9.

Abdomen Agudo Traumático

Anatomía del Abdomen

El abdomen anterior se define como el área entre los rebordes costales por arriba, los
ligamentos inguinales y la sínfisis púbica por debajo y las líneas axilares anteriores lateralmente.
La mayoría de las vísceras huecas están en riesgo cuando hay una lesión al abdomen anterior.
La región toracoabdominal es el área delimitada anteriormente por el área inferior a la línea
mamilar, por detrás por el borde inferior de las escápulas, y abajo por la línea inferior que pasa
por los rebordes costales. Esta región se encuentra protegida, en parte, por los huesos del tórax e
incluye el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago.
El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio
intercostal hasta la cresta ilíaca.
El dorso es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas
hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior.
El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal.
 Este espacio virtual es el área posterior al revestimiento peritoneal del abdomen.
 Contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el
páncreas, los riñones y uréteres, la parte posterior del colon ascendente y del colon
descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica.
La cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos, contiene la parte inferior del
espacio retroperitoneal e intraperitoneal.
 Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y en las mujeres los órganos reproductivos.
Órganos dentro del abdomen:
 Intraperitoneales: Hígado, Bazo
 Pélvico: Vejiga, Colon
 Retroperitoneales: Riñones, Uréteres, Grandes Vasos
Límites de la Región Tóraco-Abdominal:
 Límite Superior: Línea Transmamilar
 Límite Inferior: Reborde Costal
Órganos según cavidad:
 Cavidad abdominal superior: Hígado, Bazo, Diafragma, Estómago, Colon Transverso.
 Cavidad abdominal inferior: Intestino Delgado, Colon ascendente, Colon Descendente,
Sigmoides.
 Cavidad pélvica: Recto, Vejiga, Próstata, Vasos Ilíacos.

Mecanismos de Lesión
Trauma Cerrado
Un impacto directo, puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras
abdominales y los huesos pélvicos.
 Tales fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y pueden causar ruptura con
hemorragia secundaria y contaminación por contenido visceral, que conlleva a peritonitis.
Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir
cuando un cinturón de seguridad es utilizado incorrectamente.
Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares y los que caen de gran altura pueden sufrir
lesiones por desaceleración, en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y
móviles del cuerpo.
En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos lesionados con mayor frecuencia
incluyen:
 El bazo (40%-55%),
 El hígado (35%-45%) y
 El intestino delgado (5%-10%).
 Además, hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que se
someten a una laparotomía por trauma cerrado.

Trauma Penetrante
Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más
comúnmente:
  El hígado (40%),  El diafragma (20%) y
 El intestino delgado (30%),  El colon (15%)
Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales adicionales basadas en
la trayectoria el efecto de cavitación y la posible fragmentación de bala. Las heridas por arma de
fuego frecuentemente lesionan:
 El intestino delgado (50%),
 El colon (40%),
 El hígado (30%) y
 Las estructuras vasculares abdominales (25%).

Trauma por Explosión

Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de varios mecanismos,
incluyendo heridas por penetración de fragmentos y lesiones contusas cuando el paciente es
lanzado o golpeado por los proyectiles.

