INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS CARBAMATOS.

1.1. INTRODUCCIÓN.

Son, junto con los insecticidas organofosforados, inhibidores de la

colinesterasa pero con varias diferencias con estos. Causan una inhibición
reversible de dichas enzimas porque la unión enzima- carbamil es reversible, lo
que origina un síndrome clínico mas benigno con una duración mas corta, en
las intoxicaciones por insecticidas organofosforados esta unión es irreversible.
A diferencia de los organofosforados tienen muy mala penetración al sistema
nervioso central, por ello la presentación clínica de esta intoxicación recuerda la
de las intoxicaciones por insecticidas organofosforados con la excepción de
originar pocos efectos sobre el sistema nervioso central, con convulsiones muy
raras en la clínica. Los valores de colinesterasa en suero y hematíes retornan a
su valor normal a las pocas horas, por ello en muchas ocasiones su
determinación será normal cuando el paciente acude al Hospital.

Los insecticidas de carbamato de N-metilo son muy utilizados en el hogar, jardi-

nes y agricultura. Éstos comparten con los organofosfatos, la capacidad de
inhibir las enzimas colinesterásicas y por lo tanto comparten una sintomatología
similar durante las exposiciones agudas y crónicas. Igualmente, la exposición
puede ocu- rrir por diferentes rutas en la misma persona debido a usos
múltiples, y es proba- ble que haya toxicidad adicional con la exposición
simultánea a los organofosfatos. Sin embargo, debido a la afinidad un tanto
diferente a las colinesterasas, en com- paración con los organofosfatos, estos
envenenamientos son un poco más fáciles de tratar, como se discutirá más
adelante en este capítulo.

1.2. TOXICOLOGÍA.

Los ésteres de carbamato de N-metilo causan carbamilación reversible de la

enzima acetilcolinesterasa, lo que permite la acumulación de acetilcolina, la
substancia neuromediadora en las uniones nueroefectoras parasimpáticas
(efec- tos muscarínicos), en las uniones mioneurales del músculo esquelético y
en los ganglios autónomos (efectos nicotínicos), así como en el cerebro
(efectos en el SNC). La combinación carbamilo-acetilcolinesterasa se disocia
más rápidamente que el complejo fosforilo-acetilcolinesterasa producido por los
compuestos organofosfatados. Esta labilidad tiene varias consecuencias
importantes: (1) tiende a limitar la duración del envenenamiento con insecticida
carbamato N-metilo; (2) es responsable de que el intervalo que existe entre la
dosis que genera los síntomas y la dosis letal sea mayor que el que existe en el
caso de la mayoría de los compuestos organofosfatados; y, (3) con frecuencia
invalida la medición de la actividad de la colinesterasa en la sangre como
indicador diagnóstico del envenenamiento (vea a continuación). Los
carbamatos de N-metilo se absorben por inhalación, ingestión y algu- nos
penetran por la piel, aunque esta última tiende a ser la ruta menos tóxica. Por
ejemplo, el carbofurán tiene una DL50 por vía oral de 5 mg/kg en ratas,
comparado con una DL50 dermal de 120 mg/kg, lo cual hace la ruta oral aproxi-
madamente 24 veces más tóxica cuando ingerido.1 Los carbamatos N-metilo
son hidrolizados enzimáticamente por el hígado y los productos de degrada-
ción se excretan por los riñones y el hígado.

En las uniones nerviosas colinérgicas con músculo liso y células glandula- res,
la alta concentración de acetilcolina causa contracciones musculares y se-
creción respectivamente. En las uniones musculares esqueléticas, el exceso de
acetilcolina puede producir excitación (espasmos musculares), pero también
puede debilitar o paralizar la célula al despolarizar la placa terminal. Las con-
centraciones elevadas de acetilcolina pueden causar alteraciones sensoriales y
conductuales, incoordinación y depresión en la función motora en el cerebro
(aunque raras veces causan convulsiones), a pesar de que los insecticidas de
carbamato de N-metilo no penetran eficazmente al sistema nervioso central. La
depresión respiratoria, combinada con edema pulmonar, es la causa común de
muerte en el envenenamiento con estos compuestos.

1.3. CLASIFICACIÓN.

Estos compuestos tienen una estructura química basada en el ácido

carbámico, con una serie de radicales que le dan la acción anticolinesterásica,
en el caso de añadir un radical bencénico al éter de oxígeno o bien un
hidrógeno o un radical metomilo al átomo de nitrógeno dando lugar a los metil y
dimetilcarbamatos. Los ditiocarbamatos tienen actividad antifúngica y herbicida,
con poco efecto anticolinesterásico.
1.4. CLÍNICA.

No existen diferencias importantes con respecto a la sintomatología encontrada

en las intoxicaciones por organofosforados, suele haber un predominio de
síntomas muscarínicos debido a su mínima penetración en el sistema nervioso
central. Al ser la unión a la enzima colinesterasa reversible la duración de estas
manifestaciones es mucho menor. Se han descrito efectos tóxicos sobre
distintos órganos sobre todo sobre el parénquima renal.

Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre todo si se

asocian a consumo de alcohol. Pueden inhibir la dopamina hidroxilasa con la
consiguiente disminución de la síntesis de noradrenalina, lo que puede
conducir a shock en ocasiones irreversible. Se han descrito casos con
afectación del sistema nervioso central y periférico, así como fracaso renal
agudo por acción directa del tóxico.

La evolución suele ser favorable en la mayoría de los casos, siempre que no

haya complicaciones intercurrentes, debido a la corta duración del efecto
tóxico.

Algunos trabajos muestran neurotoxicidad retardada por carbamatos, que es

infrecuente y con recuperación completa en la mayoría de los casos.

1.5. SEÑALES Y SÍNTOMAS DE ENVENENAMIENTO.

Como ocurre con el envenenamiento con organofosfatos, los síntomas y

señales están basados en la estimulación colinérgica excesiva. A diferencia del
envenenamiento por organofosfatos, los envenenamientos carbamáticos
tienden a ser más corta de duración debido a que la inhibición del tejido
nervioso ACE es reversible, y los carbamatos son metabolizados más
rápidamente.2 La bradicardia y convulsiones son menos comunes que en los
envenenamientos por organofosfatos. Sin embargo, los niveles de la
colinesterasa en la sangre podrían ser enga- ñosos debido a la reactivación in
vitro de la enzima carbamilada.3, 4 Un nivel “normal” falso puede hacer más
difícil el diagnóstico en la presentación aguda ante la ausencia de un historial
de exposición. Los síntomas iniciales de toxicidad seria son la depresión del
sistema ner- vioso central, manifestado a través de coma, convulsiones,
hipotonía y efectos nicotínicos, incluyendo la hipertensión y la depresión
cardiorespiratoria. La disnea, broncoespasmos y broncorrea con una eventual
edema pulmonar son otras señales serias. Información reciente indica que los
niños y adultos difieren en la presentación clínica. Los niños están más
propensos que los adultos a presentar los síntomas del sistema nervioso
central arriba mencionados. Aun- que los niños pueden desarrollar las señales
muscarínicas clásicas, la ausencia de las mismas no excluye la posibilidad de
envenenamiento carbamático ante la presencia de depresión del SNC.5 El
malestar, debilidad muscular, mareo y transpiración son síntomas inicia- les de
envenenamiento informados con frecuencia. El dolor de cabeza, saliva- ción,
náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea son a menudo notorios. La miosis
con visión borrosa, incoordinación, espasmos musculares y lenguaje len- to
también son informados.

1.6. CONFIRMACIÓN DE ENVENENAMIENTO.

Si existen indicaciones clínicas de envenenamiento agudo por carbamato de N-

metilo, y/o un historial de exposición carbámica, trate al paciente
inmediatamente. No espere a la confirmación del laboratorio. Deberá obtenerse
sangre para medir la pseudocolinesterasa plasmática y deberán obtenerse los
eritrocitos ACE. Es importante recordar que a menos que se haya absorbido
una cantidad substancial del insecticida de carbamato de N-metilo, y se tome
una muestra sanguínea una ó dos horas después, es poco probable que la
actividad de la colinesterasa sanguínea se encuentre deprimida. Incluso en
estas condiciones, se debe utilizar una prueba rápida de la actividad enzimática
para detectar un efecto, ya que la reactivación enzimática ocurre tanto in vivo
como in vitro. Consulte el cuadro en la página 46. Para los métodos de
medición de la actividad de la colinesterasa sanguínea, si las circunstancias
parecen garantizar la realización de la prueba. La absorción de algunos
insecticidas de carbamatos de N-metilo puede confirmarse a través del análisis
de la orina para buscar metabolitos específicos: alfa-naftol para el carbarilo,
isopropoxifenol para el propoxur, carbofurán-fenol para el carbofurán, aldicarb
sulfona y aldicarb nitrilo para el aldicarb. Estos análisis complejos, cuando
están disponibles, pueden ser útiles en la identifica- ción del agente
responsable y pueden ser utilizados para seguir el curso de la excreción de
carbamatos.
1.7. TRATAMIENTO.

Advertencia: Las personas que atiendan a la víctima deben evitar el con- tacto
directo con ropas altamente contaminadas, así como con el vómito. Use
guantes de goma al lavar el pesticida de la piel y el cabello. Los guantes de
vinilo no proveen protección.

1. Protección de la vía aérea. Asegúrese de que la vía aérea esté

despejada. Intube al paciente y aspire las secreciones con un tubo de succión
de diámetro grande de ser necesario. Adminístrele oxígeno mediante
ventilación pulmonar mecánicamente, si la respiración se deprime. Mejore la
oxigenación tisular al máximo antes de administrarle atropina, para minimizar el
riesgo de fibrilación ventricular. En casos de envenenamiento grave, tal vez sea
necesa- rio mantener la ventilación pulmonar mecánicamente durante varios
días.

