Temas Legislacion

Derecho y Moral
Los conceptos de Derecho y Moral se encuentran íntimamente relacionados, pero

constituyen órdenes normativos distintos, no equiparables y, por ello, es necesario hacer algunas
precisiones, aunque no sea el momento de entrar en un estudio profundo de las distintas corrientes
si es conveniente señalar que:
La Moral es el orden de la persona, mientras que el Derecho es el orden de la sociedad.
Más concretamente, esta diferencia de ópticas o puntos de vista significa que, mientras que la
bondad moral de los comportamientos humanos se deriva de su idoneidad para la consecución de
los fines existenciales del hombre, el Derecho regula los comportamientos humanos tan sólo desde
el punto de vista de su repercusión social, de su relación con los demás.
Si definimos al Derecho como el conjunto de normas de conducta de cumplimiento
coercitivo, impuesto con el empleo de la fuerza cuando es necesario, y que regula la convivencia
social. Las normas que, con tales caracteres, rigen en cada país, constituyen el Derecho de ese
país.
Derecho sanitario; Legislación sanitaria
Una vez hecha esta primera aclaración la segunda es la siguiente: nosotros nos vamos a
quedar en el estudio de lo que se conoce como Derecho Positivo; el Derecho Positivo es el
conjunto de disposiciones legales escritas, vigentes en un Estado, dictadas por sus órganos
competentes; de aplicación coactiva a sus habitantes, y que éstos deben cumplir, sin poder alegar
su desconocimiento, pues se publican antes de entrar en vigencia.
En nuestro ordenamiento jurídico; entendido como conjunto o sistema de normas que rigen
en un determinado lugar y época encontramos distintas ramas del derecho; hay dos ramas
fundamentales dentro de nuestro derecho: El derecho público y el derecho privado.
El derecho público se caracteriza porque el Estado interviene dotado de autoridad, casi
siempre sus normas son imperativas, es decir, son inderogables, no se pueden modificar por la
voluntad de los particulares.
Dentro del derecho público están el derecho constitucional que regula la organización
básica del Estado; el derecho penal, que atiende a los delitos; el derecho procesal, que regula
como se desarrollan los juicios; el derecho fiscal o tributario; y el derecho administrativo que regula
el funcionamiento de la administración.
El derecho privado, regula, en cambio, las relaciones de las personas entre sí en un plano
de igualdad, generalmente sus normas son dispositivas, es decir, son modificables por la voluntad
de los particulares, que pueden establecer en sus contratos todos los pactos, cláusulas o
condiciones que ellos quieran, y la norma es supletoria, porque sólo entra en juego cuando esos
contratantes no pactan otra cosa. En definitiva la norma dispositiva permite la libertad de los
particulares en sus contratos. Dentro del derecho privado están el derecho civil y el derecho
mercantil.
¿Dónde vamos a centrar nosotros nuestros esfuerzos en esta asignatura?
En una disciplina que conocemos como Derecho Sanitario; consecuencia de la interacción
entre el mundo jurídico y el mundo sanitario. Esta interrelación se pone de manifiesto en múltiples
facetas entre las que cabe destacar la organización administrativa de los centros sanitarios, el
alcance de la protección de la salud, la repercusión en la esfera profesional o la responsabilidad
legal de los profesionales sanitarios.
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Profesor de Legislación sanitaria y gestión de Servicios de Enfermería: César Lama
Pretendemos proporcionar, por tanto, unos conceptos jurídicos básicos que nos permitan
manejar y profundizar en los problemas de nuestro actual sector sanitario y, a la vez, conocer el
alcance de sus actos y decisiones desde el prisma de la responsabilidad.
En una situación dinámica donde el Sistema Nacional de Salud experimenta cambios
importantes es fundamental que como profesionales sanitarios conozcamos la normativa variada y
amplia que estructura y determina nuestra actividad profesional.
Podemos definir, desde esta perspectiva, la Legislación sanitaria como: “el conjunto de
normas que van dirigidas a sentar y ordenar las bases de la organización de la sanidad, la
regulación de los trabajadores a su servicio y las relaciones de los usuarios de la sanidad con el
conjunto de todo el sistema sanitario”.
Por tanto, parte de lo que vamos a estudiar en esta asignatura es nuestro ordenamiento
jurídico concebido, como ya hemos señalado, como el conjunto de normas jurídicas que rigen en
un lugar determinado en una época concreta, aunque en nuestro caso sólo atenderemos a las
normas que rigen el ámbito sanitario.
Las actuales y vigentes normas que constituyen el ordenamiento jurídico en España, es lo
que podemos conocer como: Derecho español y por eso tenemos que detenernos antes de
comenzar en algunos aspectos básicos del mismo:
Entendemos por Fuente del derecho a aquello que hace referencia a “de donde procede el
derecho”, “origen efectivo de las normas”, “los medios por los cuales se expresa el derecho”.
El art. 1.1 del Código Civil español señala. ”Las fuentes del ordenamiento jurídico Español
son la Ley, la costumbre y los principios generales del Derecho”.
Dentro de esas fuentes diferenciamos entre fuentes primarias (contienen y nos dan un
derecho directamente aplicable) como son la Constitución, las leyes aprobadas por el poder
legislativo o los reglamentos que dicta el poder ejecutivo y entre fuentes complementarias (su
vigencia deriva del contenido de la fuente primaria); nos encontramos con la costumbre y los
principios generales del derecho (por ejemplo, la igualdad ante la ley).
Además de lo referido a las fuentes del derecho formales, señala el art. 1.6 del CC “La
jurisprudencia complementará el ordenamiento jurídico con la doctrina que, de modo reiterado
establezca el Tribunal Supremo al interpretar y aplicar la Ley, la Costumbre y los principios
generales del derecho”.
Es decir, aunque no sea fuente directa si es fuente aclaratoria; en rigor es la doctrina
contenida en las sentencias del Tribunal Supremo aunque en sentido más general hace referencia
a las decisiones adoptadas por jueces y magistrados.
En el ámbito normativo sanitario cabe destacar su complejidad. Como veremos, además,
claro está, de los convenios internacionales sobre la materia, hay normas de la Comunidad
Europea (hoy Unión Europea) y, ya en el ámbito del Derecho español, nos encontramos con la
Constitución, las leyes del Parlamento Español y de las instituciones análogas de las comunidades
autónomas (según, como veremos más adelante, su diferente competencia) y, por último, las
diferentes disposiciones administrativas de la Administración estatal o de las Administraciones de
las Comunidades Autónomas, también según sus posibilidades competenciales.
Por ello es necesario que hagamos referencia a estos tres criterios de ordenación
racional, que, con sencillez, nos permiten sistematizar toda esta materia:
El primero de ellos consiste en afirmar la superioridad de cualquier norma comunitaria sobre
cualquier norma nacional. Tal criterio deriva, como es lógico, de la cesión parcial de la soberanía
que han hecho los Estados. Un buen ejemplo es la modificación de nuestra Constitución, con la
finalidad de adaptarla al Tratado de la Unión Europea, permitiendo a los ciudadanos de tal Unión,
que no sean nacionales españoles, el derecho de sufragio pasivo en las elecciones municipales
(ser elegido). Más adelante tendremos ocasión de ver muchas aplicaciones de tal principio en el
ámbito específicamente sanitario.
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El segundo criterio de ordenación está representado por el principio de la jerarquía de las

normas. Esto es tanto como decir que hay unas normas más importantes que otras.
Cuando la norma tiene una misma fuerza o rango (igualdad de jerarquía) se establece el
sistema de derogación; la norma posterior actualiza la anterior; la derogación significa, por tanto, la
pérdida de eficacia de la norma y puede ser total o meramente parcial.
Un tercer principio racionalizador es el de competencia. En el Derecho español, como
veremos en concreto más adelante cuando tratemos la materia sanitaria, el Estado de las
autonomías se basa en que unas cuestiones son competencia exclusiva de la Administración
estatal o de la Administración autonómica y otras suponen la competencia concurrente de ambas
Administraciones. Es preciso, pues, saber previamente qué Administración tiene competencia
sobre un asunto antes de aplicar el principio de la jerarquía de las normas. El principio de
competencia es, en consecuencia, un principio prioritario, porque sólo después de averiguar la
Administración competente estaremos en disposición de determinar la norma aplicable (de la
Administración central o de la autonómica).
Al hablar de conjunto de normas es imprescindible entender que cada norma tiene una
forma esencial que la determina y por ello debemos conocer algunos aspectos básicos de las
mismas que nos ayudan a acercarnos a los diversos contextos jurídicos que vamos a ir
desplegando a lo largo de la asignatura.
Se pueden plantear situaciones reales donde la normativa entra en contradicción y
debamos conocer qué norma prevalece.
Esto nos lleva a analizar la diferente tipología normativa en orden jerárquico:
1. Normativa procedente de la Unión Europea: cuando España se incorporó a la, por aquél
entonces, Comunidad Económica Europea en el año 1986 cedió competencias propias
estatales a este organismo supranacional. De forma que actualmente, las normas
procedentes de este organismo se insertan en nuestro ordenamiento interno, dos vías
principalmente importantes:
a) Reglamento: “es obligatorio en todos sus elementos y directamente aplicable a cada
estado miembro.” No hay que confundir con los reglamentos internos que como veremos
son las normas propias del poder ejecutivo.
b) Directiva: “la directiva obliga al estado miembro destinatario en cuanto al resultado que
debe conseguirse, dejando, sin embargo, a las autoridades nacionales la elección de la
forma y de los medios.”
En resumen, el derecho comunitario que afecta a España como consecuencia de su
adhesión tiene como características:
 Efecto directo: el derecho comunitario se aplica en el interior de cada Estado
miembro sin más requisito que su publicación.
 Ejecución obligada: los estados miembros se encuentran obligados a adoptar las
medidas necesarias para la efectividad de las disposiciones comunitarias.
 Primacía: El derecho comunitario tiene prevalecía sobre el nacional o interno como
consecuencia de la trasferencia de competencias establecida.
 Justicialidad propia: el derecho comunitario debe ser aplicado por los jueces
nacionales, pero, además, hay Tribunales propios también que actúan en virtud de
su propia competencia.
Ejemplo: Directiva 89/48/CEE de 21 de diciembre de 1988 (Diario Oficial de las
Comunidades Europeas de 24 de Enero de 1989), que establece para los nacionales de
los Estados Miembros de la Unión Europea un reconocimiento de títulos, que permitan
el ejercicio de profesiones reguladas en dichos Estados, para cuyo acceso y ejercicio
será requisito imprescindible hallarse en posesión de un título o diploma de enseñanza
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superior que sancionen formaciones profesionales, de una duración mínima de tres

años, adquirida en la Unión Europea, que nos permite trabajar como enfermeros en el
resto de la Unión.
2. La Constitución Española:
La Constitución española, aprobada el 27 de diciembre de 1978 es la norma jurídica
fundamental del Estado. Art. 9-1: ”Los ciudadanos y todos los poderes públicos están
sujetos a la Constitución…”
El artículo primero configura de forma clara y precisa nuestro orden político:
“1. España se constituye en Estado social y democrático de Derecho, que propugna
como valores superiores de su ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y
el pluralismo político.
2. La soberanía nacional reside en el pueblo español, del que emanan los poderes del
Estado.
3. La forma política del Estado español es la Monarquía parlamentaria. ”
En el texto constitucional, entre otras cuestiones, se perfila la estructura del Estado y el
modo en que el derecho español lo informa:
1. El Estado español se constituye en un Estado social y democrático de Derecho.
2. El Estado Español ha dado, así mismo, en llamarse de las Autonomías.
3. Se consagra en nuestra Constitución la división democrática los poderes legislativo,
ejecutivo y judicial.
4. Contiene un minucioso tratamiento de los derechos y libertades de los ciudadanos,
arbitrando garantías judiciales y procedimentales ante su infracción.
Reseñar, por último, lo que supone constituirnos como un Estado de Derecho, el que
“los ciudadanos y los Poderes públicos están sujetos a la Constitución y al resto del
Ordenamiento jurídico.”
3. La ley:
Es la norma escrita superior entre todas las normas por lo que prevalece frente a
cualquier otra como expresión de la voluntad popular mediante un mecanismo de
representación política que reside en las Cortes Generales que “representan al pueblo
español” y “que ejerce la potestad legislativa”.
También prevé la posibilidad de poderes legislativos territoriales al reconocer y
garantizar el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones que integran la
nación española.
Distinguimos distintos tipos de leyes:
a) Ley Orgánica: La CE declara que son leyes orgánicas las relativas al desarrollo de los
derechos fundamentales y libertades públicas, las que aprueban los Estatutos de
Autonomía y el régimen electoral general y las demás previstas en la Constitución.
La aprobación, modificación o derogación de las leyes orgánicas exigirá mayoría
absoluta del Congreso en una votación final sobre el conjunto del proyecto. Necesitan
un proyecto especial de aprobación, más exigente, debido a la importancia de la materia
que regulan.
b) Ley Ordinaria: Nacen de proyectos de Ley presentados a las Cámaras por el Consejo de
Ministros o por las Proposiciones de Ley que presentan los grupos parlamentarios.
También puede proceder la iniciativa legislativa del pueblo, para lo que se precisan
500.000 firmas que avalen esta iniciativa legislativa popular. Distinguimos:
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 Cortes Generales: Algunas materias pueden estar necesariamente obligadas a ser

reguladas por Ley, mandato constitucional que se conoce como “reserva de rango
de ley” es lo que sucede con el derecho constitucional a la protección de la salud o
el estatuto de los funcionarios públicos.
 Leyes autonómicas: Son normas con rango de ley dictadas en el ámbito de sus
competencias, por ejemplo, la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de
Madrid (LOSCAM).
Unas y otras, leyes orgánicas y leyes ordinarias se diferencian (de modo resumido) en la
mayoría que requieren para su aprobación y por la materia que en ellas se regula sin
que exista una relación de jerarquía, las dos tienen el mismo valor.
Otras normas equiparadas con rango de Ley son:
 Decretos Leyes: Son normas con rango de ley emanadas del ejecutivo (Gobierno),
su razón es la urgencia de regulación de determinadas materias sin posibilidad de
esperar la intervención del legislador ordinario (Cámaras legislativas), debe darse
que:
1. Extraordinaria y urgente necesidad.
2. No pueden afectar al ordenamiento de instituciones básicas del Estado, a los
derechos y libertades fundamentales al régimen de las CC.AA., ni al Derecho electoral
general.
3. Convalidados por el Congreso de Diputados en el plazo de 30 días después de su
promulgación.
 Decretos Legislativos: La CE señala que las Cortes Generales podrán delegar en el
Gobierno la potestad de dictar normas con rango de Ley sobre determinadas
materias.
Se hace necesario:
1. Que las cortes autoricen en cada caso al Gobierno para dictar estas disposiciones
con rango de ley.
2. Que el Consejo de Estado informe acerca de si el Gobierno ha cumplido o se ha
extralimitado con relación a la autorización de las Cortes.
3. No se permite la subdelegación a autoridades distintas del Gobierno.
Tiene su justificación en la composición política y no técnica de las Cámaras
Legislativas que hace necesario un desarrollo por parte del Gobierno.
4. Reglamento: Los reglamentos son disposiciones administrativas de carácter general y
con valor subordinado a la Ley, el fundamento de la potestad reglamentaria no es otro
que la razón práctica de que la Administración complete las tareas del legislador
Especificando una serie de normas complementarias como son los reglamentos. La CE
señala que el titular de la potestad reglamentaria es el Gobierno.
En muchas ocasiones una Ley queda abierta a su desarrollo mediante este tipo de
norma. Tal como veremos en diferentes leyes que estudiaremos en la asignatura.
La distinción más importante en cuanto a las clases de reglamentos hace referencia a su
orden jerárquico, según la jerarquía de la Administración de donde emanan:
Real Decreto de la Presidencia del Gobierno, Real Decreto del Consejo de Ministros,
Órdenes de las Comisiones Delegadas del Gobierno, Órdenes Ministeriales,
Disposiciones de autoridades y órganos inferiores según el rango de su respectiva
jerarquía.
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Una vez que conocemos de forma general la tipología normativa existente, y lo que antes
hemos sintetizado en referencia a los criterios básicos de ordenación, es necesario que sepamos
cuáles son los principios que rigen la relación entre las mismas:
 Principio de jerarquía normativa.
 Principio de competencia.
 Principio de que la Ley posterior deroga la anterior.
 Principio de que la ley especial deroga la general.
 Principio de seguridad jurídica.
Mediante el principio de jerarquía normativa se establece el distinto rango de una norma
sobre otra. Por este principio una norma que contradiga a una superior no solo no tiene eficacia
sino que tiene vicio de invalidez.
Como ya hemos mencionado la Constitución Española establece el principio de autonomía
de gestión de sus respectivos intereses de las CC.AA. que se constituyan. De forma que si existe
una contradicción entre una norma estatal o de una CC.AA. debemos recurrir al principio de
competencia para dirimir quién tiene capacidad para regular dicha materia. En nuestro caso,
hablamos, concretamente, de la competencia en materia sanitaria.
Otros de los principios mencionados son el de que la Ley posterior deroga la anterior
siempre que las normas sean de igual rango. Cabe, en este sentido, mencionar que no
obligatoriamente debe derogarse de forma plena, sino que caben derogaciones parciales como
sucede con la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud que como veremos
actualiza a la Ley General de Sanidad modificando sólo parte de su articulado.
Como vemos, el profesional sanitario debe conocer, por cuanto le afecta directamente, esta
relación entre las diversas normas y mas cuanto este conjunto normativo es:
 Dinámico: en el ámbito sanitario el cambio normativo es rapidísimo y no
permite un cuerpo normativo cerrado.
 Múltiple: Las normas que rigen el ordenamiento jurídico sanitario son
múltiples y variadas, así, frente a la tranquilidad que ofrecen ciertos sectores
del ordenamiento general que se sustentan en una norma básica codificada,
como por ejemplo el Código Civil , en materia sanitaria deberemos acudir a
una multiplicidad de normas, dando lugar a normas estatales y normas
autonómicas referidas a todos los rangos normativos, es decir, Ley del
Estado y de las Comunidades Autónomas, Reglamentos del Estado y de las
Comunidades Autónomas.
 Variable, también, en cuanto al conjunto de disciplinas jurídicas o diversidad
de ordenamientos: El conjunto de normas de variado rango que se aplican a
la organización sanitaria y sus diversos entes, a las relaciones de los
usuarios con el sistema y a los agentes del mismo no pueden ser
considerado como el derecho propio y específico de la función sanitaria;
supondrá la aplicación de normas de Derecho Administrativo, Civil, Penal y
del trabajo, fundamentalmente.
Cabe resumir que nadie puede eludir el cumplimiento de una obligación legal excusándose
en su real o pretendida ignorancia, porque todos estamos obligados a conocer el contenido de las
Leyes que les pueden afectar.
Así un enfermero no podrá oponerse frente a una sanción por la supuesta infracción de una
norma que le era desconocida, porque su conocimiento le resulta inexcusablemente obligado.
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SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL
Marco normativo
El punto de partida de nuestro marco normativo en materia sanitaria es el ya mencionado
artículo 43 de la Constitución que “reconoce el derecho a la protección de la salud”.
Ahora bien, ¿en qué consiste ese derecho?:
Realmente, el constituyente, al sólo enunciar este derecho y establecer la reserva de rango
de ley en la obligación de su desarrollo estaba pensando en que este derecho no sea estático sino
dinámico y que fuera el legislador quién en cada contexto histórico y social dotara de sentido al
mismo.
La salud se encuentra dentro de los derechos sociales que en la CE de 1978 están
recogidos en su mayoría dentro del Capítulo III “Principios rectores de la política social y
económica”.
Concretamente el artículo refiere:
“1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de
medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos
y deberes de todos al respecto.
…”
Esta acción tutelar del Estado se realiza:
 Bien mediante el desarrollo de medidas y actuaciones preventivas que eviten la
enfermedad, que luchen contra deterioro del estado de salud y que mantengan la
calidad de vida de los ciudadanos.
 Bien mediante actuaciones directamente prestadoras de servicios, mediante la
organización de los recursos necesarios, para que cuando surja la enfermedad
pueda y deba ser combatida con todos los medios disponibles conforme a la
evidencia científica.
En cumplimiento con ese mandato constitucional se aprobó la Ley 14/1986 de 25 de abril,
General de Sanidad (LGS), que dice en su artículo 1º ”la presente Ley tiene por objeto la
regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de
la salud reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución Española”.
Como hemos referido este derecho, constitucionalmente establecido, se inserta dentro de
los principios rectores de la política social y económica, es decir, forma parte de los derechos que
definen nuestro modelo político y social.
Esta norma, LGS, viene a regular el Sistema de Salud, pero también las competencias de
las Administraciones Públicas, la estructura del Sistema Sanitario Público, las actividades sanitarias
privadas, etc. Constituye la legislación básica por disposición de su artículo 2, por lo que será de
aplicación en todo el Estado español, con independencia de las diferentes competencias que
asumen las distintas Comunidades Autónomas en materia de sanidad, las cuales tan sólo podrán
dictar normas de desarrollo y complementarias de la Ley General de Sanidad, tal como veremos a
lo largo del tema.
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La LGS posibilitó el tránsito del modelo anterior de Seguridad Social al actual modelo; el
Sistema Nacional de Salud (SNS), que lo diferencian del modelo anterior en, fundamentalmente
dos aspectos (en los que se profundizará en temas posteriores):
 Financiación del sistema sanitario (que garantizan las normas que vamos a estudiar)
con cargo a impuestos lo que supone desvincularlo del sistema de Seguridad Social
(cotizaciones sociales), aunque como veremos no se trata de una desvinculación
absoluta ya que sigue existiendo una prestación de asistencia sanitaria relacionada
con la Seguridad Social del trabajador.
 Cobertura universal (con los matices que también estudiaremos).
Comenzamos, por tanto, por definir sistema sanitario y lo hacemos como: “aquel conjunto
de estructuras organizativas, centros de servicio y actividades pertenecientes al sector público y
privado, que tienen como finalidad atender las necesidades de la población en materia de salud”.
Cada país, como consecuencia de sus particularidades propias (el modelo sociopolítico, la
propiedad de los recursos o la financiación del sistema), determina el modelo de sistema que
desean para sí.
El nuestro, que es el que nos interesa, el Sistema Nacional de Salud (SNS), viene definido
por la Ley General de Sanidad como “el conjunto de los servicios de salud de la Administración del
Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas en los términos establecidos en
la presente Ley”.
Y sigue en sus artículos 44 y 45 para determinar que:
El SNS se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la
Administración del Estado y los servicios de salud de las Comunidades Autónomas que integra
todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los
poderes públicos.
Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho, según la ley
(art. 46) se concretan en:
 Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios, es decir, los
servicios se extienden a toda la población, independientemente de su situación
económica y de afiliación a la seguridad social. La financiación es fundamentalmente a
través de los impuestos.
 Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y los poderes públicos.
 Descentralización política de la sanidad.
 Prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad
debidamente evaluados y controlados. Incluye tanto la promoción de la salud, la
prevención de la enfermedad, como la curación y rehabilitación.
 Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el
Sistema Nacional de Salud.
“El Servicio Nacional de salud se basa en el principio de que toda persona tiene derecho a
la salud, independientemente de su situación económica y laboral. El Estado se responsabiliza
plenamente de garantizar este derecho gestionando, financiando, a través de los presupuestos
generales, un servicio sanitario que integra, ordena y normaliza todas las funciones sanitarias, lo
cual debe permitir el paso de una concepción presidida por la enfermedad a una práctica sanitaria
basada en la salud igual para todos.”
Las principales características de este modelo son:
1. Universalización de la atención.
2. Accesibilidad y desconcentración.
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3. Descentralización.
4. Atención Primaria.
5. Participación de la comunidad.
Además de ser único, nuestro sistema, pese a estar descentralizado presta una atención
integral en todo el territorio nacional.
El SNS, por tanto, va a utilizar unos recursos para proporcionar unas prestaciones en forma
de asistencia sanitaria.
Las prestaciones sanitarias son las acciones y actividades de atención y asistencia sanitaria
proporcionadas a las personas.
El catálogo de prestaciones del SNS tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y
comunes para una atención integral y en el correspondiente nivel de atención.
Se consideran prestaciones de atención sanitaria del SNS los servicios preventivos,
diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y de mantenimiento de la salud dirigidos
a los ciudadanos. En el anexo último se desarrollan las prestaciones que nuestra norma recoge
actualmente.
Resumen: El Sistema Nacional de Salud (SNS) se configura como el conjunto coordinado
de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios de salud de las
comunidades autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo
con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos.
Otro aspecto importante que tenemos que tener en cuenta es que las administraciones
intervendrán en el ámbito de sus competencias controlando el buen hacer de los distintos servicios
donde se presten las actuaciones necesarias en el ámbito de la salud. Como haremos referencia
en otros temas.
Desde la entrada en vigor de la Ley han transcurrido unos cuantos años en los que se han
producido profundos cambios.
Se plantean, por ello, nuevos retos para la organización del SNS, como son la orientación a
resultados de salud, la potenciación del papel de los usuarios como decisores, la implicación de los
profesionales en las reformas administrativas, las actuaciones clínicas y la toma de decisiones
basada en la evidencia científica, así como la búsqueda de mecanismos de integración en la
atención sanitaria y socio-sanitaria.
Retos que han puesto de manifiesto la necesidad del funcionamiento cohesionado del
Estado y las CC.AA. para completar algunos elementos esenciales del SNS.
De ahí la necesidad de una nueva Ley que avance, modernice y complemente la Ley
General.
Con este ánimo nace la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud que establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones
Públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la
salud, con el objetivo común de garantizar:
La equidad: en la línea de desarrollo constitucional de igualdad, que garantice el acceso a
las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la protección de la salud en condiciones de
igualdad efectiva en todo el territorio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos.
La calidad: que conjugue la incorporación de innovaciones con la seguridad y efectividad
de estas, que oriente los esfuerzos del sistema hacia la anticipación de los problemas de salud o
hacia soluciones eficaces cuando éstos aparecen; calidad que evalúe el beneficio de las
actuaciones clínicas incorporando sólo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud,
e implicando a todos los actores del sistema.
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La participación ciudadana: tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones

individuales como en la consideración de sus expectativas como colectivo de usuarios del sistema
sanitario, y para permitir el intercambio de conocimientos y experiencias.
Lo dispuesto en la Ley 16/2003 será de aplicación a los servicios sanitarios de financiación
pública y a los privados, ya que de acuerdo con el artículo 43.2 de la Constitución, el Ministerio de
Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las comunidades autónomas, en el ámbito de
las competencias que les corresponden, ejercerán un control de las entidades sanitarias no
integradas en el Sistema Nacional de Salud, en relación con las actividades de salud pública y en
materia de garantías de información, seguridad y calidad, y requerirán de ellas la información
necesaria para el conocimiento de su estructura y funcionamiento.
Más recientemente la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública viene a
complementar y modernizar las dos anteriores, fundamentalmente, en los siguientes aspectos:
 Poner en evidencia que la salud, entendida como el bienestar físico, psíquico y social,
es el resultado de numerosos factores y condicionantes que se presentan en el ámbito
familiar, social, laboral, educativo, así como de otros factores relacionados con el medio
ambiente, la alimentación y los estilos de vida. De ahí que su enfoque se dirija a
establecer nuevas formas de organización para conformar acciones que,
superando el ámbito de los servicios sanitarios, permitan actuar para conseguir una
mejora de la salud de la población.
 Establecer una Estrategia de Salud Pública que defina las áreas de actuación sobre
los factores condicionantes de la salud y que aprobará el Consejo Interterritorial del
 La universalización del SNS, ya que a pesar de todo lo ya referido este derecho no
era real, no obstante, tras la publicación de esta Ley se han realizado modificaciones a
través del Real Decreto 1192/2012 por el que se regula la condición de asegurado y de
beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España.
 Así, el derecho a la asistencia sanitaria pública se extiende a todos los españoles
residentes en territorio nacional a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de
otras normas del ordenamiento jurídico.
La ley también establece la creación de una cartera de servicios básica y común en el
ámbito de la salud pública, con un conjunto de programas y actuaciones que incluyen un calendario
vacunal único y una oferta, también única, de cribados poblacionales.
La crisis económica nos trajo nuevos cambios en nuestro sistema así las modificaciones
introducidas por el real decreto ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para
garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud y mejorar la calidad y seguridad de
sus prestaciones, los principales cambios son:
 Cobertura del sistema. de la titularidad de un derecho a la determinación de la
condición de asegurado.
 Categorización de la cartera de servicios del sistema nacional de salud.
 Creación del fondo de garantía asistencial.
 Medidas sobre la prestación farmacéutica.
 Medidas en materia de recursos humanos.
En este sentido, el Capítulo primero del RDL 16/2012, a través de la modificación de la Ley
16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, procede a regular
la condición de asegurado a efectos de la prestación de servicios sanitarios y sociosanitarios.
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A través de la nueva redacción de su artículo 3 se establece quién tiene garantizada la

asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de
Salud (SNS), esto es, quién ostenta la condición de asegurado.
No obstante, un nuevo Decreto Ley: el Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el
acceso universal al Sistema Nacional de Salud ha vuelto a modificar la redacción de ese artículo
3 de Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, quedando
de la siguiente manera:
Artículo 3. Titulares del derecho a la protección a la salud y a la atención sanitaria.
1. Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todas las
personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia
en el territorio español.
Sin perjuicio de lo anterior, las personas con derecho a la asistencia sanitaria en España en
aplicación de los reglamentos comunitarios de coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los
convenios bilaterales que comprendan la prestación de asistencia sanitaria, tendrán acceso a la
misma, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a
España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones comunitarias o
bilaterales indicadas.
2. Para hacer efectivo el derecho al que se refiere el apartado 1 con cargo a los fondos públicos
de las administraciones competentes, las personas titulares de los citados derechos deberán
encontrarse en alguno de los siguientes supuestos:
a) Tener nacionalidad española y residencia habitual en el territorio español.
b) Tener reconocido su derecho a la asistencia sanitaria en España por cualquier otro título
jurídico, aun no teniendo su residencia habitual en territorio español, siempre que no exista un
tercero obligado al pago de dicha asistencia.
c) Ser persona extranjera y con residencia legal y habitual en el territorio español y no tener la
obligación de acreditar la cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía.
3. Aquellas personas que de acuerdo con el apartado 2 no tengan derecho a la asistencia

sanitaria con cargo a fondos públicos, podrán obtener dicha prestación mediante el pago de la
correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.
4. Lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de asistencia

sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales gestionados por la
Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto
Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico.
Artículo que se acompaña de un artículo bis y ter:
Artículo 3 bis. Reconocimiento del derecho a la protección de la salud y a la atención

sanitaria con cargo a fondos públicos.
Artículo 3 ter. Protección de la salud y atención sanitaria a las personas extranjeras que
encontrándose en España no tengan su residencia legal en el territorio español.
En resumen:
 El RDL reconoce la titularidad del derecho a la protección a la salud y a la atención
sanitaria a las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que
tengan residencia en España
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 La norma también garantiza el derecho a la asistencia sanitaria a los colectivos

