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  • Historial Clinico Semiologia

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    Alex Apaza
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    Este documento presenta un formato estándar para registrar la historia clínica de un paciente. Contiene secciones para documentar la identificación del paciente, el motivo de la consulta, la historia de la enfermedad actual, antecedentes quirúrgicos, médicos y traumáticos previos, así como antecedentes ginecológicos y obstétricos. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado de salud y experiencias médicas previas del paciente.

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    Título original

    HISTORIAL CLINICO SEMIOLOGIA

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    HISTORIA CLINICA SEMIOLOGICA

    Estudiante.-

    Anamnesis

    1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

    FECHA Y HORA.-

    NOMBRE Y APELLIDO.-

    EDA FECHA DE NACIMIENTO

    OCUPACION

    DIORECCION

    TELEFONO CELULAR

    2. MOTIVO DE CONSULTA

    3. HISTORIAL DE LA ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS

    -
    4. ANTECEDENTES

    MORBIDOS (QUIRURGICOS, MEDICO, TRAUMATISMO)

     Hospitalizaciones si ( ) no ( )
    Si la respuesta es positiva.
    Motivo………………………………………………..
    Fecha de internación………………………………
     Accidentes con compromiso de estructural si ( ) no ( )
     Enfermedades sistémicas si ( ) no ( )
    Si la respuesta es positiva
    Enfermedad………………………………………………
    Tratamiento……………………………………………….

    Ginecoostetricos.

    Menarquía…………………………………..menopausia…………………………

    Duración…………………………………….cantidad……………………………..

    Presencia de dolor………………………….F.U.R………………………………...

    Otro flujos……………………………………..

     Embarazo
    Planificado si ( ) no ( ) numero
    Con control médico si ( ) no ( )
    Complicaciones………………………………………………………………
    Medicaciones si ( ) no ( )
    Si la respuesta es positiva mencione
    Cuales…………………………………………………………………………
    Radiaciones si ( ) no ( )
     Parto
    Con control médico si ( ) no ( )
    Pre termino ( ) a término ( ) pos termino ( )
    Natural ( ) cesaría ( )
    Complicaciones……………………………………………………………….

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