2. Atropina. Administre sulfato de atropina por vía intravenosa o, si ésto no es

posible, por vía intramuscular. Recuerde que la atropina puede ser
administrada a través de un tubo endotraqueal si el acceso intravenoso inicial
es difícil de obtener. Los carbamatos generalmente se revierten con
dosificaciones mucho menores de atropina que las requeridas para revertir los
organofosfatos. El objetivo de usar atropina como antídoto es antagonizar los
efectos de las concentraciones excesivas de acetilcolina en los órganos blanco
con receptores muscarínicos. La atropina no reactiva la enzima colinesterasa,
no acelera la excre- ción, ni descompone el carbamato. Puede ocurrir un
recrudecimiento del enve- nenamiento si las concentraciones del tóxico en el
tejido permanecen elevadas cuando desaparece el efecto de la atropina. La
atropina es eficaz para controlar las manifestaciones muscarínicas, pero es
ineficaz en las acciones nicotínicas, en espe- cial, debilidad y espasmos
musculares y depresión respiratoria. A pesar de estas limitaciones, la atropina
con frecuencia es un agente que puede salvar la vida en envenenamientos por
insecticidas carbamato N-metilo. Una respuesta favorable a una dosis de
prueba de atropina (1 mg en adultos, 0,01 mg/kg en niños menores de 12 años)
administrada por vía intravenosa puede ayudar a diferenciar el envenenamiento
por agentes anticolinesterásicos de otras condiciones tales como edema
pulmonar cardiogénico e ingestión de hidrocarburo. Sin embargo, la falta de
respuesta a la dosis de prueba, indicando que no ha habido atropinización
(resistencia a la atropina), es característica del envenenamiento
moderadamente severo y severo, e indica la necesidad de más atropina. Si la
dosis de prueba no resulta en midriasis y sequedad de las secreciones, el
paciente podría ser considerado como intratable con atropina.

3. Descontaminación dérmica. En pacientes con contaminación dérmica, de

la ropa, cabello y/u ojos, proceda a la descontaminación simultánea- mente con
cualquier medida de resucitación o administración de antídotos que sea
necesaria para preservar la vida. Elimine la contami- nación ocular enjuagando
con cantidades abundantes de agua limpia. En indi- viduos asintomáticos,
alertas y físicamente capaces, puede ser útil administrar una ducha rápida y un
lavado de cabeza con champú, mientras se mantiene la vigilancia estrecha del
paciente en caso de aparición abrupta de síntomas de envenenamiento. Si se
presenta cualquier indicación de debilidad, ataxia u otra alteración neurológica,
desvista al paciente y recuéstelo para darle un baño completo y lavarle la
cabeza con abundante agua y champú. Los asistentes de- berán usar guantes
de goma ya que los de vinilo no proveen protección alguna contra la absorción
dérmica. Remueva el pesticida que pueda haber en los pliegues de la piel y
debajo de las uñas. La ropa contaminada debe serle quitada al paciente con
prontitud, guarda- da en una funda y lavada antes de ser devuelta. Los zapatos
de cuero contami- nados deberán ser descartados. Considere la probabilidad
de que el pesticida pueda haber contaminado la parte interior de guantes, botas
o sombreros.

4. Descontaminación gastrointestinal. Si el carbamato de N-metilo ha sido

ingerido en una cantidad suficiente como para causar envenenamiento, deberá
considerarse la descontaminación gastrointestinal como es delineada en Si el
paciente ha ingerido el químico recientemente y permane- ce asintomático, la
absorción del veneno con carbón activado podría ser bene- ficiosa. En
ingestiones significativas, la diarrea y/o vómito son tan constantes que la
absorción de carbón y la catarsis son contraindicadas. Deberá prestarse
atención al oxígeno, tratamiento de las vías aéreas y atropina.
5. Muestra de orina. Guarde una muestra de orina para el análisis de
metabolitos si existe la necesidad de identificar el agente responsable del
envenenamiento.

6. La pralidoxima. es probable que sea de poco valor en los envenenamientos

por insecticidas de carbamatos de N-metilo, debido a que sólo la atropina es
efectiva. Aunque no ha sido indicado en envenenamientos aislados por
carbamato, la pralidoxima parece ser útil en casos de envenenamientos mixtos
en los que participan carbamatos/organofosfatados, y en casos de pesticidas
desconocidos con síntomas de presentación muscarínica.

7. Observación. Observe al paciente cuidadosamente, por lo menos durante

24 horas, para asegurarse que no reaparezcan los síntomas (transpiración,
altera- ciones visuales, vómito, diarrea, molestias en el pecho y el abdomen, y
algunas veces edema pulmonar) cuando se retire la atropinización. El período
de obser- vación deberá ser mayor en caso de ingestión mixta de pesticidas,
debido a los síntomas prolongados y retrasados asociados con los
envenenamientos por organofosfatos. Según se reduzca la dosificación de
atropina con el correr del tiempo, revise con frecuencia la base de los pulmones
para buscar estertores. En caso de que éstos aparezcan o que regrese la
miosis, transpiración u otras señales de envenenamiento, restablezca
rápidamente la atropinización.

8. La furosemida podría ser considerada para aliviar el edema pulmonar si

persisten los estertores, aun después de una atropinización completa. No se
debe utilizar antes de que la atropina alcance el efecto máximo. Consulte las
indicaciones del paquete para la dosificación y administración.