excluidos por el RDL 16/2012.
 El RDL desliga el reconocimiento del derecho a la salud de la condición de asegurado.
 La norma establece criterios para evitar el uso inapropiado del derecho a la asistencia
sanitaria de forma que no será a cargo de fondos públicos siempre que exista un
tercero obligado a pago o se pueda exportar el derecho desde el país de origen.
Por su parte , en cuanto al Capítulo segundo del RDL 16/2012, de nuevo a través de la
modificación de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud, procede a articular la cartera común de servicios del SNS en torno a tres modalidades:
básica, suplementaria y de servicios accesorios, de las que hablaremos más adelante.
Por último, y en relación con los especialistas del SNS:
• Se modifica la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias,
en lo relativo a las Áreas de Capacitación Específica.
• Se determinan los órganos competentes y el procedimiento a seguir para resolver las
solicitudes de acreditación de unidades docentes y centros de formación.
• Se crea, en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, un Registro Estatal de
Profesionales Sanitarios. Este Registro será público en lo referente al nombre, titulación,
especialidad, lugar de ejercicio, categoría y función del profesional, así como en lo relativo a
la titulación, especialidad, Diploma de Área de Capacitación Específica y de Acreditación y
Acreditación Avanzada, si los hubiere, y a las fechas de obtención y revalidación de cada uno
de ellos.
• Respecto al personal estatutario de los servicios de salud, se modifica su Estatuto Marco
(Ley 55/2003, de 16 de diciembre).
Podemos resumir:
El Estado español cubre las necesidades sanitarias de todos sus ciudadanos
mediante el Sistema Nacional de Salud (SNS), financiado a través de impuestos y regentado
por las CC.AA.
Ámbito Organizativo
Dentro del sistema español, se ha de hablar de dos grupos: el público y el privado.
La sanidad pública coexiste con otras instituciones sanitarias de carácter privado.
Entre ellas están las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, las
mutualidades de funcionarios, consultas médicas, clínicas privadas, etc.
Con el fin de proteger a los usuarios y prestarles una asistencia sanitaria con garantías,
todas ellas están obligadas a cumplir una serie de requisitos para poder ejercer su actividad.
La sanidad privada es un complemento al sistema sanitario público. Adquiere carácter oficial
a través del artículo 88 de la LGS, en el que se reconoce el derecho al ejercicio libre de las
profesiones sanitarias. Asimismo, en el art. 89 se reconoce la libertad de empresa en el sector
sanitario. En consecuencia, coexisten dos ofertas de servicios asistenciales: públicos y privados.
Dos situaciones especiales:
• Las Mutuas de trabajo: “El sistema de la Seguridad Social dispensa la protección pública
contemplada en el artículo 41 de la Constitución Española a través de entidades con
naturaleza de Entidades de Derecho Público dotadas de capacidad jurídica, pero también a
través de entidades privadas a las que el Estado autoriza para colaborar en el ejercicio de
determinadas funciones del sector administrativo.”
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Son, por tanto, asociaciones empresariales sin ánimo de lucro autorizadas por el Ministerio
de Trabajo y asuntos sociales. Se constituyen para colaborar en la gestión de la SS, sin
perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que les sean
legalmente atribuidas.
• Mutualidades Públicas de Funcionarios: son organismos públicos dependiente del Ministerio
de Hacienda y Administraciones Públicas; aparte del Régimen General de la SS existen otros
regímenes especiales, estos regímenes garantizan a sus asegurados la prestación de
servicios asistenciales a través de unas entidades aseguradoras privadas que proporcionan
protección y cobertura propia. Éstas organismos públicos que compran cobertura asistencial
privada son: MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios del Estado), ISFAS (Instituto
Social de las Fuerzas Armadas), MUGEJU (Mutua General judicial).
Otra característica importante de la organización del sistema español es que se encuentra
descentralizado a todas las CC.AA.
EL SNS que como hemos referido es el garante de la cobertura sanitaria en España
(artículo 43 de la CE) y se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud dela
Administración del Estado y de los servicios de salud de las CCAA, integrando todas las funciones
y prestaciones sanitarias.
Ahora bien, como también hemos referido se trata de un sistema descentralizado donde el
Estado asume determinadas competencias exclusivas y las CCAA en base a esas previsiones de
la CE y del desarrollo de sus respectivos estatutos asume la principal competencia en materia
sanitaria prestando la misma a través de un servicio de salud.
Hay que tener en cuenta las competencias legislativas en materia de Sanidad que
corresponden en exclusiva al Estado de acuerdo con el artículo 149 y aquellas que pueden asumir
las Comunidades Autónomas en virtud de sus respectivos Estatutos y de acuerdo con el artículo
148.
Desde el año 2002 la descentralización de la gestión sanitaria es efectiva en todo el
territorio nacional, salvo en el caso de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla cuya gestión la
mantiene la Administración del Estado a través del INGESA.
Decimos, por ello, que, en el sistema sanitario español, en la actualidad, pueden
identificarse tres niveles organizativos: central, autonómico y áreas de salud.
ORGANIZACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN CENTRAL:
El órgano fundamental de la administración central del Estado es el Ministerio de Sanidad y
Consumo, encargado de la propuesta y ejecución de las directrices generales del gobierno sobre la
política de salud, planificación y asistencia sanitaria y consumo.
La Constitución Española de 1978 establece las competencias asumibles por las
Comunidades Autónomas (CC.AA.) y las exclusivas del Estado.
Las competencias exclusivas del Estado en el ámbito sanitario son las siguientes: Sanidad
Exterior; Bases y coordinación general de la sanidad y Legislación sobre productos farmacéuticos:
En materia de Sanidad Exterior, la necesaria colaboración entre la Administración Estatal y
las Administraciones Autonómicas está prevista en la Ley General de Sanidad y disposiciones de
desarrollo. No obstante, corresponde a la Administración central la vigilancia y control de los
posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y
del tráfico internacional de viajeros. Igualmente, es competencia estatal la colaboración con otros
países u organismos internacionales, por ejemplo, en materias como la conservación del medio
ambiente saludable o la lucha contra enfermedades transmisibles.
En relación con la legislación sobre productos farmacéuticos, éstas competencias del
Estado versan sobre: evaluación, autorización y registro de medicamentos de uso humano,
decisión sobre la financiación pública y fijación del precio de los mismos, o garantizar el depósito
de sustancias estupefacientes.
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Los principios y criterios sustantivos para fomentar el uso racional del medicamento, se
encuentran en el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el
texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos
sanitarios, con la que asegurar la calidad de la prestación en todo el Sistema Nacional de Salud
en un marco descentralizado, de tal manera que se cumpla el objetivo central de que todos los
ciudadanos sigan teniendo acceso al medicamento que necesiten, cuando y donde lo necesiten, en
condiciones de efectividad y seguridad.
Este RD tiene por objeto, como se señala en el art. 1 regular:
“a) Los medicamentos de uso humano y productos sanitarios, su investigación clínica, su
evaluación, autorización, registro, fabricación, elaboración, control de calidad, almacenamiento,
distribución, circulación, trazabilidad, comercialización, información y publicidad, importación y
exportación, prescripción y dispensación, seguimiento de la relación beneficio-riesgo, así como la
ordenación de su uso racional y el procedimiento para, en su caso, la financiación con fondos
públicos. La regulación también se extiende a las sustancias, excipientes y materiales utilizados
para su fabricación, preparación o envasado.
b) La actuación de las personas físicas o jurídicas en cuanto intervienen en la circulación
industrial o comercial y en la prescripción o dispensación de los medicamentos y productos
sanitarios.
c) Los criterios y exigencias generales aplicables a los medicamentos veterinarios y, en
particular, a los especiales, como las fórmulas magistrales, y los relativos a los elaborados
industrialmente, incluidas las premezclas para piensos medicamentosos.
d) Los cosméticos y productos de cuidado personal y, en particular, las medidas cautelares
y el régimen de infracciones y sanciones aplicables a estos.”
Respecto a las Bases de la Sanidad, es competencia del Estado el establecimiento de
normas que fijen las condiciones y requisitos mínimos, persiguiendo una igualación básica de
condiciones en el funcionamiento de los servicios públicos.
La LGS relaciona las actuaciones que corresponden al Estado, sin menoscabo de las
competencias de las CC.AA.
En lo referente a la Coordinación de la Sanidad, debe ser entendida como la fijación de
medios y de sistemas de relación que hagan posible la información recíproca, la homogeneidad
técnica en determinados aspectos y la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y
comunitarias en el ejercicio de sus respectivas competencias, de tal modo que se logre la
integración de actos parciales en la globalidad del sistema sanitario.
La Administración del Estado, sin menoscabo de las competencias de las comunidades
autónomas, y en coordinación con éstas, en su caso, desarrolla, igualmente, actuaciones en
materia de:
• Control sanitario del medio ambiente y de alimentos, servicios o productos directa o
indirectamente relacionados con el uso y consumo humanos.
• Determinación, con carácter general, de las condiciones y requisitos técnicos mínimos para la
aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios.
• Fomento de la calidad en el Sistema Nacional de Salud.
• Formación sanitaria especializada en centros y unidades docentes acreditados al efecto.
• Establecimiento del Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud.
La Administración Central del Estado mantiene, a través de Instituto Nacional de Gestión
Sanitaria - INGESA -, la gestión de la sanidad en las ciudades con estatuto de autonomía de Ceuta
y Melilla.
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ORGANIZACIÓN AUTONOMICA:
Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos estatutos de autonomía,
todas las comunidades autónomas han asumido competencias en materia sanitaria.
La ordenación territorial de los servicios sanitarios es competencia de las Comunidades
Autónomas y debe basarse en la aplicación de un concepto integrado de atención a la salud.
En cada Comunidad Autónoma debe constituirse un Servicio de Salud integrado por todos
los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y
otras organizaciones territoriales intracomunitarias, respetando las distintas titularidades que
existan, aunque a nivel funcional dichos servicios estén adscritos al servicio de salud de cada
Comunidad Autónoma.
Dentro de esta parte de la organización cabe hacer la siguiente puntualización:
Las normas de las CC.AA., al disponer sobre la organización de sus respectivos servicios
de salud, deberán tener en cuenta las responsabilidades y competencias de las provincias y
municipios, como vemos más adelante.
Con motivo de la descentralización de la competencia en materia sanitaria, surgen dos
instrumentos esenciales para la coordinación de nuestro SNS son el Consejo Interterritorial y el
Plan Integrado de Salud.
El órgano de coordinación, cooperación y encuentro entre administraciones públicas
sanitarias central y autonómica es el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud; es el
órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de
salud entre ellos y con la Administración del Estado, tiene como finalidad promover la cohesión del
Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los
ciudadanos en todo el territorio del Estado.
Preside el Consejo Interterritorial el Ministro de Sanidad y Política Social. La Vicepresidencia
es desempeñada por uno de los consejeros de sanidad de las comunidades autónomas, elegido
por y entre los consejeros que lo integran.
El CISNS funciona en Pleno, en Comisión Delegada, comisiones técnicas y grupos de
trabajo.
El Pleno se reúne al menos cuatro veces al año. Es el órgano de más alto nivel, ya que sus
miembros son los máximos responsables de la Sanidad de nuestro país.
Los acuerdos del CISNS se plasman a través de recomendaciones que se aprueban, en su
caso, por consenso.
Las comisiones técnicas y grupos de trabajo que sean creados, tienen en su funcionamiento
una dinámica propia, relacionada con las tareas que se les hayan asignado y celebran sus
reuniones, periódicas o no, en función de sus propias peculiaridades.
La Comisión Delegada, órgano de segundo nivel, está integrada por el Secretario General
de Sanidad, que la preside, un representante de cada comunidad autónoma con rango de
viceconsejero o equivalente y un representante del Ministerio de Sanidad y Política Social, que
actúa de secretario. El Vicepresidente es designado por los representantes de las comunidades
autónomas.
La Comisión Delegada actúa como órgano de apoyo en la preparación de las sesiones del
Consejo Interterritorial y ejercerá las funciones que él mismo le delegue.
El Comité Consultivo es el órgano dependiente del Consejo Interterritorial mediante el cual
se hace efectiva, de manera permanente, la participación social en el Sistema Nacional de Salud, y
en él se ejerce la participación institucional de las organizaciones sindicales y empresariales en el
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El Comité está integrado por los siguientes miembros:

• Seis representantes de la Administración General del Estado.
• Seis representantes de las comunidades autónomas.
• Cuatro representantes de la administración local.
• Ocho representantes de las organizaciones empresariales.
• Ocho representantes de las organizaciones sindicales más representativas en el ámbito
estatal.
Sus funciones específicas son las de informar, asesorar y formular propuestas sobre
materias que resulten de especial interés para el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
El Plan Integrado de Salud recoge en un documento único los planes estatales,
autonómicos y los planes conjuntos. De forma que no podrá ser elaborado hasta que las diferentes
CC.AA. envíen sus respectivos planes, tal como establece la LGS y dentro de lo que la misma
marca.
Además de lo ya visto y dentro del ámbito competencial de las CC.AA., la normativa de
éstas, al disponer sobre la organización de sus respectivos servicios de salud, deberán tener en
cuenta las responsabilidades y competencias de las provincias, municipios y demás
Administraciones territoriales intracomunitarias.
Las Corporaciones Locales participarán en los órganos de dirección de las áreas de salud,
y sin perjuicio de las competencias de las demás Administraciones Públicas, tendrán, entre otras,
las siguientes responsabilidades mínimas en relación al obligado cumplimiento de las
normas y planes sanitarios:
• Control sanitario del medio ambiente: por ejemplo, saneamiento de aguas o residuos urbanos
o industriales.
• Control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones.
• Control sanitario de edificios y lugares de vivienda y convivencia humana.
• Control sanitario de la distribución y suministro de alimentos, bebidas y demás productos,
directa o indirectamente relacionados con el uso o consumo humanos, así como de sus
medios de transporte.
• Control sanitario de cementerios y policía sanitaria mortuoria.
AREAS DE SALUD:
Las áreas de salud, según las define la Ley General de Sanidad, son las estructuras
fundamentales del sistema sanitario, responsables de la gestión unitaria de los centros y
establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y
de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios por ellos desarrollados.
Las áreas de salud se delimitan teniendo en cuenta factores geográficos, demográficos
(población entre 200.000 o 250.000 habitantes, excepto en algunas Comunidades, pero, en
cualquier caso, con un mínimo de un área por provincia), socioeconómicos, laborales,
epidemiológicos, culturales, climatológicos, vías de comunicación e instalaciones sanitarias.
Con el fin de lograr la máxima operatividad y la mayor eficacia en la atención de salud, las
áreas de salud se dividen en zonas básicas de salud, que constituirán el marco territorial de la
Atención Primaria de Salud.
Podemos definirlas, según hace el propio Ministerio de Sanidad como:
“Aquella circunscripción administrativa que agrupa un conjunto de centros y de
profesionales de atención primaria bajo su dependencia organizativa y funcional.
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Dicha denominación se aplica con independencia de que se trate de una Gerencia

específica de atención primaria de área, o de una Gerencia o Dirección única para primaria y
especializada desde el punto de vista de la estructura de gestión.
Son equivalentes las denominaciones de Dirección de Sector, de Comarca, de Distrito, de
Departamento, o cualquier otra establecida por las Comunidades desde el punto de vista de
nomenclatura utilizada para su división administrativa territorial.”
Niveles asistenciales.-
Nuestro SNS se organiza en dos niveles asistenciales los servicios sanitarios de primer nivel
−Atención Primaria− se caracterizan por tener una gran accesibilidad y por la suficiente capacidad
de resolución técnica como para abordar íntegramente los problemas de salud de presentación
frecuente.
El segundo nivel −Atención Especializada− cuenta con los medios diagnósticos y/o
terapéuticos de mayor complejidad y coste dentro del sistema, a los que se accede, en primera
instancia, por indicación de los facultativos de Atención Primaria.
La Atención Primaria de Salud se puede definir por varias características:
a) Atención esencial: es decir, un nivel primario que atienda los problemas más frecuentes, sin
la necesidad de técnicas sofisticadas ni un nivel especializado. De esta forma, se disminuyen
los costes y se humaniza el servicio. En cualquier caso, debe estar integrada en el sistema
nacional de salud, recibiendo y prestando apoyo a otros niveles. La atención primaria intenta
recuperar la medicina de familia, es decir médico que conoce el paciente lo cual le coloca en
situación inmejorable de establecer un diagnóstico.
b) Participación comunitaria: es decir, los individuos y sus familias asumen responsabilidades en
relación a su salud y a la de la comunidad. El personal de salud forma parte de la comunidad
manteniendo una comunicación con ella respecto a los problemas de salud.
c) Es universal: es decir, aporta a la totalidad de la población la asistencia sanitaria
fundamental. Para ello es necesario una accesibilidad, tanto geográfica como funcional, para
responder a las necesidades de la población.
d) Aspecto económico: es decir, la atención tiene un coste para la comunidad y para el país que
pueda soportarse. Se realiza una jerarquización de los problemas de salud según su
importancia para optimizar el uso de los recursos disponibles.
De esta forma, los servicios y las personas que integran la atención primaria deben
conseguir que ésta sea:
− Integral: la salud es un todo y se debe atender con todo tipo de cuidados en el mismo centro
siempre que sea posible, o derivando al siguiente escalón de atención de salud.
− Global: del individuo como ser psicológico, sociocultural y socioeconómico, considera al ser
humano desde una perspectiva bio-psico-social.
− Continua: no se limita a una sola consulta, sino también al seguimiento hasta la curación o la
desaparición del riesgo.
− Permanente: los servicios deben cubrir las 24 horas del día y todos los días.
− Descentralizada: se gestionará de esta forma y se situará lo más próxima a la población que
atiende.
El centro de salud es la estructura física y funcional en la que se van a desarrollar las
actividades propias de la Atención Primaria. En el centro encontraremos un equipo
pluridisciplinario que agrupa al personal sanitario, social y administrativo necesario. En él
desarrollarán sus actividades y funciones el equipo de atención primaria.
En el medio rural podrá existir un consultorio local en cada una de las localidades restantes
que constituyan la zona. Otro aspecto de esta asistencia sería la domiciliaria, tanto programada
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como espontánea, cubriendo la necesidad de asistencia cuando hay alguna incapacidad para
desplazarse al centro de salud.
La atención primaria se regula por el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud 137 /
1984 que define junto con las zonas básicas de salud y los centros de salud los equipos de
atención primaria, dentro de estos equipos establece la figura del coordinador médico como el
director de una estructura jerarquizada. Se encarga de coordinar las actividades del equipo y de la
relación con otros servicios e instituciones.
Concretamente señala:
“Artículo 3. Equipo de atención primaria.
1. El conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con actuación en la Zona de Salud

recibe la denominación de Equipo de Atención Primaria.
……
3. Componen o compondrán el Equipo de Atención Primaria:
a. Los Médicos de Medicina General y Pediatría, Puericultura de Zona, Ayudantes Técnicos

Sanitarios o Diplomados en Enfermería, Matronas y Practicantes de Zona y Auxiliares de
Clínica, adscritos a la Zona
b. ….
c. ….
d. ….
e. El personal preciso para desempeñar las tareas de administración, recepción de avisos,
información, cuidados de mantenimiento y aquellos otros que se estimen necesarios para
el mejor funcionamiento del Centro
f. En la medida en que la propia dinámica de implantación y desarrollo de los Equipos lo
hagan preciso, y las disponibilidades presupuestarias lo permitan, podrán incorporarse a
los mismos otros profesionales
g. Los Equipos de Atención Primaria son elementos organizativos de carácter y estructura
jerarquizados, bajo la dirección de un Coordinador Médico.
El Equipo de Atención Primaria debe realizar todas las funciones destinadas a garantizar y a
mejorar el nivel de la salud individual y colectivo de la población. Es un término amplio que abarca
múltiples facetas.
En el Real Decreto 137/1984 se establecen las siguientes funciones del Equipo de Atención
Primaria:
a. Asistencia sanitaria: ambulatoria, domiciliaria y de urgencia.
b. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
c. Rehabilitación y reinserción social.
d. Educación sanitaria de la población.
e. Diagnóstico de salud de la población.
f. Docencia e investigación.
El desarrollo de las distintas funciones debe realizarse de una forma integral, de acuerdo con las
necesidades y las demandas de la comunidad a la que se atiende.
• Asistencia:
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Está dirigida a la población que demanda los servicios. Se basa en el diagnóstico precoz de la
enfermedad, en el tratamiento adecuado y en el control posterior. Es importante la
protocolización de algunas patologías, ya que aumenta la calidad de la asistencia prestada.
La actividad se desarrollará:
a. Ambulatoria o a demanda:
Puede ser sin cita previa o espontánea, o con cita previa o programada. De esta forma se puede
equilibrar la demanda y mejorar la asistencia profundizando en los casos que sea preciso.
b. Domiciliaria:
Es un tipo de asistencia programada, dedicando ese tiempo a la población que por diferentes
circunstancias no pueden acceder a la ambulatoria.
c. Urgente:
El equipo debe estar programado para garantizar la presencia del personal adecuado durante
todo el día y, durante todos los días.
• Promoción de la salud:
Está dirigida a toda la población sana y enferma. Se basa en la educación sanitaria, el control
del medioambiente y en la participación de la comunidad en los problemas de salud.
Su objetivo es la adquisición de hábitos y actitudes favorables a la salud, necesitando la
participación consciente de la población.
• Prevención de la enfermedad:
Está dirigida a identificar y atender grupos de riesgo, inmunizaciones, etc.
• Rehabilitación:
La rehabilitación debe alcanzar los tres niveles: física, psíquica y social. Es en este aspecto
donde se pone de manifiesto en toda su magnitud la ventaja de los grupos interdisciplinares, al
intervenir no sólo médicos, sino también psicólogos, trabajadores sociales, etc.
• Funcionamiento Interno:
Docencia e investigación, gestión de recursos, sesiones clínicas, control de calidad, entre otras,
son las tareas que se desarrollan a nivel interno. Lógicamente con la limitación que la atención
primaria supone para la investigación biomédica que, en este caso, se centra fundamentalmente
en la elaboración de estudios estadísticos de morbilidad, sin perjuicio de otros trabajos de
investigación.
En el ámbito que nos ocupa debemos referir que la fisioterapia queda integrada en atención
primaria desde un punto de vista normativo. Esta normativa opta por integrar a los fisioterapeutas
como profesionales de apoyo a uno o varios centros de salud, y recoge las instrucciones que
regulan los cometidos y funciones de estos profesionales.
El documento “Cartera de servicios de atención primaria” de mayo de 2010 redactado por el
Instituto de información Sanitaria refiere con respecto a Atención primaria y Fisioterapia:
“Además de los servicios o unidades de rehabilitación situados en los hospitales, la mayor
parte de las CCAA disponen y ofertan servicios de fisioterapia a través de Unidades de
Fisioterapia dependientes de Atención Primaria y ubicadas en algunos centros de salud, dando
servicio a una o más Zonas Básicas de Salud. Los pacientes proceden de las consultas de AP,
aunque en algunos casos también admiten derivaciones desde la AE.
La plantilla básica incluye fisioterapeuta(s) y, con frecuencia, auxiliares de clínica. Asimismo
se dispone de salas de fisioterapia habilitadas con los útiles y aparatos necesarios para la
realización de ejercicios y la aplicación de tratamientos básicos.”
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Tras analizar el primer nivel en que se divide la atención en nuestro SNS −Atención
Primaria− nos toca analizar en profundidad el segundo nivel:
La Atención Especializada cuenta con los medios diagnósticos y/o terapéuticos de mayor
complejidad y coste dentro del sistema, a los que se accede, en primera instancia, por indicación
de los facultativos de Atención Primaria.
En este nivel de atención trabaja un personal especializado que se ocupa de los motivos de
consulta más graves o complejos que sobrepasan las competencias de la atención primaria,
recoge la LGS en su art. 56:
“En el nivel de asistencia especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades
dependientes funcionalmente de aquellos se prestará la atención de mayor complejidad a los
problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales”.
La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una
vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en
dicho nivel.
La atención sanitaria especializada comprenderá:
 La asistencia especializada en consultas (exámenes y pruebas diagnósticas,
tratamientos y procedimientos terapéuticos)
 La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico (exámenes y pruebas
diagnósticas, tratamientos, procedimientos terapéuticos e intervenciones quirúrgicas).
 La hospitalización en régimen de internamiento (exámenes y pruebas diagnósticas,
tratamientos, procedimientos terapéuticos e intervenciones quirúrgicas).
 El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la
hospitalización a domicilio.
 La atención paliativa a enfermos terminales.
 La atención a la salud mental y atención psiquiátrica.
 La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
Todo ello añadiendo las siguientes prestaciones:
 Prótesis
 Medicación, curas, oxigenoterapia y otras terapias respiratorias y productos sanitarios
 Alimentación y servicios hosteleros básicos
 Nutrición enteral y parenteral y tratamientos de productos dietoterápicos complejos
 Otros servicios como hemoterapia, diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, diagnóstico
prenatal
 Diagnóstico por la imagen, laboratorio, litotricia renal, planificación familiar, radiología
intervencionista, radioterapia, trasplantes, transporte sanitario
 Prestación farmacéutica
 Información y documentación sanitaria
La Atención Especializada se presta en Centros de Especialidades y hospitales, de manera
ambulatoria o en régimen de ingreso. Ésta puede ser programada o urgente, desarrollando
además funciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, asistencia curativa y
rehabilitación, así como docencia e investigación.
Tras el proceso asistencial, el paciente y la información clínica correspondiente retornan
nuevamente al médico de Atención Primaria quien, por disponer del conjunto de los datos de su
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biografía sanitaria, garantiza la visión clínica y terapéutica global. Ello permite que la continuidad
de los cuidados siga caracterizada por la equidad, independientemente del lugar de residencia y
de las circunstancias individuales de autonomía, dado que la atención llega hasta el propio
domicilio del paciente. Dentro de esta organización, la ubicación de los recursos asistenciales
responde, básicamente, como ya hemos visto a una planificación sobre demarcaciones demo-
geográficas delimitadas, las Áreas de Salud, que establece cada comunidad autónoma teniendo
en cuenta factores de diversa índole, pero, sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de
los servicios a los usuarios.
Como ya hemos señalado, la atención especializada se presta en función de las
características del paciente y su proceso, en consultas externas, en hospital de día y en régimen
de internamiento hospitalario. El acceso del paciente a la atención de urgencia hospitalaria -que
se presta durante las veinticuatro horas del día a pacientes que sufran una situación clínica aguda
que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital- se realiza por remisión del
médico de atención primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan
requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario.
La atención especializada comprende: la asistencia especializada en consultas, en hospital
de día médico y quirúrgico, la hospitalización en régimen de internamiento, el apoyo a la atención
primaria en el alta precoz, hospitalización en el propio domicilio / atención paliativa a enfermos
terminales, la atención a la salud mental y la rehabilitación en pacientes con déficit funcional.
Incluye también los servicios de: cuidados intensivos, anestesia y reanimación,
hemoterapia, rehabilitación, nutrición y dietética, seguimiento del embarazo, planificación familiar
y reproducción humana asistida. Asimismo, proporciona la indicación, prescripción y realización
de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, especialmente los relacionados con:
 Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo
 Diagnóstico por imagen
 Radiología intervencionista
 Hemodinamia
 Medicina Nuclear
 Neurofisiología
 Endoscopias
 Pruebas funcionales y de laboratorio
 Biopsias y punciones
 Radioterapia
 Radiocirugía
 Litotricia renal
 Diálisis
 Técnicas de terapia respiratoria
 Trasplantes de órganos, tejidos y células de origen humano.
De lo dicho hasta ahora, cabe resumir que las principales características de la atención
especializada son:
 Cuenta con los medios diagnósticos y terapéuticos de mayor complejidad y coste cuya
eficiencia aumenta si se concentran.
 El acceso es por indicación de los facultativos de atención primaria.
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 La atención se presta a través de los centros de especialidades y hospitales.

 El régimen de atención es en forma ambulatoria o con internamiento.
En cuanto a los objetivos de la misma cabe resumir:
 Ofrecer a la población medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación.
 Posibilitar la hospitalización.
 Atender las urgencias y emergencias.
 Prestar asistencia ambulatoria especializada.
 Promoción de la salud, prevención de las enfermedades, educación sanitaria.
 Investigación y docencia.
 Formación de profesionales sanitarios.
Algunas definiciones claves son:
a. Asistencia ambulatoria: se presta servicios de promoción de la salud, prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación por profesionales sanitarios a pacientes que no
precisan.
b. Hospitalización en Régimen de Internamiento: asistencia especializada y continuada de
pacientes en régimen de internamiento (como mínimo una noche), cuya finalidad principal
es el diagnóstico o tratamiento de los enfermos ingresados en centros hospitalarios. Se trata
de aquellos cuidados especiales que no se pueden prestar de forma ambulatoria o en el
domicilio del paciente.
c. Centros especializados: centros sanitarios donde diferentes profesionales sanitarios
ejercen sus respectivas actividades sanitarias atendiendo a pacientes con unas
determinadas patologías o de un determinado grupo de edad, o con características
comunes:
 Clínicas dentales: centros sanitarios en los que se realizan actividades sanitarias en el
ámbito de la salud bucodental.
 Centros de reproducción humana asistida: centros sanitarios en los que equipos
biomédicos especialmente cualificados realizan técnicas de reproducción asistida o sus
derivaciones, así como los bancos de recepción, conservación y distribución del material
biológico o humano preciso.
 Centros de interrupción voluntaria del embarazo: centros sanitarios donde se lleva a cabo
la práctica del aborto en los supuestos legalmente permitidos.
 Centros de cirugía mayor ambulatoria: centros sanitarios dedicados a la atención de
procesos subsidiarios de cirugía realizada con anestesia general, local, regional o
sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no
necesitan ingreso hospitalario.
 Centros de diálisis: centros sanitarios donde se realiza tratamiento con diálisis a
pacientes afectados de patología renal.
 Centros de diagnóstico: centros sanitarios dedicados a prestar servicios diagnósticos,
analíticos o por imagen.
 Centros móviles de asistencia sanitaria: centros sanitarios que trasladan medios
personales y técnicos con la finalidad de realizar actividades sanitarias.
 Centros de transfusión: centros sanitarios en los que se efectúan cualquiera de las
actividades relacionadas con la extracción y verificación de la sangre humana o sus
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componentes, sea cual sea su destino y de su tratamiento, almacenamiento y

distribución cuando el destino sea la transfusión.
 Bancos de tejidos: centros sanitarios encargados de conservar y garantizar la calidad de
los tejidos, después de su obtención y hasta su utilización como aloinjertos o autoinjertos.
 Centros de reconocimiento: centros sanitarios donde, de acuerdo con lo previsto en su
normativa específica, se llevan a cabo reconocimientos médicos y psicológicos para
determinar las condiciones físicas y psicológicas de los aspirantes o titulares de permisos
o licencias, o para la realización de determinadas actividades y para su renovación.
 Centros de salud mental: centros sanitarios en los que se realiza el diagnóstico y
tratamiento en régimen ambulatorio de las enfermedades y trastornos mentales,
emocionales, relacionales y del comportamiento.
d. Centros de especialidades: son aquellos centros sanitarios, dependientes funcionalmente
de su hospital de referencia, donde se atiende en régimen ambulatorio mediante una cita
previa para ser atendidos en diferentes consultas de todo tipo o para la realización de
exploraciones diagnósticas a los pacientes provenientes de otros niveles asistenciales o
incluso del propio nivel de especializada (ejemplo urgencias).
e. Hospitales: Según la LGS en su art. 65 “El hospital es el establecimiento encargado tanto
del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que
requiera su zona de influencia”.
Un hospital puede estar constituido por un único centro hospitalario o por dos o más
que se organizan e integran en el complejo hospitalario, de esta forma, un complejo
hospitalario puede estar constituido por dos o más hospitales, incluso distantes entre sí
y uno o varios centros de especialidades.
Coincidiendo con lo anterior, y para cubrir necesidades asistenciales concretas de la
población, han ido surgiendo entidades o centros asistenciales que, por sus
características o peculiaridades concretas, se podrían considerar alejadas del concepto
tradicional de centro hospitalario. Por este motivo, en el Catálogo Nacional de
Hospitales se recogen los centros sanitarios que, al margen de aspectos o
características peculiares o especiales de organización, funcionamiento o finalidad
asistencial, están autorizados para actuar bajo la denominación genérica de Hospitales
(centros con internamiento) por los órganos competentes de las Comunidades
Autónomas.
Clasificación de los Hospitales:
Por finalidad del centro se entiende aquella actividad asistencial a la que dedique la
mayor parte de sus recursos, tanto humanos como de equipamiento.
A los efectos de este Catálogo mencionad, atendiendo a su finalidad asistencial, los
hospitales se clasifican en:
1. General
2. Quirúrgico
3. Maternal
4. Infantil
5. Materno-infantil
6. Psiquiátrico
7. Enfermedades del tórax
8. Oncológico
9. Oftálmico u O.R.L.
10. Traumatológico y/o Rehabilitación
11. Rehabilitación psico-física
12. Médico-quirúrgico
17
13. Geriatría y/o Larga estancia

14. Otros monográficos
15. Leprológico o dermatológico
16. Otra Finalidad
Se considera como HOSPITAL GENERAL, aquel destinado a la atención de pacientes

afectos de patología variada y que atiende las áreas de medicina, cirugía, obstetricia y
ginecología y pediatría. También se considera general cuando, aún faltando o estando
escasamente desarrollada alguna de estas áreas, no se concentre la mayor parte de su
actividad asistencial en una determinada.
Cuando la asistencia se centre en determinados procesos patológicos, el hospital tiene
la consideración, en función de éstos, de: PSIQUIÁTRICO, ONCOLÓGICO,
OFTALMOLÓGICO, TRAUMATOLOGÍA Y/O REHABILITACIÓN, etc.
En el caso de que el centro dedique su actividad fundamentalmente a cirugía,
obstetricia y/o pediatría, se le considera, respectivamente, como QUIRÚRGICO,
MATERNAL y/o INFANTIL.
Cuando dedique su atención a enfermos de edad avanzada o que precisen estancias
prolongadas, se le considera GERIÁTRICO Y/O LARGA ESTANCIA.
Finalmente, el epígrafe OTRA FINALIDAD incluye los hospitales que no tienen cabida
en alguna de las clasificaciones anteriores.
La dependencia patrimonial se refiere a la persona física o jurídica propietaria, al
menos, del inmueble ocupado por el centro sanitario.
A los efectos de este Catálogo, atendiendo a su dependencia patrimonial, los
hospitales se clasifican en:
1. Seguridad Social
2. Instituto de Salud Carlos III
4. Ministerio de Interior
5. Ministerio de Defensa
6. Comunidad Autónoma
7. Diputación o Cabildo
8. Municipio
9. Entidades Públicas
10. Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (MATEP)
11. Privado- benéfico (Cruz Roja)
12. Privado- benéfico (Iglesia)
13. Otro privado benéfico
14. Privado No benéfico
15. Otra dependencia patrimonial
Los hospitales que aparecen bajo la dependencia de Seguridad Social pertenecen a la
Tesorería General de la Seguridad Social. Existe un grupo especial para las Mutuas de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, aun
cuando en la mayor parte de los casos ha concluido su adscripción a la Tesorería
General de la Seguridad Social. También hay algunos casos en los que la propiedad es
compartida por varios organismos públicos, como es el caso de algunos Complejos y
Consorcios, en cuyo caso aparecen como 9.-Entidades Públicas.
18
Dependencia funcional, es el organismo o entidad jurídica de quien depende, es decir,

la persona física o jurídica que ejerce dominio o jurisdicción, jerárquica o funcional, más
inmediata sobre el establecimiento sanitario. La clasificación de dependencia funcional
de los hospitales con formas jurídicas de gestión contempladas en la Ley 15/1997, de
25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de
Salud, y de acuerdo con desarrollos legislativos autonómicos, ha sido asignada a la de
los correspondientes Servicios de Salud.
A los efectos de este Catálogo, atendiendo a su dependencia funcional, los hospitales
se clasifican en:
1. Instituto de Gestión Sanitaria-INGESA
2. Servicio Andaluz de Salud
3. Instituto Catalán de La Salud
4. Servicio Vasco de Salud-OSAKIDETZA
5. Agencia Valenciana de Salud
6. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA
7. Servicio Gallego de Salud-SERGAS
8. Servicio Canario de Salud
12. Instituto de Salud Carlos III
13. Otros hospitales públicos de dependencia estatal
14. Administración Penitenciaria
15. Comunidad Autónoma
16. Diputación O Cabildo
17. Municipio
18. Otros públicos
19 Mutua de Accidentes de Trabajo
20 Privado-Benéfico (Cruz Roja)
21. Privado-Benéfico (Iglesia)
22. Otro Privado-Benéfico
23. Privado No Benéfico
24. Otra dependencia funcional
25. Ministerio de Defensa
26. Servicio de Salud del Principado de Asturias-SESPA
27. Servicio Cántabro de Salud-SCS
28. Servicio Riojano de Salud
29. Servicio Murciano de Salud
30. Servicio Aragonés de Salud-SALUD
31. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha-SESCAM
32. Servicio Extremeño de Salud-SES
33. Servei de Salut de Les Illes Balears- IB-SALUT
19
34. Servicio Madrileño de Salud

