EXAMEN RESONANCIA MAGNETICA

PERSONAS CON MARCAPASOS CARDIACOS NO PUEDEN EFECTUARSE EXAMENES DE RESONANCIA,

TMAPCO PUEDEN INGRESAR AL AREA COMO ACOMPAÑANTES.

1. Nombres y apellidos ………………………………………………………………………

teléfono……………………………….

fecha de nacimiento…………………………………………….. peso…………………….. edad………………….

2. Ha sido ud operado alguna vez? si………………… no……………………….

Si su respuesta fue afirmativa, indique de que ha sido operado y

fecha………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Porque su médico le solicita la

resonancia?................................................................................
4. Que síntomas tiene Actualmente?....................................................................................

5. En el esquema que se muestra a continuación, señale el sitio donde manifiesta el

problema o dolor?
 5. Está tomando algún medicamento actualmente ¿ si………………………
no…………………………………

Si su respuesta es afirmativa indique que tipo de medicamento……………..

6. Tratamiento con quimioterapia o radioterapia actualmente?................................................

7. Se ha realizado alguno de los estudios enumerados a continuación

Rayos x…………………………….. Resonancia magnética……………………………….………

Ultrasonido……………………… Centellograma……………………………………….………….

Tomografía……………………… Otros………………………………………………………………..

8. Si posee alguno de los objetos mencionados a continuación, indique cual.

Marcapasos……………………….. Prótesis

Clips cerebrales………………………………… aparatos de ortodoncia

Audífonos………………………………………….. Otros………………………………………..………

9. Sufre de claustrofobia (miedo a los lugares encerrados)………………. si………………. No………

10. Es importante que no ingrese a la sala de Resonancia Magnética ningún aparato como.
reloj, celular, cadenas, aretes, esclavas, pirsin.

tampoco ingresar tarjetas de crédito, ya que puede borrarse la banda magnética.

El informe del estudio tomará más o menos 3 horas, excepto en casos de emergencia donde su
médico tratante se comunica directamente con el Médico radiólogo.

En algunos estudios de Resonancia Magnética es necesario e importante administrar medio de

contraste intravenoso. el cual no es yodado, estos medios de contraste son muy seguros y la
probabilidad de dar reacciones alérgicas es menor al 1% , es importante su aprobación y
autorización para realizar el estudio.

En casos especiales por emergencia se dará prioridad a pacientes que por su condición asi lo
requieran (estado crítico, niños o adultos de la tercera edad), solicitamos su comprensión.

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Firma del paciente o representante legal Número de DPI

………………………………………………………………… …………………………………………………

Nombre del representante Parentesco