DECLARACIÓN JURADA DE CONFLICTO DE INTERÉS

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

MORALES TORRES ZELMIRA LUDY

Identificado(a) con: 42669572

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social de la empresa y N° de RUC)

SERVICIOS MULTIPLES HOLLYDALEX E.I.R.L. con RUC 20607712795

con domicilio fiscal de la empresa en:

LOTE 206B C.P. ANEXO VIJUS, LA LIBERTAD, PATAZ, PATAZ

en mi condición de:

TITULAR GENERAL

Declaro bajo juramento:

MARCAR (X) LA QUE DETALLE

X No tiener parentesco con ningún trabajador de la CIA MINERA PODEROSA S.A.

Que cuento con una politica que me permite revisar si mis controlantes y/o controladas, algún director,

X
accionista o socio con participación y relacion directa con los tratos con mi cliente, no tenga parentesco
con ningún trabajador de mi cliente.

Cuento con Parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado, y segundo de afinidad * con un
(director, accionista, socio y/o trabajador) con parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado, con

______________________________________________________________ de CIA MINERA

PODEROSA.
* de contar con parentesco indicar

Nombre de mi
Puesto de trabajo de mi Puesto de trabajo del colaborador
Nombre de mi colaborador colaborador de mi
colaborador de mi cliente
cliente

24/01/2022
Fecha: Firma y Sello
Representante legal o Gerente General