35. Sanidad Castilla y León-SACYL
Al igual que en lo referente a dependencia patrimonial, en el caso de que la gestión sea
compartida por varios organismos de carácter público, se asignará código 18.- Otros
públicos
Los diferentes servicios del hospital pueden agruparse en:
 Servicios centrales: proporcionan otros servicios al resto del hospital (laboratorio,
diagnóstico por la imagen, medicina nuclear, farmacia hospitalaria, medicina preventiva,
anatomía patológica, etc.)
 Servicios médicos: en ellos se tratan las patologías de forma básicamente no quirúrgica
(nefrología, neurología, medicina interna, alergología, oncología, cardiología, etc.)
 Servicios quirúrgicos: en ellos se tratan las patologías fundamentalmente por medios
quirúrgicos (cir. Maxilofacial, cir. Plástica, cir. Cardiovascular, cir. General y Digestiva, cir,
Traumatológica y Ortoprotésica, etc.)
 Servicio de urgencias: es la zona dotada especialmente para la patología urgente.
Dentro de los servicios centrales, cabe mencionar también:
 Servicio de admisión: donde se tramitan las citas para consultas y exploraciones, las
solicitudes de transporte sanitario, las admisiones hospitalarias, etc.
 Servicio de atención al paciente / cliente que recoge y registra las reclamaciones y
sugerencias de los usuarios y a veces tramitan derivaciones a otros centros, realizan el
control y seguimiento de la lista de espera, proporcionan información general.
Los profesionales que prestan servicio en el centro de especialidades son facultativos
especialistas, enfermería, auxiliares de enfermería, técnicos especialistas, celadores,
personal administrativo, personal de mantenimiento y limpieza, etc.
Y los órganos básicos de dirección del hospital son:
 Director del hospital: ostenta la máxima representación
 Dirección médica: dirige, supervisa y coordina los servicios médicos y el resto de
servicios sanitarios que de él dependen
 Director económico y de gestión: proporciona soporte administrativo y técnico específico
 Dirección de enfermería: organiza, dirige y controla las actividades del personal sanitario
no facultativo, dentro de las siguientes áreas: hospitalización, quirófanos, unidades
especiales, urgencias, etc. En estas áreas suele existir un supervisor en el que delega la
dirección de enfermería.
 Comisión de dirección: está formada por todos los anteriores órganos unipersonales y
presididos por el Director del Hospital.
Prestaciones sanitarias del SNS.-
El SNS garantiza las prestaciones sanitarias en virtud del derecho a la protección de la
salud (tal como hemos venido refiriendo), eso implica que a través de las prestaciones es como
se hace efectivo dicho derecho, como también hemos señalado nuestro modelo actual tiene su
origen en la LGS, el sistema utiliza unos recursos para proporcionar unas prestaciones en forma
de asistencia sanitaria, promoción de la salud y prevención de las enfermedades.
Estas prestaciones se regulan, con carácter general, en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de
cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, modificada por Real Decreto Ley 16/2012.
20
La Ley establece que el catálogo prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por
objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en
el nivel adecuado de atención (los ya estudiados nivel de atención primaria y especializada) y
señala, por último, las prestaciones que comprenderá el catálogo.
Artículo 7. Catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
“1. El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones
básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se consideran
prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios
preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos
a los ciudadanos.
El catálogo comprenderá las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención
especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de
productos dietéticos y de transporte sanitario.
2. Las personas que reciban estas prestaciones tendrán derecho a la información y documentación sanitaria
y asistencial de acuerdo con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.”
En el artículo 8 de la citada ley contempla que las prestaciones sanitarias del catálogo se
harán efectivas mediante la cartera de servicios comunes que se acordará en el seno del
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y se aprobará mediante real decreto,
teniendo en cuenta en su elaboración la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad
terapéuticas, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos
protegidos o de riesgo, las necesidades sociales, y su impacto económico y organizativo.
Va a ser, precisamente, el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, el que establece
la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualización.
La importancia de esta norma radica en que, recogiendo los principios establecidos en la
Constitución Española y las citadas leyes que desarrollan el cumplimiento del art. 43 de la misma,
pretende garantizar la protección de la salud, la equidad y la accesibilidad a una adecuada
atención sanitaria, a la que tienen derecho todos los ciudadanos independientemente de su lugar
de residencia, haciendo efectivas las prestaciones a través de la cartera de servicios comunes del
Sistema Nacional de Salud, en la que se recogen las técnicas, tecnologías o procedimientos que
en estos momentos cubre el citado Sistema.
Esta norma pretende definir las prestaciones que el sistema sanitario público actualmente
está ofertando a los ciudadanos y garantizar estas prestaciones comunes. Además, tiene también
como objetivo fijar las bases para la actualización de la cartera de servicios.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, establece, por tanto, las prestaciones
sanitarias del Sistema Nacional de Salud, garantizando la igualdad del contenido para todos los
ciudadanos y la equidad en el acceso.
Es el Ministerio de Sanidad quien tiene las competencias para la ordenación básica de las
prestaciones sanitarias. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, a través de su
representante en la Comisión de Ordenación de Prestaciones del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud, pueden realizar propuestas de incorporar nuevas prestaciones y
tecnologías.
Según esta norma son prestaciones sanitarias básicas del Sistema Nacional de Salud y, por
tanto, garantizadas en todo el territorio del Estado, aquéllas que están facilitadas directamente a
las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiadas por las comunidades autónomas, de
conformidad con los acuerdos de transferencias y el sistema de financiación autonómica vigente,
21
sin perjuicio de que aquellas cuya provisión sea competencia exclusiva del Estado sigan siendo
financiadas con cargo a los presupuestos del Estado.
Como hemos referido, la cartera de servicios contenida en este real decreto cuenta con el
acuerdo previo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, que como hemos dicho
recoge la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, es
el conjunto actividades y recursos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones
sanitarias.
La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud se articulará en torno a las
siguientes modalidades:
a. Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud:
La cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud

comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte
sanitario urgente, cubiertos de forma completa por financiación pública.
Se realizará de forma que garantice la continuidad asistencial y las condiciones de

accesibilidad y equidad para toda la población cubierta.
b. Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud:
La cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud incluye todas aquellas
prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a
aportación del usuario.
Esta cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud incluirá las siguientes
prestaciones:
 Prestación farmacéutica.
 Prestación ortoprotésica.
 Prestación con productos dietéticos.
También gozará de esta consideración el transporte sanitario no urgente, sujeto a

prescripción facultativa, por razones clínicas y con un nivel de aportación del usuario acorde
al determinado para la prestación farmacéutica.
c. Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud:
La cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud incluye todas
aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran
esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de
carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad realizará anualmente una evaluación

de los costes de aplicación de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud.
22
Por último, reseñar respecto a la cartera de servicios complementaria de las comunidades

autónomas:
Las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán aprobar sus

respectivas carteras de servicios que incluirán, cuando menos, la cartera común de
servicios del Sistema Nacional de Salud en sus modalidades básica de servicios
asistenciales, suplementaria y de servicios accesorios, garantizándose a todos los usuarios
del mismo.
Las comunidades autónomas podrán incorporar en sus carteras de servicios una técnica,
tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común de servicios del Sistema
Nacional de Salud, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios.
Los Servicios de Salud en el ámbito de su respectiva Comunidad Autónoma, que no puedan

ofrecer alguno de los servicios contemplados en la cartera común en su ámbito geográfico
establecerán los mecanismos necesarios para remitir al usuario que lo precise al centro
donde le pueda ser facilitado, en coordinación con el Servicio de Salud que lo facilite.
ANEXO:
Las prestaciones sanitarias, hemos mencionado, son las acciones y actividades de atención
y asistencia sanitaria proporcionadas a las personas. Nuestra norma recoge las siguientes
prestaciones:
 Prestaciones de salud pública: La prestación de salud pública es el conjunto de iniciativas
organizadas por las Administraciones públicas para preservar, proteger y promover la salud
de la población.
Entre las actuaciones en salud pública destacamos:
o Los sistemas de alerta epidemiológica y respuesta rápida ante emergencias en salud

pública.
o La promoción de la salud.
o La prevención de las enfermedades, discapacidades y lesiones.
o La protección de la salud, evitando los efectos negativos que diversos elementos del
medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de las personas.
o La protección y promoción de la sanidad ambiental.
o La protección y promoción de la seguridad alimentaria.
o La protección y promoción de la salud laboral.
 Prestación de atención primaria: la atención primaria es el nivel básico e inicial de atención,
que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del
paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá
actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad,
asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación
física y el trabajo social.
La atención primaria comprenderá:
o La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como

en el domicilio del enfermo.
23
o La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos

diagnósticos y terapéuticos.
o Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y
atención comunitaria.
o Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
o La rehabilitación básica.
o Las atenciones y servicios específicos relativos a las mujeres, que específicamente
incluirán la detección y tratamiento de las situaciones de violencia de género; la
infancia; la adolescencia; los adultos; la tercera edad; los grupos de riesgo y los
enfermos crónicos.
o La atención paliativa a enfermos terminales.
o La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención
especializada.
o La atención a la salud bucodental.
 Prestación de atención especializada: la atención especializada comprende actividades
asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquéllas
de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya
naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada garantizará la
continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la
atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel.
La atención sanitaria especializada comprenderá:
o La asistencia especializada en consultas.

o La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.
o La hospitalización en régimen de internamiento.
o El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la
hospitalización a domicilio.
o La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
o La atención paliativa a enfermos terminales.
o La atención a la salud mental.
o La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
Este último aspecto se concreta en:
“… los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento

de pacientes con déficit funcional, encaminados a facilitar, mantener o
devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al
paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual.
Se incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético,

del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a
través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia que tenga relación
directa con un proceso patológico que esté siendo tratado en el Sistema
Nacional de Salud y métodos técnicos (ortoprótesis, reguladas en el anexo VI
de cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica).
24
Siempre que las condiciones del paciente lo permitan, la atención especializada se prestará
en consultas externas y en hospital de día.
 Prestación de atención sociosanitaria: la atención sociosanitaria comprende el conjunto de

cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales
características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios
sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y
facilitar su reinserción social.
Se llevará a cabo en los niveles de atención que cada comunidad autónoma determine y en
cualquier caso comprenderá:
o Los cuidados sanitarios de larga duración.

o La atención sanitaria a la convalecencia.
o La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
 Prestación de atención de urgencia: la atención de urgencia se presta al paciente en los
casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensará
tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente, durante
las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería.
 Prestación farmacéutica: la prestación farmacéutica comprende los medicamentos y
productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los
reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus
requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste
posible para ellos y la comunidad.
Esta prestación se regirá por lo dispuesto en su propia normativa.
 Prestación ortoprotésica: la prestación ortoprotésica consiste en la utilización de productos

sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura
corporal, o bien de modificar, corregir o facilitar su función.
 Prestación de productos dietéticos: la prestación de productos dietéticos comprende la
dispensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados
trastornos metabólicos congénitos, la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que
no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con
alimentos de uso ordinario.
 Prestación de transporte sanitario: el transporte sanitario consiste en el desplazamiento de
enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los
medios ordinarios de transporte.
En todo caso, no se consideran incluidas aquellas atenciones, actividades o servicios en los
que concurran alguna de las siguientes circunstancias:
 Que no exista suficiente evidencia científica sobre su seguridad o eficacia clínica o que
hayan quedado manifiestamente superadas por otras disposiciones.
 Que no esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o
curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida,
autovalimiento y eliminación o disminución de dolor y sufrimiento.
 Que se trate de meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte, mejora estética o
cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales, sin perjuicio de su posible
atención por los servicios sociales o de otra naturaleza.
25
Política y Economía de la Salud:
INTRODUCCIÓN. Economía de la salud:
Es posible señalar tres elementos básicos de la actividad económica:
 Los recursos: Son todos los medios que se emplean para la producción de bienes y
servicios. Entre las distintas características de los recursos está el que éstos son
escasos.
 Las necesidades que suponen:
o Algo de lo que no se puede prescindir
o Un estado de carencia de algo
Entre las características de éstas están que a veces son ilimitadas.
 Los bienes; un bien es todo aquello que sirve para satisfacer las necesidades.
Dicho lo cual, definimos el problema económico por la siguiente premisa:
¿CÓMO EMPLEAR RECURSOS ESCASOS PARA PRODUCIR BIENES Y SERVICIOS
SUFICIENTES PARA SATISFACER NECESIDADES ILIMITADAS?
La escasez implica un problema de elección, es decir, tomar decisiones que respondan al
qué, cómo y para quién producir.
Al tomar en esas decisiones se incurre en un costo de oportunidad: El costo de oportunidad
se define como el valor de la mejor alternativa que se desecha al tomar una decisión:
En ese sentido, la Ciencia económica se basa en decidir, en un primer nivel de decisión se
plantea si la producción del bien salud debe ser desde el ámbito público o el privado:
Producción pública.
Los bienes públicos poseen dos características básicas:
 No existe rivalidad en su consumo.
 No existe la posibilidad de excluir a nadie de su consumo.
La no rivalidad supone que el consumo del bien por parte de un individuo no reduce el
consumo de ese bien por parte de los demás (los costes de provisión son invariantes ante
incrementos de la cantidad consumida), la no exclusión que no hay posibilidades de excluir a nadie
de su consumo.
La sanidad no es un bien que posea estas características y, por tanto, desde un estricto
sentido del concepto de bien público no justificaría su producción de forma pública.
¿Debemos optar, entonces por la producción privada del bien?
Desde el punto de vista de la producción privada, la teoría económica afirma que, en un
entorno perfectamente competitivo, el mercado es eficiente, es decir, la asignación de los recursos
basada en la soberanía del consumidor y en el sistema de libre empresa es eficiente.
¿En qué se basa un mercado perfectamente competitivo?
 Información perfecta
 Las personas maximizan su utilidad o satisfacción
 Hay muchos oferentes y muchos demandantes
1
 No hay externalidades (costos o beneficios sociales)

A las situaciones en las que esos supuestos no se cumplen se les llama “Fallos del
mercado”. En el caso de los mercados relacionados con la salud se presentan distintos fallos del
mercado:
El primer caso de un fallo del mercado los bienes públicos, como el caso de:
 La higiene alimentaria
 La salud pública
 La prevención de riesgos medioambientales
 La investigación sanitaria
En estos casos, el Estado debe garantizar su provisión porque de otro modo no se
garantizaría.
Un segundo caso de fallo del mercado es la falta de equidad; la distribución del ingreso
muchas veces es muy desigual y, por tanto, los resultados del mercado son poco equitativos.
Un tercer fallo del mercado se refiere a las externalidades. Una externalidad es un costo o
beneficio que recae sobre una persona distinta de su productor o consumidor.
Las externalidades pueden ser en la producción o el consumo y pueden ser negativas o
positivas:
Algunos ejemplos de externalidades positivas son los programas que previenen el contagio
de enfermedades, como la vacunación. Las externalidades negativas se dan, por ejemplo, con
relación a la contaminación ambiental.
El cuarto fallo del mercado se da debido a que generalmente no existe información perfecta.
La información más bien es asimétrica, o sea, los individuos tienen información diferente, la
inexistencia de información perfecta genera incertidumbre:
La información asimétrica se presenta en la relación médico – paciente, la mayoría de los
pacientes saben poco de medicina, la información sobre el precio y calidad del producto o servicio
está en poder del médico.
La información asimétrica también genera incertidumbre sobre la incidencia de las
enfermedades. Esto es particularmente en el caso de los seguros, tanto públicos como privados da
origen al riesgo de selección adversa y el llamado riesgo moral.
Todos estos fallos del mercado enmarcan el debate sobre la necesidad de que el
Estado intervenga en el sistema económico, en especial en el tema de la salud, aunque
tenemos que tener en cuenta que el Estado también falla; la intervención pública puede generar
“Fallos del Estado”:
 No vinculación entre los costes de producir un bien y los precios pagados por los
consumidores, eso genera pocos incentivos en conductas eficientes, minimizadoras
de coste, tanto por parte de los consumidores como de la organización médica.
 Ineficiencia ligada a la falta de competencia.
 Los objetivos sociales que justifican la intervención no coinciden con los objetivos de
los individuos y de las instituciones que tienen que implementar las actuaciones
públicas: maximizar votos (políticos), maximizar presupuesto y plantilla (equipo
médico), burocratización …
 Peso de los grupos de presión que pueden llevar a decisiones ineficientes por parte
de los que toman decisiones.
2
 Inequidad. La asignación de recursos a través del estado puede corregir algunas

desigualdades y generar otras que propician la falta de equidad (privilegios,
sobornos, corrupción, …)
Por tanto, un sistema así, no sería eficiente, aunque sí, más equitativo.
En resumen, si decidimos considerar a los servicios de salud como bienes privados
debemos saber que esto da lugar a diversos problemas, que justifican la intervención del sector
público, uno de los principales es que como bien privado quedarán excluidos quienes no paguen,
siendo así sería preferible que la salud fuera un bien público.
El análisis económico nos muestra que cuando un bien es público es necesaria la
intervención pública porque la asignación del mercado es ineficiente (se produce menos de lo
deseable); en este sentido ¿tienen los bienes y servicios sanitarios las características de un bien
público?, pues la respuesta, con carácter general es no, sin embargo, existen algunos bienes que
pueden tener estas características:
 Medidas de salud pública: saneamientos de agua, controles de calidad, protección
de riesgos medioambientales, erradicación de una enfermedad, etc.
 Información: información nutricional, y cualquier medida en el ámbito de la
promoción de medidas saludables.
 Investigación de enfermedades raras.
 Etc.
Como consecuencia se deben proveer públicamente porque la asignación del
mercado no es eficiente.
En el debate de:
 Eficiencia vs. equidad
 El mercado vs. el Estado
 Liberalismo vs. intervencionismo
¿QUÉ RESPUESTA SE HA DADO DESDE NUESTRO PAIS?
Como hemos señalado, con matices, la sanidad es un bien privado, no podemos considerar
que una cama adicional en un hospital no tiene costes o que un tratamiento para una enfermedad
tampoco los tenga, ahora bien, sí se trata de un bien preferente, en la medida que se desea que
se produzca para todos los ciudadanos, y puede producirse por entidades públicas o por empresas
privadas; lo relevante, no es quién los produzca, sino que se haga en las cantidades que la
sociedad desea, para aquellos niveles que estime más conveniente y que lógicamente se puedan
financiar de la manera en que se quiera: impuestos, copagos, etc.
¿Cómo se proveen y financian, entonces, estos bienes y servicios de salud?
Como hemos sugerido, al ser la asistencia sanitaria un bien de primera necesidad, nadie
debe quedar excluido de sus beneficios.
Por tanto, debe ser financiada, al menos en una parte, por la Administración pública.
Admitiendo esto, ¿es también indispensable que la provisión y producción sanitarias se realicen por
el sector público, que los bienes de producción asistenciales sean de propiedad pública? ¿No
puede la Administración limitarse a la financiación dejando la provisión y la producción en manos
privadas?
Se trata de cuestiones organizativas, técnicas, pero también concepciones ideológicas que
apuntalan una y otra posición.
3
En nuestro caso vamos a hablar de un modelo mixto en ambos sentidos, tanto de

producción pública como privada, ambos modelos llevan consigo tanto ventajas como
inconvenientes. No obstante, su producción será eminentemente pública.
Desde el punto de vista de la financiación, ¿por qué modelo de financiación optar?:
La política sanitaria y los modelos de financiación (una visión general):
Como ya estudiamos, el sistema sanitario de un país lo componen el conjunto de entidades,
organismos y recursos tanto humanos como estructurales, el conjunto de servicios sanitarios e
instituciones públicas y privadas encargados de la producción de los servicios sanitarios, y sus
interrelaciones entre ellos, es decir, las diferentes formas de organización que puede adoptar el
sector sanitario de un país de acuerdo con la planificación realizada por sus dirigentes sanitarios.
Los sistemas sanitarios son los instrumentos operativos, la estructura articulada de recursos
humanos y estructurales, tanto públicos como privados, que se crean, bien directamente (mercado
liberal) o a través de los gobiernos (mercado público) en los diferentes países para operar directa e
indivisiblemente con los modelos sanitarios teóricos diseñados y planificados por sus gobernantes,
a través de la legislación sanitaria, siendo por ello muy frecuente la confusión entre el modelo
sanitario, parte teórica inicial y de desarrollo y el sistema sanitario, que es la parte práctica y de
actuación sanitaria en sí.
En la mayoría de los países de nuestro entorno, la atención sanitaria y los sistemas
sanitarios son considerados como parte del Estado del Bienestar, entendiéndose la atención
sanitaria y el cuidado de la salud como un bien social con el consiguiente compromiso del
gobierno del Estado, en un mayor o menor porcentaje de participación, a garantizar un acceso
adecuado a dichos servicios sanitarios. En ese sentido, los sistemas sanitarios son producto de la
historia y de la cultura de las sociedades en que se desarrollan, y expresan los valores
predominantes en las mismas.
En todos los sistemas sanitarios podemos identificar cuatro elementos principales que
participan de manera muy directa: la población, cliente de los servicios sanitarios; el personal
sanitario como proveedores de los servicios; las agencias aseguradoras privadas y del gobierno y
la parte administrativa y de gestión (parte pública, legislativa y de gestión) y están relacionados
funcionalmente de cuatro maneras: por la regulación, la financiación, la gestión y la provisión
de servicios.
Por ello, para analizar los sistemas sanitarios lo debemos realizar bajo el examen
meticuloso de sus diferentes componentes, estudiando básicamente su legislación; su estructura
organizativa; su modo de financiación; su manera de asignación de recursos; los elementos
participantes en acción, es decir, los profesionales proveedores de salud y los pacientes y su
interrelación; y, finalmente, estudiar sus sistemas de provisión de servicios.
Básicamente existen tres modelos de sistemas sanitarios: modelo liberal, modelo socialista
y modelo mixto. El modelo liberal también llamado modelo de libre mercado, que es el modelo que
impera en los Estados Unidos (EEUU), tiene como características que la salud es considerada
como un bien de consumo, que no necesariamente tiene que estar protegida por los poderes
públicos en toda su amplitud. Sistema liberal, en el que las compañías de seguros privadas
compiten entre sí en la oferta de condiciones de cobertura que pueden contratarse o no,
libremente. El Estado realiza una contribución a la asistencia sanitaria, invirtiendo prácticamente
todo en atender a grupos desfavorecidos y/o marginales sin recursos; las clases medias y altas se
pagan íntegramente sus asistencias, mediante el pago directo o a través de seguros. El modelo
sanitario liberal tiene como ventajas la alta competitividad existente entre los diferentes
proveedores para captar clientes.
Por otro lado, está el modelo sanitario socialista, que se caracteriza por propugnar una
financiación de la asistencia sanitaria en su totalidad por medio del Estado, a través de impuestos o
de los presupuestos generales del Estado; por ofrecer cobertura universal y gratuita a toda la
población; por ofrecer una cartera de servicios amplia con características de equidad, gratuidad,
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accesibilidad y universalidad a la población. El modelo socialista puro es incompatible con ninguna

estructura sanitaria de tipo privado o de seguros. El modelo socialista puro sólo se ha dado en los
países comunistas, de los que los únicos ejemplos que quedan en la actualidad son Cuba y Corea
del Norte.
Finalmente, existe el modelo sanitario mixto (que es el implantado en Europa) en el que hay
participación del Estado en su financiación, pero admite y necesita del sector privado y del sector
asegurador para el sostenimiento de los sistemas sanitarios. Este modelo mixto tiene dos
variantes, el modelo Bismarck y el Beveridge:
El modelo Bismarck es un modelo donde el Estado garantiza las prestaciones mediante
cuotas obligatorias. Este sistema mutualista recogía la tradición de las cajas de seguridad, y los
asegurados obtienen las prestaciones a través de las aportaciones de los mutualistas
(generalmente aportaciones de trabajadores y empresarios en diferente proporción). Se trata más
de una protección al trabajador que al ciudadano.
En este modelo Bismarck la red de salud pública queda en manos del Estado, que se
constituye a sí mismo en autoridad sanitaria. En principio este modelo garantiza la asistencia sólo a
los trabajadores que pagan el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de
beneficencia para los ciudadanos que no cotizan.
En el modelo Beveridge la financiación de la sanidad pública, procede directamente de los
presupuestos generales del Estado y es prestada asimismo en condiciones de universalidad,
equidad y gratuidad. La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado y a través de
los diferentes procesos de descentralización acaecidos en muchos países también en manos de
las comunidades autónomas, municipios y corporaciones locales. Toda la normativa sanitaria
emana del Estado o de los órganos políticos descentralizados, comunidades autónomas y
municipios, en régimen de obligado cumplimiento y revistiéndose la Administración política sanitaria
como la máxima autoridad administrativa y legal.
FUNCIONES básicas propias de los sistemas sanitarios:
Una vez introducido el tema, analizamos en estas cuatro funciones básicas que
gobiernan los procesos de interacción en los sistemas sanitarios y que, en función de los distintos
aspectos que tomen estas variables se van generando los diferentes modelos sanitarios. Y ello
influye sobre los objetivos que se persiguen en los servicios sanitarios de cualquier sociedad;
la efectividad, la satisfacción, la equidad y la eficiencia, de forma que unos priman sobre otros en
función de los valores que imperan en cada una de ellas:
 La efectividad, considerada como la capacidad de alcanzar unos adecuados niveles de salud
y calidad de vida de las personas, es la principal justificación de los sistemas sanitarios.
 La satisfacción de la población, de los individuos que utilizan los sistemas sanitarios y de los
ciudadanos que los financian con sus impuestos o cuotas de aseguramiento, tiene dos
perspectivas distintas, una con el propio estado de salud que incluye la medida o auto-
percepción sobre las capacidades o limitaciones provocadas por nuestra salud y la
satisfacción con los servicios sanitarios, que expresa el grado de conformidad con los
servicios recibidos en contraste con nuestras expectativas sobre lo que debe ser un servicio
de calidad. Las dos visiones parten de valoraciones personales pero son importantes para la
propia percepción colectiva de aceptación y de la cohesión social.
 La equidad, es la manera que se puedan conseguir los mismos cuidados de salud con
independencia de distintas variables que puedan interferir como el sexo, la edad, la condición
social o lugar de residencia, etc.
 La eficiencia o manera de cómo se consigan el resto de los objetivos con un coste que la
sociedad pueda financiar y sin que exista despilfarro de recursos.
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Regulación
La función de regulación la ejerce la autoridad sanitaria en su intervención sobre los
sistemas sanitarios, está en relación con la definición de las normas y criterios que regulan los
intereses de los distintos agentes que intervienen, recorre un amplio espectro que va desde
aspectos de alto nivel estratégico, como es la financiación, aseguramiento, prestaciones de los
servicios, el grado de descentralización organizativa permitido para la toma de decisiones, los
métodos de pago a los proveedores y profesionales sanitarios, a la propia organización de la
práctica profesional, todas estas medidas con efectos distintos sobre la calidad de la asistencia, el
esfuerzo en la reducción de costes sanitarios.
Financiación y aseguramiento
La función de financiación supone elegir de dónde obtener los recursos para prestar dicha
atención, si analizamos los distintos tipos de financiación podemos pensar en cuatro grandes
modelos de sistemas:
 Sistema del estado de bienestar (modelo Beverige y Shemasko):
o Servicios financiados por impuestos.
o Control estatal.
 Seguridad Social (modelo Bismarck):
o Cotizaciones.
o Participación obligatoria de los trabajadores.
 Aseguramiento voluntario (privado):
o Participación depende de la decisión individual.
 Pago directo de los servicios.
En el primer modelo, donde se encuentra incluido el sistema sanitario español, aunque
como veremos tenemos que matizar dicha categorización y hablar de un modelo donde coexisten
todos esos elementos, bajo el modelo Beverige englobados en lo que se conoce como SNS, que
son financiados vía impuestos, donde nadie puede evitar estar exento de la financiación y, por lo
tanto, tampoco pueden ser excluidos en su utilización lo que aporta un acceso universal y
habitualmente gratuito, aunque puede haber prestaciones que requieren un pago adicional por el
uso de determinadas prestaciones (copago).
Están bajo el control estatal que es el que determina el volumen de impuestos que se
destinarán al sistema, a la financiación de las distintas prestaciones y a regular los procesos de
gestión de los centros sanitarios y el acceso de los ciudadanos.
Son conocidos bajo el modelo Beveridge en la sociedad occidental y también el modelo
Shemasko en el antiguo entorno de los países soviéticos.
Una de sus fortalezas es la universalidad que facilita tanto la cohesión social como la
efectividad en la atención sanitaria al disminuir las barreras en la accesibilidad. Dentro de sus
debilidades se encuentra la sensibilidad hacia las interferencias políticas y la competencia de
fondos económicos, con la financiación de otros servicios públicos.
El segundo tipo de aseguramiento está asociado a la retención de parte de los ingresos de
los trabajadores, estas cuotas constituyen un fondo específico sólo para la prestación asistencial,
de aquellos colectivos que cotizan –trabajadores y sus familias–. Por lo tanto, tiene una vinculación
concreta entre cotización y beneficios y es independiente de otros ingresos gubernamentales. Son
sistemas implantados en muchos países de Centro Europa y de Latinoamérica y son conocidos
como modelo Bismarck o de Seguridad Social.
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Habitualmente, permite la elección de asegurador o proveedor sanitario, lo que incorpora

variables de competitividad entre ellos y, de manera indirecta, facilita la satisfacción de los usuarios
con los servicios.
Lógicamente, no disfruta del carácter universal de los SNS, tiene unos costes de
administración más altos y complicados de gestionar y adicionalmente, al ser parte de los costes
laborales, puede limitar o disminuir la competitividad de las empresas. Es de carácter más
regresivo que la aportación por impuesto, ya que habitualmente las cotizaciones suelen estar
sometidas a topes máximos de retención en los tramos más altos de renta laboral, por lo que tienen
menor relación entre el nivel de renta y la aportación económica al sostenimiento del sistema. En
nuestro caso particular tenemos que hablar de las contingencias profesionales que son cubiertas
mediante este modelo.
Los dos últimos sistemas de financiación recaen en la voluntad individual de las personas (y
dado que nuestra normativa, como hemos visto, contempla un sistema sanitario de ámbito privado
que complemente al público, nos encontraremos, igualmente, con estas modalidades)
exclusivamente, bien por el aseguramiento voluntario o por el pago directo de los servicios, y en
estrecha relación con la capacidad de pago de que disponen. Ambas poseen una fuerte relación
entre el pago y el uso y una elevada capacidad en la elección. En el caso de aseguramiento
voluntario está sujeta al riesgo de la selección adversa, de forma que aquellos que precisan la
asistencia sanitaria por tener mayor grado de necesidad, pueden quedar excluidos del
aseguramiento por no encontrar quien cubra su riesgo o no disponer de suficiente nivel económico
para soportar el coste de la póliza.
Como hemos referido la asistencia sanitaria en España es una prestación no contributiva
cuya financiación se realiza vía impuestos; la atención a la salud constituye uno de los principales
instrumentos de las políticas redistributivas de la renta de los ciudadanos españolas ya que cada
persona aporta impuestos en función de su capacidad económica y recibe servicios sanitarios en
función de sus necesidades de salud.
Las cotizaciones sociales adscritas a la financiación de asistencia sanitaria son la parte
correspondiente a las contingencias derivadas de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales. Y todo ello se complementa con la participación del sector privado.
Gestión de los servicios
La gestión engloba a todas aquellas acciones dirigidas a conseguir los objetivos de los
sistemas sanitarios.
Gestionar supone coordinar y motivar a las personas de una organización económica para
conseguir las finalidades de ésta. En Sanidad pueden distinguirse tres tipos de gestión: La gestión
sanitaria macro, o política sanitaria, la gestión sanitaria meso, o gestión de centros, y la
gestión sanitaria micro, o gestión clínica.
La macrogestión sanitaria, o política sanitaria, consiste en la intervención del Estado para
aumentar la equidad y corregir disfunciones del mercado. Esta corrección de disfunciones implica:
abordar las externalidades, regular los monopolios, y corregir la información imperfecta teniendo en
cuenta cómo tales disfunciones quedan afectadas por el cambio tecnológico. La política sanitaria
se expresa a través de las formas que adopta la financiación y regulación de servicios sanitarios y
la regulación de otros aspectos relacionados con la salud (alimentación, medio ambiente, trabajo,
estilos de vida…).
La política sanitaria tiene como objetivo confesable el de mejorar el estado de salud de la
población.
Las disciplinas de salud pública, articuladas por el método epidemiológico, constituyen el
soporte disciplinar de la macrogestión sanitaria. El método epidemiológico no es más que una
adaptación, más conceptual (riesgo relativo, exposición, riesgo atribuible poblacional…) que
instrumental, del método científico a los problemas de salud.
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En este contexto las reformas más significativas que vienen sufriendo los modelos
sanitarios de nuestro entorno las podemos resumir en:
Reformas en sus sistemas sanitarios para controlar el crecimiento del gasto sanitario
público, mejorar su eficiencia y la satisfacción de los ciudadanos.
Podríamos considerar que estas reformas sanitarias comparten los siguientes principios:
 La división entre la financiación y la provisión, donde el Estado mantiene su papel de
financiador pero la provisión de los servicios está garantizada por medio de un abanico de
proveedores públicos, privados y voluntarios.
 Introducción de cambios en la financiación a los proveedores. Los recursos públicos no son
asignados por medio de un proceso burocrático, sino distribuidos por la oferta y demanda de
los servicios al mejor centro sanitario en función de la calidad y precio que oferta.
 Mejorar la posición de los ciudadanos frente a los servicios sanitarios por medio del aumento
de su capacidad de elección.
Cómo se concretan estas reformas en el caso español:
Como venimos refiriendo la LGS, que desarrolla el art. 43 de la CE en el ámbito de los
derechos a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria no establece de manera expresa un
modelo de gestión de los servicios sanitarios, en buena medida debido a que, conforme a lo
establecido constitucionalmente, redistribuye las competencias sanitarias entre el Estado y las
Comunidades Autónomas, desplazando el centro del sistema a estas últimas, quedando reducido
el Estado a la dirección en los aspectos considerados básicos y a la coordinación.
No obstante, el criterio de la LGS es que en los centros públicos las prestaciones sanitarias
sean objeto de gestión directa, mientras que la colaboración de los centros privados se instrumente
a través de los convenios de vinculación y los conciertos (como veremos más adelante).
Esta predisposición a la prestación de los servicios sanitarios de forma directa obedece a
razones históricas (asunción por la Seguridad Social de la prestación directa mediante la creación
de una red propia), ideológicas (el rechazo a hacer dinero con la salud) y derivadas del carácter de
obligación de medios de las prestaciones sanitarias, aunque como hemos referido la LGS no
excluye la participación privada a través de la gestión indirecta, al admitir la vinculación de los
hospitales generales de carácter privado mediante convenios singulares y conciertos para la
prestación de servicios sanitarios con medios ajenos.
En este contexto cabe destacar el punto de inflexión que supuso el conocido como
Informe Abril Martorell; en nuestro país, algunas de las reformas vienen asociadas a propuestas
con bastante recorrido, habiéndose iniciado en la década de los noventa, las principales reformas
que se formulan en el caso español en la gestión de los servicios públicos, surgen debido a
importantes problemas de gestión (un hito importante en todo ello es este Informe Abril Martorell, al
que vamos a hacer referencia en el estudio de este apartado):
 No hay una separación clara entre financiadores y proveedores de las prestaciones
sanitarias.
 El presupuesto como herramienta de gestión no funciona, siendo prácticamente imposible
saber cuál era el gasto real de cada centro.
 El presupuesto no está relacionado con la cartera de servicios que ofrece cada centro
sanitario.
 Los procesos de toma de decisiones están muy formalizados y sujetos a una gran restricción
administrativa
 No existe ningún tipo de incentivo al cumplimiento de los objetivos.
 El ámbito de la gestión contiene una escasa formación económico-empresarial en los equipos
de dirección.
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Siendo esta la situación, la competencia “planificada” se convierte en la verdadera idea

