Programa SUMAR

CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION

DE SERVICIOS DE SALUD

01
Introducción a los sistemas de salud
Dra. Analía López
Dr. Adolfo Rubinstein

Introducción a la
gestión y evaluación de servicios de salud
CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD

01
Introducción a los sistemas de salud
Dra. Analía López
Dr. Adolfo Rubinstein

Introducción a los sistemas de salud

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CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD

O
• Comprender el concepto de Sistema de Salud y
sus componentes
• Comprender las características del mercado de la
bjetivos salud
• Conocer los principales modelos de sistemas de
salud y sus características principales.
• Conocer las funciones de los Sistemas de Salud

C
• Que es un sistema de salud
• Actores de los sistemas de salud
ontenidos • Funciones de los sistemas de salud
• Modelos de sistemas de salud

Introducción a los sistemas de salud

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CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD

¿QUÉ ES UN SISTEMA DE SALUD? tamiento de la enfermedad e incluye

Un sistema de salud es el conjunto
de sectores, subsectores y organi-
zaciones que tienen como objetivo
mantener y mejorar la salud de la
población.
En forma amplia, comprende todos
los recursos que un país o comuni-
dad dedica a la promoción y recupe-
ración de la salud y prevención y tra-
a todas las organizaciones sanitarias.
El sistema de salud interacciona con
las necesidades de salud de la co-
munidad y representa la respuesta
de la sociedad a esas necesidades
en forma de políticas de salud, orga-
nización de servicios de atención de
salud y financiamiento de estos ser-
vicios.

NECESIDADES DE
SISTEMA RESPUESTA DE
SALUD DE LA
DE SALUD LA SOCIEDAD
COMUNIDAD

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¿QUIÉNES SON LOS ACTORES DE prestadores y utilizados por los

LOS SISTEMAS DE SALUD?
• Los Beneficiarios: Son los pacien-
tes o usuarios. Su objetivo princi-
pal es lograr obtener prestaciones
de la mejor calidad posible que
les permitan mantener la salud y
prevenir y tratar la enfermedad.
• Prestadores: Son los profesiona-
les individuales y las organizacio-
nes proveedoras de servicios de
salud.
• Financiadores: Son los pagadores
de los servicios prestados por los
usuarios. El objetivo principal de
los financiadores es lograr que
se ejecuten la mayor cantidad de
prestaciones al menor costo po-
sible. Los financiadores son los
Ministerios, los Seguros Públicos
y Privados y la Seguridad Social.
• Reguladores: Son aquellos que
regulan la actividad (Gobierno,
Ministerios)
• Proveedores: son las organiza-
ciones proveedoras de insumos,
equipamiento, medicamentos.

