TRABAJOS RESGOSO DE ESPACIOS CONFINADOS

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Lugar de trabajo

Piso: 1-2

Responsable del área Contratista Inicio de trabajos: HORAS DE TRABAJO Tipo de actividad
Cargo: Fin de los trabajos: Inicio Fin: Rutinaria No rutinaria
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Casco Chaleco Botas de seguridad Lentes de seguridad Ventiladores Otro
Equipo de medición de gases tóxicos Mascarilla Supervisión Equipo de respiración autónomo
EXPOSICIÓN DE RIESGO
Ruido Polvos Proyección de Partículas Caídas menor 1.20 m Caídas a más de 1.80m Cortes Golpes
Gases Vibraciones Quemadura química Caídas de objetos Bordes agudos Otro
SEÑALIZACIÓN
Cinta de precaución Barrera física Otros
PERSONAL AUTORIZADO
PUESTO APELLIDO NOMBRE FIRMA PUESTO APELLIDO NOMBRE FIRMA

NOTAS
1.- Este formato se debe llenar y tramitar antes de realizar la actividad
2.- No se realizará ningún trabajo hasta haber cumplido con los requisitos de seguridad solicitados
3.- El permiso solo es válido por el tiempo en que se ejecuta la actividad, aquí señalado y tendrá que ser devuelto al supervisor

4.- Este permiso se invalida: (1) sin las firmas de autorización que se especifican en él; (2) ante cualquier incumplimiento a los requisitos de seguridad aquí declarados.
5.- Este permiso deberá estar en el sitio de trabajo en una forma visible y mostrarlo cuando así se le solicite.
AUTORIZACIÓN
Gerente y/o residente de obra Supervisor de ATXK Supervisor MAYPO

Nombre: Nombre: Nombre:

 PROBABILIDAD CONSECUENCIA EVALUACIÓN DEL RIESGO
1 Ninguna probabilidad de que 1 Solo requiere atención de primeros auxilios o menos A Alto Categoría del Probabilidad Consecuencia
PxC
2 Baja probabilidad de que 2 Atención médica que resulta en incapacidad temporal B Medio riesgo de 1 a 4 de 1 a 4
3 Mediana probabilidad de que suceda 3 Atención médica que resulta en incapacidad Permanente C Bajo
4 Alta es muy probable de que suceda 4 Fatalidad D Insignifi
Si N/A Actividades requeridas El trabajador requiere de un arnés con línea de vida
Se requiere de 2 o mas trabajadores para la realización de este trabajo Se encuentran 2 equipos de respiración autónoma disponibles en el área
Existen polvos en suspensión en el área El trabajador que entra al lugar esta consiente de los riesgos a los que estará expuesto
Se tomo una medición del Oxigeno en el área confinada La iluminación utilizada es a prueba de explosión
Se requiere de ventilación forzada El personal involucrado esta entrenado en el uso del equipo de respiración autónoma
Es necesario cortar el suministro de cualquier sustancia al espacio confinado El trabajador cuenta con un dispositivo de iluminación portátil a prueba de explosión
Es necesario cortar la energía eléctrica Otro (especifique)___
OBSERVACIONES