clave de estas nuevas tendencias de reforma, y en torno a la misma se sitúan los principales
paradigmas organizativos de la reforma: la descentralización y mayor autonomía de gestión de las
organizaciones asistenciales y la flexibilización de dicha gestión mediante el recurso a formas
empresariales o de Derecho privado.
Se hace, por tanto, necesario introducir reformas:
Las primeras y más importantes medidas adoptadas de reforma son la introducción de
mecanismos de control económico, llamados de cuasimercado, con introducción de incentivos
monetarios y realizando una separación entre la financiación, la compra, y la provisión y producción
de servicios sanitarios, sustituyendo relaciones jerárquicas por relaciones contractuales, ideas
desarrolladas en el plan Abril Martorell año 1991. Al separar la financiación de la compra, mediante
los programas de gestión, se asignan presupuestos a los compradores de servicios de manera que
se les traslada un cierto nivel de riesgos y se crean niveles de competencia interna dentro del
mercado sanitario:
Separación de las funciones de financiación, compra y provisión.
Con posterioridad a la presentación del informe, en el año 1997, el Congreso de los
Diputados aceptó las propuestas de la Subcomisión de Consolidación y Modernización del SNS,
que proponía entre otras acciones proseguir en los esfuerzos por separar las funciones de
planificación, financiación, compra y provisión de servicios, configurando los centros asistenciales
como organizaciones autónomas, con facultades de decisión efectivas y responsables en cuanto a
la gestión (el Informe resalta en el contexto de la provisión se precisaba de una organización de
carácter más empresarial).
Paralelamente a estas propuestas, se desarrollaron aspectos normativos que permitieron la
constitución de distintas fórmulas de gestión de empresas sanitarias públicas, que se han ido
desarrollando en algunas comunidades autónomas y la contratación de la prestación de los
servicios con empresas sanitarias privadas bajo contratos de carácter mercantil.
Así la Ley 15/1997, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de
Salud; esta ley supuso un enorme cambio en el modelo organizativo de la sanidad pública, volcado
en la gestión directa sin entes intermedios en consonancia con el espíritu de la LGS:
Es novedoso el hecho de que se produce una máxima liberalización de las formas
organizativas y de gestión utilizables (“cualesquiera entidades”), sin embargo, como contrapeso a
este impulso liberalizador, otra característica importante de la ley es la cláusula de salvaguarda del
servicio público (“garantizando y preservando en todo caso su condición de servicio público”).
Posteriormente y con el objeto de ampliar las posibilidades de gestión a las que pueden
acceder los centros, el artículo 111 de la Ley 50/1998, de Medidas Fiscales, Administrativas y del
Orden Social (ley de acompañamiento presupuestario) instituye las fundaciones públicas sanitarias.
Por último, referir que el Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de
gestión del Instituto Nacional de Salud desarrolla el régimen jurídico de cuatro formas de gestión:
las fundaciones constituidas al amparo de la LF, los consorcios, las sociedades estatales, y las
fundaciones públicas sanitarias.
En lo referido a la gestión indirecta, no supone novedad alguna en el ordenamiento sanitario
porque los acuerdos, convenios y conciertos ya estaban previstos en la LGS donde cabe
plantearse si la prestación de servicios sanitarios cumple con los requisitos para ser gestionado de
manera indirecta:
Dejando sentado el carácter de servicio público de esta prestación lo primero que hay que
reseñar es que no resulta un impedimento para usar estas formas de organización en el ámbito
sanitario ya que la gestión de las prestaciones sanitarias no implica, en sí misma, ejercicio de
autoridad pública, en este sentido se han producido varios pronunciamientos judiciales.
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Hecha esa aclaración, los Convenios tienen por objeto la prestación de servicios sanitarios
públicos que se regulan con carácter general en los artículos 66 y 67 de la LGS. Este mecanismo
de gestión indirecta se articula sobre dos títulos: la vinculación y el convenio singular. La
vinculación está sujeta a una condición previa que es la homologación técnica del centro sanitario
de acuerdo con un protocolo definido. Se trata, por tanto, de una resolución administrativa que
constata el cumplimiento de los requisitos técnicos establecidos para contratar con la
Administración la prestación de servicios asistenciales. La homologación equivale a la inclusión del
centro hospitalario en la red de hospitales del sector público. No obstante, esta inclusión de entrada
no supone ni la delimitación de las funciones asistenciales que han de desarrollarse, ni sus
condiciones, ni su prestación efectiva.
Por su parte lo más característico del convenio es que, en virtud del mismo, el centro
sanitario privado se somete al mismo régimen sanitario, administrativo y económico de los
hospitales públicos. El régimen de organización y funcionamiento del hospital vinculado es como si
fuera público excepción hecha de lo que se refiere a la titularidad del centro, que continúa siendo
privada, así como la relación laboral con el personal.
En relación a los usuarios, las normas que rigen en su acceso y atención a un hospital
privado vinculado no se diferencian de las que rigen en los hospitales públicos. La sujeción a las
mismas normas de organización y funcionamiento alcanza también los derechos, deberes y
garantías de los usuarios.
Por su parte los Conciertos consisten en una modalidad de gestión indirecta puramente
contractual, donde la LGS refiere que:
Concierto sanitario cuyo objeto es la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a
los que cuenta la Administración sanitaria
El régimen normativo, al igual que el convenio, también se construye sobre la concurrencia
de dos títulos jurídicos: la homologación y el concierto. Los centros susceptibles de ser concertados
deben ser previamente homologados según el procedimiento enunciado en la LGS. Al igual que en
los convenios singulares, el legislador establece un trámite de clasificación que culmina en una
resolución administrativa. La homologación es, por tanto, una condición previa para la
concertación, y viene a ser una suerte de clasificación exigida a los contratistas en la legislación de
contratos.
El contenido concreto de los conciertos se articula en un doble plano, primero se elabora
por parte de la Administración el Pliego de Condiciones Generales de los contratos, y en segundo
lugar, se lleva a cabo el contrato propiamente dicho.
En cuanto al usuario del servicio concertado, la LGS formula dos principios: el concierto
debe asegurar el trato igual de todos los usuarios afectados por su aplicación y la Administración
cuenta con los poderes de policía necesarios para garantizar el trato al paciente en las condiciones
pactadas.
Por último, la Concesión administrativa se ha convertido en la forma de colaboración por
excelencia entre el sector privado y el público para la prestación de servicios públicos.
Reserva a la Administración la titularidad del servicio, lo que le permite a la Administración
un control exhaustivo, pero sin tener que participar en la gestión. Por otro lado, se produce la
gestión “empresarial” de la entidad, pero sin la titularidad de la misma, lo que garantiza el disfrute
del derecho constitucional de la protección de la salud. Por lo tanto, se garantiza la equidad a
través de la titularidad pública y el logro de la eficiencia a través de la gestión privada (ver Anexo
modelo Alzira).
Como vimos en el tema anterior el modelo de descentralización sanitaria adoptado en
España aparece diseñado en la CE y en los Estatutos de Autonomía que posteriormente fueron
aprobados para las respectivas Comunidades Autónomas.
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La CE atribuye a las Comunidades Autónomas competencias exclusivas sobre “sanidad e

higiene”.
Y Por su parte e atribuye al Estado la competencia exclusiva sobre sanidad exterior, así
como sobre las “bases y coordinación general de la sanidad” y la legislación sobre productos
farmacéuticos.
También hemos referido que el punto de partida de nuestro sistema sanitario es un sistema
de Seguridad Social financiado a través de las cuotas de los trabajadores, este modelo se
caracterizaba por una fuerte integración de las funciones de provisión de los servicios; las
organizaciones sanitarias se regirían por el principio de jerarquía y se sometían al derecho público.
Con la llegada de nuestro actual SNS se pasa a un modelo dónde rige el principio de la
descentralización (que acabamos de recordar); las Comunidades Autónomas (CCAA) asumen el
papel de garante de la atención sanitaria asumiendo directamente la gestión de la prestación
sanitaria u optando por modelos de gestión indirecta pero además se permite que incluso en un
modelo de gestión directa se habiliten distintas formas de gestión menos rígidas que en el modelo
anterior; Entes públicos, Consorcios, Sociedades Estatales, Fundaciones Públicas Sanitarias,
Sociedades mercantiles Públicas, etc. (tal como lo hemos descrito).
Vinculación de la financiación con los resultados. Contrato programa/contrato de
gestión: Con la elaboración de un presupuesto no es suficiente para producir una gestión correcta
de unas instituciones tan complejas como son las sanitarias. Por este motivo, se muestra como una
prioridad el avance hacia un nuevo modelo basado en la presupuestación incluida dentro de un
Contrato de Gestión o Contrato Programa.
Con independencia de que se adopten otras fórmulas de gestión que posibiliten la
separación real de estas funciones de financiación, compra y provisión con la creación de
fundaciones o empresas públicas, desde hace algunos años se viene desarrollando una fórmula
que permite la separación virtual de estas competencias con la introducción de los Contratos
Programas/Contratos de Gestión (CP/CG) en las organizaciones sanitarias.
Los contratos son los instrumentos que permiten a cualquier organización o empresa
acceder a los recursos financieros, humanos, tecnológicos o de cualquier otra índole, que le son
necesarios para el cumplimiento de los objetivos. En ellos se refleja con más o menos perfección
los contenidos y alcance, los instrumentos de control e incentivos a los que están sometidos cada
uno de los agentes, y las posibles penalizaciones/bonificaciones por su incumplimiento o mejora.
Por lo tanto, también se entiende que la función directiva debe incorporar entre sus actividades no
sólo la propia gestión de los contratos, sino que debe coordinar tanto el conjunto de individuos que
compone la organización como las empresas u organizaciones externas como un solo colectivo y
mantener cierta coherencia entre los incentivos y elementos de control que vinculan a unos y a
otros para alcanzar las metas que se desean.
Conceptualmente, el CP/CG se puede definir como un instrumento de relación entre la
entidad financiadora/compradora con los centros sanitarios (proveedores del bien salud) públicos
que vincula la actividad con el presupuesto asignado a cada centro.
Los objetivos principales del CP/CG son transmitir con claridad las obligaciones y objetivos
definidos para cada centro, promover la autonomía y descentralización en la gestión, estimular la
eficiencia y posibilitar la competencia interna gestionada.
Probablemente, las fortalezas de los CP/CG descansan en tres puntos clave:
 Facilitar la sustitución del uso de la autoridad, como mecanismo de gobierno, por la de
descentralización de las decisiones en los centros asistenciales que mejorarán el nivel de
autonomía manteniendo los objetivos institucionales. Los objetivos son fijados en una
negociación entre las partes implicadas, aspecto que facilita que los centros de salud se
constituyan en centros de beneficio para la organización. Descentralizar las decisiones ofrece
múltiples beneficios potenciales ya que reduce la necesidad de comunicar grandes
cantidades de información y adoptar decisiones basadas en medidas y cálculos agregados
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desde el nivel central. Permite usar mejor la información local y adaptar más fácilmente las
decisiones a la situación particular de un centro. Dotar a los profesionales de la capacidad de
responsabilidad y autoridad para decidir cómo organizar su trabajo, ha demostrado reportar
grandes beneficios en términos de mayor productividad, disminución de los costes,
perfeccionamiento del servicio al cliente e incremento de la satisfacción de los profesionales.
 Permite clarificar las responsabilidades de cada uno de los centros y sentar un procedimiento
de dirección participativa por objetivos que facilita producir actividades sanitarias asociadas a
las necesidades y problemas de salud de la población.
 Introduce un cambio en el sistema de incentivos organizativos e individuales basado en la
obtención de resultados, en vez de la linealidad y homogeneidad retributiva independiente del
rendimiento.
Para que el CP/CG sea una herramienta de gestión útil debería orientar la actitud de los
gestores de las instituciones sanitarias y que les ayude a responder a las tres preguntas que
se plantean en cualquier otra empresa:
o La gestión de mercado (¿qué hacer?).
o La gestión de producto (¿cómo hacerlo?).
o La gestión económico-financiera (¿con qué recursos?).
La primera de ellas, gestión de mercado, se refiere a un concepto amplio de evaluación de
las necesidades de los clientes y la posibilidad de poder segmentar la población en diferentes
grupos en función de sus distintas necesidades y preferencias (programas infantiles,
rehabilitación, etc.) con el detenido análisis de qué áreas no están suficientemente cubiertas y
la anticipación de cómo evolucionará la demanda en los próximos años. Es una orientación
de los servicios mucho más evolucionada que el ¿qué sabemos hacer? o ¿qué nos gustaría
hacer?
El proceso de producción de las organizaciones sanitarias es complejo, en las que
prácticamente cada paciente es un proceso asistencial diferente que va requiriendo la
utilización de diversos recursos del propio o de otro centro sanitario, que son decididos por el
profesional responsable de su cuidado. Este proceso de atención personal, coordinada y
multiprofesional, requiere que cada paciente consiga el número óptimo de recursos para
recuperar o mantener su salud. Desde esta perspectiva, son tremendamente importantes los
aspectos de coordinación de los cuidados, pero sobre todo los aspectos de protocolización y
práctica asistencial que permitan una disminución de la variabilidad de la práctica asistencial.
De forma que la gestión del producto va íntimamente ligada a los aspectos de gestión clínica.
Por último, la gestión financiera no debe ser considerada sólo como los procedimientos de
administración y ejecución adecuada del presupuesto, sino garantizar que se cuentan con los
recursos financieros necesarios y que se gestionan de un modo que permiten obtener la
máxima rentabilidad de los mismos.
De este modo, el CP/CG debe recoger la suma de los acuerdos de actividad pactados
dentro de cada centro con los diferentes servicios o unidades sanitarias, con sus criterios de
calidad, así como por los recursos necesarios para conseguirlos. Simultáneamente se debe
disponer de un sistema de información y evaluación que nos permite conocer el cumplimiento de
objetivos tanto en el aspecto asistencial como en el consumo de recursos.
Con respecto a la gestión económica, el seguimiento longitudinal de la gestión
presupuestaria de los centros y la comparación entre centros de distintas comunidades autónomas
que trabajaban con y sin CG, resalta que aunque los objetivos de contención de gasto eran
excesivamente optimistas, sí se ha conseguido una mayor disciplina financiera y un incremento
significativo de la eficiencia relativa, lo que sin duda tiene efectos beneficiosos tanto para la
contención del endeudamiento público como para la ganancia de credibilidad del sector sanitario en
la gestión de los recursos que los ciudadanos depositan en él.
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Por último, y, probablemente, el efecto más importante, es el cambio en el método de

trabajo y cultural que ha supuesto el CG, gracias a la introducción de una dirección participativa por
objetivos. La necesidad de hacer el ejercicio anual entre los distintos niveles de la organización, de
preparar los objetivos e iniciar el circuito de propuesta de objetivos-negociación-pacto-evaluación y
nuevo proceso de propuesta para el periodo próximo, está permitiendo desarrollar una mayor
comunicación y conocimiento interno, han facilitado la mejora y fiabilidad de la información y
sentado un procedimiento estable y periódico de evaluación, lo que está facilitando a las
organizaciones sanitarias públicas adaptarse a los cambios.
Otras reformas relevantes son:
Se realiza una reforma en términos de privatización, ya hemos referido la entrada de
proveedores privados mediante contratación externa al mercado, creando mercados
simulados y competencia simulada. Privatización, con creación de nuevos mercados competitivos
donde se mueven, fundamentalmente, las entidades aseguradoras.
Otro modelo de reforma sanitaria es el denominado gerencialismo; con ideas de
transformar a los hospitales en empresas de servicios sanitarios (estos aspectos tendrían que ver
con el siguiente nivel de gestión, la conocida como mesogestión), incorporando las figuras gestoras
de las empresas privadas, creándose la figura del director gerente y director financiero, y donde
priman los conceptos de competencia y se importan técnicas del mercado empresarial como el
marketing, la gestión de stocks y la planificación estratégica, buscando la mayor eficiencia posible y
el mayor volumen de actividad optimizando los recursos humanos y estructurales, desarrollándose
los contratos programa o de gestión (como forma de crear competencia).
Además, en los últimos años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes,
y a la introducción de nuevas tecnologías, se han llevado a cabo varios intentos de ordenar y
priorizar los servicios sanitarios, dado que los recursos disponibles son limitados, y el hecho de
invertir más recursos en un sector implica invertir menos recursos en otro (coste de oportunidad),
para asegurar la provisión de los servicios más importantes.
El término priorizar implica la necesidad de elegir entre varios posibles usos de recursos por
los que compiten varios beneficiarios, es decir, es la decisión de asignar recursos a uno de esos
posibles beneficiarios antes que a otro, o simplemente asignar más recursos a uno que a otro.
Podemos resumir diciendo que el modelo sanitario español sigue en continuo cambio
evolutivo desde la promulgación de la Ley de 25 de abril de 1996, Ley General de Sanidad
(LGS), por la que se organiza en España un Sistema Nacional de Salud (SNS), desde ese
momento hasta la actualidad surgen nuevas propuestas para mejorar la eficiencia del
sistema.
Además, cada comunidad autónoma realiza la planificación, administración y gestión de los
servicios sanitarios de su ordenación territorial, siguiendo las líneas directrices marcadas por la
LGS pero con variabilidad en cuanto a la cartera de servicios de sus ciudadanos, eso sí respetando
unos niveles básicos citados en la ley. El organismo gestor máximo en materia sanitaria de las
comunidades autónomas es la Consejería de Sanidad, que es la encargada de confeccionar un
Servicio de Salud que proporciona los servicios planificados en la cartera de servicios de la
comunidad autónoma.
Cada comunidad autónoma divide el territorio en Áreas Sanitarias, que son las Unidades
Básicas, geográficas y funcionales, de la asistencia sanitaria, siendo cada área de salud,
autónoma, pudiendo establecer sus planes de salud específicos y adecuando los recursos a las
necesidades de la población adscrita.
La mesogestión sanitaria, o gestión de centros, se realiza a través de la coordinación y
motivación de los integrantes de un centro de salud, un hospital, una aseguradora, un mayorista
farmacéutico…en un entorno muy regulado. La gestión de centros tiene su apoyo disciplinar en las
ciencias de la gestión. El contenido de la gestión de centros ha ido cambiando en la medida que se
ha evidenciado cada vez más el parecido entre gestión sanitaria.
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Los centros sanitarios se interrelacionan a modo de pequeñas, medianas y grandes

empresas, junto con otros recursos sociales y ambientales. El sector sanitario se convierte de esta
forma en uno de los más complejos de la sociedad. Sus modelos de gestión y sus herramientas
requieren características específicas.
La organización de sus servicios resulta imprescindible para lograr que los resultados
obtenidos impacten sobre la población atendida cumpliendo los objetivos antes indicados.
Los centros sanitarios como empresas reúnen todas las características de las mismas:
 Son entes sociotecnológicos que prestan servicios a la sociedad y a las personas
que la integran utilizando en la producción de sus servicios recursos de capital,
tecnológicos y humanos.
 Tienen una estructura organizativa definida con el objetivo de cumplir sus fines.
 Desarrollan unos procesos productivos principales; por ejemplo el diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, pero que necesitan de otros procesos de soporte como
los hosteleros o los administrativos.
 Tienen la necesidad de generar ingresos para mantener este proceso productivo.
 Están sujetos a las relaciones comerciales y a la competitividad (como veremos al
estudiar los contratos programa, incluso los centros públicos tienen que competir
para captar más recursos del presupuesto global asignado a sanidad).
 Deben generar beneficios (aunque en algunas ocasiones no sean estrictamente
económicos sí sean en términos de rentabilidad social).
Por todo ello, los centros deben realizar diligencias para conseguir el objetivo marcado,
deben gestionarse.
Un modelo de gestión es el marco que sirve como referencia para gestionar una entidad.
Incluye la toma de decisiones propia como parte importante de la organización. Los elementos que
incluyen un modelo de gestión son:
 Misión: intenta definir la contribución de la institución a la sociedad.
 Funciones: división del trabajo que define unidades organizativas capaces de asumir
funciones.
 Actividades: conjunto de tareas más o menos estandarizadas que realiza cada
empleado de la organización.
 Prioridades: caminos que utiliza la organización para lograr la misión.
 Estructuras: modelo de división del trabajo.
 Cultura e incentivos: aspectos relacionados con la motivación, para ajustar los
objetivos individuales a los de la organización.
 Ambiente externo: relaciones con el entorno.
La microgestión sanitaria, o gestión clínica, parte de la constatación de que los
profesionales sanitarios (los clínicos fundamentalmente) asignan el 70% de los recursos sanitarios
en sus decisiones, diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de incertidumbre en una
tarea que supone coordinar recursos y motivar personas. La gestión clínica pretende restaurar los
niveles de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, mediante acciones que conciernen a
pacientes individuales o a grupos de pacientes (agrupados por una patología o procedimiento
comunes, por la unidad de asistencia…).
Las decisiones directas sobre cada persona las adopta el médico, la enfermera, los
técnicos, en fin los profesionales sanitarios, trabajando por separado o en equipo, y las decisiones
que afectan a grupos de pacientes las toman principalmente los responsables asistenciales.
14
Es importante que el clínico sea consciente que está administrando recursos que son finitos,
y que la forma que los asigne contribuirá o no a una mejor salud de sus pacientes y de la
comunidad.
Como veremos más adelante a la hora de estudiar las competencias propias de los
profesionales sanitarios, uno de los ámbitos en los que el profesional sanitario desempeña su
trabajo es el de la gestión.
Entre las competencias que debe ejercer el profesional sanitario, y por tanto el enfermero,
se incluye la gestión. Así lo expresa claramente la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación
de las profesiones sanitarias, en su artículo 4.3: “Los profesionales sanitarios desarrollan, entre
otras, funciones en los ámbitos asistencial, investigador, docente, de gestión clínica, de
prevención y de información y educación sanitarias”.
Asimismo, en el artículo 10.2 dice “A los efectos de esta ley tienen la consideración de
funciones de gestión clínica las relativas a la jefatura o coordinación de unidades y equipos
sanitarios y asistenciales, las de tutorías y organización de formación especializada, continuada y
de investigación y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros
sanitarios dirigidos, entre otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética
asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de
los pacientes”.
Para finalizar, y aunque ha quedado en proceso de aprobación, mencionar el:
Real Decreto por el que se fijan las bases para la implantación de las Unidades de
Gestión Clínica en el ámbito de los Servicios de Salud (no está aprobado es solo proyecto)
Que tiene por objeto regular la creación, estructura y funcionamiento de las Unidades de
Gestión Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Estas Unidades, dotadas de autonomía suficiente
para el cumplimiento de sus funciones, actuarán según los acuerdos establecidos con la gerencia
correspondiente y contarán con sistemas que permitan su seguimiento y evaluación,
concretamente quedan definidas como:
“1. Las Unidades de Gestión Clínica son unidades orgánicas sin personalidad jurídica
propia, con autonomía para la organización y gestión de los recursos humanos y materiales que se
les asignen y a las que corresponde prestar la asistencia sanitaria propia de su ámbito y nivel
asistencial. Estas unidades podrán constituirse en los centros e instituciones Sanitarias
dependientes de cada Servicio de salud en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.”
Como conclusión podemos subrayar que la gestión no puede ser algo ajeno a la
totalidad de los profesionales sanitarios, algo reservado a los jefes o supervisores. Todos
somos gestionados y todos hacemos gestión. Desde la utilización correcta o el mantenimiento de
las instalaciones o equipos a la participación en la dirección de unidades o instituciones o a la
participación en proyectos de investigación y docencia. Además, los estudiantes deben adquirir
competencias en gestión por lo que, inevitablemente, donde haya estudiantes se debería abordar
la misma.
Clásicamente, las actividades de la gestión se describían en las cuatro funciones básicas de
planificación, organización, ejecución y control, que encadenadas en un proceso continuo
constituyen el ciclo de gestión (que analizaremos en el siguiente tema).
El conjunto de actividades y funciones que los directivos sanitarios deben ejercer recorre un
amplio abanico que va desde la elaboración, ejecución y seguimiento del presupuesto, la gestión
de los recursos humanos, la contratación de personal, la mediación en conflictos de distinto origen
(sindical, interprofesional, departamentos clínicos, proveedores…), la atención y resolución de
reclamaciones de usuarios, la ejecución de los programas docentes y de investigación, la
asignación de recursos, la elección de tecnología, el seguimiento de los contratos y los fallos de los
proveedores, y un largo etcétera, que se podría resumir en dos acciones concretas: tomar
decisiones adecuadas y resolver problemas.
15
La mayor parte de las decisiones y resolución de problemas se asocian a la gestión de los

conflictos de intereses entre los pacientes, profesionales, políticos y los propios gestores.
Utilización (provisión de servicios sanitarios)
Los sistemas de información permiten conocer, con un alto grado de precisión, la utilización
de los sistemas sanitarios que hacen los ciudadanos. Los datos de utilización reflejan aspectos
asociados a la enfermedad/epidemiología, la accesibilidad de los servicios y la propia práctica
asistencial de profesionales y centros.
Los resultados de actividad deben medirse, de ahí, el llevar indicadores de calidad de
atención, efector adversos o satisfacción de usuarios.
También es cuantificable la provisión de servicios sanitarios: el producto sanitario.
De todo ello trataremos en el tema siguiente.
16
ANEXO: Bases conceptuales del modelo Alzira

El modelo Alzira toma su nombre de la localidad valenciana en la que se construyó el primer
hospital público gestionado bajo la modalidad de concesión administrativa. Este modelo de gestión
se basa en las siguientes premisas:
1. Financiación pública: La provisión está separada de la financiación. El modelo está
basado en un pago capitativo, la misma filosofía que tendría una prima de aseguramiento. La
Generalitat Valenciana paga al concesionario una cantidad anual por cada uno de los habitantes
del departamento de salud incluidos en el sistema de información poblacional para que sean
atendidos. Este sistema permite a la Administración conocer el coste anual de la asistencia
sanitaria pública de un Departamento durante todo el plazo que dura la concesión. El elemento
fundamental sobre el que reposa la base del modelo es el concepto del pago capitativo y la idea
«El dinero sigue al paciente», que incluye una fórmula transferencial de desplazados ventajosa
para la Administración. De hecho el hospital concesionario asume la asistencia especializada del
departamento de salud por una cápita anual. Sin embargo, los ciudadanos tienen la posibilidad de
elegir centro sanitario. En esta situación, la empresa concesionaria está obligada a pagar las
asistencias realizadas a cualquiera de los ciudadanos del departamento en otros centros al 100%
del coste medio de GRD (tablas de costes asignados para cada proceso asistencial, elaboradas y
manejadas por la propia Conselleria de Sanitat) de la Comunidad Valenciana. Por el contrario, si
algún ciudadano de otros departamentos decide acudir al hospital concesionario, la Administración
sólo pagará a dicho hospital el 80% del coste medio de GRD. De esta manera, el ciudadano tiene
la llave de la viabilidad del modelo, con la aplicación real del concepto de libertad de elección de
hospital.
2. Control público: El hospital está sujeto al cumplimento de las cláusulas del pliego de
condiciones de la concesión administrativa, el contrato que tiene firmado con la Generalitat
Valenciana. La Administración tiene un control permanente del concesionario a través de la figura,
única en España, del comisionado de la Conselleria de Sanitat con capacidad de control,
inspección, facultad normativa y sancionadora.
3. Propiedad pública: El hospital objeto de concesión es un hospital público, construido
sobre suelo público y perteneciente a la red de hospitales públicos de la Conselleria de Sanitat.
Aunque la inversión inicial para su construcción y dotación de recursos materiales y humanos parte
íntegramente de las empresas que forman la empresa concesionaria, dicho hospital revertirá
íntegramente a la Generalitat cuando expire el plazo de la concesión.
4. Prestación privada: La prestación sanitaria del departamento es gestionada por la
empresa adjudicataria durante el período de la concesión. Al estar gestionado por medios privados,
se genera una descarga importante de los presupuestos públicos. El precio capitativo está pactado,
por lo que la Administración transfiere el riesgo financiero a la empresa.
17
Gestión sanitaria:
Como ya mencionamos en el tema anterior la gestión en el ámbito sanitario engloba a todas
aquellas acciones dirigidas a conseguir los objetivos de los sistemas sanitarios.
Gestionar supone coordinar y motivar a las personas de una organización económica para
conseguir las finalidades de ésta.
La administración y gestión sanitaria, como disciplina, se remontan a culturas muy

anteriores a nosotros; gestionar, entendido como las acciones a realizar para lograr un objetivo,
afecta tanto a los recursos públicos como privados mientras que administrar tienen un sentido
similar, pero afectaría a los servicios públicos exclusivamente.
Sin embargo, nos tenemos que trasladar a los comienzos del siglo XX en que surge la
moderna teoría de la administración:
• Frederick Taylor: ADMINISTRACION CIENTIFICA.

• Henry Fayol: ADMINISTRACION GENERAL E INDUSTRIAL
Taylor desarrolló la administración como una ciencia similar a las física o las matemáticas,
su modelo se basaba en la decisión y especialización del trabajo, de modo que la dirección
planea, establece los requisitos a cumplir y estandariza procesos, que posteriormente el
trabajador ejecuta; trabajos diferentes para lograr un objetivo común.
Estos modelos tienen su plenitud en la producción de productos, sin embargo, los servicios
(como resultan los sanitarios) tienen un componente humano y una intangibilidad que los diferencia
de los anteriores de forma que el profesional sanitario provee directamente cada servicio, de forma
que sus actos científicos o técnicos tienen una importancia relevante en el resultado del mismo y
en la satisfacción del usuario.
En todo caso, deberemos aprender a gestionar adecuadamente esos procesos para dar una
atención adecuada a las necesidades de nuestros clientes; los profesionales de las ciencias de
la salud deben liderar e implicarse en el cambio de modelo asistencial y gestionarlo
eficazmente, los enfermeros como parte de eso profesionales deben aportar soluciones a los
problemas de pacientes y usuarios innovando en modelos de gestión del cuidado (buscar fórmulas
de mejora de la eficacia y eficiencia del cuidado, la seguridad de los pacientes y el fomento de la
autonomía de los mismos).
Clásicamente, las actividades de la gestión se describían en las cuatro funciones básicas de

planificación, organización, ejecución y control, que encadenadas en un proceso continuo
constituyen el ciclo de gestión.
La función de un gestor consiste, pues, en planificar, organizar, dirigir, y controlar los

recursos financieros, humanos, materiales, etc. con la intención de atender, de forma eficiente, los
objetivos de la organización. En este contexto tenemos que aplicar a enfermería su papel gestor;
guiar su actividad a partir de los conocimientos extraídos de las ciencias de la organización, de la
gestión, de la economía y de la política.
La teoría y los principios inherentes a estas disciplinas son, pues, necesarios para la
práctica de los cuidados enfermeros.
1
Profesor: César Lama
Planificación: podemos decir, de una forma simplificada, que planificar es:
• Hacer un análisis de los factores externos e internos que determinan el sistema.

• Identificar los problemas actuales y previsibles, ordenándolos por la prioridad de
intervención.
• Diseñar las actividades y métodos para resolver los problemas.
• Definir los instrumentos de evaluación, que abarquen la totalidad del problema.
• Elaborar todas las propuestas y alternativas que surgieran del proceso de
planificación.
Partiendo de estas necesidades, definimos planificación cómo:
“el proceso continuado en el que partiendo de un análisis actual y retrospectivo del contexto
donde se pretende llevar a cabo la actividad, define las políticas a seguir, los objetivos a alcanzar y
las actividades que habrán de realizarse en un futuro, estableciendo un orden de prioridad
determinado, así como la previsión de recursos y los responsables del programa, con una
delimitación del tiempo y el lugar donde deberán intervenir los equipos de salud”.
A través del análisis de las necesidades de salud podemos conocer los patrones y perfiles
de salud y enfermedad de la población, así como la percepción de las personas sobre su salud y
los requerimientos sociales para afrontar estas necesidades.
A partir de ahí la planificación de las necesidades de cuidados enfermeros de las personas

y su entorno nos permitirá evaluar lo que supone nuestro trabajo en términos de efectividad,
eficiencia y satisfacción de la población en las prestaciones enfermeras en el contexto de los
sistemas de salud.
Organización: Desde un punto de vista general organizar significa coordinar los recursos
individuales y grupales para una acción colectiva, claramente especificada, de manera que, riesgos
o errores de dichas acciones se minimicen, pero también que se utilicen los medios de forma
efectiva:
 Se determinan los niveles jerárquicos, la necesidad de RRHH, las funciones y tareas de ese
recurso en cada momento y lugar (división del trabajo / niveles de especialización).
 Se delimita la autoridad y responsabilidades de individuos y grupos.
 Se definen y describen los recursos en equipamiento, tecnología, instalaciones necesarias
para que el RRHH cumpla sus funciones.
 Se concretan las relaciones que deben guardar los individuos entre sí, como se crean
unidades organizativas con fines concretos y como, a su vez, se relacionan con otras
unidades (estructura); estas relaciones se representan por medio de organigramas
(verticales, horizontales, circulares, etc.).
De acuerdo con todo ello podemos identificar las siguientes finalidades de la organización:
• Integración de las personas, actividades y resultados; los aspectos tan peculiares de las
organizaciones sanitarias hace, aún mayor, la necesidad de procurar un trabajo
coordinado, con normas y reglas claramente establecidas, seguras y adecuadas a cada
situación. Ello se consigue con un adecuado proceso organizativo, en el que cada grupo
de trabajadores encuentra su lugar, conoce la forma correcta de actuar y los medios
disponibles, contando con la información adecuada de todo lo que se realiza y
haciéndose consciente de su aportación personal al logro de objetivos.
2
• Adaptación a la situación y los objetivos; la organización contribuye a la puesta en

marcha del plan diseñado pero también lo acerca a la realidad ya que lo adapta a la
situación del momento.
• Continuidad y seguridad de las acciones; el entramado de la organización está orientado
a conseguir que la actividad se lleve a cabo de forma continuada, ello contribuya a
alcanzar mayores cotas de seguridad, tanto en la consecución de objetivos como
evitando situaciones de riesgo.
• Transmisión y utilización de la información; al facilitar y definir el marco estructural en que
se realiza la actividad programada se asegura que la información fluya adecuadamente
entre todos los niveles de la organización.
La organización supone, por tanto, trabajar en diferentes etapas:
• Estructuración: consiste en ordenar las relaciones.

• Sistematización: elaborar políticas y normas de actuación haciendo una distribución
de las tareas.
• Instalación: dotar a la organización de los recursos necesarios en personal y medios
materiales para el logro que se pretende conseguir con ellos.
Las organizaciones sanitarias (públicas y privadas) se constituyen como empresas de

servicios que cuentan con ciertas singularidades:
• Debido a su objeto; la salud, son importantes para la sociedad.

