Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico

Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico es un texto escrito por Sigmund Freud y publicado en 1912.
He decantado las reglas técnicas que propongo aquí de mi experiencia de años. Todas, o un buen número, se resumen en un
solo precepto:

1.- La tarea inmediata a que se ve enfrentado el analista que trata más de un enfermo por día le parecerá, sin duda, la más
difícil (guardar en la memoria nombres, fechas, ocurrencias, producciones patológicas…) La técnica es muy simple.
Desautoriza todo recurso auxiliar, consiste en no querer fijarse en nada en particular y en prestar a todo cuanto escucha la
misma “atención libremente flotante”. Evita el peligro de incurrir en una selección del material obedeciendo a sus expectativas o
inclinaciones. Al seguir sus inclinaciones falseará la percepción sensible (Nachtläglich); si obedece sus expectativas, no hallará
más de lo que sabe. Fijarse en todo por igual es el correspondiente necesario de lo que se exige al analizado. Si se comporta
de otro modo, el analista aniquilará en buena parte la ganancia de tal obediencia (a la RF) “Uno debe alejar cualquier injerencia
cc sobre su capacidad de fijarse y abandonarse por entero a sus “memorias icc”. Técnicamente “uno debe escuchar y no hacer
caso si se fija en algo.”

2.- No cabe objetar que se hagan algunas excepciones (sobre el registro escrito durante la sesión) para fechas, textos de
sueños o ciertos resultados dignos de nota puedan desprenderse del contexto y puedan utilizarse como ejemplos autónomos. A
los ejemplos los registro por la noche, y los textos de sueños hago que los pacientes mismos los fijen por escrito tras relatar el
sueño.

3.- Tomar notas durante la sesión podría ser justificado en el caso de una publicación científica. Pero rinden menos de lo que
se esperaría de ellos (un protocolo exacto de un historial) No parece el camión para remediar la falta de evidencia que se
descubre en las exposiciones psicoanalíticas. No sustituye la presencia en análisis y fatiga al lector.

4.- La coincidencia entre investigación y tratamiento es uno de sus títulos de gloria; mas la técnica que sirves al segundo se
contrapone a la de la primera. Mientras el tratamiento de un caso no esté cerrado no es bueno elaborarlo científicamente
(componer su edificio, colegir su marcha, supuestos sobre su estado actual) Se asegura mejor cuando uno procede como al
azar, se deja sorprender por sus virajes, abordándolos con ingenuidad y sin premisas.

5.- Tomen por modelo al cirujano que deja de lado todo afecto y aún su compresión humana, y concentra sus fuerzas
espirituales en realizar una operación lo más acorde posible a las reglas del arte. Se justifica (la frialdad de sentimiento) porque
crea para ambas partes las condiciones más ventajosas: para el médico, el cuidado de su propia vida afectiva; y para el
enfermo, el máximo grado de socorro posible.

6.- Todas las reglas que se han presentado convergen en crear para el médico correspondiente a la R.A.F. Como el analizado
debe comunicar cuanto atrape en su observación, sin objeciones lógicas y afectivas, igual el médico debe ponerse en estado
de valorizar a los fines de la interpretación, todo cuanto se le comunique, sin sustituir por censura propia la selección que el
enfermo resignó; debe volver hacia el icc emisor del enfermo, su propio icc como órgano receptor. Lo icc del médico se habilita
para reestablecer desde los retoños comunicados, esto icc mismo. Si ha de servirse de su icc, no puede tolerar resistencias
que aparten de su conciencia lo que su icc ha discernido. Introduciría si no, un nuevo tipo de selección y desfiguración.
Cualquier represión no solucionada corresponde a un “punto ciego” en su percepción analítica (Stekel) Si alguien se propone
seriamente la tarea, deberá llevar a cabo en sí mismo, un psicoanálisis. Además obtendrá, vivenciándolas uno mismo,
impresiones y convicciones que no encontrará en libros y conferencias.

7.- Inconveniencia de una técnica afectiva que descubra los complejos anímicos y conflictos del médico para lograr un clima de
confianza e intimidad, para vencer sus resistencias. No logra sino vencer resistencias convencionales, es sugestivo, no supera
resistencias profundas, dificulta la solución de la transferencia (una de las tareas principales) El médico no debe ser
transparente para el analizado, sino, como la luna de un espejo, mostrar sólo lo que le es mostrado.

8.- Tentación de la actividad pedagógica. Debe tomar por rasero menos sus propios deseos que la aptitud del analizado. No
todos los neuróticos poseen un gran talento para la sublimación. Darse por contento si ha recuperado un poco la capacidad de
producir y gozar. La ambición pedagógica es tan inadecuada como la terapéutica. El proceso de sublimación suele consumarse
sólo en personas aptas.

9.- Sobre la colaboración intelectual del analizado en tratamiento. Lo decide la personalidad del paciente. Precaución y reserva.
Inadecuado dictar deberes, como recopilar recuerdos y reflexionar. Debe aprehender que ni en virtud de una actividad reflexiva,
voluntad y atención, se resolverán los problemas de la neurosis; sólo por la obediencia paciente de la R.A.F. (desconectar la
crítica a lo icc y retoños) Debería mostrarse particularmente inflexible sobre esto (R.A.F.) en personas que practican el arte de
escaparse a lo intelectual, reflexionando mucho sobre su estado, ahorrándose el hacer algo para dominarlo. No buscar la
aquiescencia de familiares dándoles a luz una obra; prematura la natural hostilidad, de suerte que el paciente ni siquiera podrá
iniciarse.Perplejidad y desconfianza en el tratamiento de “parientes
El inicio del tratamiento
En un texto titulado Sobre la iniciación del tratamiento, Freud trata el tema del inicio de la cura psicoanalítica y lo hace en
términos de las reglas de un juego. Dichas reglas son referidas a título de consejos, y se aclara que no deben ser tomadas
como obligatorias, pues resulta imposible mecanizar la técnica psicoanalítica.

Freud aborda primero el tema de la selección de los pacientes. Su costumbre era tomar los casos que conocía poco una o dos
semanas, en un periodo de prueba, y así definir si eran aptos para el psicoanálisis. Sin embargo, algo que no queda muy claro
es cómo se define si un caso no es apto para el tratamiento. Además, habría que decir que la sanción de un psicoanalista
sobre la presunta aptitud de un paciente no es garantía de que un tratamiento tendrá un buen destino, pues a nadie le es dado
ver el futuro. En todo caso, podríamos considerar lícito que el psicoanalista decida no tomar un caso porque no se siente
convocado. Existen lugares donde las personas acuden a solicitar un tratamiento, y se les realiza una preconsulta para
posteriormente ingresar en el limbo de una lista de espera. Los terapeutas acuden a la oficina donde se archivan las
preconsultas, y eligen aquellos casos que consideran aptos para su tratamiento. Aquí llegan a operar mecanismos de exclusión
bastante paradojicos, se comienza por excluir los casos relacionados con adicciones, luego aquellos donde existan
alucinaciones o delirios, y se termina por elegir a aquellos pacientes que se encuentran sanos. La clínica implica otra
disposición: la disposición de recibir el caso, así como viene, en su propia singularidad.

Uno supondría que la cura psicoanalítica inicia cuando alguien acude al consultorio de un psicoanalista a solicitar el
tratamiento, pero también puede ocurrir que el inicio de la partida psicoanalítica resulte menos típico. Algunos tratamientos
inician en un aula, al final de una clase, cuando un alumno de psicología se acerca a su maestro para expresarle algo que a él
le pasa. Otras veces, lo que inicia como una supervisión de casos da lugar a un psicoanálisis. En una ocasión tomé el caso de
una persona, luego de que su llamada fue enviada por error a mi oficina. Según una historia que escuché hace tiempo, Lacan
inició la cura de un taxista luego de que este lo llevara a un destino luego de una noche de juerga. El taxista lo habría
reconocido como aquel famoso psicoanalista del que hablaban los periódicos, habría expresado su interés en psicoanalizarse,
y Lacan presuntamente le habría dicho: “Considere esta como su primera sesión”. Verdad o mentira, la respuesta de Lacan a
este taxista es una respuesta acertada. El caso contrario: una psicóloga me contó que estaba tratando el caso de un niño, cuya
madre la abordó al final de la sesión para contarle sus infortunios. La psicóloga le dijo: “Creo que sería importante que usted
hablara esas cosas con un psicólogo”. ¿Acaso no estaba ya la mujer en cuestión hablando de sus problemas con una
psicóloga?

En el texto que hemos comentado, Freud expone las desventajas de un conocimiento previo entre el paciente y el
psicoanalista. Según él, son especialmente difíciles los casos en los que hay una amistad o trato social entre el psicoanalista y
el paciente.

“El psicoanalista a quien se le pide que tome bajo tratamiento a la esposa o al hijo de un amigo ha de prepararse para que la
empresa, cualquiera que sea su resultado le cueste aquella amistad.” (1)

Analizar a familiares y amigos era una práctica que a Freud no le resultaba ajena. Imaginemos a esa primera generación de
psicoanalistas para los cuales Freud era un amigo, un mentor y un psicoanalista. Recordemos que el caso Juanito fue realizado
por el padre del pequeño, quien además era discípulo de Freud. El sueño de la inyección de Irma, presentado en La
Interpretación de los Sueños, expresa las preocupaciones de Freud con respecto a la crítica de sus colegas a propósito del
resultado de un tratamiento practicado en la persona de Irma. Cabe preguntarse si este consejo de Freud, respecto a no tomar
por pacientes a familiares o amigos, no es más bien un consejo para sí mismo. Aún más, se trataría de un consejo que Freud
nunca siguió.

Otro de los consejos de Freud en el texto al que nos referimos es el relativo a la frecuencia con que ha de llevarse a cabo el
tratamiento. Freud asignaba una hora a su paciente, y dicha hora estaba destinada a él, acudiera este o no a la consulta. Freud
recibía a sus pacientes con una frecuencia de hasta seis veces por semana, la frecuencia mínima era de tres consultas por
semana. Aquí reside otro de los prejuicios con respecto al psicoanálisis, aquel que dice que si no se trabaja con al menos tres
sesiones por semana, entonces no se está haciendo un psicoanálisis. En realidad, la frecuencia del tratamiento no hace el
psicoanálisis. Hay casos que bien pudieran acudir diariamente a la consulta sin mostrar el mínimo avance. Existen sujetos que
sólo una vez acuden a consulta, y a partir de algo que les fue dicho en esa única sesión realizan un cambio de vida. A fin de
cuentas, no es en la sesión que se realiza algo del psicoanálisis, sino en el espacio entre una sesión y otra.
El tema del dinero también es tratado por Freud en este trabajo. El psicoanálisis reconoce en el dinero y su manejo la
participación de poderosos factores sexuales. En su trabajo sobre el carácter y erotismo anal, Freud nos había revelado la
equivalencia que para el inconsciente existe entre el dinero y las heces. Durante la fase anal, el niño muestra un gran aprecio
por sus heces y experimenta el placer de retenerlas y expulsarlas a voluntad. La relación del niño con el excremento marca la
relación del adulto con el dinero. De manera que el costo del tratamiento, su pago, es un tema que se encuentra implicado ya
en un entramado pulsional de carácter inconsciente que habrá de ser materia del mismo análisis. El psicoanalista no puede ser
un filántropo desinteresado, ha de cobrar su trabajo y ha de cobrarlo bien. Freud relata que él mismo practicó el psicoanálisis
en forma gratuita durante cierto tiempo, y señala que los efectos de un psicoanálisis gratuito son más nocivos que benéficos.
Cuando Freud plantea que el psicoanálisis debe ser caro, no falta quién señala que por ello el psicoanálisis es un producto
burgués. Una acusación de tal naturaleza se viene a tierra cuando encontramos que en la más humilde casita de madera no
falta el televisor de plasma de 32 pulgadas. En México, las familias hacen grandes sacrificios y contraen deudas enormes a fin
de poder celebrar la fiesta de los quince años de las hijas. Siendo así las cosas ¿por qué habríamos de pensar que un pobre
no puede acceder a un psicoanálisis? Si al acudir al tratamiento un sujeto realiza una apuesta por el cambio, y está seguro de
que en esa apuesta va a ganar, ¿no sería lo adecuado que apueste una buena cantidad y no un monto pequeño?

