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HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

1. IDENTIFICACIÓN
HC
NOMBRE Sexo Tipo Documento: R.C. T.I.
M F No. Documento:
Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA Lugar de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
Procedente: Teléfonos:
Dirección: EPS: Tipo de vinculación: Subsidiado contributivo

Datos del responsable

Nombre persona responsable: Relación:
Dirección: Teléfono:

Datos del acompañante

Nombre persona acompañante Relación:
Dirección: Teléfono:

Institución educativa:

Lateralidad: Fecha recepción del caso: Fechas de atención:

DD/MM/AAAA
Remitido por:

Texto de la interconsulta:

Motivo de consulta:

2. Antecedentes: Embarazo y parto

Número de embarazo Edad materna:

Condición de salud durante el embarazo (amenaza de aborto, preclamsia, diabetes, accidentes…)

Uso de fármacos y/o SPA

Parto a término Parto pretérmino Parto posmaduro Parto normal

Cesárea Parto instrumentado Inducido Con partera
Breve descripción del parto

Apgar Condición general del neonato

Hipoxia hiperbilirrunemia Convulsiones

Incubadora Tiempo incubadora Hospitalización

Descripción del cuidador, lactancia, alimentación, vacunas, otros

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2. Antecedentes: Desarrollo
Sostén cefálico Rolados Sedestación
Bipedestación sin apoyo Bipedestación con apoyo
Descripción del desarrollo motor

Llanto operante Gagueo Balbuceo

Primeras palabras Comprensión Expresión
Descripción del desarrollo del lenguaje y socialización

Control esfínter vesical Control esfínter anal

Visión Audición Dentición

Información adicional:

3. Antecedentes: escolaridad

Edad de Inicio de jardín Adaptación

Historia del preescolar

Historia escolar

Rendimiento académico Rendimiento disciplinario Asistencia escolar

Observaciones:

4. Antecedentes: Enfermedades
Enfermedades Accidentes

Exposición a químicos Exposición a tóxicos

Zonas de residencia Medicamentos

Otros:

Motor grueso y fino actual

Lenguaje actual

5. Antecedentes: Familiares
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6. Procesos cognoscitivos y conductuales: Descripción por áreas: atención, memoria, lenguaje, praxias,
gnosias, función ejecutiva, pensamiento, emociones, conducta)

6. Pautas de crianza

7. Observaciones durante la entrevista

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7. Hipótesis diagnosticas

8. Plan de evaluación / conducta a seguir

9. Recomendaciones plan de rehabilitación (mencionar aspectos a trabajar en plan de rehabilitación) – opcional -

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Nombre y firma del entrevistador: