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Especifique si el equipo cumple "C" o no cumple "NC" con los estándares de seguridad evaluados.

Si el estándar de seguridad no aplica


en las dos casillas coloque "NA", No Aplica
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Ítem ESTÁNDAR DE SEGURIDAD
C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC

1 Esta en buen estado la superficie de la pertica

2 Deformaciones del tubo aislante

3 Esta en buen estado el cuerpo de aluminio

4
Estan en buen estado los pernos de broncecon ojal, rosca
acme

5 Estado del chicote

6 Se encuentran las partes metalicas sin oxidacion

7 Esta en buen estado la estructura

8 Se encuentra en buen estado la extenciones

9 Los pines o pasadores se encuentran en buen estado

10 La goma inferior esta en buen estado

11 Se tiene certificado

TRABAJADOR
FIRMAS DE
APROBACIÓN
SUPERVISOR SSTA

CONDICIONES DE SEGURIDAD IDENTIFICADAS

FECHA HALLAZGOS IDENTIFICADOS MEDIDA DE CONTROL PROPUESTA RESPONSABLE/ FECHA


CARGO CUMPLIMIENTO

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