DECLARACIÓN JURADA SEGURO DE VIDA

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

MORALES TORRES ZELMIRA LUDY

Identificado(a) con DNI N°

42669572

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social de la empresa y N° de RUC)

SERVICIOS MULTIPLES HOLLYDALEX E.I.R.L. con RUC 20607712795

con domicilio fiscal de la empresa en:

LOTE 206B C.P. ANEXO VIJUS, LA LIBERTAD, PATAZ, PATAZ

en mi condición de:
TITULAR GENERAL

Declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Que se ha realizado el contrato y pago de la prima del Seguro Vida de acuerdo al Decreto Supremo Nº 009-2020-TR - Decreto
Supremo que aprueba las normas reglamentarias del Decreto de Urgencia Nº 044-2019 relativas al seguro de vida.

2. Que los trabajadores señalados en la lista adjunta (asignados a mi cliente), cuentas con el Seguro Vida vigente.

(*) Adjuntar listado

AUN NO TENEMOS TRABAJADORES VIGENTES, HASTA EL INICIO DEL SERVICIO, NO ADJUNTAMOS

RELACION DE TRABAJADORES, POR NO CORRESPONDER.

24/01/2022
Fecha: Firma y Sello
Representante legal o Gerente General