Auto-declaración de Información Fiscal – Individuos Países con IGA

Nota informativa para el cliente: Las normativas de intercambio de información fiscal FATCA y CRS requieren a BBVA,
S.A. y a sus entidades a recoger determinada información fiscal de sus clientes. Por favor, cumplimente este formulario
y en caso de tener dudas sobre cómo completar el mismo, contacte con su asesor fiscal. Tenga en cuenta que sus
datos podrían ser reportados a las autoridades tributarias españolas en cumplimiento de la normativa de
información fiscal y que la falta o incorrecta cumplimentación de la presente declaración podría dar lugar al
bloqueo de la cuenta, a la imposición de sanciones tributarias y/o a la práctica de retenciones tributarias en
cumplimiento de la normativa de intercambio de información fiscal.

A efectos del presente documento y según la legislación específica de Estados Unidos, se consideran US Person las
personas físicas que sean ciudadanos o residentes de los Estados Unidos. Esto incluye entre otros a:
BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA, S.A. Plaza San Nicolás, 4 48005 BILBAO Reg. Mer. Bizkaia Tomo 2.083, Folio 1, hoja BI-17 A, Inscripción 1.035 C.I.F.: A-48265169

1.- Las personas nacidas en Estados Unidos, Puerto Rico, Guam o Islas Vírgenes estadounidenses.
2.- Las personas nacidas en Estados Unidos pero residentes en otro país y que no han renunciado a la ciudadanía
estadounidense.
3.- Las personas con residencia permanente en Estados Unidos y con tarjeta Green Card vigente.

Esta información será asimismo utilizada por BBVA para, en su caso, restringir la operativa sobre determinados
instrumentos financieros a las personas físicas y jurídicas consideradas US Person bajo normativa estadounidense,
entre otras, Regulation S of the Securities Act y Commodity Exchange Act, así como bajo órdenes ejecutivas de la Office
of Foreign Assets Control (OFAC).

I. Identificación del cliente

1 Nombre PATRICIA PAULA VIEIRA

2 Lugar y fecha País: Fecha:

de nacimiento BRASIL 10-08-1984
Ciudad:

3 Dirección de residencia (no utilice un apartado postal) Ciudad:

CL FORNERS 2 01 VALENCIA

Estado o provincia Código postal: País:

VALENCIA 46002 ESPAÑA

II. Países en los que el cliente tiene obligaciones fiscales (por ciudadanía en EE.UU. y/o
residencia fiscal en cualquier país)
Indique a continuación todos aquellos países en los cuales tiene obligaciones fiscales de acuerdo con las leyes de díchas
jurisdicciones (por ciudadanía EE.UU. y/o residencia fiscal), para más detalle consultar instrucciones
1 País de residencia fiscal Número de identificación fiscal o equivalente
ESPAÑA Y8 47 1 85 8 Y
2 País de residencia fiscal, si posee más de uno Número de identificación fiscal o equivalente

3 País de residencia fiscal, si posee más de dos Número de identificación fiscal o equivalente

Mod. CL AUTO DECLARACION INDIVIDUOS DECLARACION RESIDENCIA FISCAL V.4 19-12-2021 Página 1 de 2
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III. Declaración

Declaro que he examinado la información contenida en este formulario y que, conforme a mi mejor conocimiento, dicha información
es cierta, completa y actualizada. Adicionalmente declaro que:

1. Todos los datos incluidos en este formulario corresponden a la persona identificada en la línea 1 de este formulario
2. No tengo obligaciones fiscales en otros países no mencionados en este formulario

Finalmente, me comprometo a informar a BBVA, S.A. y a las siguientes Entidades pertenecientes a Grupo BBVA: BBVA
SEGUROS, S.A. y BBVA ASSET MANAGEMENT, S.A., en caso de existir relación contractual en alguna de ellas, si se
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produce un cambio en la información contenida en este formulario.

Firme aquí 07-Marzo-2022
Firma del cliente Fecha (DD/MM/AAAA)

grafoDigiClient

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