Evaluación y Manejo
Examen Físico
El examen abdominal es realizado en una secuencia sistemática: inspección, auscultación,
percusión y palpación. Esto es seguido por la evaluación de la pelvis y de los glúteos, al igual
que el examen uretral, perineal y, si está indicado, el rectal y vaginal.
Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación
Durante la inspección:
 Examinar el abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y el periné en busca
de abrasiones y contusiones producidas por los sistemas de seguridad, laceraciones,
heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o
intestino delgado y signos de embarazo.
 Inspeccionar el flanco, el escroto, el meato uretral y el área perineal en búsqueda de
sangre, hinchazón y moretones.
o La laceración del periné, la vagina, el recto o las nalgas puede estar asociada con
una fractura pélvica abierta en pacientes con traumatismo contuso.
Aunque la auscultación es necesaria, la presencia o ausencia de sonidos intestinales no
necesariamente se correlaciona con la lesión.
La percusión provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación
peritonea.
 Cuando la sensibilidad al rebote esté presente, no busque evidencia adicional de
irritación, ya que puede causar dolor innecesario.
La contracción muscular voluntaria del paciente puede hacer que el examen abdominal no sea
fiable. Por el contrario, la defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación
peritoneal. La palpación también puede diferenciar el dolor superficial (es decir, de la pared
abdominal) del dolor profundo.
Evaluación Pélvica
Las hemorragias pelvianas graves pueden ocurrir rápidamente, y los médicos deben hacer el
diagnóstico sin demora para poder iniciar la reanimación apropiada. Una hipotensión inexplicada
puede ser la única manifestación inicial de una disrupción pelviana mayor.
Los hallazgos del examen físico que sugieren fractura de pelvis incluyen:
 Evidencia de ruptura de uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral),
 Diferencia en el largo de las extremidades inferiores y
 Deformidad rotacional de la pierna en ausencia obvia de fracturas.
La palpación suave de la pelvis ósea en búsqueda de dolor puede proporcionar información útil
sobre la presencia de fractura pélvica.
La hemipelvis mecánicamente inestable se desplaza en sentido cefálico a causa de las fuerzas
musculares y gira hacia afuera debido al efecto de la gravedad sobre ella.
 El estabilizador pélvico debe estar centrado sobre los trocánteres mayores en vez de sobre
las crestas ilíacas.
Una radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis es un complemento útil para identificar una
fractura pélvica, dadas las limitaciones del examen clínico.
Examen Uretral, Perineal, Rectal, Vaginal y de Glúteos
Signos que sugieren una alta posibilidad de una lesión uretral:
 La presencia de sangre en el meato uretral.
 La equimosis o hematoma del escroto y el periné también sugiere lesión uretral, aunque
estos signos pueden estar ausentes inmediatamente después de la lesión.
En los pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado, los objetivos del examen rectal son
evaluar el tono del esfínter y la integridad de la mucosa rectal e identificar cualquier
fractura palpable de la pelvis.
En los pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal se utiliza para evaluar el tono del
esfínter y buscar sangre evidente, lo que puede indicar una perforación intestinal.
Se debe realizar un examen vaginal cuando se sospecha una lesión, como en presencia de
laceración perineal compleja, fractura pélvica o una herida transpélvica por arma de fuego.
La región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los pliegues glúteos.
 Las lesiones penetrantes en esta zona están asociadas con una incidencia de hasta 50% de
lesiones intraabdominales significativas, incluyendo lesiones rectales por debajo de la
reflexión peritoneal.

Anexos al Examen Físico

Tubos Gástricos y Urinarios
Los objetivos terapéuticos de colocar tempranamente una sonda gástrica durante la revisión
primaria incluyen:
 Aliviar una dilatación gástrica aguda y
 Descomprimir el estómago antes de efectuar un LPD (si es necesario).
La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere lesión esofágica o del tracto digestivo
alto si se excluyó sangrado de la nasofaringe y/u orofaringe.
Un catéter urinario colocado durante la reanimación:
 Aliviará la retención urinaria,
 Identificará el sangrado,
 Permitirá el monitoreo del gasto urinario como índice de perfusión tisular y
 Descomprimirá la vejiga antes del LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico) (si se realiza).
Una vejiga llena mejora las imágenes pélvicas del FAST. Por lo tanto, si se está considerando
realizar FAST, se debe retrasar la colocación de un catéter urinario hasta que se complete la
prueba.
La hematuria evidente indica traumatismo en el tracto genitourinario, incluyendo los riñones,
los uréteres y la vejiga. La ausencia de hematuria no descarta una lesión del tracto genitourinario.
Otros Estudios

Radiografías para el Trauma Abdominal

Se recomienda una radiografía de tórax AP para evaluar a los pacientes con traumatismo
cerrado múltiple.
Los pacientes hemodinámicamente inestables con heridas abdominales penetrantes no requieren
radiografías en el departamento de urgencias.
Si el paciente se encuentra Hemodinámicamente compensado y tiene un trauma penetrante por
encima del ombligo o una lesión toracoabdominal sospechosa, una radiografía de tórax de pie es
útil para excluir un hemotórax asociado o un neumotórax, o para determinar la presencia de aire
intraperitoneal.
La obtención de dos vistas (es decir, AP y lateral) puede permitir la orientación espacial de
cuerpos extraños.
Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma
Cuando lo realizan individuos debidamente capacitados, el FAST es un estudio aceptado,
rápido y confiable para identificar el fluido intraperitoneal.
El FAST incluye el examen de cuatro regiones:
 El saco pericárdico,  La fosa esplenorrenal y
 La fosa hepatorrenal,  La pelvis o saco de douglas

Lavado peritoneal Diagnóstico (LPD)

