Auto-declaración de Información Fiscal – Individuos Países con IGA

Nota informativa para el cliente: Las normativas de intercambio de información fiscal

FATCA y CRS requieren a BBVA, S.A. y a sus entidades a recoger determinada información
fiscal de sus clientes. Por favor, cumplimente este formulario y en caso de tener dudas
sobre cómo completar el mismo, contacte con su asesor fiscal. Tenga en cuenta que sus
datos podrían ser reportados a las autoridades tributarias españolas en
cumplimiento de la normativa de información fiscal y que la falta o incorrecta
cumplimentación de la presente declaración podría dar lugar al bloqueo de la
cuenta, a la imposición de sanciones tributarias y/o a la práctica de retenciones
BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA, S.A. Plaza San Nicolás, 4 48005 BILBAO Reg. Mer. Bizkaia Tomo 2.083, Folio 1, hoja BI-17 A, Inscripción 1.035 C.I.F.: A-48265169

tributarias en cumplimiento de la normativa de intercambio de información fiscal.

A efectos del presente documento y según la legislación específica de Estados Unidos, se

consideran US Person las personas físicas que sean ciudadanos o residentes de los
Estados Unidos. Esto incluye entre otros a:
1.- Las personas nacidas en Estados Unidos, Puerto Rico, Guam o Islas Vírgenes
estadounidenses.
2.- Las personas nacidas en Estados Unidos pero residentes en otro país y que no han
renunciado a la ciudadanía estadounidense.
3.- Las personas con residencia permanente en Estados Unidos y con tarjeta Green Card
vigente.

Esta información será asimismo utilizada por BBVA para, en su caso, restringir la operativa
sobre determinados instrumentos financieros a las personas físicas y jurídicas
consideradas US Person bajo normativa estadounidense, entre otras, Regulation S of the
Securities Act y Commodity Exchange Act, así como bajo órdenes ejecutivas de la Office of
Foreign Assets Control (OFAC).

I. Identificación del cliente

1 Nombre CRISTIAN RAFAEL CHICAS VALDEZ

2 Lugar y fecha País: Fecha:

de nacimiento EL SALVADOR 13-09-1994
Ciudad:
3 Dirección de residencia (no utilice un apartado postal) Ciudad:

CL PUERTO DE LA MORA 10 P02 SEVILLA

Estado o provincia Código postal: País:

SEVILLA 41006 ESPAÑA

Mod. CL AUTO DECLARACION INDIVIDUOS DECLARACION RESIDENCIA FISCAL V.5 14-05-2023 Página 1 de 2
 Auto-declaración de Información Fiscal – Individuos Países con IGA

II. Países en los que el cliente tiene obligaciones fiscales (por ciudadanía en
EE.UU. y/o residencia fiscal en cualquier país)
Indique a continuación todos aquellos países en los cuales tiene obligaciones fiscales
de acuerdo con las leyes de díchas jurisdicciones (por ciudadanía EE.UU. y/o
residencia fiscal), para más detalle consultar instrucciones
1 País de residencia fiscal Número de identificación fiscal o equivalente
BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA, S.A. Plaza San Nicolás, 4 48005 BILBAO Reg. Mer. Bizkaia Tomo 2.083, Folio 1, hoja BI-17 A, Inscripción 1.035 C.I.F.: A-48265169

ESPAÑA 013432764M
2 País de residencia fiscal, si posee más de uno Número de identificación fiscal o equivalente

3 País de residencia fiscal, si posee más de dos Número de identificación fiscal o equivalente

III. Declaración
Declaro que he examinado la información contenida en este formulario y que, conforme a
mi mejor conocimiento, dicha información es cierta, completa y actualizada.
Adicionalmente declaro que:

1. Todos los datos incluidos en este formulario corresponden a la persona

identificada en la línea 1 de este formulario
2. No tengo obligaciones fiscales en otros países no mencionados en este
formulario

Finalmente, me comprometo a informar a BBVA, S.A. y a las siguientes Entidades

pertenecientes a Grupo BBVA: BBVA SEGUROS, S.A. y BBVA ASSET MANAGEMENT,
S.A., en caso de existir relación contractual en alguna de ellas, si se produce un
cambio en la información contenida en este formulario.

24-Octubre-2023
Firme aquí
Firma del cliente/ representante/ autorizado/ Fecha (DD/MM/AAAA)
garante o beneficiario

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