LOS DIFERENTES ACTORES EN UN SISTEMA DE SALUD

PAGO DE BOLSILLO
PROVEEDORES/
BENEFICIARIOS
SERVICIOS DE SALUD PRESTADORES

REGULADORES

FINANCIADORES
COMPRADORES

Introducción a los sistemas de salud

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CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD
¿CÓMO INTERACTUAN ESTOS
ACTORES?
La relación entre los actores de la sa-
lud presenta algunas características
específicas que la distinguen:
1- Los servicios de salud en general
no se desean (no se utilizan por
deseo sino por necesidad).
2- La cantidad de la demanda sanita-
ria es incierta (también la periodi-
cidad).
3- Los servicios sanitarios no pueden
ser sustituidos.
4- Los servicios sanitarios no pueden
consumirse fraccionados.
5- La demanda no refleja las necesi-
dades de salud.
6- Existe Asimetría de información
(Relación de Agencia): La relación
de agencia es la relación asimétri-
ca entre dos personas u organiza-
ciones denominados el “principal”
y el “agente”.
Esta relación presenta dos carac-
terísticas principales:
- Existe una diferencia de objeti-
vos entre el principal y el agente
- Existe una diferencia de infor-
mación entre el principal y el
agente
En los Sistemas de Salud existe una
relación de agencia debido a que
los prestadores de salud (especial-
mente los médicos) son agentes
Introducción a los sistemas de salud
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de los usuarios y de los financiado-
res pero poseen mucha más infor-
mación que estos (los principales)
para la toma de decisiones.
La asimetría de información entre
el prestador (médico) y el usuario
(paciente) hacen que el prestador
pueda determinar su propia de-
manda (demanda inducida por la
oferta).
Al carecer de la información críti-
ca para evaluar el acto médico, el
paciente puede asociar positiva-
mente el número de prestaciones
y la sofisticación de las mismas,
con mejor calidad de atención.
7- Se produce el fenómeno del tercer
pagador. En este fenómeno el pa-
ciente siente que ya ha pagado por
los servicios de salud que deman-
da, ya sea a través de un impues-
to (salud pública), de aportes de
su salario (seguridad social) o vo-
luntariamente (seguros privados,
medicina prepaga). El médico no
“gasta” por los servicios que presta
e incluso en el caso de cobro por
prestación gana más si presta más.
(Demanda inducida por la oferta)
Estas dos situaciones hacen que
el financiador (Estado, Seguridad
Social, Entidades de Medicina Pre-
paga), que no está presente en el
acto médico, sea el responsable
de pagar por las prestaciones sur-
gidas del mismo y que a menudo
son mayores que las que hubieran
surgido si alguno de los otros dos
actores hubiera tenido que pagar
por ellas directamente.
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¿CUALES SON LAS FUNCIONES Financiamiento: Es la recaudación y

DE LOS SISTEMAS DE SALUD?
Modulación: Deber propio del Esta-
do de crear un escenario donde se
puedan desarrollar eficazmente las
acciones de prevención y atención
de la enfermedad y promoción y re-
habilitación de la salud.
Para cumplir con esta función los Es-
tados:
• Fijan políticas sanitarias (prioridades).
• Establecen las prestaciones que
deben brindarse, con que finan-
ciamiento y a quienes.
• Evalúan periódicamente el des-
empeño (Indicadores de salud).
• Coordinan, consensuan y regulan
los demás subsectores (Seguridad
Social, Medicina Privada).
• Regulan el Sector.
• Ejecutan las funciones esenciales
de Salud Pública (Análisis de la si-
tuación de salud, vigilancia, acce-
so equitativo, recursos humanos
en salud, investigación, etc.)
distribución de los recursos que per-
mitan el funcionamiento adecuado
del sistema (quién paga, cómo se re-
cauda el dinero, cómo se distribuye).
Para cumplir con esta función los Es-
tados:
• Financian las actividades de Salud
Pública.
• Garantizan el acceso a los servi-
cios de salud.
• Garantizan que las diversas mo-
dalidades de financiamiento (im-
puestos, aportes de la seguridad
social, aportes privados) se com-
plementen para que los habitan-
tes puedan acceder a servicios de
salud equitativos y de calidad.
Provisión de servicios: implica la
coordinación de la provisión de los
servicios de salud. Los Estados ade-
más proveen servicios de salud en
aquellos lugares donde no existe
estímulo para el desarrollo del mer-
cado a fines de garantizar la accesi-
bilidad.

Dentro del rol de modulación se es-

tablecen las reglas y regulaciones del
sector de la salud, el marco normati-
vo y la regulación técnica. También,
se establecen las normas básicas de
atención de la salud y las normas
de calidad de los servicios de salud
y otros actores que afectan la salud
pública. La fiscalización de los acto-
res y las prestaciones están incluidas
también en este rol.