9. Ventilación pulmonar. En los envenenamientos con grandes dosis de in-

secticidas de carbamatos de N-metilo, monitoree la ventilación pulmonar cui-
dadosamente, incluso después de la recuperación de la sintomatología
muscarínica para prevenir un paro respiratorio.

10. Monitoree la condición cardiopulmonar. En casos de pacientes con

envenenamiento severo, monitoree la condición cardiaca mediante el registro
continuo del electrocardiograma.
11. Contraindicaciones. Es probable que los siguientes medicamentos estén
contraindicados en casi todos los casos de envenenamientos por insecticidas
de carbamatos de N-metilo: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y
reserpina. Las aminas adrenérgicas deben administrarse sólo si existe una
indicación espe- cífica, como por ejemplo, una hipotensión marcada.

12. La aspiración de hidrocarburo podría complicar los envenenamientos que

envuelvan la ingestión de concentrados líquidos de algunos carbamatos
formulados a base de petróleo. El edema pulmonar y la oxigenación pobre en
estos casos no responderan a la atropina y deberán tratarse como un caso de
síndrome de depresión respiratoria aguda.

13. No administre atropina de manera profiláctica a trabajadores ex-

puestos a pesticidas de carbamatos de N-metilo. La dosificación profiláctica
puede encubrir los primeros síntomas y señales del envenenamiento por
carbamatos y permitir que la exposición del trabajador continúe y pueda evo-
lucionar a un envenenamiento más severo. La atropina por sí misma puede
aumentar los peligros del medio laboral agrícola para la salud: menoscabo en
el control térmico por reducción de la transpiración y habilidad deteriorada para
operar equipo mecánico a causa de la visión borrosa (midriasis).

El tratamiento de la intoxicación por carbamatos incluye monitorización de

signos vitales, mantenimiento de vía aérea permeable con intubación y
ventilación mecánica si ello fuera preciso, lavado gástrico o administración de
jarabe de ipecacuana para retirar el tóxico del tubo digestivo si hubo ingesta,
con las precauciones habituales. La administración de carbón activado y
catárticos está indicada si hubo ingestión. Si el contacto con el tóxico fue a
través de la piel, retiraremos toda la ropa y lavaremos al paciente con agua y
jabón de cabeza a pies durante al menos diez minutos.

Atropina es la droga de elección en estas intoxicaciones. En adultos la dosis es

de 0,4 a 2.0 mg i.v. repetidos cada 15-30 min. Hasta que aparezcan los signos
de atropinización, pupilas dilatadas (si estaban previamente mióticas),
rubefacción facial, disminución de la sialorrea y broncorrea, aumento de la
frecuencia cardíaca. La mayoría de los pacientes precisan dosis de atropina
durante las 6-12 primeras horas. Los pacientes críticos deben ser bien
oxigenados además de recibir atropina. La dosis en niños es de 0,05 mg/kg
inicialmente repitiendo la dosis en caso necesario con los mismos intervalos
que en adultos.

La observación de los casos graves debe prolongarse durante al menos 24

horas. La intoxicación leve no precisa observación prolongada. No se debe
usar morfina, fenotiacinas o clordiacepóxido en estas intoxicaciones por el
peligro de depresión respiratoria.

Los pacientes críticos que han sufrido una parada cardíaca, edema pulmonar,
requieren manejo en UCI con cuidados propios del paciente crítico, ventilación
mecánica, manejo de líquidos y drogas vasoactivas, monitorización
hemodinámica invasiva, monitorización ECG.

Oximas, no están indicadas en estas intoxicaciones pues la unión carbamil-

colinesterasa es reversible, regenerándose la enzima de forma rápida y
espontánea.

2. HERBICIDAS

2.1. INTRODUCCIÓN

Tras la segunda guerra mundial se producen los primeros herbicidas para

controlar la maleza, estos fueron los compuestos diclorofenólicos, siendo
selectivos contra las plantas. En teoría deberían ser poco tóxicos para el
hombre, ya que la fisiología de las plantas es muy diferente a la de los
animales. Algunos de ellos son poco tóxicos para el hombre, otros en cambio
son altamente tóxicos y son responsables de numerosos casos fatales.

2.2. CLASIFICACIÓN

En función de su mecanismo de actuación los podemos clasificar en dos

grupos: selectivos y de contacto 12.

Los herbicidas selectivos, destruyen la maleza por acción hormonal, actúan

sobre el desarrollo de la planta y son poco tóxicos. En este grupo se encuentra
el dalaprón y los derivados diclorofenólicos.

Los herbicidas de contacto son tóxicos para las plantas por su acción local y lo
pueden ser para el hombre y animales. En este grupo encontramos las sales
de cloro, derivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y urea, derivados del
bipiridilo, paraquat y diquat.
2.3. HERBICIDAS CLOROFENÓLICOS

2.3.1. INTRODUCCIÓN

Las intoxicaciones por estos herbicidas es rara. Son reguladores del

crecimiento, originan un menor crecimiento de las plantas y al final su
destrucción. En la elaboración de algunos de ellos se produce dioxina, que
algunos estudios han relacionado con cambios teratogénicos y carcinogénicos
en animales.