• Son organizaciones especializadas y complejas.
• Abarcan grupos de interés con intereses dispares y que en ocasiones no tienen la
relación más deseable.
• En muchos casos producen servicios personales y singulares ajustados a
necesidades específicas de cada usuario.
• Suelen tener metas vagas y no reconocidas por todos los profesionales,
resultados no tangibles y poca uniformidad en la organización.
• Se proporcionan pocos incentivos a una gestión eficaz.
• Precisan de muchos profesionales altamente capacitados y técnicamente
competentes, con habilidades muchas veces excluyentes, que genera conflictos
internos.
• Las retribuciones no están vinculadas a los resultados obtenidos.
• Etc.
El diagnóstico de la organización nos ayudará a determinar los puntos o aspectos que

deben ser reforzados para propiciar nuevas actitudes y cambios organizativos.
Como hemos referido, las organizaciones ordenan sus elementos de acuerdo a sus
necesidades, en lo que se denomina estructura organizativa, que trata de dar forma coherente
tanto a las diferentes divisiones en las que se conforma la organización, como a las relaciones de
poder, colegialidad, dependencia y delegación que se dan en la organización.
En este sentido, un organigrama es un gráfico simple que representa de forma esquemática

la estructura de la organización, especialmente la forma en que se sitúan las diferentes divisiones o
departamentos de la organización, sus relaciones de poder y su coordinación, así como las líneas
de delegación de la autoridad.
En la actualidad podemos hacer referencia a concepciones distintas de lo que entendemos

por organización, desde su concepción de sistema abierto que interactúa con el entorno a que se
trata de una cultura, sea como fuere, el papel que en estas organizaciones juega la enfermería es
3
la de su función específica en el cuidado de la salud asumiendo un rol con autonomía y

reconocimiento propio.
Aunque en este proceso de redefinición de las organizaciones sanitarias y como en el caso

de otros profesionales enfermería busca su identidad y el espacio que le es propio.
Ejecución o gestión propiamente dicha
En el tema anterior hablábamos de la economía de la salud como la rama de la

economía que consiste en aplicar los principios y métodos de la economía al campo de la
atención sanitaria, de forma que la asignación de los recursos escasos destinados a mantener y
mejorar la salud de los individuos y poblaciones se realice de una forma equitativa, eficaz, eficiente
y satisfaciendo las necesidades y expectativas de esa población.
En los últimos tiempos, en las instituciones sanitarias se ha venido introduciendo una cultura
empresarial que plantea alcanzar una mayor eficacia y eficiencia, vinculada a la mayor
participación de los profesionales y un protagonismo progresivo de los pacientes, en contraposición
con las tradicionales modelos de administración, caracterizados por un marcado funcionamiento
normativo y jerarquizado. Ya nos hemos referido a esos cambios, al menos lo más significativos, en
los niveles macro y de mesogestión.
Partiendo de la idea de que el objeto de las organizaciones sanitarias es la producción del

producto sanitario entendido cómo el servicio que se presta al usuario de la sanidad, cuyo
producto final es lo que cada institución pueda ofrecer al usuario. Enfermería no solo presta
atención directa a pacientes / usuarios sino que también coordina e incide en el ambiente de esas
personas a las que atiende.
El producto enfermero (que forma parte del producto sanitario) es el conjunto de

actividades cuidadoras decididas por la enfermera y ejecutadas por ella u otros miembros
del personal cuidador para promover la salud, recuperar de la enfermedad o reintegrar al
individuo en su medio:
“Los cuidados prestados a los clientes en relación con sus necesidades acreditadas”.
“Nivel de salud alcanzado por un usuario, como resultado de la aplicación de los cuidados
de enfermería”.
Se incluyen desde la planificación de los cuidados hasta su ejecución.
La gestión clínica es una aproximación de las culturas clínicas y de gestión, que pretende
que el modelo de gestión y organización esté orientado al paciente, inspirándose en sus
necesidades, detectando con claridad los procesos asistenciales con relación a su prevalencia y
requerimientos de atención y fomentando y promoviendo, a partir de ello, un cambio hacia una
organización con unidades orientadas a procesos asistenciales que agrupen a aquel conjunto
multiprofesional que sea determinante para ofrecer un mejor resultado.
La gestión clínica es la orientación de la gestión y la organización hacia el paciente,

es decir, el paciente se convierte en el eje fundamental de la actuación de todos los profesionales
sanitarios, que trabajan en atención especializada, atención primaria y centros sociosanitarios
(públicos y privados).
4
Podemos concluir que la gestión clínica descansa en tres principios fundamentales:
• Orientación al proceso asistencial, con el objeto de controlar los resultados sanitarios, es

decir:
 Protocolizar (estandarizar) los procesos asistenciales basados en la mejor
evidencia médica del momento.
 Prestar atención integral que sea continuada y en el nivel adecuado.
 Fortalecer los sistemas de información y con ello utilizar sistemas de
clasificación de pacientes.
 Promover la mejora continua (se hace necesario medir los resultados, puntos
siguientes).
• Autoevaluación permanente en:
 La calidad de los cuidados.
 Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
 Los recursos utilizados.
 Los resultados clínicos.
• Autonomía de Gestión:
 En la gestión de recursos humanos y materiales.
 En la gestión del presupuesto clínico y la rendición de resultados.
Entre los objetivos de la gestión clínica se encontraría el detectar las necesidades del
paciente y los procesos con mayor prevalencia, de tal modo que los esfuerzos en estandarizar la
práctica asistencial se centren en ellos. Por tanto, el modelo exige un cambio organizativo,
orientado a procesos asistenciales, con un enfoque multidisciplinar, analizando el flujo de
actuaciones que se realizan para que el paciente sea atendido de la forma más eficiente y óptima.
En esta línea, la gestión clínica de los cuidados de enfermería pretende:
• Garantizar que los servicios y técnicas que realiza enfermería estén respaldados por los
resultados de la investigación y de la experiencia.
• Conseguir que los servicios que prestan y la idoneidad de los procedimientos que
utilizan, sean los que generen el máximo beneficio para el paciente o la comunidad.
• Asegurar que todos los cuidados se prestan con la mayor calidad posible y con los
mínimos recursos.
En este sentido, desde el momento que enfermería decide una intervención en la aplicación
de un cuidado enfermero, para obtener unos resultados concretos en el paciente, está realizando
gestión clínica; en su decisión está presente el considerar que es lo mejor, valorando el coste de la
intervención, los resultados a conseguir y que además resulte lo más inocua posible para el
paciente.
Pero como sabemos que una mayoría de las intervenciones enfermeras no son inocuas,
sino que también pueden tener efectos adversos; la seguridad del paciente se beneficia muchísimo
de una práctica clínica prudente y ponderada, y que tenga siempre en cuenta el balance
beneficio/riesgo de sus intervenciones.
5
Conseguir que la actuación del profesional sea la más eficiente y con el menor riesgo es a
lo que debe aspirar ese profesional, siendo necesario para ello medir (que muchas veces nos
resulta más complicado que el propio hacer), esto obliga al profesional, a ser lo más objetivo
posible, y requiere una formación e información continua, conocer el coste - eficacia de cada
intervención, evaluar tanto los beneficios extraídos cómo los riesgos, midiendo los resultados, y
todo ello dentro del respeto a lo que el paciente quiere y desea conseguir.
Es imprescindible para la profesión, investigar sobre el cuidado que se dispensa, y la

gestión del mismo, para demostrar como la prestación de servicios de enfermería profesionales,
puede incidir en indicadores tanto de morbilidad y mortalidad, cómo en los tiempos de estancia
hospitalaria, infecciones intrahospitalarias, y satisfacción de usuarios.
De ahí la importancia de la gestión de cuidados, es una parte de la gestión clínica que

tiene por objeto la adecuación de la oferta de cuidados a las necesidades y demandas de los
pacientes.
El objetivo sería recuperar y mantener el estado de salud de los pacientes, realizando

nuestra actividad cuidadora, de prevención sanitaria y de promoción de la salud, con criterios de
calidad y actuando basándonos en la evidencia científica.
La gestión de cuidados supone producir cuidados enfermeros eficazmente, con los

estándares de calidad definidos a un coste adecuado. El modelo de gestión de los cuidados
enfermeros, debe estar basado en los valores profesionales de la enfermería marcados por la
dirección de enfermería de cada centro, basándose en un modelo teórico conceptual de
enfermería, que guía a la organización y el funcionamiento de las unidades y servicios de
enfermería y que permita la optimización de los recursos.
La gestión de cuidados adquiere especial importancia en el marco de la gestión clínica si se

considera el aumento de la demanda y la necesidad de diversificación de los cuidados de
enfermería que se derivan de algunos factores del entorno social (principalmente el envejecimiento
de la población) y otros del entorno sanitario como el desarrollo de alternativas a la hospitalización
convencional, como son el hospital de día, la cirugía mayor ambulatoria, el hospital de semana o la
hospitalización domiciliaria, con el énfasis de disminuir la utilización inapropiada del hospital o la
necesidad de promover acciones para mejorar la calidad percibida.
La gestión de cuidados abarca tres niveles de decisiones que competen a la gestión clínica.
• Terapia individual:
Se trata de elaborar un plan de cuidados individual dirigido a conseguir objetivos

en el nivel de auto cuidado del paciente o la satisfacción de las necesidades
alteradas, bien actuando sobre él mismo o sobre alguna persona significativa de su red
de apoyo. El plan de cuidados se diseña pensando en el momento de la valoración de
enfermería al ingreso o en su evolución, y del plan terapéutico decidido por el médico.
Debe contener todas aquellas acciones propias del modelo teórico de enfermería
elegido.
• Gestión asistencial:
Este segundo nivel incluye las decisiones destinadas a facilitar la efectividad de los
cuidados y la adecuada utilización de los recursos. El trabajo entre el personal de
enfermería puede distribuirse asignando a cada enfermero la máxima responsabilidad
sobre un pequeño grupo de pacientes o los pacientes pueden asignarse a equipos de
trabajo que se distribuyen en diferentes turnos, el enfermero es el responsable en lo
6
que se refiere a la dispensación de cuidados a un grupo de pacientes. Para ello se

diseñan protocolos o planes de cuidados estandarizados para reducir la
variabilidad de la práctica enfermera y asegurar la aplicación del nivel científico
técnico preciso.
El proceso de gestión de cuidados está fuertemente influido por las decisiones que se
toman a este nivel ya que no todas las alternativas son igualmente costo-efectivas.
La organización debe centrarse en el producto que ofrece y en su relación con los

procesos asistenciales. Como parte del producto sanitario existe un producto enfermero
que debe ser gestionado por enfermeros, recayendo sobre ellos la responsabilidad total
de organizar y gestionar los servicios o unidades de enfermería, de acuerdo con las
políticas generales de cada centro y bajo la consideración de un producto intermedio,
que debe satisfacer a los pacientes (clientes externos) como internos (facultativos, por
ejemplo).
• Gestión de la unidad:
En este nivel se incluyen las decisiones relacionadas con la gestión de recursos y

que por lo tanto tienen un impacto más directo sobre los costes de los cuidados. La
oferta de servicios de enfermería de la unidad puede hacerse con más o menos
enfermeros y auxiliares y ese más o menos repercute sobre la eficiencia. En este
momento existen sistemas que permiten obtener información cuali / cuantitativa sobre la
actividad enfermero y relacionarla con diferentes variables de los pacientes
(diagnostico, nivel de dependencia, etc.). De gran relevancia es el tipo de equipos y
recursos materiales utilizados en la unidad, que hace que aumenten o disminuyan
los costes en función de la optimización de los consumos y la adecuada utilización de
material desechable y equipos, y la elección de productos desechables con mayor
relación calidad/coste. Dichos instrumentos pueden ayudar a la mejora de los sistemas
de información o control de gestión y por lo tanto a la gestión de las unidades.
Las decisiones que se toman en los diferentes niveles de la gestión de cuidados de

enfermería tienen repercusión tanto sobre los costes asistenciales, como sobre los
diferentes componentes de la calidad asistencial y es por tanto imprescindible que los
profesionales que formen parte de las unidades clínicas se planteen como proceder para
lograr una relación óptima entre las diferentes facetas de los resultados asistenciales.
En este punto cabe destacar la importancia de los sistemas de información; la

construcción de sistemas de información en la toma de decisiones para la gestión se basa en el
concepto de sistemas de medición del desempeño.
A esta tendencia no es ajeno el sector sanitario. Es más, algunos de los marcos de trabajo,
para el desarrollo de sistemas de medición de desempeño, se muestran particularmente aptos para
la inclusión de aspectos relacionados con la información que proporciona la información clínica.
Además, su enfoque hace que permitan ser considerados como instrumentos de particular valor,
para el manejo de este tipo de información, precisamente por los responsables máximos de la toma
de decisiones en el ámbito de las microgestión: los profesionales sanitarios.
Un sistema de información en la toma de decisiones para la gestión del desempeño

en las organizaciones sanitarias debe dar respuesta a tres interrogantes esenciales:
• ¿Estamos haciendo lo correcto?

• ¿Estamos haciendo lo correcto bien?
• ¿Cómo podemos hacer lo correcto mejor?
7
Con lo dicho anteriormente cabe considerar que la gestión clínica consiste en la

definición de productos / servicios sanitarios y a continuación la imputación de costes por
producto. Eso nos llevará a que en el último tema abordemos en qué consiste la gestión de
procesos asistenciales y que para acabar este tema hablemos de la evaluación económica de
dicha gestión.
La última fase que definimos al principio del tema a la hora de hablar de la gestión:
El control:
La definición y medida de la producción de los servicios sanitarios es un paso necesario

para conocer y evaluar la efectividad y eficiencia de los mismos.
La evaluación de resultados nos facilita la mejora de los procesos asistenciales, y requiere

de dos herramientas:
• Métodos de definición y medida de costes de los productos /servicios sanitarios.
• Evaluación de tecnologías sanitarias; los proveedores de asistencia sanitaria

mayoritariamente producen servicios, unos tangibles y medibles como número de
radiografías, coste de la medicación utilizada, etc. pero otros están relacionados con la
individualidad de pacientes y profesionales y la concreta percepción de salud / enfermedad
haciendo complicado su medición.
Por ello señalamos la dificultad que existe para las empresas de servicios sanitarios en la
asignación presupuestaria relacionada con la definición de costes de sus productos finales.
En las últimas décadas se ha avanzado mucho en la creación e introducción de

sistemas adecuados de medida y descripción de los productos sanitarios. Hasta hace poco
tiempo, la medida se centraba en la cuantificación de los productos intermedios (visitas, días
de estancia, placas radiográficas, etc.), con el problema de que una buena calidad y coste de los
mismos no garantizaban la calidad y eficiencia del producto final, que es el tratamiento de los
pacientes.
Los productos intermedios del sistema sanitario se agrupan en “paquetes” específicos para
cada paciente en función de la decisión de los médicos que les tratan, de modo que podríamos
encontrar tantos productos distintos como pacientes. Pero, en realidad, las enfermedades tienen un
conjunto específico de maneras de presentarse que permite clasificar a los pacientes en grupos
similares de necesidades de diagnóstico y tratamiento. Como resultado de esta agrupación se
pueden entender los productos finales de los servicios sanitarios como las tipologías de los
pacientes tratados, que constituyen lo que se ha llamado casuística o case mix.
Se pasa, por tanto, a herramientas que agrupan a las personas sanas o enfermas de
acuerdo a criterios relacionados con el objetivo para el que se diseñó el clasificador.
La necesidad de encontrar un sistema de clasificación de pacientes que facilite la

asignación de presupuestos en los centros asistenciales, así como una facturación adecuada de
servicios entre distintos tipos de centros nos llevó a utilizar un sistema de clasificación de pacientes
que une diagnóstico con consumo de productos:
• Objetivo del clasificador: definir el producto final y asignarle un coste.
8
• Criterios que intervienen en el clasificador: diagnóstico alto (principal y secundario) y

consumo de productos durante el episodio asistencial.
Se hace, por tanto, necesario disponer de sistemas de clasificación de los pacientes

orientados especialmente a la evaluación de los costes de los productos finales del sistema
sanitario y de procedimientos homogéneos de recogida de la información necesaria.
De los distintos sistemas de clasificación elaborados para el contexto hospitalario (Disease

Staging, Patient Management Categories), nos centraremos en los grupos relacionados con el
diagnóstico (Diagnosis-Related Groups).
Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) constituyen un sistema de clasificación

de los episodios de hospitalización en clases de igual consumo de recursos. Fueron desarrollados
en la Universidad de Yale, y publicados por primera vez en 1980, no obstante, están ampliamente
difundidos en Europa al tratarse de una buena herramienta para la gestión clínica, ya que identifica
la casuística hospitalaria y agrupa a los pacientes tratados de acuerdo al diagnóstico, los
procedimientos y el consumo de productos.
Constituyen, por tanto, un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los
distintos tipos de pacientes tratados en un hospital con el coste que representa su asistencia. Hay
distintas versiones, pero no vamos a hablar genéricamente de ellos.
Su implementación requiere de un sistema de información previo, que garantice la calidad

de los datos que se agrupan y un sistema de gestión de productos lo más estandarizado posible.
El sistema de información hace que desde el ingreso hasta el alta se recoja la información
relacionada con el consumo de productos de los pacientes durante la estancia hospitalaria a través
de los sistemas de información internos. El resultado del proceso asistencial y lo procesos
intermedios y su tratamiento aparecen resumidos en el informe de alta, que incluye
obligatoriamente los datos necesarios para la clasificación del proceso. Estos datos constituyen el
conjunto mínimo básico de datos (CMBD), que regula la propia normativa española:
El método usado para su construcción necesitó de la definición de las categorías

diagnósticas mayores (CDM), actualmente se usa la Clasificación Internacional de Enfermedades -
10.ª Revisión Modificación Clínica para asignar una CDM a cada uno de los diagnósticos de la CIE-
10-MC, y para establecer una jerarquía de los procedimientos quirúrgicos dentro de cada categoría.
A continuación, se realizó un análisis estadístico de una base de datos de unas 700.000

altas hospitalarias, para encontrar grupos en los que se minimizara la variabilidad del consumo de
recursos. Estos grupos eran de nuevo revisados por médicos para comprobar que se mantenía la
coherencia clínica de los mismos.
El algoritmo resultante incluyó los siguientes pasos:
1. Clasificación en una CDM según el diagnóstico principal.
2. Clasificación en subgrupos médicos o quirúrgicos dentro de cada CDM, según la

presencia o ausencia de un procedimiento quirúrgico.
3. El subgrupo quirúrgico se subclasifica según una jerarquía quirúrgica preestablecida en

cada CDM, en función de la intensidad de consumo de recursos.
9
4. Cada subclase así formada se subclasifica según la edad, el motivo del alta o la
presencia o ausencia de comorbilidad o complicaciones, siempre que estas variables hayan
mostrado que reducen la variabilidad en el consumo de recursos.
Una vez que se dispone del sistema de clasificación de pacientes se puede calcular una
norma o estándar de consumo de recursos para cada grupo. El procedimiento es considerar que el
total de la casuística atendida por el conjunto de centros equivale a la unidad y, a partir de ahí, y en
función del consumo de recursos de cada GRD, se asigna un peso relativo a cada uno de ellos,
Tras conocer estos pesos relativos, podemos percibir la complejidad de la casuística que
atiende un hospital, calculando la media de los pesos ponderada por el número de casos de cada
GRD. Este índice de casuística o case mix del centro permite compararlo con cualquier otro en
cuanto al tipo de pacientes que atiende.
Respecto al concepto de “complejidad”, conviene aclarar que, en su aplicación en el campo

de los GRD, se refiere al grado de consumo de recursos hospitalarios por los pacientes y no, como
podría parecer por el uso de ese término en otros contextos, a la severidad de la enfermedad, el
pronóstico, la dificultad del tratamiento o las necesidades de intervención de los mismos.
Como resumen podemos decir que:
El producto sanitario es el conjunto de productos finales de los centros sanitarios, es

decir, la tipología de los pacientes tratados y esto lo podemos expresar a través de lo que
conocemos como el case-mix.
El case-mix tendrá que ver con el volumen y la tipología de los pacientes tratados y eso está
ligado directamente con la cartera de servicios que presta cada organización sanitaria en particular.
Medir el producto sanitario nos va a permitir entre otras cosas:
• Realizar una planificación estratégica

• Planificar los RRHH
• Presupuestar actividades asistenciales
• Hacer una valoración de la tecnología a emplear
• Evaluar la calidad asistencial.
• Etc
En España se obliga a almacenar y recuperar la información clínica y administrativa que

permita hacer, posteriormente, un análisis de nuestro case-mix a través de lo que conocemos como
C.M.B.D.
Entre las variables que recoge el CMBD que luego nos permite hacer una asignación por
GRDs están:
• La edad
• El sexo
• La tipología del alta
• El diagnóstico principal
• Los diagnósticos secundarios
• Los procedimientos
Los AP –GRD (versión ampliada de los GRDs básicos que permite describir a grupos de
paciente más amplios que los incluidos en Medicare) se utilizan actualmente para:
10
• Comparar los resultados entre hospitales.

• Evaluar las diferencias en las tasas de mortalidad hospitalaria.
• Soporte para la ejecución de protocolos y guías clínicas.
• Identificación de aspectos relacionados con la mejora de la calidad.
• Pago de casos, entre administraciones (por ejemplo entre distintos países).
• Planificación y gestión interna.
Existen otros clasificadores de pacientes que miden gravedad o actividades básicas de la

vida diaria, y que se utilizan para evaluar la capacidad funcional de los pacientes, el riesgo de
problemas adversos, el reparto de cargas de trabajo o el establecimiento de la gravedad.
En cuanto al producto enfermero:
Como ya hemos referido para las políticas sanitarias, éstas se rigen por criterios
empresariales, y los objetivos que antes eran de los servicios, ahora son los objetivos que plantean
cada uno de los programas, y hablamos de cartera de servicios. Podemos preguntarnos entonces:
¿Qué ofertamos o vendemos, la enfermería?, ¿Cuánto vale ese producto? ¿Cómo medimos el
resultado que obtenemos con la aplicación de nuestros cuidados?
Algunos de los sistemas usados para medir las cargas de trabajo de los cuidados de
enfermería son:
SISTEMA GRASP (Grace Reynolds Appliation & Study):
Desarrollado en 1972 se utiliza en EEUU y Canadá. Mide las horas de cuidados

enfermeros requeridos por cada paciente, siendo esta medición diaria y para cada paciente de
acuerdo a las siguientes categorías:
• Cuidados directos.
• Cuidados indirectos.
• Enseñanza.
• Soporte emocional.
Su objetivo es conseguir un equilibrio entre las horas de cuidados requeridas y el

número de enfermeros disponibles.
SISTEMA MEDICUS:
Tiene su origen en el Rush-Prebyterian St. Luke’s Hospital de Chicago, en 1971. En su

etapa inicial contaba con 180 indicadores, que en la revisión de 1987 se redujeron a 37.
También mide cuidados directos, indirectos, necesidades de enseñanza y

emocionales.
Su objetivo es determinar el número de personal de enfermería requerido para responder a

las necesidades de los pacientes en las próximas 24 horas.
Cada día, las necesidades de cada paciente son evaluadas con la ayuda de los 37
indicadores, que se agrupan en 3 grandes categorías:
• Estado del paciente.

• Cuidados básicos.
• Intervenciones terapéuticas.
11
SISTEMA PRN (Project Research Nursing)
Entre 1974 y 1976, en la Universidad de Montreal el Dr. Charles Tilquin y su equipo crearon
un listado de las actividades de cuidados necesarias según diferentes categorías de
pacientes. Ha sido revisado y modificado en distintas ocasiones la más reciente en el año 2000.
El PRN es una herramienta que mide el tiempo de cuidados requeridos para cada
paciente a partir de las actividades de cuidados enfermeros, planificadas para las próximas 24
horas. Este sistema mide cuidados directos e indirectos, así como la comunicación con el paciente
y las actividades administrativas, de desplazamiento y de mantenimiento.
Como vemos, tradicionalmente, el producto enfermero ha sido medido en base al tiempo

empleado en la realización de tareas. No se consideraba la complejidad de la actividad, los tiempos
vacíos de actividad, el valor de las actividades de apoyo/consejos, etc.
En España han tenido mayor predicamento el proyecto Signo, basado en los modelos de
cuidados de V. Henderson y D. Orem, pretende elaborar la cartera de prestaciones de enfermería
(listado de acciones cuidadoras) y su peso relativo en el centro asistencial, normalizando la
práctica, a través de la consulta a los enfermeros, como punto de partida, para asignar costes.
El procedimiento para el cálculo de costes por nivel de dependencia se basa en el tiempo

de atención en cada nivel, el coste de personal y el coste de material fungible a través de una
puntuación relativa (tiempo de atención de enfermería) llamada unidad relativa de valor (URV). El
Signo establece que U.R.V. es igual a 1 minuto.
Más actual es el SIGNO II DE ENFERMERIA
Tras el proyecto llamado SIGNO (1990 desarrollado por el INSALUD), con el objetivo de
crear herramientas de gestión que contribuyan a mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios. El
denominado SIGNO II, constituye una segunda etapa de este programa. El modelo consiste
en crear instrumentos que permitieran la imputación de costes por paciente.
El SIGNO II de enfermería podemos definirlo como un sistema en el que se enumeran

de forma exhaustiva y excluyente las acciones de cuidados enfermeros y cada una de ellas
se pondera en términos de tiempo.
Es una herramienta para la gestión de las unidades de cuidados en el ámbito

hospitalario y se fundamenta en el registro de las intervenciones de enfermería para cada
paciente en un período de 24 horas, con una ponderación para cada una que permite conocer el
tiempo de enfermería utilizado para cada paciente en las 24 horas.
Este sistema de medida de cargas de trabajo consta de 121 acciones agrupadas en 11

apartados:
1. Respiración
2. Alimentación e hidratación
3. Eliminación
4. Actividad-movilidad y reposo-sueño
5. Higiene
12
6. Seguridad y confort
7. Comunicación- relación
8. Enseñanza
9. Observación
10. Terapias y cuidados especiales
11. Métodos diagnósticos
El proyecto SIGNO II elabora, por tanto, una cartera de prestaciones de enfermería

(listado de acciones cuidadoras) y su peso relativo en el hospital; y normaliza la práctica, a
través de la consulta a los enfermeros, como punto de partida, para la asignación de costes
enfermeros en el ámbito de pago por proceso.
Los dos criterios de imputación de coste por pacientes/proceso, definidos son:
 Por estancias ponderadas, es decir; coste total (personal + materiales) /Nº total de
estancias = Coste de una estancia
Pero este criterio no es válido por el hecho de que mide los costes por estancias (lo que
cuesta un día de hospital de un paciente) y no cuesta lo mismo un día de hospitalización de un
enfermo con neumonía que un paciente que se opera de apendicitis.
 Por niveles de dependencia: ND (nivel de cuidados de enfermería por enfermo).

Consiste en clasificar el grado de dependencia de cada paciente durante su
hospitalización en grado 1, 2, 3 y 4, de tal modo que a cada grado le corresponden
un tiempo expresado en minutos.
Nivel I o cuidados mínimos: paciente capaz de cuidarse de si mismo, con tratamiento

mínimo y que no precisa toma de constantes vitales o éstas son de rutina
Nivel II o cuidados medios: enfermos crónicos con síntomas sub-agudos que precisan
ayuda para las actividades de la vida diaria (AVD) con tratamiento moderado y actividad
disminuida.
Nivel III o cuidados amplios: gran dependencia de enfermería, con observación frecuente,
incontinentes y/o inmóviles con tratamiento amplio, necesidades emocionales o desconexión del
medio.
Nivel IV o cuidados muy amplios: total dependencia, observación continua y tratamiento y

medicación constante, cuidados directos y monitorización continua de constantes vitales.
El procedimiento para el cálculo de costes por nivel de dependencia se basa en el tiempo

de atención en cada nivel (tiempo medio que tarda la enfermería en aplicar los cuidados en cada
nivel. Se le aplica el coste de personal (lo que cobra al minuto la enfermería, que se obtiene de su
nómina) y el coste de material fungible. A través de una puntuación relativa (tiempo de atención de
enfermería) llamada unidad relativa de valor (URV). El Proyecto Signo establece que U.R.V. es
igual a 1 minuto.
13
PROYECTO NIPE:
La OMS, en 1989, encargó al Consejo Internacional de Enfermería (CIE) un proyecto para

poder clasificar la práctica enfermera a nivel mundial, ya que no existía ningún registro de la misma.
El proyecto se denominó PROYECTO CIPE‖ (Clasificación Internacional para la práctica
enfermera) donde hay una correlación entre las actividades y resultados, utilizando
taxonomías tipo (CIE-10) o (NIC y NOC).
En España a través del Consejo Nacional de Enfermería se le nombró como PROYECTO

NIPE‖ (Normalización de las intervenciones en la práctica enfermera).
Los planes de cuidados estandarizados se definen como pautas que se formulan para
orientar los cuidados y guiar la intervención de la enfermera en una situación determinada.
La estandarización de los planes de cuidados de enfermería se utiliza como un medio para

lograr la calidad en la programación y aplicación de los cuidados, facilitando su puesta en práctica.
También permite la inclusión de datos que se repiten en las mismas situaciones una y otra
vez, permitiendo asimismo no omitir aquellas acciones y decisiones que debieran formar parte de
un buen plan de cuidados, tanto si los profesionales son expertos como noveles.
Una de las mayores ventajas de un plan de cuidados estandarizado es que proporciona un

ahorro notable de tiempos de enfermería, facilitando la toma de decisiones de manera rápida y
acertada. También facilita la continuidad y consistencia de los planes de atención al paciente
necesarios para una evaluación de calidad.
Por otro lado, también ayudan a unificar un lenguaje común del que está necesitada la
profesión.
En conclusión, los recursos materiales, junto con los de personal, constituyen la principal
preocupación de la gestión sanitaria, todo ello tiene una traslación en costes:
La contabilidad es el proceso mediante el cual se identifica, mide, registra y comunica la

información económica de una organización o empresa, con el fin de que los gestores puedan
evaluar su situación. Dentro de ella se encuentran: la contabilidad financiera, la contabilidad de
costes y la contabilidad de gestión.
La contabilidad de costes es aquella parte de la contabilidad que identifica, mide, informa

y analiza los diferentes elementos de costes, directos o indirectos, asociados con la fabricación de
un bien y/o la prestación de un servicio. En el proceso de acumulación de costes para la valoración
del inventario y la determinación de beneficios, se satisfacen las necesidades de los usuarios
externos y de la dirección, además proporciona a la dirección información exacta y puntual para la
planificación, control y evaluación de las operaciones de la empresa.
Los costes sanitarios son el resultado de los gastos y del trabajo de los profesionales
vinculados a la asistencia sanitaria, para la producción del servicio sanitario; los centros sanitarios,
para cumplir con su objetivo de prestar un servicio que mejore y transforme la salud del usuario,
emplean una serie factores de producción (ya sean materiales, horas de trabajo, capacitación del
personal, etc.) que generalmente tienen una valoración económica denominada coste.
La determinación de los costes en las organizaciones sanitarias presenta la complejidad ya

referida pues su propio producto es difícilmente valorable en términos económicos.
14
No es fácil establecer un valor monetario a la salud, a la enfermedad, a las pérdidas o

beneficios que suponen éstas para cada una de las personas a las que se atiende.
Los costes pueden ser:
• Directos: derivados del servicio que se presta a los pacientes, en ellos se incluye el
precio de los recursos humanos y los costes fijos (instalaciones, limpieza,
mantenimiento, luz, etc.).
• Indirectos: transporte sanitario, días de trabajo perdido, pago de medicación
adicional etc.
En algunos casos se puede hablar de costes intangibles relacionados con las

consecuencias que para el paciente tiene la enfermedad; dolor, ansiedad, rechazo social, etc.
Son muy difíciles de medir, por lo que no suelen incluirse en las evaluaciones
económicas.
Por todo lo anterior, la evaluación económica se considera un instrumento clave para la

gestión de los recursos sanitarios limitados, ya que facilita la toma de decisiones a nivel político
sobre cobertura, financiación, planificación y ordenación (política sanitaria) pero también es
necesaria en la toma de decisiones profesionales relacionadas con la prevención, el diagnóstico y
el tratamiento de las enfermedades a nivel clínico.
Una de las aplicaciones, como ya hemos referido, de la evaluación económica que cada vez
tiene mayor predicamento en la gestión clínica es la evaluación tecnológica de las tecnologías
sanitarias (EETS), que supone llevar a cabo un proceso que permite saber si un determinado
aspecto de la práctica o la organización clínica, bien sea de nueva aparición o tradicional, resulta
una solución sostenible o la mejor alternativa en un determinado contexto asistencial y social.
Cualquier medicamento, procedimiento diagnóstico o terapéutico, a través del cual se

produce la atención sanitaria puede ser sometido a una EETS, el objetivo de usa estas
evaluaciones es mejorar las decisiones sobre la asignación de recursos sanitarios mediante la
incorporación de los datos de eficacia clínica y las pruebas científicas y económicas, tanto en la
toma de decisiones a nivel político y gestos como en los protocolos de actuación y las guías de
práctica clínica.
Se hace necesario evaluar los costes, siendo el nombre genérico que se da a un conjunto
de procedimientos o técnicas de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones alternativas
sobre el bienestar de la sociedad.
Su objetivo último es ayudar al gestor a hacer elecciones coherentes, con determinados

objetivos y restricciones, comparándolas en términos de eficiencia social (costes/beneficio).
Como ya dijimos, la justificación fundamental de la elección económica es que los

recursos son limitados, esto nos obliga a priorizar a la hora de realizar las actuaciones
sanitarias, en función de los criterios de eficacia, eficiencia y efectividad, todos ellos sin olvidar la
calidad, y por ende de la satisfacción de los usuarios con la asistencia sanitaria recibida y de los
profesionales que prestan dicha atención.
El papel del profesional gestor se extiende al profesional de la enfermería y es por

ello que cada vez nos resulta más común oír hablar de algunos de los roles como son:
15
Enfermera gestora de recursos materiales: realiza tareas que tienen que ver con la
compra; qué y por qué comprar, a quién, cómo y a qué precio.
Enfermera de enlace: conocer los recursos disponibles para asegurar la continuidad de

cuidados en el centro dónde actúa, fomentando la cultura de colaboración entre todos los
profesionales.
Enfermera gestora de casos: responde de la coordinación de todo el proceso y de los

servicios que una persona y su entorno necesitan dependiendo del nivel asistencial en que se
encuentren.
Abundaremos en el análisis sobre la gestión de servicios de enfermería con respecto a los

distintos sistemas de organización en la prestación de cuidados en relación con la calidad
asistencial de dichos cuidados.
16
Control y Gestión de la calidad en Enfermería. La calidad de la
atención
INTRODUCCIÓN:
La Ley general de sanidad de 1986, establece las bases para trabajar bajo marcos
de calidad asistencial y configura un sistema de acreditación para la atención primaria y
especializada.
Además, en su art. 40 señala que “la Administración del Estado, sin menoscabo de
las competencias de las Comunidades Autónomas, desarrollará, entre otros, las siguientes
actuaciones:
 ……
 La determinación con carácter general de las condiciones y requisitos técnicos
mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de
los centros y servicios.”
Además, el enfermero obtiene, actualmente, la titulación de grado en Enfermería que
le permite acceder a la práctica de la profesión y le capacita para desempeñar diferentes
competencias profesionales tanto en el ámbito de la sanidad pública como privada, para
entender mejor cuáles son esas competencias vamos a pararnos en el análisis normativo
que regulan las mismas.
El R.D. 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales
sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios (sobre el que
volveremos a hablar) define y relaciona los centros, servicios y establecimientos sanitarios
que deben ser objeto de establecimiento de los requisitos que garanticen su calidad y
seguridad, y relaciona un conjunto de unidades asistenciales, entre las que figura el
siguiente recurso específico:
U.2 Enfermería: unidad asistencial en la que personal de Enfermería es responsable
de desarrollar funciones y actividades propias de su titulación.
Y también una especialidad:
U.3 Enfermería obstétrico-ginecológica (matrona): unidad asistencial en la que una
matrona es responsable de desarrollar funciones y actividades destinadas a prestar atención
a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio, y al recién nacido.
También es importante reseñar, en este momento, aunque abundemos más sobre
ello en temas posteriores lo que refiere el Anexo III: Real Decreto 1231/2001, de 8 de
noviembre, por el que se aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de
Enfermería de España, del Consejo General y de Ordenación de la actividad profesional de
enfermería.
Artículo 53 Misión de la enfermería
1. Los servicios de enfermería tienen como misión prestar atención de salud a los individuos,
las familias y las comunidades en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos de
desarrollo.
Las intervenciones de enfermería están basadas en principios científicos, humanísticos y