La técnica es más útil en pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables con trauma
abdominal cerrado o en pacientes con traumas penetrantes con múltiples trayectorias que
involucran múltiples cavidades o trayectorias tangenciales aparentes.
Finalmente, los pacientes hemodinámicamente normales que requieren una evaluación
abdominal en situaciones en las que el FAST y la TAC no están disponibles pueden beneficiarse
del uso del LPD.
Las contraindicaciones relativas al LPD incluyen:
 Operaciones abdominales previas,
 Obesidad mórbida,
 Cirrosis avanzada y
 Coagulopatía preexistente.
TAC
Es un procedimiento que requiere tiempo (aunque menos con la tomografía computarizada
moderna) que debe utilizarse solo en pacientes hemodinámicamente compensados en los que no
hay indicación aparente de una laparotomía de emergencia.
Las tomografías computarizadas proporcionan información específica del órgano lesionado y la
extensión de la lesión y pueden diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pélvicos que
son difíciles de evaluar con el examen físico, FAST y LPD.
Las contraindicaciones relativas para el uso de TAC incluyen:
 Demora en la disponibilidad del tomógrafo,
 Un paciente que no coopera y que no puede ser sedado de forma segura, y
 Alergia al medio de contraste.
Laparoscopía Diagnóstica
La laparoscopía diagnóstica es un método aceptado para evaluar un paciente
hemodinámicamente normal con trauma penetrante y potencialmente con una lesión tangencial y
sin indicación de laparotomía. La laparoscopía es útil para diagnosticar la lesión diafragmática y
la penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general limita su utilidad.
Estudios de Contraste
Estos estudios incluyen
 Uretrografía: debe realizarse antes de insertar un catéter urinario cuando se sospecha
una lesión uretral.
 Cistografía: por TAC es el método más eficaz para diagnosticar una ruptura de la vejiga
intraperitoneal o extraperitoneal.
 Pielograma intravenoso: si no hay TAC.
 Estudios gastrointestinales con contraste
Evaluación de Lesiones Penetrantes
En lesiones al abdomen anterior por arma blanca, las opciones incluyen el examen físico
seriado, el FAST y el LPD. La laparoscopía diagnóstica es un estudio confiable para determinar
la penetración peritoneal y diafragmática en lesiones toracoabdominales, además de la
tomografía computarizada con doble contraste (VO e IV) o triple (VO, rectal e IV).
La mayoría de las heridas por arma de fuego abdominales son manejadas por laparotomía
exploradora.
 La incidencia de lesión intraperitoneal significativa se aproxima al 98% cuando la
penetración peritoneal está presente.
Las heridas por arma blanca en el abdomen pueden manejarse de forma más selectiva, pero cerca
del 30% causan lesión intraperitoneal.
Las indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas abdominales penetrantes incluyen:
 Anormalidad hemodinámica
 Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal
 Signos de irritación peritoneal
 Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración)
Heridas Toracoabdominales
Las opciones de evaluación para pacientes sin indicación de laparotomía inmediata, pero con
posibles lesiones en el diafragma y en las estructuras del abdomen superior, incluyen
toracoscopía, laparoscopía, LPD y TAC.
Heridas Abdominales Anteriores: Manejo No Quirúrgico
Aproximadamente del 55% al 60% de todos los pacientes con heridas por arma blanca que
penetran el peritoneo anterior tienen hipotensión, peritonitis o evisceración del epiplón o
intestino delgado.
 Estos pacientes requieren laparotomía de emergencia.
Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico puede considerarse en pacientes Hemodinámicamente
normales sin signos peritoneales o evisceración.
 Las opciones diagnósticas menos invasivas para estos pacientes (que pueden tener dolor
en el sitio de la herida) incluyen exámenes físicos seriados durante un período de 24
horas (con o sin FAST seriados), el LPD, la tomografía computarizada o la laparoscopía
diagnóstica.

Indicaciones de Laparotomía
Indicaciones que se utilizan comúnmente para facilitar el proceso de toma de decisiones a este
respecto:
1. Trauma abdominal cerrado con hipotensión, con FAST positivo o evidencia clínica de
hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado
2. Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior
3. Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal
4. Evisceración
5. Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma penetrante
6. Peritonitis
7. Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma
8. TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la vejiga
intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima visceral después
de un traumatismo cerrado o penetrante.
9. Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido
gastrointestinal, fibras vegetales o bilis en el LPD, o aspiración de 10cc o más de sangre
en pacientes Hemodinámicamente inestables.