La absorción digestiva es buena, la cutánea escasa, siendo la eliminación

principalmente por vía renal, en algunos casos fecal.

2.3.2. FISIOPATOLOGÍA

Los compuestos clorofenólicos son inhibidores débiles de la fosforilación

oxidativa. Son tóxicos musculares directos, y probablemente de los nervios
periféricos. A nivel cerebral se origina placas de desmielinización
perivasculares agudas similares a las de la esclerosis múltiple y a las de las
intoxicaciones por monóxido de carbono y arsénico.

2.3.3. CLÍNICA

En el hombre la dosis que origina síntomas es de unos 3-4 g, apareciendo

alteraciones gastrointestinales, debilidad muscular intensa y neuritis periférica.
Dosis mayores producen miotonía, acidosis metabólica, rabdomiolisis, acidosis
metabólica, fiebre, taquicardia, hiperventilación, hipertermia, convulsiones,
coma. Esto conllevará aumento de creatinkinasa sérica, mioglobinuria,
afectación hepática y renal discretas 13.

Pueden determinarse su presencia en plasma y orina por radioinmunoanálisis y

cromatografía de gases. Debemos además monitorizar otros parámetros como
los que indican la función renal, hepática, creatínfofoquinasa sérica,
hemograma y análisis de orina para albúmina y mioglobina.

2.3.4. TRATAMIENTO

En las intoxicaciones digestivas y cutáneas en las primeras horas son útiles las
medidas de descontaminación digestivas y cutáneas. Para casos de ingestión
realizaremos lavado gástrico, administración de carbón activado y catárticos
según las pautas recomendadas anteriormente. En exposición cutánea,
desnudaremos completamente al paciente y realizaremos lavado con agua y
jabón completo desde la cabeza a los pies durante un tiempo adecuado de al
menos diez minutos.

En caso de intoxicación severa es recomendable la diuresis forzada alcalina,

que facilita la eliminación del tóxico, y elimina la mioglobinuria a través del riñón
evitando fallo de este último.

El manejo de la depresión respiratoria puede precisar intubación y ventilación

mecánica, hipotensión con líquidos i.v. y aminas, arritmias con fármacos
específicos, hipotermia con medios físicos, también trataremos de forma
específica las convulsiones y acidosis.

2.4. DERIVADOS DEL DINITROFENOL

En el pasado se usaron algunos derivados del dinitrofenol y cresol como

herbicidas. El mismo dinitrofenol se usó como adelgazante.

2.4.1. CLÍNICA

La intoxicación puede ser digestiva, cutánea o pulmonar. Originan una

interrupción de la fosforilación oxidativa, produciendo un estado
hipermetabólico parecido al golpe de calor. La temperatura ambiente elevada
puede aumentar los síntomas. La presentación clínica es variada desde
cefalea, debilidad, sudoración, fiebre, taquicardia, hasta disnea, delirio, coma y
convulsiones. La piel puede tener color amarillento.

2.4.2. TRATAMIENTO

Realizaremos las medidas de descontaminación digestivas previamente

recomendadas en otros apartados, lavado cutáneo si la vía de intoxicación es
la piel. Al no existir antídotos, ni posibilidad de aumentar la eliminación del
tóxico, el tratamiento será sintomático, con reposición hidroelectrolítica y
tratamiento de la hipertermia con medios exclusivamente físicos, no se debe
usar derivados del ácido acetilsalicílico porque potencia la supresión de la
fosforilación oxidativa.

2.5. SALES DE CLORO

Las sales de cloro se emplean en la fabricación de explosivos, como colorante
y como herbicida. Son solubles en agua y se presenta en forma de polvo
blando que se puede confundir con azúcar.

Tras la ingestión aparecen nauseas, vómitos y dolor abdominal. Aparece

metahemoglobina por oxidación de la hemoglobina, puede aparecer hemólisis
e insuficiencia respiratoria. Puede haber insuficiencia renal por acción directa y
favorecida por la hemólisis.

En el tratamiento son útiles la descontaminación intestinal en las primeras

horas, el carbón activado no ha demostrado su utilidad pero es recomendable
utilizarlo. Es eficaz la diuresis forzada alcalina y en los casos graves la
hemodiálisis precoz, pues el clorato es dializable, con ello evitaremos la
hemólisis sobre todo si hay fallo renal.

El tiosulfato sódico al 1% oral, o intravenoso2-5 g en 200 cc de bicarbonato al

5% ha sido usado con éxito. Para el tratamiento de la methemoglobinemia
usaremos azul de metileno, y si el nivel es superior al 40% practicaremos
exanguinotransfusión.

2.6. PARAQUAT

2.6.1. INTRODUCCIÓN

Los herbicidas del grupo de los biperidilos esta formado por paraquat, diquat y
morfamquat. De ellos el paraquat es el mas potente y también el más tóxico, el
herbicida más utilizado en la agricultura y que se desnaturaliza al contacto con
la tierra, preservando de esta forma la semilla de su acción tóxica. Fue
sintetizado en 1.930, comenzando a usarse como herbicida en 1.962.
Numerosas muertes se han producido por ingestión accidental o suicida,
últimamente predominan las muertes con intención suicida- En Almería es
usado en los invernaderos y la intoxicación por él casi siempre es con fines
autolíticos. En países como Japón y Malasia han aumentando el número de
muertes por este agente.