éticos, fundamentados en el respeto a la vida y a la dignidad humana.
1
Profesor de Legislación y administración sanitaria: César Lama
2. Conforme a lo previsto en la Constitución y en la legislación sobre Colegios Profesionales,

de acuerdo con la legislación específica sobre obtención, expedición y homologación de
títulos académicos y profesionales así como de sus efectos académicos y habilitantes, el
enfermero generalista, con independencia de su especialización, es el profesional
legalmente habilitado, responsable de sus actos profesionales de enfermero que ha
adquirido los conocimientos y aptitudes suficientes acerca del ser humano, de sus órganos,
de sus funciones biopsicosociales en estado de bienestar y de enfermedad, del método
científico aplicable, sus formas de medirlo, valorarlo y evaluar los hechos científicamente
probados, así como el análisis de los resultados obtenidos, auxiliándose para ello de los
medios y recursos clínicos y tecnológicos adecuados, en orden a detectar las necesidades,
desequilibrios y alteraciones del ser humano, referido a la prevención de la enfermedad,
recuperación de la salud y su rehabilitación, reinserción social y/o ayuda a una muerte
digna.
Artículo 54 Cuidados de enfermería
1. Las funciones del enfermero/a derivan directamente de la misión de la enfermería en la

sociedad, se llevan a cabo de conformidad con el Código Deontológico de la Enfermería
española, de acuerdo con los criterios de calidad y excelencia profesional, y se
mantienen constantes independientemente del lugar o del momento en que son prestados
los cuidados de enfermería, el estado de salud del individuo o del grupo que vaya a ser
atendido o de los recursos disponibles.
2. Incumbe a la profesión de enfermería la responsabilidad de proporcionar de forma

individual o, en su caso, de forma coordinada dentro de un equipo de salud, los cuidados
propios de su competencia, al individuo, a la familia y a la comunidad, de modo directo,
continuo, integral e individualizado, mediante una formación y una práctica basada en
principios de equidad, accesibilidad, cobertura y sostenibilidad de la atención.
3. Los cuidados de enfermería comprenden la ayuda prestada por el enfermero en el ámbito

de su competencia profesional a personas, enfermas o sanas, y a comunidades, en la
ejecución de cuantas actividades contribuyan al mantenimiento, promoción y
restablecimiento de la salud, prevención de las enfermedades y accidentes, así como
asistencia, rehabilitación y reinserción social en dichos supuestos y/o ayuda a una muerte
digna.
Es importante conocer cuál es la misión de enfermería antes de hablar de una

atención de CALIDAD.
Por último, referir que de la obligación que señala el art. 40 de la LGS se ha
desarrollado la normativa básica en esta materia que trataremos pormenorizadamente en
este tema y que veremos más adelante, ahora recordamos que, más recientemente, la Ley
16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud ha tratado
más específicamente este aspecto de la calidad, y menciona en este sentido que:
“Artículo 28. Garantías de calidad y servicios de referencia.
1. Las comunidades autónomas garantizarán la calidad de las prestaciones, según se

desarrolla en el capítulo VI de esta Ley. Para ello, podrán realizar auditorías periódicas
independientes.
….
Artículo 59. Infraestructura de la calidad.
1. La mejora de la calidad en el sistema sanitario debe presidir las actuaciones de las

instituciones sanitarias tanto públicas como privadas.
2
2. La infraestructura para la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud estará

constituida por los elementos siguientes:
a. Normas de calidad y seguridad, que contendrán los requerimientos que deben guiar
los centros y servicios sanitarios para poder realizar una actividad sanitaria de forma
segura.
b. Indicadores, que son elementos estadísticos que permitirán comparar la calidad de
diversos centros y servicios sanitarios de forma homologada, ajustada al riesgo y
fiable.
c. Guías de práctica clínica y guías de práctica asistencial, que son descripciones de
los procesos por los cuales se diagnóstica, trata o cuida un problema de salud.
d. El registro de buenas prácticas, que recogerá información sobre aquellas prácticas
que ofrezcan una innovación o una forma de prestar un servicio mejor a la actual.
e. El registro de acontecimientos adversos, que recogerá información sobre aquellas
prácticas que hayan resultado un problema potencial de seguridad para el paciente.
….
Artículo 62. Evaluación externa.
1. El Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las comunidades

autónomas fomentarán la evaluación externa y periódica de la calidad y la seguridad de los
centros y servicios sanitarios mediante auditorías por parte de instituciones públicas o
empresas privadas que garanticen una evaluación independiente.
2. La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud acreditará a las instituciones

públicas y a las empresas privadas competentes para realizar las auditorías siguiendo los
criterios que se acuerden en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud. Los certificados emitidos por estos auditores serán válidos para todo el Sistema
Nacional de Salud. La Agencia podrá reconocer certificados emitidos por otros evaluadores
que tendrán de esta manera valor para todo el Sistema Nacional de Salud.”
Pretendemos en esta parte del tema reseñar que una buena calidad asistencial
consiste en conseguir hacer bien lo que se debe de hacer en cada caso, en cada proceso
que es atendido, (según las necesidades concretas del usuario del sistema) hacerlo con el
menor coste posible y de forma que queden satisfechos quienes reciben esa asistencia. Es
decir, cumplir con los objetivos propios de los sistemas sanitarios de los que hablábamos al
referirnos a la gestión de los mismos.
La calidad asistencial requiere conseguir la adecuación de la práctica clínica, la
excelencia de ésta y la satisfacción de quien la recibe.
No obstante, antes de entrar de lleno en el ámbito que nos ocupa es importante tener
unas nociones previas sobre ciertos conceptos:
EL CONCEPTO DE LA CALIDAD:
El punto de partida va a ser la definición de la palabra calidad:
La calidad es una cualidad y propiedad inherente de las cosas, que permite que
éstas sean comparadas con otras de su misma especie. La definición de calidad nunca
puede ser precisa, ya que se trata de una apreciación subjetiva.
Hay múltiples definiciones de este concepto:
El concepto de calidad ha sufrido una constante evolución en el tiempo, pasando de
ser un requisito o cualidad del producto (como acabamos de mencionar), a ser una técnica
de gestión o incluso uno de los objetivos estratégicos de la empresa.
Según la norma ISO 29004-2: GESTION DE LA CALIDAD Y ELEMENTOS DEL
SISTEMA DE LA CALIDAD. PARTE 2: GUÍA PARA LOS SERVICIOS. “la calidad es el
3
conjunto de especificaciones y características de un producto o servicio referidas a su

capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o se presuponen.”
Por su parte la familia de Normas ISO 9000 la define como el grado que un conjunto
de características inherentes cumple con los requisitos.
Otras definiciones pueden ser las de la Real Academia Española que define la
calidad como: “Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite
apreciarla como igual, peor o mejor que las restantes de su especie.” O la de la Sociedad
Americana para el Control de Calidad (A.S.Q.C.) define la calidad como: “Conjunto de
características de un producto, servicio o proceso que le confieren su aptitud para satisfacer
las necesidades del usuario o cliente”.
Hablar de calidad, requiere, por tanto, definir y concretar las características del
producto del que hablamos, y en este punto, vamos a diferenciar conceptos que a veces se
tratan de forma indistinta:
La autorización, de la que ya hemos hablado, es un procedimiento administrativo
que faculta a los centros, servicios y establecimientos sanitarios para su funcionamiento, y
que, en tanto que requiere la previa verificación del cumplimiento de los requerimientos que
estos deben cumplir, a fin de garantizar que cuentan con los medios técnicos, instalaciones
y profesionales adecuados para llevar a cabo sus actividades sanitarias, puede considerarse
el estadio inicial de la calidad asistencial.
De otro lado, entre otros sistemas de calidad extendidos en las organizaciones
sanitarias nos encontramos con la acreditación, la certificación y evaluación.
La acreditación es un procedimiento para determinar si los centros y servicios
sanitarios han alcanzado un nivel óptimo para desarrollar la función que tienen
encomendada mediante la comprobación del cumplimiento por parte de éstos, de
estándares específicos de buena práctica, que compilan la experiencia de los mejores
centros sanitarios nacionales o internacionales. Además de los sistemas de acreditación
institucionales existentes en España, existen otros de carácter privado, entre los que
destaca, sobre todo por su difusión en Estados Unidos, el de la Joint Comisión on
Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO).
La acreditación se fundamenta en la demostración de una mejora de la calidad de las
organizaciones basada en el cumplimiento de unos estándares definidos por la
organización.
La certificación, como la ISO, tiene por objeto garantizar que una organización está
comprometida con la transparencia y la eficacia de sus procedimientos, y proporciona a
clientes y colaboradores la confianza de que está involucrada en la mejora continua y la
satisfacción de las expectativas del cliente, utilizando normas de carácter voluntario, que
permiten certificar si un servicio o un producto cumple los requisitos establecidos en la
norma. El proceso de certificación lo lleva a cabo una empresa certificadora, a través de una
auditoría externa.
La evaluación tiene por objeto conocer el estado de una organización en relación
con una referencia determinada. Cuando dicha referencia es una organización ideal o
excelente según los criterios, por ejemplo de la European Foundation for Quality
Management (EFQM), se evalúa la calidad total estructurada a través de criterios que
ordenan e interrelacionan todos los elementos de la gestión. Cada criterio consta a su vez
de varios subcriterios, a través de los que se desarrolla de manera pormenorizada cuáles
deben ser las prácticas de la organización para alcanzar la excelencia en la gestión. Una
evaluación EFQM consiste en analizar y acumular evidencias que permitan situar a la
organización en un determinado nivel en cada criterio.
También debemos referir que existen múltiples perspectivas desde donde definir
a la calidad; basadas en el usuario, en el producto o servicio, en el valor que aportan,
etc. no toca en este tema profundizar tanto, si es importante reseñar que de esta acepción
se desprenden otros conceptos relacionados como: Gestión de la calidad, Plan de
4
calidad, Control de la calidad, Aseguramiento de la calidad, Sistema de Calidad o

programa de garantía de la calidad.
Desde el punto de vista estrictamente sanitario ya hemos hecho referencia al
contrato programa (ampliamente extendido en nuestro SNS) como forma de gestión donde
se pacta con cada centro unos servicios determinados por un volumen de dinero, fijando
unos objetivos de calidad concretos y medibles.
Considerar lo que sería un servicio sanitario de calidad nos llevaría a aceptar
propuestas varias y no tendríamos argumentos para decidirnos por una sola como la más
ventajosa, por ello una forma generalizada de entender que un producto sanitario es de
calidad es la propuesta realizada por el Dr. A. Donabedian que establece un marco
conceptual según el cual el análisis habría que realizarlo desde tres aspectos: estructural,
proceso y resultados.
Así en la estructura se valoran características externas del entorno en que se presta
la atención sanitaria; se valoran los medios materiales, organizativos y humanos.
El análisis de los procesos evalúa de forma genérica el conjunto de actividades que
los profesionales de la salud realizan con el enfermo.
En el análisis de los resultados se evalúa las consecuencias de todo lo realizado en
el centro sanitario haciendo hincapié en dos aspectos en el aspecto técnico o asistencial y
por otro en el de la satisfacción del usuario.
Un último enfoque de analizar la calidad es atendiendo a la evolución del paradigma
de la Calidad, Hammet (2000) identifica varias etapas. Este autor considera que las dos
primeras etapas (Inspección y Control de la calidad) se limitan a la identificación y corrección
de los errores cometidos, denominándolas etapas de detección y control de la calidad. Las
dos últimas etapas las cataloga dentro del término prevención y consisten en abordar el
problema desde su origen, centrándose más en los aspectos de diseño.
La última de las etapas identificada por Hammett es conocida como Total Quality
Management (TQM), y ha sido objeto de estudio desde el ámbito académico en los últimos
años. De esta forma Price (1989) define la Gestión de la Calidad Total como una técnica de
Gestión y, por otra parte, Spencer (1994) la cataloga como una filosofía de dirección, lo cual
coincide con la posición de Wilkinson et al. (1998) quienes argumentan que se trata de un
enfoque sistémico a partir del cual abordar la dirección de la organización. Autores como
Waldman (1994), Reed et al. (1996) y Stahl y Grigsby (1997) consideran la calidad como
una opción estratégica de negocio.
La importancia que la calidad ha adoptado en los últimos años, ha llevado a las
empresas a implantar modelos concretos de Gestión de Calidad.
Los modelos más difundidos en la actualidad son Modelo Malcolm Baldrige en
Estados Unidos, Modelo Deming en Japón y Modelo EFQM (European Foundation for
Quality Management) de Excelencia en Europa, sin olvidarnos del proceso de Certificación
ISO 9000, ampliamente adoptado por las empresas.
Nosotros vamos a hacer referencia, únicamente, a estos dos últimos:
El Modelo propuesto por la European Foundation for Quality Management representa
el más difundido en el ámbito empresarial e institucional.
El Modelo EFQM de Excelencia revisa inicialmente la estructura y el contenido de los
criterios que conforman el modelo.
La European Foundation for Quality Management pretende que su modelo sea
dinámico, sometido a mejoras continuas y que refleje los permanentes cambios del entorno.
Concretamente, los criterios del modelo EFQM de Excelencia son el liderazgo; las personas;
la política y estrategia; las alianzas y recursos; los procesos; los resultados en las personas;
resultados en los clientes; resultados en la sociedad y resultados clave. La interpretación
teórica del modelo parte de que los procesos son los medios por los cuales la entidad utiliza
el valor de sus empleados para producir unos resultados.
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Los resultados en los clientes, resultados en las personas o empleados y los

resultados en la sociedad, son alcanzados por medio del liderazgo que, a través de unos
procesos establecidos, conduce a una política y estrategia, gestiona personas y se sirve de
recursos y alianzas, llevando finalmente a la excelencia en los resultados clave de la
organización.
Como hemos referido la gestión de la calidad ha venido evolucionando con el
paso del tiempo y ha incorporado nuevos planteamientos, en este sentido el Modelo EFQM
viene a representar la cuarta fase pero antes hemos señalado nos encontramos con:
 El control de la calidad: implica adoptar medidas correctoras y su posterior
evaluación.
 El aseguramiento de la calidad consiste en dar un paso más; en garantizar la
misma a través de un proceso de control periódico y sistemático.
 La calidad total: busca un elevado nivel de la misma incorporando aspectos como:
o Satisfacción de los usuarios
o Implicación de los profesionales
o Mejora continua de los procesos
o Reducción de costes.
La herramienta fundamental es la gestión de los procesos asistenciales a la que
vamos a dedicar la siguiente clase; implica a los profesionales como principales
protagonistas, se centra en el usuario y busca la continuidad asistencial en su
atención.
 La excelencia: ya referido al hablar del Modelo EFQM.
LA ESTANDARIZACIÓN DE LA CALIDAD
Los profesionales de la salud definen la calidad, con carácter general, desde una
perspectiva basada en los cuidados que prestan al paciente; y sin embargo, no tienen tan
presente la interacción, o calidad de la relación entre los profesionales como proveedores de
la asistencia y el paciente como receptor.
Las claves de la calidad técnica (la basada en los cuidados que se prestan) consisten
básicamente en la adecuación de los cuidados que se dan y la habilidad con la que esos
cuidados se prestan, aspectos que dependen de la habilidad, conocimiento, competencia,
interés, tiempo y recursos disponibles. En definitiva, de la toma de decisiones de los
profesionales sanitarios y en su capacidad e interés para llevarlas a la práctica.
En este contexto, conocer el nivel de calidad de la atención que se presta un centro
sanitario pasa por valorar tres grandes aspectos o determinantes de la misma: la
adecuación, la excelencia y la satisfacción de la persona o paciente que recibe esa atención.
Desarrollar medidas que permitan conocer con objetividad el nivel que cada centro
logra para cada uno de estos determinantes es difícil en el ámbito de la salud por cuanto
conocer el grado de adecuación de los diferentes procedimientos que se aplican a los
pacientes, cuando existe una variabilidad en la aplicación de los cuidados complica mucho
dicha evaluación.
La asistencia sanitaria entraña, con carácter general, una alta variabilidad de
actuaciones y prácticas clínicas.
En cualquier proceso siempre intervienen los siguientes componentes:
 personas con sus capacidades, habilidades, conocimientos, motivación,
etcétera.
 equipos, instalaciones y recursos materiales.
 información.
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 métodos para la realización de las actividades y tareas: protocolos,

procedimientos e instrucciones de trabajo.
 condiciones de trabajo.
Cada uno de estos ámbitos está sujeto a un determinado grado de variabilidad; el
problema a resolver con la estandarización es conseguir que la variabilidad esté
limitada, de forma que la variabilidad de los resultados, esté situada también dentro de unos
límites definidos estadísticamente.
Por esta razón es importante el desarrollo de estándares en las organizaciones
sanitarias con el fin de lograr mejorar la calidad asistencial ya que si el estándar es aceptado
por los profesionales y es observable, medible y deseable permitirá evaluar la calidad
asistencial de pacientes y usuarios.
En este contexto no podemos separar el concepto de estandarización de lo ya
comentado sobre la gestión clínica, entendida como un mecanismo organizativo que
pretende acercar a la estructura sanitaria a la toma de decisiones adecuadas a las
necesidades de los pacientes y orientarlas hacia modelos de eficiencia y en el consumo de
recursos para la asistencia por parte de los profesionales.
Siguiendo con el criterio general del modelo de la calidad entendida desde los
ámbitos estructurales, del proceso y del resultado un aspecto fundamental consiste en hacer
una valoración de la misma, atendiendo a estos aspectos.
Estándares de estructura: tiene que ver con cuestiones como las instalaciones, la
tecnología electromédica o el recurso humano y su capacitación, por ejemplo, cuando
hablamos de la ratio enfermero/paciente.
Estándares de proceso: tiene que ver con cómo se define y diseña la propia atención
sanitaria y está íntimamente vinculada a cómo gestionar la misma.
La gestión clínica, la gestión por procesos y la gestión por competencias se
constituyen en herramientas fundamentales para garantizar la gestión de la calidad de los
servicios sanitarios, ya hemos referido la importancia de la gestión clínica, en cuanto a:
La gestión por competencias:
La referencia que se hace en el contexto de nuestro SNS es:
“la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos,
habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las
situaciones que se le plantean.”
Podemos señalar cinco componentes de las competencias:
 Lo que sabe (conocimiento).
 Lo que sabe hacer (habilidad para poner en práctica esos conocimientos).
 Saber ser o estar (actitudes).
 Querer hacer (motivación) y
 Poder hacer (aptitud profesional, los recursos disponibles, lo favorable del
medio…).
La gestión por procesos:
Busca asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje de los problemas de salud
desde una visión centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el
proceso asistencial en sí mismo.
Pretende la continuidad de la atención, dirigida a procurar una entrega de servicios
única y coordinada; una visión horizontal de la organización, donde el proceso (paciente), es
el eje alrededor del que se producen las decisiones y las actuaciones de todos los
profesionales, nos permite conocer de una forma más precisa qué actuaciones y cuál es el
profesional responsable de esa actividad.
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Entendemos por proceso: Un conjunto de actividades destinadas a generar valor

añadido sobre las entradas para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los
requerimientos del cliente.
A la hora de poner ejemplo son habituales los que miden el grado de cumplimiento
con esos procesos (procedimientos, protocolos, etc.).
Estándares de resultado: miden el resultado de la atención clínica sobre e paciente,
por ejemplo, la tasa de infección nosocomial, la tasa de reintervenciones, etc.
Estandarizar nos permite comparar lo que estamos analizando y con ello establecer
criterios de calidad que no son mas que aquellas condiciones que debe cumplir la práctica
asistencial para que ésta se pueda considerar de calidad.
Para establecer este tipo de criterios tenemos que tener en cuenta que debe cumplir
con determinadas características: ser objetivo, estar bien definido, ser medible, cuantificable,
etc.
Para medir estos criterios lo haremos a través de lo que consideramos como
indicador que es precisamente el instrumento de medida, realmente utilizaremos este
término, en general, para medir la calidad.
Un estándar de calidad puede definirse como la especificación cuantitativa de un
indicador que una vez señalado es el mínimo que se ha de alcanzar para considerar válido
la prestación que se da. El indicador servirá como señal de aviso para proponer medidas de
mejora.
El propósito de la estandarización de la calidad supone garantizar al usuario que
acude a las instituciones sanitarias, el derecho a recibir una atención de calidad en términos
de seguridad con los menores riesgos, obtención de los mayores beneficios para su salud y
de satisfacción de sus expectativas en torno a la prestación de salud.
PROGRAMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD (la gestión de la calidad en los
cuidados de la salud):
Ya hemos hablado del concepto calidad, si nos basamos ahora en definir que
entendemos por programa de gestión de la calidad podemos atender a lo que nos refieren
Pineault y Daveluy; “conjunto de elementos estructurales y de actividades que tienen como
fin específico la mejora continua de la calidad”.
Lo que a nosotros nos interesa es que se constituye en un instrumento de
oportunidad de mejora que se inicia con la identificación de un problema que pueda derivar
en riesgo para la seguridad del paciente.
Satisfacer las necesidades de salud de las personas puede tener varias
interpretaciones. Como ya hemos referido cada producto que se ofrece a un determinado
cliente pasa en su elaboración por unos procesos y debe tener unos controles que aseguren
su calidad antes de que llegue a los mismos. En las instituciones u organizaciones sanitarias
pasa lo mismo y se debe proceder a acreditar la calidad del servicio prestado. Si no existe
un consenso sobre lo que constituye la calidad, no podremos decir que estamos ofreciendo
calidad en la prestación de nuestros servicios; que sea una prestación de asistencia de
calidad depende del tipo de actividad, de los recursos existentes, pero también de la
subjetividad del receptor.
Por tanto, debemos establecer metodologías que nos permitan trasladar a nuestros
clientes servicios de calidad, para instaurar un programa de gestión de la calidad debemos:
 Establecer una filosofía de actuación que guía las actividades dirigidas a la
mejora continua.
 Un sistema organizado que aplique esa filosofía.
 Un programa de actividades que permita la aplicabilidad del PGC previamente
planificado.
8
DEBERES Y OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL SANITARIO
Los deberes profesionales están formados por las obligaciones de diligencia común,
diligencia profesional y diligencia deontológica.
Sin embargo, no existe una norma legal expresa que recoja o delimite todos los
deberes del profesional sanitario, estableciendo claramente la responsabilidad por su
incumplimiento.
Así, decimos que este conjunto de deberes se recoge, por una parte, en la Ley
(existen leyes que regulan deberes y obligaciones concretas sobre los actos que realiza el
profesional sanitario) y por otra en los Códigos de Deontología profesional (éstos se
promulgan por los colegios profesionales y son, por tanto, en esencia, una serie de
preceptos de cuyo incumplimiento habrá que responder de manera interna colegial).
I. Deber Objetivo de cuidado:
Ante todo, el profesional sanitario se encuentra con el deber de cuidado, recogido,
en parte, en el art. 5.1.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las
profesiones sanitarias que dispone:
“los profesionales tienen el deber de una atención sanitaria técnica y
profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden, de
acuerdo con el desarrollo de los conocimientos científicos de cada momento y el
resto de normas legales y deontológicas aplicables”.
Por otro lado, en su apartado b) refiere:
“Los profesionales tienen el deber de hacer un uso racional de los recursos
diagnósticos y terapéuticos a su cargo, tomando en consideración, entre otros, los
costes de sus decisiones, y evitando la sobreutilización, la infrautilización y la
inadecuada utilización de los mismos”.
Ese mismo artículo 5º continua en su apartado c) mencionando que:
“Los profesionales tienen el deber de respetar la personalidad, dignidad e
intimidad de las personas a su cuidado y deben respetar la participación de los
mismos en las tomas de decisiones que les afecten. En todo caso, deben ofrecer una
información suficiente y adecuada para que aquéllos puedan ejercer su derecho al
consentimiento sobre dichas decisiones”.
El enfermero obtiene, actualmente, la titulación de grado en Enfermería que le
permite acceder a la práctica de la profesión y le capacita para desempeñar diferentes
competencias profesionales tanto en el ámbito de la sanidad pública como privada, para
entender mejor cuáles son esas competencias vamos a pararnos en el análisis normativo
que regulan las mismas.
Ya hemos referido que el R.D. 1277/2003, de 10 de octubre, establece las bases
generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios y define y
relaciona los centros, servicios y establecimientos sanitarios que deben ser objeto de
establecimiento de los requisitos que garanticen su calidad y seguridad, esto lo relaciona
con un conjunto de unidades asistenciales, entre las que figura el siguiente recurso
específico:
U.2 Enfermería: unidad asistencial en la que personal de Enfermería es responsable
de desarrollar funciones y actividades propias de su titulación.
U.3 Enfermería obstétrico-ginecológica (matrona): unidad asistencial en la que una
matrona es responsable de desarrollar funciones y actividades destinadas a prestar atención
a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio, y al recién nacido.
1
Para entender cuáles son las funciones propias de su titulación volvemos a la norma
que recoge, con carácter general, la regulación de la profesión sanitaria; así además de lo
dispuesto en ese artículo 5º Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las
profesiones sanitarias, en su artículo 7 se señala:
“1. Corresponde, en general, a los Diplomados sanitarios, dentro del ámbito de
actuación para que les faculta su correspondiente título, la prestación personal de los
cuidados o los servicios propios de su competencia profesional en las distintas fases
del proceso de atención de salud, sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y
autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en tal proceso.
Y continúa en su apartado a:
a. “Enfermeros: corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la

dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la
promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención
de enfermedades y discapacidades.”
Entendemos por competencias profesionales las respuestas que una persona da a

los requerimientos de su puesto de trabajo que está ubicado en una organización concreta,
un sector o actividad determinada, etc.
La citada ley 44/2003, reconoce como profesiones sanitarias aquellas que el Estado
regula utilizando dos ámbitos, con sus respectivos criterios preceptivos, el educativo y el que
regulan las corporaciones colegiales.
En ese sentido, debe existir una correlación entre competencias profesionales y el
contenido académico de forma que el título avala por sí solo para ejercer una profesión
dentro del marco de su contenido curricular (se anexa las competencias que los estudiantes
de enfermería deben adquirir según ORDEN CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se
establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que
habiliten para el ejercicio de la profesión de Enfermero).
El Tribunal Constitucional avala este planteamiento y señala:” la determinación de
los ámbitos competenciales está estrechamente vinculado al contenido de los
distintos programas formativos, en la medida en que a través de ellos se determinará los
conocimientos, actitudes, habilidades y técnicas que configuran el contenido esencial de
cada especialidad y por ende sus respectivos ámbitos de actuación”.
Por otro lado, los colegios profesionales, como instituciones de derecho público,
tienen delegadas funciones de alta responsabilidad tales como “ordenar el ejercicio
profesional”, en nuestra profesión dicha regulación viene establecida por Real Decreto
1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos generales de la
Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo General y de Ordenación de la
actividad profesional de enfermería, de la que se anexan determinados artículos. (VER
ANEXO I)
Además de lo dispuesto en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de
las profesiones sanitarias, cuando hablamos de diligencia tenemos que tener muy claras
las funciones propias del enfermero y por ello acudimos a la Ley 55/2003 del Estatuto Marco
del personal estatutario de los Servicios de Salud que aunque tiene por objeto establecer las
bases reguladoras de la relación funcionarial especial del personal estatutario de los
Servicios de Salud, se debe acudir a la misma para establecer las funciones propias de la
profesión, el Estatuto deroga el Estatuto del personal auxiliar sanitario titulado y auxiliar de
clínica de la seguridad social (O.M. de 26 de abril de 1973), pese a ello las funciones
recogidas en el antiguo Estatuto continúan vigentes hasta que éstas pasen a redefinirse
mediante Ley, y concretamente señalan en sus art. 58, 59 y 60 (VER ANEXO I).
Podemos concluir que entendemos por deber o norma de cuidado a la cautela o
precaución requerida para la protección y salvaguarda de la salud de los pacientes que son
asignados a un determinado profesional y por cuidado debido toda acción tendente a lograr
la curación de los pacientes para cada caso concreto y cuya ejecución se corresponde con
2
lo objetivamente indicado por la ciencia sanitaria del momento. La determinación de lo que

constituye la norma de cuidado en el ámbito sanitario, no resulta tarea fácil por la rápida
evolución de los conocimientos científicos, por eso señala la misma norma en su artículo 4
apartado 6 que:” Los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una
formación continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional”).
El cumplimiento del deber de cuidado conlleva la omisión de acciones
innecesariamente peligrosas para la salud del paciente, pero si aun así fuera necesario el
uso de dichas acciones, el profesional deberá tomar todas las cautelas necesarias para
mantener el riesgo dentro de lo tolerable.
Lo objetivamente indicado por la ciencia en el ámbito sanitario consiste en el
conjunto de conocimientos reconocidos y aceptados de forma general por la ciencia del
momento, aplicables para lograr dar una prestación integral (tal como el sistema declara) en
la salud del paciente, adaptado a cada situación real concreta.
Este tipo de actitud es la que es propia del “profesional medio”, es decir, el
profesional que dispone de la diligencia profesional sanitaria exigible a cualquier profesional
y que y que viene dada por un estándar denominado lex artis. Posee la diligencia media en
sus conocimientos y la preparación conforme a las reglas generalmente reconocidas por la
ciencia médica del momento.
Si la prestación sanitaria es correcta y con arreglo lo objetivamente indicado por la
ciencia en el ámbito sanitario, se dirá que la actuación profesional es conforme a la lex artis.
Hablamos de situación real cuando es la que se le presenta al profesional en un
momento concreto y determinado y que le obliga a desplegar la diligencia debida para lograr
la “curación” del paciente, teniendo en cuenta los medios del profesional en el momento
determinado, así como la situación en la que ésta se presta, “lex artis ad hoc”.
Aunque podemos hablar de que la profesión sanitaria se rige por el principio de
libertad de tratamiento o terapia, el profesional de la enfermería debe ajustarse a lo indicado
por el profesional médico y a lo objetivamente dispuesto por la ciencia en el momento para
cada acto concreto, en caso contrario deberá explicar su actuación y se verá sujeto a
responsabilidad como veremos más adelante.
Podríamos resumir las fases de atención al paciente a las que se enfrenta el
profesional de enfermería como:
1. el paciente acude solicitando nuestros servicios y/o los del médico, el enfermero
tiene el deber de conocer la situación del mismo a través de la anamnesis, el
reconocimiento y la Historia Clínica que aporte.
2. Debe conocer el diagnóstico que enuncia el médico general o especialista que
nos remite al paciente y en su defecto saber llegar a un diagnóstico propio.
3. Debe conocer las técnicas y habilidades de cuidados, así como el manejo
farmacológico prescrito para ejercer el tratamiento propuesto.
4. Debe aplicar el tratamiento con la diligencia mencionada haciendo un
seguimiento adecuado del paciente.
Los fallos en el deber de cuidado suelen darse en la fase primera por la falta de
atención en el estudio o exploración del paciente así como en el estudio de su HC, por
ejemplo no se hacen las preguntas adecuadas sobre la presencia o no de alergias, de la
toma de medicación habitual, si se ha realizado una ingesta de algún tipo de droga,
medicación o alimento, etc., en la fase diagnóstica se obvian ciertas pruebas
complementarias que el paciente aporta o ciertas anotaciones importantes que
figuran en su HC, y en la etapa de tratamiento suele ser por falta diligencia en la
dispensación de fármacos, por falta de escucha sobre los planteamientos que nos
hace el paciente o familiares, debemos estar atentos a la evolución del paciente,
registrando todos aquellos parámetros, incidencias y/o situaciones que consideramos
relevantes para el buen seguimiento del paciente, anticiparnos a posibles complicaciones
3
del proceso y saber actuar para corregirlas, esto implica preocuparse y seguir de cerca la
evolución del paciente.
Debemos de emplear el tiempo necesario para cada paciente y solicitar cuantas
aclaraciones deba realizarnos el especialista o médico responsable del mismo, no debemos
perder de vista que en la mayoría de los casos se trata de un paciente compartido lo que
nos exige tener la certeza de que nuestro compañero actúa, como nosotros, con el cuidado
y diligencia profesional debida y exigida. El profesional que comparte paciente con otro
profesional no queda exento de su deber de cuidado, ni puede dejar a su paciente sin la
debida asistencia o atención, ni tampoco sin el seguimiento debido de su enfermedad. Tal
como estudiaremos en el tema de la Responsabilidad dentro del equipo de trabajo.
Además de tales funciones, habrá que tener en cuenta las concretas distribuciones
de quehaceres que rijan en los distintos centros médicos y quirúrgicos, dentro de los
equipos, tanto en sentido jerárquico vertical -superiores e inferiores- como en sentido
horizontal -entre iguales- y lo dispuesto en otras normativas que desarrollen, expresamente,
otro tipo de tareas o competencias cómo sucede con la llamada prescripción enfermera
(VER ANEXO II).
Tras haber analizado la obligación fundamental de todo profesional sanitario,
desarrollamos otros deberes básicos del profesional de enfermería:
II. Deber de secreto profesional y reserva debida:
La confidencialidad es un derecho del paciente; lo que el paciente hace o dice a un
profesional sanitario es en la confianza o con la seguridad de que lo guardará para sí, esto
está íntimamente relacionado con la reserva debida que todo profesional sanitario debe
guardar sobre cualquier aspecto asistencial que conociere en el trato con los pacientes. Por
tanto, su respeto y protección constituye un elemento esencial de la calidad asistencial y su
vulneración podrá dar lugar a responsabilidad penal, civil administrativa o
deontológica.
La intimidad del ser humano constituye uno de sus valores más preciados, la
naturaleza del secreto profesional, trata de salvaguardar este bien, obligando al profesional
a mantener ocultas todas aquellas confidencias que reciba en el ejercicio de su profesión.
El secreto profesional es el deber de reserva y sigilo exigible al profesional sanitario
por todo aquello de lo que tenga conocimiento, bien directo o derivado, en el ejercicio de su
profesión, es decir, abarca tanto lo que el paciente confía directamente al profesional como
lo que el propio profesional ha podido conocer amparado en su condición durante la
atención sanitaria a dicho paciente.
El secreto profesional tiene una condición moral y otra jurídica, en el ámbito legal,
que es el que nos ocupa, debemos afirmar que no existe una única legislación al
respecto, así que tenemos referencias al secreto profesional y la preservación del derecho a
la intimidad del paciente en diversas normas:
Nuestra Constitución de 1978 califica como un derecho fundamental, con las
inherentes garantías de protección que ello implica, el derecho a la intimidad personal y
familiar, así como a la propia imagen (artículo 18.1). Se une así nuestra Constitución a una
corriente universal de protección de la intimidad o privacidad de las personas que, como
determina expresamente su artículo 10.1, supone un reconocimiento explícito a la dignidad
de la persona y de los derechos inviolables que le son inherentes, condición necesaria para
el desarrollo de la personalidad de todos los ciudadanos.
En este sentido, la Ley Orgánica 1/1982 de protección civil del derecho al honor, la
intimidad personal y familiar y de la propia imagen considera en su art. 7 como “intromisión
ilegítima la revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la
actividad profesional u oficial de quien los revela”.
En el ámbito específicamente sanitario, cabe inferir el carácter legal del deber de
sigilo de varios cuerpos legislativos: Así, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad,
en su art. 10, alude al derecho de todos los ciudadanos al respeto de su personalidad,
dignidad e intimidad en el ámbito de las diferentes Administraciones públicas sanitarias y, en
4
el párrafo tercero, reconoce a todo usuario de la sanidad el derecho a “la confidencialidad de

toda la información relacionada con su proceso en instituciones sanitarias públicas y
privadas que colaboren con el sistema público”.
Por su parte la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente dice en
su art. 2.7. “la persona que elabore o tenga acceso a la información y documentación clínica
está obligado a guardar la reserva debida” y la Ley 44/2003 de ordenación de las
profesiones sanitarias (art. 5.1.) que “los profesionales tienen el deber de respetar la
personalidad, dignidad e intimidad de las personas a su cuidado...”.
Como decíamos la vulneración del deber de secreto profesional puede originar
responsabilidad penal, el Código Penal, aprobado por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de
noviembre, regula, dentro del Título destinado a la protección de la intimidad, el derecho a la
propia imagen y a la inviolabilidad del domicilio, el delito relativo al descubrimiento y
revelación de secretos, tipo delictivo que, según la doctrina científica más autorizada,
comprende en su artículo 199 el secreto de los profesionales que ejercen su activada dentro
del sistema de salud y que supondrá que el simple acceso a la historia clínica sin
autorización sea un delito grave, castigado con no menos de dos años de prisión.
Concretamente señala en su Art. 199: “1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga
conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena
de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses.
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva,
divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro
años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por
tiempo de dos a seis años.”
Siguiendo con la doctrina del Tribunal Constitucional (Auto de 11 de diciembre de
1989), recordamos que el secreto profesional, en cuanto justifica, por razón de una
actividad, la sustracción al conocimiento ajeno de datos o informaciones obtenidas que
conciernen a la vida privada de las personas, está estrechamente relacionado con el
derecho a la intimidad que el artículo 18.1 de la Constitución garantiza, en su doble
dimensión personal y familiar, como objeto de un derecho fundamental.
Podemos decir, ya, desde este punto, que la información confidencial derivada de las
relaciones profesional sanitario - paciente, además de encontrar sus fundamentos en
normas corporativas inherentes a la profesión, se ve hoy día protegida, con la mayor energía
que el derecho puede otorgar, por la propia Constitución y por la normativa de la Unión
Europea; REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL
CONSEJO de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo
que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos
y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE y Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre,
de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
(Reglamento general de protección de datos). (VER ANEXO III).
Por último, reseñar que el deber de secreto profesional en el ámbito sanitario
encuentra también su fundamento en normas ético-corporativas, si bien es necesario
deslindar el plano deontológico y jurídico, como ya hemos mencionado en repetidas
ocasiones, ya que, aunque los profesionales deben adecuar su actuación profesional al
Código Deontológico, las pretensiones que frente a ellos se ejerciten por vía judicial,
deberán basarse en la vulneración de una ley.
Todos los miembros del equipo asistencial que tengan relación con el paciente, cada
cual en la medida en que por su profesión tenga conocimiento de cualquier dato relativo al
proceso de atención del mismo, es responsable de su protección. Esta responsabilidad va
más allá, incluso, de la vida del paciente debiendo guardar la misma confidencialidad a su
fallecimiento.
5
LÍMITES DEL DEBER DE SECRETO PROFESIONAL:

