ACTA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN

Declaro tener pleno conocimiento de las disposiciones establecidas para el Programa de Mantenimiento
2022-1 aprobado por Resolución Ministerial N °016-2022- MINEDU y me comprometo a realizar las
acciones de evaluación, autorización y supervisión de la ejecución del elemento “instalaciones
complementarias” autorizada a través de la Ficha de Acciones de Mantenimiento.

DATOS DEL LOCAL EDUCATIVO

CÓDIGO DE LOCAL EDUCATIVO: 150042
NOMBRE (O NÚMERO) DE LA I.E. O PROGRAMA EDUCATIVO: [51053]
REGIÓN: CUSCO
DRE/UGEL: UGEL ACOMAYO

De acuerdo a las necesidades identificadas, el responsable de mantenimiento ha programado las

siguientes acciones en el elemento de “instalaciones complementarias”:

16.00 INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS

SUB ELEMENTO ACCIÓN ESPACIO
Base metálica y/o madera para tanque elevado INSTALACIÓN EXTERIORES
de PVC. Incluye accesorios que garanticen su INSTALACIÓN EXTERIORES
operatividad
Base metálica y/o madera para tanque elevado
de PVC. Incluye accesorios que garanticen su
operatividad

En ese sentido, como especialista de UGEL o DRE, según corresponda, me comprometo a realizar las
siguientes actividades:
Orientar al responsable de mantenimiento sobre la ejecución de las acciones programadas como
“instalaciones complementarias” mediante la entrega de especificaciones técnicas y planos según
corresponda.
Realizar visitas periódicas a fin de supervisar que la ejecución de las acciones cumpla con las
especificaciones", "brindadas. Las fechas serán comunicadas y coordinadas con el responsable de
mantenimiento.

Especialista de UGEL o DRE Jefe inmediato

HUGO FERNANDO SALAS USCAMAYTA Nombre y Apellido:

DNI: 40420640 DNI:
CIP-CAP: Cargo:

Fecha, Día 9 Mes marzo Año 2022