La presentación habitual es en forma de líquido concentrado, siendo el

Gramoxone al 20% el producto más empleado. Puede encontrarse en forma
de gránulos como el Wedol, que contiene una mezcla de paraquat y diquat al
2%, también en forma de aerosol.
2.6.2. TOXICOCINÉTICA

La intoxicación por paraquat es fundamentalmente por vía digestiva. Por la piel

solo produce al contacto lesiones locales por ser un compuesto fuertemente
alcalino, apareciendo las alteraciones sistémicas solo cuando hay lesiones que
permiten su absorción. La inhalación tampoco es peligrosa, debido a que el
tamaño de las partículas no permite que alcancen la membrana alveolar.

La absorción intestinal es del 10 %, alcanzando su concentración sanguínea

pico a las 4 horas de la ingesta. El volumen de distribución es amplio de unos
2-8 l/Kg, no se une a las proteínas plasmáticas y se distribuye rápidamente por
los tejidos más vascularizados como riñón, hígado, corazón y pulmón. En este
último órgano tiende a alcanzar concentraciones de 10 a 15 veces superiores a
las plasmáticas, tiende a acumularse en células alveolares tipo II y I; estas
concentraciones alcanzan su pico a los 4-5 días. El músculo es otro importante
reservorio de paraquat.

Su vida media de distribución es de 5 horas y la de eliminación de 80 horas. Se

elimina por riñón por filtración glomerular y secreción tubular activa, el 70 % en
48 horas, eliminándose el 30 % restante a lo largo de las 2-3 semanas
siguientes.

2.6.3. FISIOPATOLOGÍA

El paraquat ejerce, durante su acción como herbicida, una interferencia en la

transferencia de electrones, inhibiendo la reducción de NADP a NADPH
durante la fotosíntesis, con formación de radicales superóxido. Estos iones
superóxido son muy inestables y se producen en cantidades que no puede
inactivar la superóxidodismutasa, con deplección de la misma, con lo que
destruyen los lípidos de la membrana celular por polimerización de los
compuestos lipídicos insaturados. Se cree que la actuación sobre humanos es
similar a su papel como herbicida.

Recientemente se ha comprobado que la peroxidación lipídica es un fenómeno

relativamente tardío en el pulmón, entre 5 y 7 días, y paralelo al aumento del
número de macrófagos del pulmón. También se ha demostrado aumento de la
enzima prolil hidroxilasa pulmonar que favorece la formación de colágeno y la
fibrosis pulmonar. El oxígeno potencia la fibrosis pulmonar.
2.6.4. CLÍNICA

La sintomatología varía según la cantidad de paraquat ingerida, puede tener

efectos locales y generales.

Efectos locales, son el resultado del poder cáustico del paraquat.

Encontraremos ulceraciones en boca, lengua, faringe y esófago, con unas
pseudomembranas que recubren las úlceras que recuerdan la difteria. En
ocasiones las ulceraciones esofágicas pueden perforarse. Estas
manifestaciones aparecen a los pocos minutos-horas de la ingestión. Los
síntomas iniciales son quemazón bucal o faríngea, disfagia o dolor
retroesternal. Puede haber también ulceraciones en piel o en cornea, pero son
infrecuentes.

La sintomatología general variará según el grado de intoxicación. Las

intoxicaciones leves son aquellas en las que se ingiere menos de 20 mg/kg,
presentan vómitos, diarreas y alteración de las pruebas funcionales
respiratorias. En la intoxicación moderada-severa, aparece con dosis de 20-40
mg/kg, lo que se alcanza con menos de 15 ml del concentrado al 20%, junto a
los síntomas descritos anteriormente aparece fracaso renal por necrosis
tubular, alteración hepática y afectación pulmonar con aparición de edema
pulmonar o síndrome de distres respiratorio del adulto y que en el transcurso
de 2-3 semanas conduce a la fibrosis pulmonar y a la muerte. La intoxicación
aguda fulminante, se produce con dosis mayores de 40 mg/kg. Habrá
ulceraciones bucofaríngeas y en ocasiones perforaciones esofágicas y
mediastinitis. Aparece fallo cardíaco con miocarditis tóxica que conlleva
insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas graves, renal, hepático con
aumento de transaminasas y bilirrubina, respiratorio, pancreático, adrenal por
necrosis de las glándulas suprarrenales y neurológico con hemorragias
cerebrales, todo ello conlleva un fallo multiorgánico que origina la muerte.
Puede haber coma y convulsiones por edema cerebral.

Toxicidad subaguda, la ingestión de mas de 4 ml/kg de concentrado de

paraquat origina fallo renal.

