Sumilla: SOLICITUD DE SEPARACION 

CONVENCIONAL  

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CARACOTO.

Yo, Tomas Ccalla Tito, identificado con DNI N° 02441736, con domicilio actual en el
jirón Francisco Bolognesi N° 141, de la ciudad de Juliaca, provincia de San Román,
departamento de Puno y Esposa Rosa Flores Roque, identificada con DNI N° 02387489, con
domicilio actual en el jirón Cabana N° 922, de la ciudad de Juliaca, provincia de San Román,
departamento de Puno; ante usted, nos presentamos y decimos:

Que, habiendo transcurrido más de dos años, desde la fecha que contrajimos
matrimonio civil, SOLICITAMOS SE DECLARE LA SEPARACION CONVENCIONAL DE NUESTRO
VINCULO MATRIMONIAL, celebrado el día 20 de enero de 1990 en la Municipalidad Distrital de
Caracoto. Para lo cual nos acogemos al Procedimiento no Contencioso de Separación
Convencional y Divorcio Ulterior ante la Municipalidad que usted representa, según la Ley N°
29227.

Asimismo, declaramos que nuestro último domicilio conyugal fue en el jirón Francisco
Bolognesi N° 141, de la ciudad de Juliaca, provincia de San Román, departamento de Puno.

Para tal efecto adjuntamos los siguientes requisitos:

- Partida de Matrimonio.

- 02 Copias de DNI.

- Pago de Tasas.

Caracoto, 14 de julio del 2020

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Autorizo que todos los actos administrados recaídos en el presente procedimiento, me sean
notificados al siguiente correo electrónico treblig423@gmail.com
 Expediente N°
Sumilla: Solicitud de Disolución de Vinculo
Matrimonial

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE CARACOTO

Yo Tomas Ccalla Tito, identificado con DNI N° 02441736, con domicilio actual en el
jirón Francisco Bolognesi N° 141, de la ciudad de Juliaca, provincia de San Román,
departamento de Puno, solicito se declare la disolución del vínculo matrimonial, habiendo
transcurrido el plazo de dos meses de la emisión de la Resolución de Alcaldía N° …………………..
de ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐, la cual declara la Separación Convencional de Cuerpos de mi  
cónyuge……………………….. según lo establece la Ley N° 29227, Ley que Regula el Procedimiento
no Contencioso de Separación Convencional y Divorcio    Ulterior en las Municipalidades y
Notarias. Para tal efecto, adjunto la mencionada resolución de alcaldía y el recibo de pago de
la tasa correspondiente. Fecha………………………      ________________________________
Nombre/DNI/FIRMA/HUELLA DIGITAL Teléfono de contacto: Autorizo a que todos los actos
administrativos recaídos en el presente procedimiento, me sean notificados al siguiente correo
electrónico………………………… (*) Domicilio real o legal donde se realizaran las notificaciones   
de todos los actos relacionados al presente procedimiento, debiendo consignarse    además
correo electrónico. (*) Cualquiera de los cónyuges puede solicitar la disolución. IMPORTANTE:
Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges
responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades
civiles, penales y administrativas, establecidas por ley, si se detectara la falsedad de los
documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7° del D. Sup. N° 009‐2008‐
JUS).    
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DECLARACION JURADA DE CARECER DE BIENES SUJETOS AL REGIMEN DE SOCIEDAD

DE GANANCIALES

Yo Tomas Ccalla Tito, identificado con DNI N° 02441736, con domicilio actual en el
jirón Francisco Bolognesi N° 141, de la ciudad de Juliaca, provincia de San Román,
departamento de Puno y, Rosa Flores Roque, identificada con DNI N° 02387489, con domicilio
actual en el jirón Cabana N° 922, de la ciudad de Juliaca, provincia de San Román,
departamento de Puno.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO

Que, actualmente carecemos de bienes sujetos a régimen de sociedad de gananciales,

producto de nuestro matrimonio. Ello, en concordancia con lo establecido en el Art. 6°, inciso
6°, inciso h) del DS N° 009‐ 2008‐JUS‐ Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que regula el
Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las
Municipalidades y Notarias. Nos afirmamos y ratificamos en lo expresado por lo tanto
asumimos la responsabilidad civil, penal o administrativa en caso de faltar a la verdad, en señal
de lo cual firmamos el presente documento en la ciudad de Caracoto, a los 14 días del mes
julio del 2020.

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DNI N° 02441736 DNI N° 02387489