Evaluación de Otras Lesiones Específicas

El hígado, el bazo y el riñón son los órganos predominantemente implicados tras el traumatismo
cerrado.
El diagnóstico de lesiones de diafragma, duodeno, páncreas, sistema genitourinario y el intestino
delgado puede ser difícil.
Lesiones Diafragmáticas
El desgarro del diafragma puede producirse en cualquier porción de este, aunque el
hemidiafragma izquierdo se lesiona con mayor frecuencia.
Las anormalidades en la radiografía de tórax inicial incluyen
 Elevación o apariencia “borrosa” del hemidiafragma,
 Hemotórax,
 Una sombra de gas anormal que oscurece el hemidiafragma o
 Un tubo gástrico situado en el tórax.
Lesiones Duodenales
La ruptura duodenal se suele encontrar en conductores sin cinturón de seguridad involucrados en
colisiones vehiculares con impacto frontal y pacientes con golpes directos al abdomen, como el
manubrio de la bicicleta.
Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una radiografía abdominal o en la
TAC debe levantar la sospecha de esta lesión.
Lesiones Pancreáticas
A menudo son consecuencia de un golpe epigástrico directo que comprime el páncreas contra la
columna vertebral.
Una determinación normal inicial de amilasa sérica no excluye traumatismo pancreático mayor.
Por otro lado, el nivel de amilasa puede encontrarse elevada a partir de fuentes no pancreáticas
La TAC con doble contraste puede no identificar una lesión pancreática significativa en el
período inmediatamente posterior a la lesión (hasta 8 horas).
Lesiones Urogenitales
Las contusiones, los hematomas y las equimosis del dorso o el flanco son marcadores de posibles
lesiones renales subyacentes y justifican una evaluación (TAC o pielografía IV) del tracto
urinario.
La hematuria macroscópica es una indicación para la solicitud de una imagen del tracto
urinario.
Una TAC abdominal con contraste IV puede documentar la presencia y la extensión de una
lesión renal contusa, que con frecuencia puede tratarse de manera no operatoria.
Con cualquiera de estas lesiones, una pielografía IV, una TAC, o una arteriografía renal puede
ser útil en el diagnóstico.
Una fractura pélvica anterior suele estar presente en pacientes con lesiones uretrales.
  Las disrupciones uretrales se dividen en las de arriba (posterior) o por debajo
(anterior) del diafragma urogenital.
o Una lesión uretral posterior suele estar asociada con lesiones multisistémicas y
fracturas pélvicas, mientras que
o Una lesión uretral anterior es consecuencia de un impacto a horcajadas y puede
ser una lesión aislada.
Lesiones de Víscera Hueca
El trauma cerrado al intestino suele ser causado por una desaceleración súbita con el
consiguiente desgarro cerca de un punto de fijación, en especial si el cinturón de seguridad del
paciente se colocó incorrectamente.
Una equimosis transversal y lineal en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad) o
fractura de distracción lumbar (es decir, fractura de Chance) en la radiografía debe alertar a los
médicos sobre la posibilidad de lesión intestinal.
Lesión de Órganos Sólidos
Lesiones al hígado, bazo y riñón que causan shock, inestabilidad o evidencia de hemorragia
continua son indicaciones para una laparotomía urgente.
La lesión concomitante de víscera hueca ocurre en menos del 5% de los pacientes
inicialmente diagnosticados con lesiones aisladas de órganos sólidos.
Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas
Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tienen una alta mortalidad.
Las fracturas pélvicas asociadas con hemorragia suelen implicar una alteración del complejo
ligamentoso óseo posterior (es decir, sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y piso pélvico
fibromuscular), evidenciado por una fractura sacra, una fractura sacroilíaca y/o una dislocación
de la articulación sacroilíaca.
Mecanismo de Lesión y Clasificación
Las fracturas pélvicas se clasifican en cuatro tipos, de acuerdo con los patrones de fuerza que
causan lesión:
 Compresión AP,
 Compresión lateral,
 Cizallamiento vertical y
  Mecanismo combinado
Las lesiones por compresión AP se asocian a menudo a accidentes de motocicleta o a una
colisión vehicular frontal.
 Este mecanismo produce la rotación externa de la hemipelvis con separación de la sínfisis
del pubis y desgarro del complejo ligamentoso posterior.
 El anillo pélvico interrumpido se ensancha, desgarrando el plexo venoso posterior y las
ramas del sistema arterial ilíaco interno.
 La hemorragia puede ser severa y potencialmente letal.
La lesión de compresión lateral, que involucra la fuerza dirigida lateralmente sobre la pelvis, es
el mecanismo más común de fractura pélvica en una colisión vehicular.
 La hemorragia y otras secuelas de lesiones de compresión lateral rara vez causan muerte,
pero pueden producir morbilidad severa y permanente, y los pacientes ancianos pueden
desarrollar sangrado significativo por este mecanismo.
El desplazamiento vertical de la articulación sacroilíaca también puede interrumpir la vasculatura
ilíaca y provocar una hemorragia severa. En este mecanismo, una fuerza de cizallamiento de alta
energía se produce a lo largo de un plano vertical a través de las parte anterior y posterior del
anillo pelviano. Este cizallamiento vertical rompe los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso
y genera una inestabilidad pélvica importante.
 Una caída de una altura mayor de 12 pies (3,66 metros) suele dar lugar a una lesión por
cizallamiento vertical.
La mortalidad en pacientes con todo tipo de fracturas pélvicas es de aproximadamente uno de
cada seis (rango 5%-30%).
La mortalidad se eleva a aproximadamente a uno de cada cuatro (rango 10%-42%) en
pacientes con fracturas pélvicas cerradas e hipotensión.
En pacientes con fracturas pélvicas abiertas, la mortalidad es de cerca del 50%.
La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que contribuye a la mortalidad.