2.6.5. DIAGNÓSTICO
Se deben tomar muestras de jugo gástrico, orina y sangre, y remitirlas a un
laboratorio que determine niveles de paraquat por radioinmunoensayo, lo que
además puede tener valor pronóstico. Harst en 1.984 estableció unas curvas
para determinar las posibilidades de supervivencia, así indicarían mal
pronóstico niveles de 2 mg a las 4 horas, 0,9 a las 6 h, 0,4 a las 12 h y 0,1 a las
24 h. Podemos utilizar el test de la ditionita, añadimos 1 ml de una solución de
ditionita sódica a una muestra de 5 ml jugo gástrico u orina alcalinizada con 1
ml de bicarbonato sódico. La positividad consiste en la aparición de un color
azul de mayor o menor intensidad y de un tinte verdoso en el caso del diquat.

2.6.6. TRATAMIENTO

El tratamiento irá encaminado a disminuir la absorción del tóxico, aumentar su

excreción y disminuir los efectos del tóxico sobre los órganos dianas, de todas
formas no es muy efectivo.

La mayoría de compuestos con paraquat llevan un emético, pero no ha

demostrado su utilidad. El lavado gástrico es útil si se realiza antes de una hora
tras la ingesta, en el resto de casos no ha mostrado una utilidad clara, además
hay riesgo de yatrogenia por las lesiones cáusticas originadas por el tóxico.
Tampoco es útil el lavado intestinal con solución Hewitt, la cantidad de
paraquat recobrado es poco importante y el riesgo de reabsorción de líquido de
lavado y de herbicida es importante.

El uso de adsorbentes orales se ha mostrado útil en investigación; en la clínica

no lo han sido tanto, sobre todo si se usan pasadas 6 horas. La tierra de Fuller
se usa en solución acuosa al 30 %, y es preferible a la bentonita. Okonek en
1.982 demostró que el carbón activado posee una capacidad de fijación
superior. La asociación de un catártico aumenta la eliminación del complejo
paraquat-adsorbente.

El paraquat se elimina por vía renal, con aclaramiento superior a 200 ml/min si
la función renal está preservada, por ello es importante mantener la diuresis.
Las técnicas de depuración como hemodiálisis y sobre todo hemoperfusión con
carbón activado disminuyen mucho las concentraciones de paraquat en sangre,
pero al tener un volumen de distribución muy grande la cantidad extraída tras
una sesión es mínima con respecto a la cantidad acumulada en el organismo.
Por ello Okonek propuso realizar hemoperfusión prolongada con 2-3
sesiones/día durante 2-3 semanas, pero sus resultados no han sido
confirmados. Estos malos resultados pueden deberse a que usamos estas
técnicas cuando los niveles de paraquat son letales. Deberían usarse en curvas
de supervivencia cercanas al 50%.

No se dispone de antídoto específico y eficaz. La administración de

antioxidantes como la superóxidodismutasa, no ha conseguido beneficio
clínico. No han sido útiles vitamina E, ácido ascórbico, D-propanolol ni
clofibrato. Los sulfatos sódicos de azucares administrados de forma precoz
disminuyen la supervivencia animal.

La administración de anticuerpos antiparaquat secuestran el mismo del plasma,

pero no previenen el acúmulo en los tejidos.

Se han usado inmunosupresores como la ciclofosfamida sola o con corticoides,

para reducir la fibrosis pulmonar. Algunos autores han obtenido buenos
resultados (Addo, et al.) pero no han sido confirmados por otros autores.

El trasplante pulmonar se ha usado en pocos casos y podría ser útil en fibrosis

pulmonar, es de esperar que sea usada en el futuro.

3.7. DIQUAT

Es un herbicida que junto al paraquat forman el grupo de los biperidilos, es

menos tóxico que el paraquat, también menos efectivo como herbicida y menos
usado. Las vías de intoxicación son similares al paraquat. Origina
sintomatología con nauseas, vómitos, diarrea, en ocasiones íleo. Hipovolemia
por pérdida de líquidos. No da fibrosis pulmonar por no acumularse en células
alveolares tipo II, la alteración renal y hepática es leve. En intoxicaciones
graves puede aparecer afectación miocárdica, convulsiones y coma. El
tratamiento es similar al de la intoxicación por paraquat y el pronóstico mejor
que el de ésta última.

3.8. EFECTOS DE LOS PLAGUICIDAS SOBRE EL AMBIENTE.

Los efectos de los plaguicidas sobre el ambiente se agrupan en:

1. Efectos adversos a corto plazo en el ambiente cercano. En el ambiente

cercano el lugar donde se aplican causan la contaminación inmediata del
 ambiente abiótico (suelos, aguas superficiales y subterráneas y aire) y
sobre el ambiente biótico (muerte de organismos a los que no se deseaba
afectar, como los insectos que son enemigos naturales de las plagas). En
el corto plazo, los plaguicidas afectan el equilibrio fisiológico de todos los
organismos expuesto a ellos, incluidos los seres humanos.
2. Efectos adversos a largo plazo en el ambiente cercano. Cuando los
plaguicidas son persistentes, se agrega al ambiente nuevos contaminantes
que requerirán años para degradarse. Cuando el surgimiento de especies
resiste y las alteraciones ecológicas (incluida las agronómicas) causan
cambios en el uso del suelo. La exposición crónica de la población que
consume estos alimentos contaminados.