El uso del diván también es abordado por Freud en este trabajo. Las razones por las que Freud argumenta utilizar el diván son
sencillas: se trata de un elemento que representa un vínculo histórico con la hipnosis y los orígenes del psicoanálisis, la otra
razón es que a Freud le cansaba estar bajo la mirada de los pacientes ocho horas diarias, por último, el diván evita que los
gestos del psicoanalista influyan en las comunicaciones del paciente. La asociación entre el psicoanálisis y el diván es tan
fuerte, que mucha gente ubica al diván como garantía del análisis. El error de muchos es pensar que si no hay diván, no hay
psicoanálisis. Conocí a un psicólogo que trabajaba en una institución pública, en la cuál no había un diván sino dos sillas, una
de estas sillas era colocada frente a la pared por el psicólogo para evitar que el paciente lo viera a la cara y así poder, según él,
llevar a cabo el psicoanálisis. En pocas cosas encuentro un humor tan involuntario como en el artilugio de mi colega.

Freud prosigue en su texto con algunas consideraciones relativas a la regla fundamental del psicoanálisis: la libre asociación de
ideas. Esta regla consiste en pedirle al paciente que hable, sin restricción, de todo aquello que le venga a la mente, sin importar
que parezca vergonzoso o sin importancia. Uno de los efectos más comunes cuando la regla de la libre asociación de ideas es
expresada por el psicoanalista en dichos términos es el silencio del paciente. Casi se podría decir que no hay forma más
efectiva de callar a alguien que pidiéndole que hable de todo aquello que le venga a la mente. No me viene nada a la mente,
dirán los pacientes. Se trata más bien de que el psicoanalista tenga disposición a la escucha, que su escucha exprese al
paciente que puede hablar sin restricción de todo aquello que le venga a la mente. Un psicoanalista, en cierta ocasión, le dijo a
un paciente: “espero que esto no se esté convirtiendo en una supervisión”. El paciente era un estudiante de psicología quien
comenzaba en la clínica, y hablaba de sus casos con su psicoanalista. Si la regla pide hablar de lo que venga a la mente, y a
este paciente le venía en gana hablar de su caso ¿por qué el psicoanalista tendría qué preocuparse en distinguir el análisis de
una supervisión?

La iniciación del tratamiento es un texto sobre el que se han montado un conjunto de prejuicios y malos entendidos en el
psicoanálisis. Que no se puede analizar a familiares ni a amigos, que debe trabajarse al menos tres sesiones por semana, y
que debe haber un diván, pasaron de ser consejos para ser convertidos en mandamientos. El problema que tenemos aquí es
un problema de ética. Jaques Lacan dedicó su seminario de 1959-1960 al tema de la ética en psicoanálisis. Lacan considera el
planteamiento del imperativo categórico de Kant: "Haz de tal modo que la máxima de tu acción pueda ser considerada como
máxima universal". Lo que Lacan llega a señalar es que “las sociedades no sólo viven muy bien teniendo como referencia
leyes que están lejos de soportar la instalación de una aplicación universal, sino que más bien,…, las sociedades prosperan
por la trasgresión de estas máximas.”(2)

Jaques Lacan fue un trasgresor de los pretendidos mandamientos psicoanalíticos, se alegaba en su contra, entre otras cosas,
que no respetaba los 45 minutos que todos los psicoanalistas convenían para la duración de la sesión. Además de la
costumbre, no existe en realidad mayor razón para que una sesión dure ese lapso. La trasgresión de Lacan, su trabajo con la
escansión, implica un progreso en la técnica psicoanalítica. El respeto a los mandamientos psicoanalíticos es un respeto
reaccionario. El psicoanálisis sólo puede conocer desarrollo cuando nos atrevemos a cuestionar sus mandamientos.