La protección de la intimidad se encuentra en tensión con otros derechos
fundamentales y libertades públicas lo que determina que no quepa otorgarle una protección
absoluta.
De tal forma que se prevén casos en los que el profesional sanitario no sólo no está
obligado a guardar secreto, sino que debe comunicar determinados datos del paciente,
cediendo así la intimidad frente al interés público o la salud de terceros.
La conducta del sujeto no será típica en los casos en que el paciente consienta en
que se revelen sus datos médicos. El profesional quedará liberado del compromiso por
consentimiento expreso del interesado, siempre que éste sea válidamente emitido, en estos
casos se plantean problemas sobre todo en cuanto a la determinación del objeto del
consentimiento, pues es el paciente el que determina con su consentimiento el campo de
actuación dentro del cual podrá desenvolverse lícitamente el profesional.
Y aun siendo típica no será antijurídica cuando concurra una causa de justificación:
 Obligación de colaborar con la Administración de Justicia o de declarar una
enfermedad infecto-contagiosa de declaración obligatoria.
Los límites impuestos al secreto profesional en aras del cumplimiento del deber de
colaborar con la Administración de Justicia, deben estudiarse según el ámbito de
que se trate.
Por lo que respecta al proceso penal, alude a ello el art. 262 LECrim impone al
profesional la obligación de denunciar cualquier delito del que se tenga
conocimiento (por ejemplo, un aborto). Asimismo, el profesional está obligado a
efectuar declaraciones en los supuestos en los que se actúa como perito (art. 259
y 262 LECrim). Por último, el art. 410 LECrim impone la obligación de declarar
como testigo sin que el art. 417 LECrim enumere al profesional sanitario entre los
supuestos que exime de la obligación de testificar por razón del secreto
profesional.
En cuanto a los límites al secreto profesional en los casos de enfermedades
infecto-contagiosas de declaración obligatoria, el profesional sanitario está
obligado a declarar a las autoridades competentes, con fines epidemiológicos y de
salud pública, los casos de enfermedades infecto-contagiosas (El RD 2210/1995,
de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica, detalla en su anexo I la lista de enfermedades de declaración
obligatoria).
 Aquellos casos en que con el silencio se pudiera ocasionar un perjuicio para el
propio paciente, o a otras personas o a un peligro colectivo.
En estos casos surge un conflicto entre la salud de terceros y la intimidad del
sujeto, quedando la revelación del secreto profesional amparada por vía del
estado de necesidad siempre que el mal que se trata de evitar (lesión de la salud
o vida) sea mayor que el mal causado (lesión de la intimidad) y se den el resto de
los requisitos previstos en el art. 20.5 del CP.
Otras obligaciones, muy relacionadas con lo ya hablado son:
III. Obligación de información técnica, estadística y administrativa:
Nos referimos en este apartado al deber de cumplimentar los protocolos, registros,
informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarde
relación con los procesos clínicos en los que se interviene, y los que requieran los centros o
Servicios de Salud competentes y las autoridades sanitarias, incluidos los relacionados con
la investigación y la información epidemiológica. Obligación que recoge la ya mencionada
Ley 41/2002.
6
IV. Deber de asistencia, consejo y consentimiento:

La asistencia la podemos definir como todo acto sanitario realizado con el fin de
lograr la curación del paciente, dicha asistencia entendemos que deberá ser continua, seria,
consciente, y actualizada al conocimiento de la ciencia. Supone, por tanto, el deber de asistir
a los pacientes, ofreciéndoles los cuidados y atenciones sanitarias pertinentes, mientras
dure el tratamiento y no dejando al paciente sin asistencia.
La falta de asistencia nos puede llevar a incurrir en responsabilidad penal (ya
estudiaremos los delitos de omisión del deber de socorro y denegación de auxilio), civil o
administrativa.
Igualmente, el profesional deberá proporcionar la mejor información posible sobre el
tratamiento y su patología, esto nos llevará al deber del consentimiento del paciente en los
casos en que éste sea preceptivo (lo veremos al estudiar las obligaciones con respecto a la
información y la autonomía del paciente).
V. Obligación de conocimientos:
El enfermero ejerce su profesión basándose en el conocimiento científico y en su
destreza técnica, y tiene el deber y la obligación individual de estudiar para tener sus
conocimientos actualizados conforme a los dictados de la ciencia del momento, de forma
que debe dominar aquellos conocimientos normales o usuales, aunque sean posteriores a
su diplomatura, pudiendo incurrir, si no es así en responsabilidad penal, civil y deontológica.
VI. Obligación de diligencia y habilidad:
Consiste en la exigibilidad de capacidad y disposición para el ejercicio de la
enfermería, a la hora de definir diligencia podemos acudir a la Sentencia del tribunal
Supremo de 31 de julio de 2002 que habla de “ aquella que comprende no solo cuidados y
prevenciones reglamentarios , sino además todos aquellos que la prudencia imponga para
prevenir el evento dañoso”, de forma que entenderemos se podrá exigir responsabilidad del
enfermero cuando realiza un acto sin la habilidad requerida, cuando excede su capacidad o
es extraño a su especialidad.
VII. Obligación de medios:
Consiste en el deber de poner todos los conocimientos y medios que conozca la
ciencia del momento para proporcionar al paciente concreto y en una situación concreta la
mejor atención posible, no se asegura la obtención de un determinado resultado sino la
obligación de usar todos los medios disponibles en ese momento.
7
ANEXO I NORMATIVA SOBRE LAS COMPETENCIAS ENFERMERAS:
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias:
Artículo 5. Principios generales de la relación entre los profesionales sanitarios y las personas
atendidas por ellos.
1. La relación entre los profesionales sanitarios y de las personas atendidas por ellos, se rige por los
siguientes principios generales:
a. Los profesionales tienen el deber de prestar una atención sanitaria técnica y profesional
adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden, de acuerdo con el
estado de desarrollo de los conocimientos científicos de cada momento y con los niveles de
calidad y seguridad que se establecen en esta Ley y el resto de normas legales y
deontológicas aplicables.
b. Los profesionales tienen el deber de hacer un uso racional de los recursos diagnósticos y
terapéuticos a su cargo, tomando en consideración, entre otros, los costes de sus decisiones,
y evitando la sobreutilización, la infrautilización y la inadecuada utilización de los mismos.
c. Los profesionales tienen el deber de respetar la personalidad, dignidad e intimidad de las
personas a su cuidado y deben respetar la participación de los mismos en las tomas de
decisiones que les afecten. En todo caso, deben ofrecer una información suficiente y
adecuada para que aquéllos puedan ejercer su derecho al consentimiento sobre dichas
decisiones.
d. Los pacientes tienen derecho a la libre elección del médico que debe atenderles. Tanto si el
ejercicio profesional se desarrolla en el sistema público como en el ámbito privado por cuenta
ajena, este derecho se ejercitará de acuerdo con una normativa explícita que debe ser
públicamente conocida y accesible. En esta situación el profesional puede ejercer el derecho
de renunciar a prestar atenciones sanitarias a dicha persona sólo si ello no conlleva
desatención. En el ejercicio en el sistema público o privado, dicha renuncia se ejercerá de
acuerdo con procedimientos regulares, establecidos y explícitos, y de ella deberá quedar
constancia formal.
e. Los profesionales y los responsables de los centros sanitarios facilitarán a sus pacientes el
ejercicio del derecho a conocer el nombre, la titulación y la especialidad de los profesionales
sanitarios que les atienden, así como a conocer la categoría y función de éstos, si así
estuvieran definidas en su centro o institución.
f. Los pacientes tienen derecho a recibir información de acuerdo con lo establecido en la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
1
Artículo 7. Diplomados sanitarios.
1. Corresponde, en general, a los Diplomados sanitarios, dentro del ámbito de actuación para que les
faculta su correspondiente título, la prestación personal de los cuidados o los servicios propios de su
competencia profesional en las distintas fases del proceso de atención de salud, sin menoscabo de la
competencia, responsabilidad y autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en
tal proceso.
2. Sin perjuicio de las funciones que, de acuerdo con su titulación y competencia específica
corresponda desarrollar a cada profesional sanitario, ni de las que puedan desarrollar otros
profesionales, son funciones de cada una de las profesiones sanitarias de nivel Diplomado las
siguientes:
a. Enfermeros: corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección,

evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción,
mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y
discapacidades.
ORDEN CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos

para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el
ejercicio de la profesión de Enfermero:
La legislación vigente conforma la profesión de Enfermero como profesión regulada

cuyo ejercicio, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 12.9 del Real Decreto 1393/2007,
por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, requiere de
la posesión del correspondiente título oficial de Grado, obtenido conforme a las condiciones
establecidas por el Gobierno en el Acuerdo de Consejo de Ministros de 8 de febrero de
2008, publicado en el Boletín Oficial del Estado de 27 de febrero de 2008.
Dicho Acuerdo, en su apartado cuarto, encomienda al Ministro de Educación y
Ciencia el establecimiento de los requisitos respecto a objetivos del título y planificación de
las enseñanzas, de conformidad con lo previsto en la disposición adicional novena del citado
Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, relativa a la verificación del cumplimiento de las
condiciones para los títulos que habilitan para el ejercicio de profesiones reguladas.
Apartado 3. Objetivos. - Competencias que los estudiantes deben adquirir:
1. Ser capaz, en el ámbito de la enfermería, de prestar una atención sanitaria técnica y
profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden, de acuerdo con
el estado de desarrollo de los conocimientos científicos de cada momento y con los niveles de
calidad y seguridad que se establecen en las normas legales y deontológicas aplicables.
2. Planificar y prestar cuidados de enfermería dirigidos a las personas, familia o grupos,
orientados a los resultados en salud evaluando su impacto, a través de guías de práctica clínica y
asistencial, que describen los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema
de salud.
3. Conocer y aplicar los fundamentos y principios teóricos y metodológicos de la enfermería.
4. Comprender el comportamiento interactivo de la persona en función del género, grupo
o comunidad, dentro de su contexto social y multicultural.
5. Diseñar sistemas de cuidados dirigidos a las personas, familia o grupos, evaluando su
impacto y estableciendo las modificaciones oportunas.
6. Basar las intervenciones de la enfermería en la evidencia científica y en los medios
disponibles.
7. Comprender sin prejuicios a las personas, considerando sus aspectos físicos, psicológicos
y sociales, como individuos autónomos e independientes, asegurando el respeto a sus opiniones,
creencias y valores, garantizando el derecho a la intimidad, a través de la confidencialidad y el
secreto profesional.
2
8. Promover y respetar el derecho de participación, información, autonomía y el

consentimiento informado en la toma de decisiones de las personas atendidas, acorde con la
forma en que viven su proceso de salud –enfermedad.
9. Fomentar estilos de vida saludables, el autocuidado, apoyando el mantenimiento de
conductas preventivas y terapéuticas.
10. Proteger la salud y el bienestar de las personas, familia o grupos atendidos,
garantizando su seguridad.
11. Establecer una comunicación eficaz con pacientes, familia, grupos sociales y compañeros
y fomentar la educación para la salud.
12. Conocer el código ético y deontológica de la enfermería española, comprendiendo
las implicaciones éticas de la salud en un contexto mundial en transformación.
13. Conocer los principios de financiación sanitaria y socio sanitaria y utilizar
adecuadamente los recursos disponibles.
14. Establecer mecanismos de evaluación, considerando los aspectos científico – técnicos y
los de calidad.
15. Trabajar con el equipo de profesionales como unidad básica en la que se estructuran
de forma uni o multidisciplinar e interdisciplinar los profesionales y demás personal de las
organizaciones asistenciales.
16. Conocer los sistemas de información sanitaria.
17. Realizar los cuidados de enfermería basándose en la atención integral de salud, que
supone la cooperación multiprofesional, la integración de los procesos y la continuidad asistencial.
18. Conocer las estrategias para adoptar medidas de confortabilidad y atención de síntomas,
dirigidas al paciente y familia, en la aplicación de cuidados paliativos que contribuyan a aliviar la
situación de enfermos avanzados y terminales.
Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los

Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del
Consejo General y de Ordenación de la actividad profesional de enfermería.
Artículo 53 Misión de la enfermería
1. Los servicios de enfermería tienen como misión prestar atención de salud a los individuos, las
familias y las comunidades en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos de desarrollo.
Las intervenciones de enfermería están basadas en principios científicos, humanísticos y éticos,

fundamentados en el respeto a la vida y a la dignidad humana.
2. Conforme a lo previsto en la Constitución y en la legislación sobre Colegios Profesionales, de

acuerdo con la legislación específica sobre obtención, expedición y homologación de títulos
académicos y profesionales así como de sus efectos académicos y habilitantes, el enfermero
generalista, con independencia de su especialización, es el profesional legalmente habilitado,
responsable de sus actos profesionales de enfermero que ha adquirido los conocimientos y aptitudes
suficientes acerca del ser humano, de sus órganos, de sus funciones biopsicosociales en estado de
bienestar y de enfermedad, del método científico aplicable, sus formas de medirlo, valorarlo y evaluar
los hechos científicamente probados, así como el análisis de los resultados obtenidos, auxiliándose
para ello de los medios y recursos clínicos y tecnológicos adecuados, en orden a detectar las
necesidades, desequilibrios y alteraciones del ser humano, referido a la prevención de la enfermedad,
recuperación de la salud y su rehabilitación, reinserción social y/o ayuda a una muerte digna.
Artículo 54 Cuidados de enfermería
1. Las funciones del enfermero/a derivan directamente de la misión de la enfermería en la sociedad,

se llevan a cabo de conformidad con el Código Deontológico de la Enfermería española, de acuerdo
con los criterios de calidad y excelencia profesional, y se mantienen constantes independientemente
del lugar o del momento en que son prestados los cuidados de enfermería, el estado de salud del
individuo o del grupo que vaya a ser atendido o de los recursos disponibles.
3
2. Incumbe a la profesión de enfermería la responsabilidad de proporcionar de forma individual o, en

su caso, de forma coordinada dentro de un equipo de salud, los cuidados propios de su competencia,
al individuo, a la familia y a la comunidad, de modo directo, continuo, integral e individualizado,
mediante una formación y una práctica basada en principios de equidad, accesibilidad, cobertura y
sostenibilidad de la atención.
3. Los cuidados de enfermería comprenden la ayuda prestada por el enfermero en el ámbito de su

competencia profesional a personas, enfermas o sanas, y a comunidades, en la ejecución de cuantas
actividades contribuyan al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, prevención de
las enfermedades y accidentes, así como asistencia, rehabilitación y reinserción social en dichos
supuestos y/o ayuda a una muerte digna.
Orden de 26 de abril de 1973 por la que se aprueba el Estatuto del personal

Auxiliar sanitario titulado y Auxiliar de clínica de la Seguridad Social.
Art. 58. Las funciones correspondientes a las Enfermeras y Ayudantes Técnicos Sanitarios en las
Instituciones abiertas serán:
1. Ejercer las funciones de auxiliar del Médico, cumplimentando las instrucciones que reciban del
mismo en relación con el servicio.
2. Tener a su cargo el control de los archivos de historias clínicas, ficheros y demás antecedentes
necesarios para el buen orden del servicio o consulta.
3. Vigilar la conservación y el buen estado del material sanitario, instrumental y, en general, cuantos
aparatos clínicos se utilicen en la Institución, manteniéndolos limpios, ordenados y en condiciones de
perfecta utilización.
4. Atender al paciente y realizar los cometidos asistenciales específicos y generales necesarios para
el mejor desarrollo de la exploración del enfermo o de las maniobras que el facultativo precise
ejecutar, en relación con la atención inmediata en la consulta o servicio.
5. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomalía o deficiencia que observen en el

desarrollo de la asistencia o en la dotación del servicio encomendado.
6. Cumplimentar igualmente aquellas otras funciones que se señalen en los Reglamentos de

Instituciones Sanitarias y las instrucciones propias de cada Centro, en cuanto no se opongan a lo
establecido en el presente Estatuto.
Art. 59. Las funciones a desarrollar por las Enfermeras y Ayudantes Técnicos Sanitarios en las
Instituciones cerradas serán:
1. Ejercer las funciones de auxiliar del Médico, cumplimentando las instrucciones que por escrito o
verbalmente reciban de aquél.
2. Cumplimentar la terapéutica prescrita por los facultativos encargados de la asistencia, así como
aplicar la medicación correspondiente.
3. Auxiliar al personal médico en las intervenciones quirúrgicas, practicar las curas de los operados y
prestar los servicios de asistencia inmediata en casos de urgencia hasta la llegada del Médico.
4. Observar y recoger los datos clínicos necesarios para la correcta vigilancia de los pacientes.
5. Procurar que se proporcione a los pacientes un ambiente confortable, ordenado, limpio y seguro.
6. Tomar las medidas para un buen cuidado de los pacientes y contribuir en todo lo posible a la ayuda
requerida por los facultativos o por otro personal sanitario y cooperar con ellos en beneficio de la
mejor asistencia del enfermo.
4
7. Cuidar de la preparación de la habitación y cama para recepción del paciente y su acomodación

correspondiente; vigilar la distribución de los regímenes alimenticios; atender a la higiene de los
enfermos graves y hacer las camas de los mismos con la ayuda de las Auxiliares de Clínica.
8. Preparar adecuadamente al paciente para intervenciones o exploraciones, atendiendo

escrupulosamente los cuidados prescritos, así como seguir las normas correspondientes en los
cuidados postoperatorios.
9. Realizar una atenta observación de cada paciente, recogiendo por escrito todas aquellas
alteraciones que el Médico deba conocer para la mejor asistencia del enfermo.
10. Anotar cuidadosamente todo lo relacionado con la dieta y alimentación de los enfermos.
11. Realizar sondajes, disponer los equipos de todo tipo para intubaciones, punciones, drenajes
continuos y vendajes, etc., así como preparar lo necesario para una asistencia urgente.
12. Custodiar las historias clínicas y demás antecedentes necesarios para una correcta asistencia,
cuidando en todo momento de la actualización y exactitud de los datos anotados en dichos
documentos.
13. Vigilar la conservación y el buen estado del material sanitario, instrumental y, en general, de
cuantos aparatos clínicos se utilicen en la Institución, manteniéndolos ordenados y en condiciones de
perfecta utilización, así como efectuar la preparación adecuada del carro de curas e instrumental, y
del cuarto de trabajo.
14. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomalía o deficiencia que observe en el
desarrollo de la asistencia o en la dotación del servicio encomendado.
15. Mantener informados a sus superiores inmediatos de las necesidades de las Unidades de
enfermería o cualquier otro problema que haga referencia a las mismas.
16. Orientar las actividades del personal de limpieza, en cuanto se refiere a su actuación en el área
de Enfermería.
17. Llevar los libros de órdenes y registro de Enfermería, anotando en ellos correctamente todas las
indicaciones.
18. Cumplimentar igualmente aquellas otras funciones que se señalen en los Reglamentos de
Instituciones Sanitarias y las instrucciones propias de cada Centro, en cuanto no se opongan a lo
establecido en el presente Estatuto.
Art. 60. La Jefatura de Enfermería dependerá de la Dirección de la Institución y tendrá las siguientes
funciones:
1. Proponer la organización y distribución del personal Auxiliar Sanitario, con atención preferente a su
especialización.
2. Dirigir la Unidad de Enfermería, velando por el adecuado cuidado a los enfermos.
3. Velar por el mantenimiento de la disciplina, observar la conducta profesional y distribuir el trabajo

de todo el personal de Enfermería, cuidando que se cumplan los horarios de trabajo del mismo.
4. Analizar las actividades del personal de Enfermería en orden a la uniformidad del trabajo, elevación
del nivel profesional y rendimiento del mismo.
5. Mantener permanentemente informada a la Dirección de las actividades de la Unidad de

Enfermería.
6. Organizar y dirigir las reuniones del personal cualificado de Enfermería y señalar directrices al
mismo.
5
7. Promover y participar en programas de formación específicos.
8. Instruir al personal de nuevo ingreso en la Unidad de Enfermería.
9. Emitir los informes administrativos relacionados con su función.
10. Cuantas misiones se le encomienden directamente por la Dirección, compatibles con su misión
específica, y aquellas que se determinen en los Reglamentos de Régimen Interior, en cuanto no se
opongan a lo establecido en el presente Estatuto.
6
ANEXO II: La Prescripción enfermera.
Mediante Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26
de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios se introdujo,
por primera vez , en su artículo 77, la regulación de la participación de los enfermeros en el
ámbito de los medicamentos sujetos a prescripción médica, aspecto que se ha mantenido
en la actual normativa, el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se
aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos
y productos sanitarios que ha venido a derogar todas aquellas disposiciones, de igual o
inferior rango, que se opongan a lo establecido a esta norma y, en particular, la Ley 29/2006,
de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, a
excepción de sus disposiciones finales segunda, tercera y cuarta.
El nuevo articulado quedas recogido en el artículo 79 de la siguiente forma:
Artículo 79. La receta médica y la prescripción hospitalaria.
“1. La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los
documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por
instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias
respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a
prescripción médica.
Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y
autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción
médica y los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profesional, mediante
la correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar,
usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a
prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión,
mediante orden de dispensación.
El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados

medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los
principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la
aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta,
acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la
Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad.
Igualmente el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de

determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el ámbito
de los cuidados tanto generales como especializados, y fijará, con la participación de las
organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos
específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en
todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en este apartado.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con la participación de las

organizaciones colegiales correspondientes, acreditará con efectos en todo el Estado a los
enfermeros y a los fisioterapeutas para las actuaciones previstas en este artículo.
(Declarado inconstitucional y por tanto nulo por Sentencia del TC 76/2018, de 5 de julio)
1
6. El Gobierno podrá regular con carácter básico lo dispuesto en los apartados anteriores y
establecer la exigencia de otros requisitos que por afectar a la salud pública o al sistema
sanitario hayan de ser de general aplicación en las recetas médicas u órdenes hospitalarias.
…”
“1. La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los
documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por
instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias
respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a
prescripción médica.
Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y
autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica
y los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profesional, mediante la
correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y
autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción
médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante
orden de dispensación.
El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados
medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los
principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la
aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta,
acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la
Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad.
Igualmente el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de
determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el ámbito
de los cuidados tanto generales como especializados, y fijará, con la participación de las
organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos
específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en
todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en este apartado.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con la participación de las
organizaciones colegiales correspondientes, acreditará con efectos en todo el Estado
a los enfermeros y a los fisioterapeutas para las actuaciones previstas en este
artículo. (Declarado inconstitucional y por tanto nulo por Sentencia del TC 76/2018, de 5 de
julio).
En desarrollo de esta Ley se aprobó el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre,
por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de
medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros
modificado por Decreto 1302/2018, de 22 de octubre, de cuya modificación queda
definitivamente el siguiente texto:
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.
1. Es objeto de este real decreto regular, en el marco de los principios de la atención
integral de salud y para la continuidad asistencial, y de conformidad con lo previsto en el
artículo 79 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios, aprobado por el Real Decreto Legislativo
1/2015, de 24 de julio, en relación con los artículos 7 y 9.1 de la Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias:
2
a) Las actuaciones de los enfermeros en materia de indicación, uso y autorización de

dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano, relacionados con su
ejercicio profesional.
b) La elaboración y validación de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial
para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a
prescripción médica por parte de los enfermeros.
c) El procedimiento de acreditación del enfermero, tanto del responsable de cuidados
generales como del responsable de cuidados especializados, como requisito previo y
necesario para el pleno desarrollo de las actuaciones referidas en los artículos 2 y 3.
2. Las disposiciones de este real decreto se aplicarán tanto si las actividades se
desarrollan en los servicios sanitarios públicos como si se desarrollan en el ámbito de la
sanidad privada.
Artículo 2. Indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos no sujetos a
prescripción médica y de productos sanitarios de uso humano.
1. Los enfermeros, en el ejercicio de su actividad profesional, podrán indicar, usar
y autorizar la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de
productos sanitarios de uso humano, de forma autónoma, mediante una orden de
dispensación que tendrá las características establecidas en el artículo 5.
2. Para el desarrollo de estas actuaciones, tanto la enfermera o enfermero
responsable de cuidados generales como la enfermera o enfermero responsable de
cuidados especializados deberán ser titulares de la correspondiente acreditación
emitida por el órgano competente de la comunidad autónoma respectiva conforme a lo
establecido en este Real Decreto.
Artículo 3. Indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos de uso
humano sujetos a prescripción médica.
1. Las enfermeras y enfermeros, en el ejercicio de su actividad profesional, podrán
indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción
médica, conforme a los protocolos o guías de práctica clínica y asistencial a los que
se refiere el artículo 6, y mediante la correspondiente orden de dispensación.
2. Para el desarrollo de estas actuaciones colaborativas, tanto la enfermera y
enfermero responsable de cuidados generales como la enfermera y enfermero responsable
de cuidados especializados, deberán ser titulares de la correspondiente acreditación
emitida por el órgano competente de la comunidad autónoma respectiva.
Para que las enfermeras y enfermeros acreditados/as puedan llevar a cabo las
actuaciones contempladas en este artículo respecto de la administración de estos
medicamentos a determinados pacientes, los protocolos o guías de práctica clínica y
asistencial deberán contener necesariamente aquellos supuestos específicos en los
que se precisa la validación médica previa a la indicación enfermera. Asimismo, y con
carácter general, los protocolos o guías de práctica clínica y asistencial contemplarán las
actuaciones que, en el ámbito de sus respectivas competencias, el personal médico y
enfermero realizarán colaborativamente en el seguimiento del proceso, al objeto de
garantizar la seguridad del paciente y la continuidad asistencial.
3. Salvo en aquellos casos en los que un paciente, en atención a sus condiciones
particulares, precise de una valoración médica individualizada, la administración de las
vacunas contempladas en el calendario vacunal y aquellas tributarias de campañas de
salud que se determinen por las autoridades sanitarias, sólo precisará de la
correspondiente orden de dispensación.
…
Artículo 5. Orden de dispensación.
3
1. La indicación y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios

de uso humano por parte de las enfermeras y enfermeros previamente acreditados sólo se
podrá realizar mediante orden de dispensación y en las condiciones recogidas en el párrafo
c) del artículo 1 del Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y
órdenes de dispensación.
2. Cuando se indique y autorice por la enfermera o enfermero con acreditación la
dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano, aquel o aquella
deberá incluir en la orden de dispensación, entre sus datos de identificación, el número de
colegiación o, en el caso de órdenes de dispensación del Sistema Nacional de Salud, el
código de identificación asignado por las Administraciones competentes y, en su caso, la
especialidad oficialmente acreditada que ejerza.
…
En el caso de medicamentos sujetos a prescripción médica también se incluirá la
información correspondiente al protocolo o a la guía de práctica clínica y asistencial en que
se fundamenta.
Artículo 6. Elaboración y validación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial.
1. La elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial se efectuará
en el seno de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud.
…
4. Los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, una vez elaborados por la
Comisión Permanente de Farmacia, serán validados por la persona titular de la Dirección
General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad y publicados en el «Boletín Oficial del Estado» mediante la resolución
correspondiente, para su aplicación.
…
Artículo 8. Aspectos generales de la acreditación.
1. Corresponde a la persona titular del órgano competente de la comunidad
autónoma respectiva otorgar la acreditación de las enfermeras y enfermeros
responsables de cuidados generales y de las enfermeras y enfermeros responsables
de cuidados especializados, para la indicación, uso y autorización de dispensación de
medicamentos y productos sanitarios de uso humano con sujeción a los requisitos y
procedimiento regulados, respectivamente, en los artículos 9 y 10.
2. La obtención por los enfermeros de la acreditación a la que se refiere el apartado
anterior no supondrá, por sí misma, una modificación de su puesto de trabajo, sin perjuicio
de que pueda ser valorada como mérito para la provisión de puestos de trabajo cuando así
lo prevea la normativa correspondiente.
3. La acreditación del enfermero, tanto del responsable de cuidados generales como del
responsable de cuidados especializados, se incorporará al Registro Estatal de Profesionales
Sanitarios y formará parte de los datos públicos de conformidad con lo dispuesto en el
apartado 3 de la disposición adicional décima de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.
Artículo 9. Requisitos que deben reunir las enfermeras y enfermeros para obtener la
acreditación.
1. En el ámbito de los cuidados generales, los requisitos que deben reunir las enfermeras
y enfermeros para obtener la acreditación para la indicación, uso y autorización de la
dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano son los siguientes:
a) Estar en posesión del título de Graduado en Enfermería, de Diplomado en Enfermería,
o de Ayudante Técnico Sanitario, o equivalente, y
b) cumplir uno de los dos siguientes requisitos:
4
1) Acreditación de una experiencia profesional mínima de un año.

2) Superación de un curso de adaptación adecuado ofrecido por la Administración
sanitaria de manera gratuita.
2. En el ámbito de los cuidados especializados, los requisitos que deben reunir las
enfermeras y enfermeros para obtener la acreditación para la indicación, uso y autorización
de la dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano son los
siguientes:
a) Estar en posesión del título de Graduado en Enfermería, de Diplomado en Enfermería
o de Ayudante Técnico Sanitario, o equivalente, así como del título de Enfermero
Especialista a que se refiere el artículo 2.1 del Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre
especialidades de Enfermería, y
b) cumplir uno de los dos siguientes requisitos:
1) Acreditación de una experiencia profesional mínima de un año.
2) Superación de un curso de adaptación adecuado ofrecido por la Administración
sanitaria de manera gratuita.
Artículo 10. Procedimiento de acreditación de las enfermeras y enfermeros.
El procedimiento para la acreditación de las enfermeras y enfermeros será
regulado por las comunidades autónomas en el ámbito de sus competencias.
En conclusión, podemos extraer que:

El enfermero deberá hacer uso de la llamada orden de dispensación que según el
artículo 5 de dicho Real decreto nos remite al párrafo c) del artículo 1 del Real Decreto
1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación:
“c) Orden de dispensación: la orden de dispensación, a la que se refiere el artículo 77.1, párrafo
segundo de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y
productos sanitarios, es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante
el cual los profesionales enfermeros, en el ámbito de sus competencias, y una vez hayan sido
facultados individualmente mediante la correspondiente acreditación, contemplada en la
disposición adicional duodécima de la referida ley, indican o autorizan, en las condiciones y con
los requisitos que reglamentariamente se establezcan, la dispensación de medicamentos y
productos sanitarios por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y
botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros
establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de estructuras de
atención primaria, debidamente autorizados para la dispensación de medicamentos.”
El profesional competente para diagnosticar y prescribir es el médico, siendo así, el

personal de enfermería no puede diagnosticar ni recetar un medicamento con receta y, por
ello, las enfermeras y enfermeros, en el ejercicio de su actividad profesional, sólo podrán
indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica,
conforme a los protocolos o guías de práctica clínica y asistencial a los que se refiere el
artículo 6 del Real Decreto 954/2015.
Por tanto, se van a diferenciar tres posibilidades de actuación enfermera:
Productos sanitarios y medicamentos sin receta médica: en estos casos, las
enfermeras/os podrán prescribir de forma autónoma y libre, atendiendo siempre a criterios
de responsabilidad profesional.
Medicamentos de prescripción médica que NO requieren de un diagnóstico
médico por tratarse de actuaciones enfermeras: vacunas, insulinas, material de cura de
heridas, oxitocina, calmantes, etc. En estos supuestos, las enfermeras/os actuarán conforme
a protocolos previamente establecidos entre los profesionales y las autoridades.
5
Prescripción de aquellos medicamentos sujetos siempre a un diagnóstico y

prescripción médicos. En estos casos, las enfermeras/os realizan los cuidados y el
seguimiento posterior del paciente. Tras el diagnóstico y prescripción médicos, las
enfermeras/os actúan conforme a protocolos previamente establecidos entre los
profesionales y las autoridades.
Con el nuevo Real Decreto se modifican los requisitos y procedimiento para acreditar
a los enfermeros como prescriptores.
Para la prescripción por parte de las enfermeras de medicamentos que requieran
receta médica, el Real Decreto establece que van a crearse protocolos y guías de práctica
clínica y asistencial. Estos documentos establecerán y delimitarán las bases de la actuación
de todos los profesionales, en el ámbito de los medicamentos sujetos a prescripción médica.
Estos protocolos y guías serán acordados, con la participación de las organizaciones
enfermeras y médicas, en el seno de la Comisión Permanente de Farmacia, en esta
comisión estarán representados el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, las
comunidades autónomas, las mutualidades de funcionarios, el Ministerio de Defensa y los
Consejos Generales de los Colegios Oficiales de Enfermeros y de Médicos.
6
ANEXO III: Nueva normativa en materia de protección de
datos.
Como ya hemos señalado la confidencialidad es un derecho del paciente; lo que el
paciente hace o dice a un profesional sanitario es en la confianza o con la seguridad de que
lo guardará para sí, pero este derecho tiene su amparo en que se constituye en un derecho
fundamental con las inherentes garantías de protección que ello implica, el derecho a la
intimidad personal y familiar, así como a la propia imagen (artículo 18.1).
Pero también hemos referido que España se encuentra integrada en una unión
supranacional; la Unión Europea que ha venido a establecer un nuevo marco normativo que
tiene como objetivo fortalecer y unificar la protección de datos en todos los países de la
Unión.
El Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) es ese nuevo marco al que,
desde el pasado 25 de mayo de 2018 nos tenemos que referir, la norma REGLAMENTO
(UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de abril de 2016
relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de
datos personales y a la libre circulación de estos datos deroga la Directiva 95/46/CE y
nuestra normativa interna Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de carácter personal (BOE 14-12-1999).
El Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) entró en vigor en mayo de
2016 y es aplicable desde de mayo de 2018. El RGPD es una norma directamente
aplicable, que no requiere de normas internas de trasposición ni tampoco, en la mayoría de
los casos, de normas de desarrollo o aplicación, aunque nuestro país ha optado por
completar esta norma con la aprobación de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, así en su art. 1
nos encontramos con el objeto de la misma:
“Objeto de la ley.
La presente ley orgánica tiene por objeto:
a) Adaptar el ordenamiento jurídico español al Reglamento (UE) 2016/679 del
Parlamento Europeo y el Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las
personas físicas en lo que respecta al tratamiento de sus datos personales y a la libre
circulación de estos datos, y completar sus disposiciones.
El derecho fundamental de las personas físicas a la protección de datos personales,
amparado por el artículo 18.4 de la Constitución, se ejercerá con arreglo a lo establecido en
el Reglamento (UE) 2016/679 y en esta ley orgánica.
b) Garantizar los derechos digitales de la ciudadanía conforme al mandato
establecido en el artículo 18.4 de la Constitución.”
Por ello, ante todo, debemos asumir que la norma de referencia es el RGPD y no
las normas nacionales, como venía sucediendo hasta ahora con la Directiva 95/46.
El RGPD contiene muchos conceptos, principios y mecanismos similares a los
establecidos por la Directiva 95/46 y por las normas nacionales que la aplican. Sin embargo,
el RGPD modifica algunos aspectos del régimen anterior y contiene nuevas obligaciones
que deben ser analizadas y aplicadas por cada organización teniendo en cuenta sus propias
circunstancias.
Dos elementos de carácter general constituyen la mayor innovación del RGPD para
los responsables y se proyectan sobre todas las obligaciones de las organizaciones:
1
El principio de responsabilidad proactiva