RESUMEN

Los insecticidas organoclorados son moléculas orgánicas cloradas con

estructura cíclica, lipófilos y estimulantes del sistema nervioso central. De este
grupo el más importante fue el Diclorodifeniltricloroetano, más conocido como
DDT; se usaron de forma indiscriminada en campañas como la de la malaria.
Posteriormente fueron prohibidos y relegados a un segundo plano al
demostrarse su persistencia en el medio ambiente y su acumulación en seres
vivos, siendo actualmente las intoxicaciones por estos agentes, infrecuentes.

La intoxicación se adquiere por vía ingestión accidental o con fines suicidas; o

a través de la piel. El síntoma principal de la misma son la aparición de
convulsiones. En el caso del Lindano, todavía se permite su uso, da naúseas,
vómitos, alteración del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convulsiones e
incluso puede llegar a necrosis hepática centrolobulillar, insuficiencia renal y
aplasia medular. La causa de muerte suele ser por edema pulmonar.

Para el diagnóstico tomaremos muestras de jugo gástrico, sangre y orina y las

mandaremos analizar. El tratamiento es sintomático y de soporte, tratamiento
de las convulsiones. Lavado del paciente de cabeza a pies si la vía de
intoxicación fue cutánea; y lavado gástrico, administración de carbón activado y
catártico si la vía fue digestiva. Las medidas de depuración renal y extrarrenal
no son eficaces.
Las intoxicaciones por carbamatos son similares en sintomatología a las
intoxicaciones por insecticidas organofosforados, al ser ambos inhibidores de la
colinesterasa. Pero hay algunas diferencias: la unión carbamil-colinesterasa es
reversible lo que origina cuadros más breves, el carbamil no atraviesa la
barrera hematoencefálica y por ello da pocos síntomas sobre el sistema
nervioso central; por todo ello estas intoxicaciones son más benignas. En el
tratamiento usaremos lavado de piel si la intoxicación fue por vía cutánea, y
lavado gástrico, carbón activado y catárticos si la vía fue digestiva. La atropina
es la droga de elección a dosis de 0,4 a 2 mg cada 15-30 minutos hasta que
aparezcan signos de atropinización. Las oximas (pralidoxima, obidoxima) no
están indicadas al ser reversible la unión carbamil-colinesterasa.

Los Herbicidas se utilizan para destruir plantas. Pueden ser selectivos, con
acción hormonal que disminuye el crecimiento de las plantas, es el caso de los
diclorofenólicos; y por contacto, tóxicos para el hombre y animales, es el caso
del paraquat. Los clorofenólicos son inhibidores de la fosforilación oxidativa,
originando desmielinización perivascular; sobre las plantas determinan menor
crecimiento y muerte de la misma. Producen alteraciones gastrointestinales,
debilidad muscular intensa, neuritis periférica, rabdomiolisis y coma. Para el
tratamiento son útiles las medidas de descontaminación digestiva y cutánea; y
en intoxicaciones graves las diuresis forzada alcalina.

Los herbicidas derivados del dinitrofenol originan un cuadro clínico parecido al

golpe de calor. En el tratamiento aplicaremos medidas de descontaminación
digestiva y cutánea, y medios físicos para disminuir la temperatura corporal por
la hipertermia.

Las sales de cloro dan síntomas gastrointestinales, metahemoglobinemia,

incluso puede llegar a hemólisis, insuficiencia respiratoria y renal. En el
tratamiento, además de las medidas habituales de descontaminación,
utilizaremos la diuresis forzada alcalina, la hemodiálisis en casos graves. El
tiosulfato oral o i.v. es útil. Para la methemoglobinemia usaremos el azul de
metileno, y si esta es mayor del 40 % exanguinotransfusión.

La intoxicación por paraquat es la intoxicación por herbicidas más grave. Los

preparados comerciales más usados son Gramoxone  que es un concentrado
líquido al 20 %, Wedal o mezcla de paraquat-diquat al 2 % en gránulos. El
paraquat inhibe la reducción de NADP a NADPH, con la consiguiente formación
de radicales superóxido y deplección de la superóxidodismutasa. Estos
radicales destruyen los lípidos de la membrana celular. En la clínica origina
úlceras locales en boca, faringe, esófago, incluso perforaciones por ser
cáustico. A nivel general, las intoxicaciones de menos de 20 mg/kg da síntomas
gastrointestinales; intoxicaciones de 20 a 40 mg/kg da fallo renal, hepático, y a
nivel pulmonar edema pulmonar y fibrosis a las 2-3 semanas. Las
intoxicaciones de más de 40 mg/kg dan un cuadro de fallo multiorgánico
fulminante.

En el tratamiento es útil el lavado gástrico realizado en la primera hora, la

administración de carbón activado o tierras de Fuller. La hemoperfusión con
carbón activado no se ha mostrado eficaz, aunque algunos autores
recomiendan pautas prolongadas de 2-3 sesiones/día durante 2-3 semanas.
Tampoco han mostrado eficacia los antioxidantes (vitamina E, clofibrato, ácido
ascórbico, etc.) ni los anticuerpos antiparaquat.