Introducción a los sistemas de salud

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CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD
MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD
Se pueden distinguir diferentes mo-
delos de sistemas de salud, teniendo
en cuenta tres variables:
• La fuente de Financiamiento
• La población que se encuentra
cubierta
• Quien tiene la propiedad de la
provisión de los servicios.
Los tres modelos principales de los
sistemas de salud son:
• El Modelo del Seguro Social
(cuyo ejemplo más típico es el
sistema de salud de Alemania).
• El Modelo Universalista (cuyo
ejemplo más típico es el sistema
de salud de Gran Bretaña).
• El Modelo del Seguro Privado
(cuyo ejemplo más típico es el sis-
tema de salud de Estados Unidos).
Introducción a los sistemas de salud
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MODELO DEL SEGURO SOCIAL
Se originó en Alemania en 1881 Crea-
da por Bismarck como un sistema de
protección social para infortunios
luego conocido como Sistema de Se-
guridad Social.
Algunos países que tienen este modelo:
Alemania
Japón
Países Bajos
Francia
Las características principales de este
modelo son:
• Cobertura Universal y Obligatoria
• Financiamiento compulsivo (apor-
tes de empleados y empleadores)
• Solidaridad contributiva (según el
salario)
• Gestión privada y pública
• Plan de salud único
• La provisión de servicios puede
ser privada y/o pública
En los seguros sociales la contribu-
ción es obligatoria y se establece
en función de los ingresos. Me-
diante la Solidaridad Contributiva
los individuos con mayores ingresos
y los más sanos subsidian solidaria-
mente a aquellos que incurren en
mayores gastos (pacientes enfermos,
por ejemplo) o que aportan menos
porque tienen menos ingresos.
CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD
En los modelos de seguridad social
que presentan integración vertical,
los servicios se prestan a través de
estructuras propias. (Ejemplo una
obra social que tiene su propio hos-
pital).
En los modelos con provisión indi-
recta, la provisión y la financiación
no están integradas. Se contratan
proveedores a los cuales el financia-
dor (en este caso la Obra Social) les
paga.
MODELO UNIVERSALISTA
Originado por Beveridge en 1942 en
Inglaterra como un Servicio Nacional
de Salud que cubría las necesidades
de salud de todos los ciudadanos.
Algunos países que tienen este mo-
delo:
Reino Unido
Canadá
Países Nórdicos
España
Italia
Las características principales de este
modelo son:
• Cobertura Universal
• Financiamiento por impuestos
• Gestión pública
• Plan de salud único
• Provisión de servicios pública
• Gran influencia del Estado en la
gestión
• Escasos pagos directos de los
usuarios
• Los prestadores en general cobran
por salario fijo o presupuestos.
El financiamiento por impuestos con-
templa el principio de ciudadanía o
residencia (cobertura universal). Los
impuestos constituyen un recurso
universal y estable y en aquellos paí-
ses con sistemas fiscales organizados
son fáciles de recaudar. Si una parte
importante de los recursos proviene
del impuesto a las rentas involucran
fuertemente el principio de la solida-
ridad (principio redistributivo) donde
quien gana más aporta más (progre-
sivo).
MODELO DE SEGUROS PRIVADOS
Originado en Estados Unidos a prin-
cipios del siglo XX.
El seguro es un sistema que evalúa,
pondera y selecciona riesgos. Un
seguro consiste en el cambio volun-
tario de la posibilidad de sufrir una
pérdida importante (financiera) por
la pérdida financiera segura pero baja
y conocida (que es la cuota del se-
guro). Es la transferencia del riesgo
económico por la ocurrencia de un
evento imprevisible a un tercero (el
asegurador).
Introducción a los sistemas de salud
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CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD

Las características principales de este nente solidario como el modelo de

modelo son: la seguridad social.

• Son voluntarios. Los aportes a los seguros privados se

• Financiamiento privado (de los
adheridos al seguro, no implica
mecanismos solidarios: más ries-
go más se paga, mayor plan más
se paga).
• Gestión privada.
• Planes de salud variables.
• Provisión de servicios privada.
• Los prestadores en general co-
bran por unidades desagregadas
(prestación).
realizan en función de:
• El riesgo de ocurrencia de los
eventos
• La cantidad de servicios que se
quiere asegurar (planes)
Argentina presenta un modelo
mixto en el que conviven tres
subsectores:

El objetivo del seguro es diluir los - Publico (Universal)

riesgos individuales de enfermar en - Seguridad Social
riesgos colectivos (de todos los que
- Privado
aportan al seguro) de manera que, de
presentarse un evento de salud no
representen gastos inesperados o in-
accesibles.

