Caracas, 27 de Noviembre de 2020

Señor (es):
PREVALER, C.A.
URB. CAMORUCO, CALLE 136, # 104-50, QUINTA RENTISA

Ref.: Ramo: COLECTIVOS DE SALUD POLAR

Póliza Nro: 8021018000120
Titular: JOSE M. CHOUSA
Asegurado: JOSE M. CHOUSA
Siniestro: 23998022048998 / 2
MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL N° 12

Estimado (s) señor (es):

Nos es grato informarles que el (la) Sr.(a) CHOUSA , JOSE M. , titular de la Cédula de Identidad No. 10.799.724,
está asegurado(a) bajo la(s) póliza(s) de Seguro de Salud que figura(n) en la referencia, por lo cual garantizamos el
pago hasta la cantidad de BsS 624,213,628.00 por concepto de Servicios Médicos y BsS 392,600,000.00 por
Honorarios Médicos que reciba el asegurado por Extirpación de quiste de epidídimo , según informes médicos y
presupuesto suministrados por ustedes con fecha 27/11/2020 que asciende a BsS 1,016,813,628.00.

Concluidos los servicios médicos, agradecemos se comuniquen con MAPFRE La Seguridad C.A. de Seguros, a
través del 0-501-SEGUROS (0-501-7348767) para informarnos sobre la facturación final, a fin de que podamos
otorgar la confirmación definitiva del monto de cobertura que garantizamos.

Una vez otorgada esta confirmación, para el pago de la cantidad garantizada en la misma, nos deberán enviar los
siguientes documentos: Formulario "Informe de Siniestro", Facturas originales firmadas por el Asegurado, Informe
médico indicando diagnóstico, Desglose de Medicinas y Material Médico Quirúrgico, Biopsia para los casos
requeridos.

El Asegurado no tendrá derecho a la activación de esta Carta Compromiso y la misma perderá su efecto en casos
de:
. No utilizar los Servicios Médicos y de Clínicas durante los 15 días siguientes de su emisión.
. Si la atención Médica o Intervención Quirúrgica no corresponde a la aquí indicada.
. Realización de Intervención Quirúrgica Funcional que se practique con Cirugías de orden cosmético
salvo aquellas de tipo reconstructivas por Enfermedad Neoproliferativa o por Accidente cubierto por la
Póliza.

Muy Cordialmente

MAPFRE La Seguridad, C.A. de Seguros Asegurado Titular

Ivis Sepulveda
Gerente de Siniestros y Prestaciones
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El Centro de Salud Hospitalario elegido por el asegurado, deberá emitir los presupuestos y facturas sujeto a los costos razonables, en exceso del deducible, si
lo hubiera, y hasta la suma asegurada contratada a fin de evitar ajustes al momento de la indemnización.

Al momento del egreso y en función de los costos razonables, los ajustes de servicios clínicos estarán sujetos a cambio según el monto real de consumo.

De conformidad con lo señalado en el artículo 51 de las Normas que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora, Las comunicaciones
relacionadas con la tramitación de siniestros que sean entregadas al intermediario de la Actividad Aseguradora producen el mismo efecto que si hubiesen sido
entregadas a la otra parte, salvo estipulación en contrario.
El intermediario de la Actividad Aseguradora será administrativa y civilmente responsable en caso de que no haya entregado la correspondencia a su
destinatario en un lapso de cinco (5) días hábiles, contados a partir de su recepción.