Parte de la misión de las asegurado-

ras privadas (aún en las empresas sin
fin de lucro) es la búsqueda de renta-
bilidad por lo que puede intencional-
mente discriminar contra los grupos
más vulnerables

Los sistemas con fuerte presencia del

financiamiento privado (o semipúbli-
co) necesitan de efectiva regulación
del Estado

Cada asegurado aporta voluntaria-

mente de acuerdo a sus riesgos y al
plan de salud que quiere tener, no es
obligatorio y no implica un compo-

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CLASIFICACION DE LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD (EVANS)

Evans clasifica los sistemas de salud de acuerdo a la forma de pago y el origen
de los fondos (fuentes de financiamiento). De esta combinación surge la siguiente
clasificación:

Origen de los Fondos

Forma de Pago Público (Obligatorio) Privado (voluntario)

Pago directo de las No existe Modelo voluntario de

personas no asegu- desembolso directo
radas (pago de bolsillo)

Pago directo de Modelo público de Modelo privado de

las personas con reintegro a pacientes reintegro a pacientes
seguro con poste- (seguros privados con
rior reintegro del reintegro)
seguro

Pago indirecto, por Modelo de contrato Modelo de contrato

terceros, a través público voluntario
de contratos

Pago indirecto, por Modelo de integración Modelo de Integración

terceros a través de público voluntario
presupuestos (inte-
gración vertical)

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CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD
En el modelo voluntario de desem-
bolso directo (pago de bolsillo) el
usuario elige libremente el prestador
y paga directamente los servicios
que utiliza.
Este modelo es poco prevalente (en
general existen terceros pagadores
como los seguros de salud o el esta-
do).
En el Modelo privado de reintegro
a pacientes (Planes de medicina pre-
paga con reintegro, por ejemplo) la
persona se “asegura” y paga una pri-
ma por este seguro (cuota de la pre-
paga). Al utilizar los servicios de salud
los paga directamente y este importe
es reintegrado total o parcialmente
por el seguro.
En este caso aparece el fenómeno
del Tercer Pagador que vimos pre-
viamente. El acceso está limitado a la
capacidad de pago.
Este modelo fomenta la selección
adversa de determinados riesgos por
parte de las aseguradoras (buscan
gente joven y sana y no añosa y en-
ferma)
Ejemplos de la aplicación de este
modelo son los medicamentos de
venta libre, los copagos y las consul-
tas médicas privadas
El Modelo público con reintegro
implica por un lado el agrupamiento
de riesgos y las contribuciones basa-
das en los ingresos y subsidios públi-
cos para reemplazar las contribucio-
nes de los más pobres.
Introducción a los sistemas de salud
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Similar al modelo anterior, la persona
paga de su bolsillo por las prestacio-
nes recibidas y el estado (en general
en forma de fondos de enfermedad)
reintegra este gasto
Las desventajas son similares al an-
terior pero generalmente se contra-
rrestan mejor.
En el Modelo de contrato volunta-
rio los individuos se aseguran y pa-
gan un valor mensualmente (Ej: cuota
de una prepaga). Los proveedores de
los servicios cobran al seguro con el
que están relacionados a través de un
contrato:
• Si la gestión está a cargo de los
consumidores son las mutuales;
• Si está a cargo de profesionales
médicos son los prepagos médico
gremiales o las asociaciones mé-
dicas
• Si está a cargo de organizaciones
privadas son las empresas de me-
dicina privada.
En este modelo, la elección del con-
sumidor está restringida a los pres-
tadores contratados por el seguro
y también aparece el fenómeno del
Tercer Pagador pero en menor medi-
da que los casos de pago de bolsillo.
El Modelo de contrato público es
similar al anterior pero donde el con-
trato se realiza con el Estado.
En este caso el asegurador siempre
es el Estado. El modelo ofrece liber-
tad de elección del prestador dentro
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del grupo de prestadores que tienen

contrato con el asegurador.

La cobertura es universal y en general

el modelo presenta un adecuado ni-
vel de equidad.

Los prestadores en general reciben

el pago por presupuestos y salarios
fijos (integración vertical)

En los modelos integrados (tanto

público como privado) los asegura-
dores (el Estado y los aseguradores
privados) tienen sus propios presta-
dores integrados y el pago a estos se
realiza en

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BIBLIOGRAFÍA
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