El RGPD describe este principio como la necesidad de que el responsable del
tratamiento aplique medidas técnicas y organizativas apropiadas a fin de garantizar y poder
demostrar que el tratamiento es conforme con el Reglamento. En términos prácticos, este
principio requiere que las organizaciones analicen qué datos tratan, con qué finalidades lo
hacen y qué tipo de operaciones de tratamiento llevan a cabo. A partir de este conocimiento
deben determinar de forma explícita la forma en que aplicarán las medidas que el RGPD
prevé, asegurándose de que esas medidas son las adecuadas para cumplir con el mismo y
de que pueden demostrarlo ante los interesados y ante las autoridades de supervisión.
Y el enfoque de riesgo
El RGPD señala que las medidas dirigidas a garantizar su cumplimiento deben tener
en cuenta la naturaleza, el ámbito, el contexto y los fines del tratamiento, así como el riesgo
para los derechos y libertades de las personas.
De acuerdo con este enfoque, algunas de las medidas que el RGPD establece se
aplicarán sólo cuando exista un alto riesgo para los derechos y libertades, mientras
que otras deberán modularse en función del nivel y tipo de riesgo que los tratamientos
presenten. La aplicación de las medidas previstas por el RGPD debe adaptarse, por tanto, a
las características de las organizaciones.
Los conceptos fundamentales que define el RGPD son:
 Datos personales: toda información sobre una persona física identificada o
identificable; se considerará persona física identificable toda persona cuya
identidad pueda determinarse, directa o indirectamente, en particular mediante un
identificador, como por ejemplo un nombre, un número de identificación, datos de
localización, un identificador en línea o uno o varios elementos propios de la
identidad física, fisiológica, genética, psíquica, económica, cultural o social de
dicha persona.
 Tratamiento: cualquier operación o conjunto de operaciones realizadas sobre
datos personales o conjuntos de datos personales, ya sea por procedimientos
automatizados o no (como la recogida, registro, organización, estructuración,
conservación, adaptación o modificación, extracción, consulta, utilización,
comunicación por transmisión, difusión o cualquier otra forma de habilitación de
acceso, cotejo o interconexión, limitación, supresión o destrucción).
 Responsable del tratamiento: persona física o jurídica, autoridad pública, que solo
o junto con otros, determine los fines y medios de tratamiento de datos
 Encargado del tratamiento: persona física o jurídica, autoridad pública que trate
datos personales por cuenta del responsable del tratamiento.
 Elaboración de perfiles: toda forma de tratamiento automatizado de datos
personales consistente en utilizar datos personales para evaluar determinados
aspectos personales de una persona física, en particular para analizar o predecir
aspectos relativos al rendimiento profesional, situación económica, salud,
preferencias personales, intereses, fiabilidad, comportamiento, ubicación o
movimientos de dicha persona física.
 Consentimiento del interesado: toda manifestación de voluntad libre, específica,
informada e inequívoca por la que el interesado acepta, ya sea mediante una
declaración o una clara acción afirmativa, el tratamiento de datos personales que
le conciernen.
 Violación de la seguridad de los datos personales: toda violación de la seguridad
que ocasione la destrucción, pérdida o alteración accidental o ilícita de datos
personales transmitidos, conservados o tratados de otra forma, o la comunicación
o acceso no autorizados a dichos datos;
2
Además, el Reglamento introduce nuevos elementos, entre los que cabe

destacar:
El consentimiento debe ser “inequívoco”; el consentimiento inequívoco es aquel
que se ha prestado mediante una manifestación del interesado o mediante una clara acción
afirmativa. A diferencia del Reglamento de Desarrollo de la LOPD, no se admiten formas de
consentimiento tácito o por omisión, ya que se basan en la inacción.
Se contemplan situaciones en las que el consentimiento, además de inequívoco, ha
de ser explícito, como en el caso de tratamiento de datos sensibles.
El RGPD contiene los ya tradicionales derechos ARCO y también algunos nuevos
derechos. Además, establece condiciones concretas sobre el procedimiento a seguir para
atender a los interesados en el ejercicio de sus derechos, entre los nuevos derechos nos
encontramos con el derecho al olvido y el derecho a la portabilidad, que mejoran la
capacidad de decisión y control de los ciudadanos sobre los datos personales que confían a
terceros.
El derecho al olvido se presenta como la consecuencia del derecho que tienen los
ciudadanos a solicitar, y obtener de los responsables, que los datos personales sean
suprimidos cuando, entre otros casos, estos ya no sean necesarios para la finalidad con la
que fueron recogidos, cuando se haya retirado el consentimiento o cuando estos se hayan
recogido de forma ilícita.
Asimismo, según la sentencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea de 13 de
mayo de 2014, que reconoció por primera vez el derecho al olvido recogido ahora en el
Reglamento europeo, supone que el interesado puede solicitar que se bloqueen en las listas
de resultados de los buscadores los vínculos que conduzcan a informaciones que le afecten
que resulten obsoletas, incompletas, falsas o irrelevantes y no sean de interés público, entre
otros motivos.
Por su parte, el derecho a la portabilidad implica que el interesado que haya
proporcionado sus datos a un responsable que los esté tratando de modo automatizado
podrá solicitar recuperar esos datos en un formato que le permita su traslado a otro
responsable. Cuando ello sea técnicamente posible, el responsable deberá trasferir los
datos directamente al nuevo responsable designado por el interesado.
Además, el Reglamento establece que la edad en la que los menores pueden prestar
por sí mismos su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales en el ámbito
de los servicios de la sociedad de la información (por ejemplo, redes sociales) es de 16
años. Sin embargo, permite rebajar esa edad y que cada Estado miembro establezca la
suya propia, estableciendo un límite inferior de 13 años. En el caso de España, ese límite
continúa en 14 años. Por debajo de esa edad, es necesario el consentimiento de padres o
tutores.
En el caso de las empresas que recopilen datos personales, es importante recordar
que el consentimiento tiene que ser verificable y que el aviso de privacidad debe estar
escrito en un lenguaje que los niños puedan entender.
Hay 3 novedades que los responsables y encargados deben tomar en
consideración:
 El RGPD contiene obligaciones expresamente dirigidas a los encargados.
 El responsable deberá adoptar medidas apropiadas, incluida la elección de
encargados, de forma que garantice y esté en condiciones de demostrar que
el tratamiento se realiza conforme el RGPD (principio de responsabilidad
activa).
 Las relaciones entre el responsable y el encargado deben formalizarse en un
contrato o en un acto jurídico que vincule al encargado respecto al
responsable.
3
Otra modificación importante consiste en que el RGPD define las violaciones de

seguridad de los datos, más comúnmente conocidas como “quiebras de seguridad”, de una
forma muy amplia, que incluye todo incidente que ocasione la destrucción, pérdida o
alteración accidental o ilícita de datos personales transmitidos, conservados o tratados de
otra forma, o la comunicación o acceso no autorizados a dichos datos. Sucesos como la
pérdida de un ordenador portátil, el acceso no autorizado a las bases de datos de una
organización (incluso por su propio personal) o el borrado accidental de algunos registros
constituyen violaciones de seguridad a la luz del RGPD y deben ser tratadas como el
Reglamento establece.
En definitiva, trasladado a una organización sanitaria debemos:

Saber que el Reglamento define como datos personales relacionados con la salud
aquellos (art.4.15) “relativos a la salud física o mental de una persona física, incluida la
prestación de servicios de atención sanitaria, que revelen información sobre su
estado de salud.”
E introduce el tratamiento de datos:
 Datos genéticos: datos personales relativos a las características genéticas
heredadas o adquiridas de una persona física que proporcionen una información
única sobre la fisiología o la salud de esa persona, obtenidos en particular del
análisis de una muestra biológica de tal persona.
 Datos biométricos: datos personales obtenidos a partir de un tratamiento técnico
específico, relativos a las características físicas, fisiológicas o conductuales de
una persona física que permitan o confirmen la identificación única de dicha
persona, como imágenes faciales o datos dactiloscópicos.
Tras la entrada en vigor del Reglamento, en España se aprobó la Ley Orgánica
3/2018 de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de los
derechos digitales, la nueva Ley sigue la senda de la derogada LOPD y proyecta su ámbito
de aplicación sobre el conjunto de los datos personales, si bien con algunas referencias
aisladas a sanidad en su disposición adicional decimoséptima y la disposición final novena,
que inevitablemente hay que completar con la lectura del Reglamento UE 2016/679 de 27
de abril, al que ya nos hemos referido, la Ley, tiene, por tanto, carácter
complementario/subsidiario respecto del Reglamento.
Además, cabe destacar que la Ley parece contemplar la primacía de los regímenes
especiales que, en materia de protección de datos de carácter personal, pueden
establecerse por otras leyes, como bien podría ser el caso de las leyes sanitarias, en
concreto, se establece "cuando las leyes aplicables a determinados tratamientos
establezcan un régimen especial que afecte al ejercicio de los derechos previstos en el
capítulo tercero del Reglamento 2016/ 679, se estará a lo dispuesto en aquellas".
Los aspectos más relevantes del marco normativo actual en materia de
protección de datos desde una perspectiva sanitaria, podrían ser:
Tratamiento de datos de personas fallecidas.
La nueva Ley, al igual que el Reglamento comunitario, excluye de su ámbito de
aplicación el tratamiento de datos personales de personas fallecidas. Sin embargo,
únicamente, en su artículo 3, la nueva Ley regula el acceso a los datos personales del
fallecido por parte de aquellas personas vinculadas a éste por razones familiares o de
hecho, así como sus herederos.
No obstante, tal como veremos, desde el punto de vista de la legislación sanitaria, la
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, distingue en
cuanto al régimen jurídico de acceso a la historia clínica del paciente fallecido según si la
petición de acceso la protagoniza un familiar, o si ésta la formula un tercero.
4
En el primer caso hay que entender que las personas vinculadas al paciente por
razones familiares (cónyuge, ascendientes y descendientes y hermanos) o de hecho,
pueden acceder a la historia clínica salvo que el fallecido se hubiera opuesto y así se
acredite.
Los deberes de confidencialidad y secreto profesional.
La nueva Ley también establece que el tratamiento de los datos personales, incluidos
los datos de carácter sanitario, están sometidos al deber de confidencialidad por parte
tanto de los responsables y encargados del tratamiento, como de todas las personas que
intervengan en cualquier fase de éste.
Estamos ante un deber que se complementa, a su vez, con los deberes de
secreto profesional que deberán interpretarse de conformidad con su normativa vigente.
En el ámbito sanitario la relevancia del deber de secreto profesional resulta más que
evidente; y ya hemos hablado de ello.
El Reglamento, cuando alude al tratamiento de datos para fines de medicina
preventiva o laboral, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo
sanitario, o gestión de sistemas y servicios de asistencia sanitaria, establece claramente la
obligación de que dicho tratamiento sea realizado por un profesional sujeto a la obligación
de secreto profesional o bajo su responsabilidad, o por cualquier otra persona sujeta
también a la obligación de secreto de acuerdo con el Derecho de la Unión o de los Estados
miembros.
Delimitación de bases jurídicas para el tratamiento de datos de salud por las
Administraciones Públicas.
Por lo que respecta a la delimitación de las bases jurídicas necesarias para legitimar
el tratamiento de los datos sanitarios, cabría destacar la regulación recogida en los
artículos 8 y 9 de la Ley; en concreto: a) el tratamiento de datos para el cumplimiento de una
misión realizada en interés público, y b) el ejercicio de poderes públicos conferidos al
responsable del tratamiento.
En ambos casos la Ley deja bien claro que podremos estar ante un tratamiento de
datos fundado en cualquiera de los supuestos anteriormente citados, siempre que “derive de
una competencia atribuida por una norma con rango de ley”.
Consentimiento de los menores de edad.
Otro aspecto especialmente delicado en el ámbito sanitario, y sobre el que se
pronuncia la Ley objeto de comentario, es el relativo al tratamiento de datos personales de
los menores de edad.
La Ley fija en 14 años la mayoría de edad en relación con la protección de datos de
carácter personal, de modo que el tratamiento de los datos personales de un menor de edad
únicamente podrá fundarse en su consentimiento cuando sea mayor de 14 años, a su vez
se establece que “en cualquier caso los titulares de la patria potestad podrán ejercitar en
nombre y representación de los menores de 14 años, los derechos de acceso, rectificación,
cancelación, oposición o cualesquiera otros que pudieran corresponderles”.
Con esta nueva normativa el conflicto que pudiera plantearse es que si un paciente
menor de edad con 14 o más años cumplidos, podría oponerse a que sus padres puedan
acceder al contenido de su historia clínica sin su consentimiento, teniendo en cuenta la
existencia en la legislación sanitaria de la figura conocida como “menor maduro”. Sobre este
respecto, el Informe 339/2015 de la Agencia Española de Protección de Datos, sobre
acceso a la historia clínica de los menores, concluye afirmando que si bien el menor de edad
mayor de catorce años podrá, en general, ejercitar por sí solo el derecho de acceso a la
historia clínica, en cambio no podría oponerse a que sus padres, titulares de la patria
potestad, pueden acceder igualmente a los datos del menor de edad para el cumplimiento
de las obligaciones previstas en el Código Civil.
Ejercicio de derechos.
5
La Ley establece que todas las actuaciones que se hayan de llevar a cabo por el
responsable del tratamiento para atender las solicitudes de ejercicio de derechos serán
gratuitas, con las salvedades previstas, a saber:
a) peticiones repetitivas reiteradas en el plazo de 6 meses sin causa legítima para
ello, y
b) elección por el interesado de un medio distinto al ofrecido que suponga un coste
desproporcionado.
La traslación al ámbito sanitario de esta previsión legal, supondrá la imposibilidad de
exigir al paciente contraprestación económica alguna por la obtención de copia de su
historia clínica, más allá de las excepciones a las que me he referido anteriormente.
Por lo que respecta a los restantes derechos, el Reglamento establece el “derecho
de supresión”, que éste no podrá ser ejercido cuando el tratamiento sea necesario, entre
otros casos, por razones de interés público en el ámbito de la salud. Queda clara, por tanto,
la inexistencia del derecho de cancelación de los datos sanitarios.
Estrechamente relacionado con el derecho de supresión, el Reglamento regula el
“derecho de oposición” al tratamiento de datos personales sobre la base del interés público
o el ejercicio de potestades públicas, salvo que acredite motivos legítimos imperiosos para el
tratamiento que prevalezcan sobre los intereses los derechos y las libertades del interesado.
De ahí la confusión con respecto a el “derecho a la portabilidad” (art. 20) de los datos
en el ámbito sanitario. Hay que tener en cuenta que conforme al Reglamento comunitario
este derecho está ligado a la concurrencia de alguno de los siguientes requisitos: a) que el
tratamiento esté basado en el consentimiento o en un contrato, y b) que el tratamiento se
efectúe por medios automatizados. Téngase en cuenta que el tratamiento de datos
sanitarios en el ámbito de la sanidad pública, no pivota sobre la base jurídica del
consentimiento del interesado, sino que se apoyaría sobre el cumplimiento de una
misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos, bases
jurídicas que como ya ha quedado expuesto, hunden sus raíces en la Ley.
Relaciones entre el responsable del tratamiento y el encargado del tratamiento.
A diferencia de la derogada Ley Orgánica del año 1999, la nueva Ley no aborda en
profundidad las relaciones entre el responsable y el encargado del tratamiento, por lo que
habrá que acudir nuevamente al Reglamento comunitario para conocer los términos en los
que se han de articular las comunicaciones de datos entre ambas figuras.
En el ámbito sanitario suele ser relativamente frecuente el recurso a la figura de la
“externalización” para la prestación de servicios sanitarios, ya sea a través de la
formalización de contratos en el marco de la Ley de Contratos del Sector Público, o bien a
través de figuras afines como los convenios singulares de vinculación.
En todo caso la Ley establece que “En los casos en los que un tercero preste un
servicio en régimen de concesión, encomienda de gestión o contrato, las medidas de
seguridad se corresponderán con las de la Administración pública de origen y se ajustarán al
Esquema Nacional de Seguridad”.
Responsabilidad proactiva y la creación de la figura del delegado de protección de datos
(DPD).
La Ley incorpora dos nuevas obligaciones que deben asumir tanto los responsables
como los encargados del tratamiento también en el ámbito sanitario:
 La adopción de medidas técnicas y organizativas apropiadas para garantizar y
acreditar que el tratamiento de los datos personales se efectúa conforme al
Reglamento comunitario y la propia Ley Orgánica.
Estamos ante una obligación de gran importancia en el entorno sanitario por cuánto
uno de los supuestos que mayores riesgos presenta para el tratamiento de la información,
son todas aquellas situaciones de pérdida de confidencialidad de datos sujetos al secreto
profesional, supuestos en los que se lleva a cabo el tratamiento de datos de grupos de
6
afectados en situación de especial vulnerabilidad ,y en particular de menores de edad y

personas con discapacidad, y cuando se produzca un tratamiento masivo que implique a un
gran número de afectados o conlleve la recogida de una gran cantidad de datos personales.
 La designación de un DPD en los supuestos previstos en el artículo 37.1.
La Ley establece que los centros sanitarios legalmente obligados al mantenimiento
de las historias clínicas de los pacientes, deben designar un delegado de protección de
datos. Se trata, por tanto, de una obligación clara y contundente de modo que resultaría
jurídicamente cuestionable la implantación de un único delegado de protección de datos
para todos los sectores de actividad administrativa de una Comunidad Autónoma, incluido el
sector sanitario, como vienen haciendo algunas Administraciones Públicas.
En todo caso parece innegable que: a) la singularidad de los datos de salud, b) la
complejidad organizativa del servicio de salud, y c) el volumen de información que tratan las
Instituciones Sanitarias, son argumentos más que suficientes para apostar por la existencia
de un DPD propio para sanidad.
Tratamientos de los datos de salud.
El apartado 2 de la disposición adicional decimoséptima analiza de forma
monográfica el tratamiento de estos datos con fines de investigación en salud, estableciendo
como regla general, que el tratamiento de datos con estas finalidades exige que el
interesado haya otorgado su consentimiento. En todo caso, para llevar a cabo un
tratamiento con fines de investigación en salud pública, el legislador obliga a realizar una
evaluación de impacto que determine los riesgos derivados del tratamiento, someter la
investigación científica a normas de calidad, y adoptar medidas dirigidas a garantizar que los
investigadores no accedan a datos de identificación.
La citada disposición adicional distingue entre:
a) Tratamiento de datos sanitarios por autoridades sanitarias con competencias en
vigilancia de la salud pública.
b) Reutilización de datos personales con fines de investigación.
c) Seudonimización de datos personales con fines de investigación en salud.
Respecto a la disposición final novena ésta modifica el apartado 3 del artículo
16 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre.
Conforme a esta nueva redacción, el acceso a la historia clínica con fines judiciales,
epidemiológicos, de salud pública, de investigación, o de docencia, obliga a preservar los
datos de identificación personal del paciente separados de los datos de carácter clínico
asistencial, de manera que, como regla general, queda asegurado el anonimato salvo que el
propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.
Sin embargo, tras establecer la importancia de la disociación, el párrafo segundo de
este mismo apartado añade que se exceptúan los supuestos de investigación previstos en el
apartado 2 de la disposición adicional decimoséptima de la Ley Orgánica.
7
DERECHOS DEL PACIENTE
Con respecto a los derechos del paciente cabe referir que:
Organizaciones como las Naciones Unidas, UNESCO, Organización Mundial de la Salud,
han desarrollado y aprovechado múltiples declaraciones o documentos normativos sobre diversos
aspectos para enunciar Derechos relacionados con la salud, así podemos mencionar: La
Declaración Universal de los Derechos Humanos, Declaración sobre la Promoción de los Derechos
de los pacientes en Europa, Convención para la Protección de los Derechos Humanos y la
Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y Medicina Convenio de
Oviedo de 1997) o la más reciente Carta Europea de los Derechos de los Pacientes, cuyo objetivo
es el reforzamiento de los derechos de los pacientes en los diferentes contextos nacionales
europeos.
En nuestro ordenamiento interno, sabemos que la Constitución española recoge en su
artículo 43 el derecho a la protección de la salud y que, fundamentalmente, la Ley 14/1986, de 25
de abril, General de Sanidad (LGS) , junto a las más recientes Ley 16/2003, de cohesión y calidad
del Sistema Nacional de Salud, y Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública
desarrollan este artículo señalando el derecho universal a la prestación de los servicios sanitarios y
ordenando a que la ley establezca los derechos y deberes de profesionales y pacientes.
Concretamente, el artículo 10 (parcialmente derogado por disposiciones posteriores) de la
LGS expresa:
Artículo diez
Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas
sanitarias:
1. Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas
sanitarias:
Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser
discriminado por su origen racial o étnico, por razón de género y orientación sexual, de
discapacidad o de cualquier otra circunstancia personal o social.
2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los
requisitos necesarios para su uso. La información deberá efectuarse en formatos adecuados,
siguiendo las reglas marcadas por el principio de diseño para todos, de manera que resulten
accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad.
3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia
en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público.
4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le
apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en
ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la
previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección
del correspondiente Centro Sanitario.
5. (Derogado)
6. (Derogado)
1
7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su

interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo
asumirá tal responsabilidad.
8. (Derogado)
9. (Derogado)
10. A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los
términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen.
11. (Derogado)
12. A utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos
previstos. En uno u otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que
reglamentariamente se establezcan.
13. A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones
contempladas, en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que
regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud.
14. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para
promover, conservar o restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se
establezcan por la Administración del Estado.
15. Respetando el peculiar régimen económico de cada servicio sanitario, los derechos
contemplados en los apartados 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9 y 11 de este artículo serán ejercidos también con
respecto a los servicios sanitarios privados.
Por su parte la Ley 16/2003, refiere:
Artículo 4. Derechos de los ciudadanos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud.

En los términos de esta ley, los ciudadanos tendrán los siguientes derechos en el conjunto del
Sistema Nacional de Salud:
a) A disponer de una segunda opinión facultativa sobre su proceso, en los términos previstos en
el artículo 28.1.
b) A recibir asistencia sanitaria en su comunidad autónoma de residencia en un tiempo máximo,
en los términos del artículo 25.
c) A recibir, por parte del servicio de salud de la comunidad autónoma en la que se encuentre
desplazado, la asistencia sanitaria del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que
pudiera requerir, en las mismas condiciones e idénticas garantías que los ciudadanos residentes en
esa comunidad autónoma.
Además, la participación ciudadana queda garantiza a través de:
Artículo 67. Consejo de Participación Social del Sistema Nacional de Salud.

1. La participación social en el Sistema Nacional de Salud se ejercerá a través de:
a) El Comité Consultivo.
b) El Foro Abierto de Salud.
c) El Foro Virtual.
2
Del análisis de estas normas podemos afirmar que los principios rectores de la
regulación de los derechos de los pacientes son:
 Dignidad de la persona humana y respeto a su intimidad:
Regulados por la propia normativa sanitaria, ya referida, y otras normas que regulan la
protección de datos de carácter personal, normativa orientada a la gestión, utilización,
transmisión, guarda u custodia de la información y la documentación clínica obtenida como
consecuencia de la asistencia prestada, preservándose la intimidad y la dignidad del paciente,
mediante la implantación de medidas técnicas y organizativas necesarias que garanticen la
inviolabilidad de la información y documentación sanitaria recabada.
 No discriminación:
La discriminación sanitaria consistiría en un trato desfavorable a causa de prejuicios,
generalmente, por pertenecer a una categoría social distinta (raza, orientación sexual, religión,
etc.), ningún paciente podrá ser discriminado por estas razones.
 Autonomía del paciente:
Todo paciente tiene derecho a consentir, libre, voluntaria y conscientemente, o en su caso a
oponerse después de recibir la información adecuada y pertinente sobre su diagnóstico,
opciones de tratamientos, exploración y riesgos que comportan dicha actividad. Cabe como
excepción a ese derecho, las situaciones de urgencia por implicar un riesgo a la salud pública
o bien cuando por la urgencia del caso no se pueda disponer de autorización ni del paciente ni
de ninguno de sus familiares. Por tanto, de este derecho se desprenden los derechos a:
 Al consentimiento voluntario, libre y previo:
Estrechamente relacionado a lo ya dicho de autonomía del paciente, éste estará facultado
para otorgar o no, el consentimiento para el sometimiento a las pruebas de intervención o
investigación, previa información adecuada sobre su diagnóstico, opciones de tratamiento,
exploración y riesgos que comportará dicha actividad, dicho consentimiento será posterior
al deber de información, de otro modo podríamos hablar de vicio de consentimiento, al no
conocer todos los extremos a los que se enfrenta.
La responsabilidad de informar incumbe al médico responsable del paciente, si bien dicha
responsabilidad recaerá sobre toda la cadena de profesionales que atiendan al paciente
durante cada una de las fases del proceso asistencial, pero será el médico responsable el
garante del cumplimiento de este deber.
 A la negativa al tratamiento:
Todo paciente tendrá derecho a negarse al tratamiento previo cumplimiento del deber de
información, con excepción de los supuestos legalmente aceptados, por ejemplo, señala el
art. 5.4 de la Ley 41/2002 “se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico
para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas
el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave...” Dicha
negativa deberá constar por escrito.
En caso de negativa por parte del paciente a la firma del “alta voluntaria”, la Dirección del
Centro deberá poner en conocimiento, en los casos que lo estime conveniente, de la
Autoridad judicial competente estos por menores.
Para desarrollar el estudio de estos derechos hacemos, en este apartado, especial
referencia a la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y
obligaciones en materia de información y documentación sanitaria, de los que ya hemos
resumido lo fundamental:
Esta ley supone un avance importante en la regulación de unos derechos y obligaciones
que ya venían enunciados, aunque brevemente, en los derogados artículos 10, 11 y 61 de la Ley
14/1986 de 25 de abril General de Sanidad.
3
Esta normativa regula, por tanto, aspectos ya mencionados, pero sobre los que reincidimos:
- Derecho a la información: recoge el derecho de los pacientes a ser informados sobre cualquier
actuación sanitaria que se les vaya a aplicar. Por lo general ésta será verbal, dejando
constancia en la HC sobre la naturaleza de la intervención y los riegos, y será escrita cuando la
complejidad de la actividad, así lo aconseje o las instrucciones que se den al paciente lo
precisen.
Aunque es el médico responsable del paciente quien debe garantizar el cumplimiento de este
derecho, todos los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen
una técnica o un procedimiento concreto son igualmente responsables de proporcionar dicha
información.
A este respecto, en primer hacer hincapié el que el titular al derecho de información es el

propio paciente y que sólo se informará a personas distintas a él:
 Cuando el paciente consciente y capaz lo autoriza.

 Cuando el paciente está incapacitado por sentencia judicial (ver ANEXO).
 Cuando el paciente, a juicio del responsable médico, carezca de capacidad para entender la
información por su estado físico o psíquico; en estos casos se informarán a las personas
vinculadas a él, por razones familiares o de hecho (nos referimos a la pareja de hecho que
es la figura que permite nuestro ordenamiento jurídico actual), siempre manteniendo la
información al propio paciente.
Por otro lado, debemos entender por médico responsable, tal como señala el art. 3 de la
presente ley, “el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia
sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo
lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las
obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.”, pero que
de éste no depende todo el contenido de la información.
En cuanto al contenido, al referirnos a toda la información disponible comprende, en todo caso:
 Diagnóstico.
 Técnica o tratamiento terapéutico que se va a practicar al paciente; ventajas,
inconvenientes, etc.
 Posibilidades de fracaso de la técnica o tratamiento.
 Pronóstico sobre las consecuencias; secuelas, contraindicaciones, complicaciones,
resultados adversos, etc.
 Alternativas.
Al igual que veremos para el consentimiento, por regla general, la información será verbal
dejando constancia en la HC.
Sobre el derecho a ser informado primará para el profesional el derecho a respetar la voluntad
de una persona a no saber o no ser informada; en estos casos se debe exigir que dicha
renuncia figure por escrito.
Antes de entrar en el tema de la responsabilidad, es importante recordar que la mayor parte

de las demandas interpuestas contra profesionales sanitarios se producen por fallos o
incumplimientos en su deber de informar al paciente de forma adecuada.
4
Podemos concluir a este respecto que:
 La finalidad última de la información es que el paciente pueda decidir libremente, hacer uso o
no de los procedimientos que la técnica ofrece en cada momento.
 El deber de ofrecer esta información, adecuada, veraz y suficiente, corresponde al médico
responsable del paciente.
 La Jurisprudencia del Tribunal Supremo exige unos mínimos a esta información, y destaca la
necesidad de que sea una información comprensible y apropiada al paciente, que no incurra en
excesos que puedan resultar perjudiciales para el paciente dificultando, a la postre, una toma
de decisiones.
 El derecho a la información corresponde al paciente, pero también deben ser informadas las
personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo
permita de manera expresa o tácita. Quiere ello decir, que puede el paciente negarse a una
divulgación de la información sanitaria que le atañe en el ámbito familiar.
 La información al paciente se extiende incluso a los supuestos de incapacidad, en cuyo caso la
Ley expresamente prevé que la información se preste al incapaz de modo adecuado a sus
posibilidades de comprensión y que se informe también a su representante legal.
 No obstante, la Ley 41/2002 prevé la posibilidad de limitar la información sanitaria en caso de
existencia acreditada de un "estado de necesidad terapéutica"; y define tal estado, como "la
facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por
razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera
grave". En tal caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia
clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razón de vínculo
familiar o de hecho.
- Derecho a la intimidad: se debe garantizar que nadie, no autorizado, tenga acceso a los datos
sanitarios y personales del paciente (ya se ha tratado suficientemente este aspecto).
- Derecho a la autonomía del paciente: en este sentido, la actividad asistencial ejercida sobre un
paciente precisa del consentimiento libre y voluntario de éste, después de recibir la información
necesaria sobre su diagnóstico, opciones de tratamiento o exploración y riesgos que comporta
dicha actividad.
La definición de consentimiento informado la encontramos en la propia ley; se trata de un

acto de voluntad del paciente, no es por tanto un papel, sino la manifestación de su
conformidad a someterse a un determinado acto tras haber recibido la información adecuada,
que ha comprendido por encontrarse en pleno uso de sus facultades.
Exige, por tanto, una efectiva capacidad de querer (inteligencia y voluntad, o lo que es lo
mismo, conocimiento y deseo de realizar la acción), y eso implica que no se dé en todas las
personas físicas.
No obstante, cuando falta la capacidad de obrar subsiste la jurídica y el sujeto podrá intervenir
en el mundo jurídico mediante otra persona que obre por él, adquiriendo y trasmitiendo sus
derechos. Es la figura de la representación.
La Ley 41/2002 recoge en el apartado 3 de su artículo 9 que el consentimiento informado debe

ser un «consentimiento por representación» en tres supuestos: paciente «incapaz»,
paciente «incapacitado» y paciente «menor».
5
El artículo 9 recoge:
Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del
propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso.
Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su
voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su
consentimiento previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de
la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la
Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo
establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo
máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no
es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus
familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de
la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el
paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas
a él por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la

sentencia.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de

comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el
representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo
dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica
del Menor.
4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren

en los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por
representación.
No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave

riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo
prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del
mismo.
5. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se

rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones
especiales de aplicación.
Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad o personas con capacidad
modificada judicialmente será preciso, además de su manifestación de voluntad, el
6
consentimiento expreso de sus representantes legales. En este caso, los conflictos que surjan
en cuanto a la prestación del consentimiento por parte de los representantes legales, se
resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil.
6. En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las
personas vinculadas por razones familiares o de hecho en cualquiera de los supuestos
descritos en los apartados 3 a 5, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor
beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos
intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del
Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de
urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales
sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente,
amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de
necesidad.
7. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y

proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con
respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de
decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se
le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados,
siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos de manera que resulten
accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar
por sí su consentimiento.
En conclusión:
El de «consentimiento por representación» que es el tipo de consentimiento que debe emitirse

cuando alguien no está en condiciones de emitirlo por él mismo, es decir, no tiene, dicho de
forma general «capacidad». En tales casos, no es que el profesional sanitario pueda actuar sin
dar información o pedir el consentimiento, lo que pasa es que, además de contar en lo posible
con el paciente, hay otra persona implicada en la toma de decisiones: el representante. Esto es
importante señalarlo porque, con frecuencia, los profesionales tienden a pensar que, cuando
un paciente es incapaz, entonces son ellos los que deben retomar el control de la situación y
decidir unilateralmente.
De un paciente siempre hay que demostrar la incapacidad, no la capacidad, que se le presume

siempre; se debe tener en cuenta que la capacidad (natural) de los pacientes - al menos de los
mayores de edad - debe presumirse siempre, salvo que exista, lógicamente una sentencia de
incapacitación.
La edad influye decisivamente en la capacidad de obrar; la mayoría de edad (18 años

cumplidos) permite realizar toda clase de actos, así se exige, por ejemplo, para donar órganos
o acceder a técnicas de reproducción asistida. Toda persona mayor de edad que tenga plenas
facultades mentales puede prestar consentimiento informado válidamente (se presume que
toda persona mayor de edad tiene plenas facultades mentales).
Por su parte la emancipación habilita al menor para regir su persona y bienes como si fuera
mayor, de forma que tienen aptitud para prestar el consentimiento o no a todo acto médico, sin
la necesidad de ratificación por parte de sus padres o tutores.
Así, se considera menor de edad a toda persona que tiene menos de 18 años, sin embargo, no
es lo mismo tener o no tener uso de razón; en lo que a nosotros nos interesa, cabe decir que el
mayor de 16 o emancipado toma las decisiones de forma automática, entramos en la
consideración del concepto de menor maduro.
7
Este concepto legal se emplea para denominar al menor con autonomía sanitaria. Por tanto,
tiene plena capacidad para aceptar o rechazar la información clínica adecuada, compartirla u
ocultarla a sus padres o representantes legales, aceptar o rehusar los tratamientos médicos,
elegir libremente entre las diversas opciones clínicas disponibles y otorgar o revocar el
consentimiento informado.
Este derecho de autonomía tiene las excepciones de que la no intervención suponga un

riesgo para la salud pública (tratamientos forzosos) y cuando por la urgencia del caso, no es
posible conseguir la autorización del paciente o sus familiares (urgencia vital).
El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los
casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
En estos casos el consentimiento contendrá la siguiente información básica:
a. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la
ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d. Las contraindicaciones.
En relación a este extremo, el Tribunal Supremo ha reiterado la necesidad de ofrecer

información suficiente, sin incurrir en un rigor innecesario, poniendo énfasis en no olvidar cuál
es el fin último de esa información al servicio del paciente:
"El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su

consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por
razón de sus riesgos. No cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede
convertir la atención clínica en desmesurada --puesto que un acto clínico es, en definitiva, la
prestación de información al paciente-- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es
menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez,
dificultaría el ejercicio de la función médica --no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente
de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una
agresión--, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que
deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso
contrario" (STS, Sala Tercera, de lo contencioso-administrativo, sec. 6ª, 21 diciembre 2006).
En este sentido:
Los profesionales de enfermería pueden y deben participar en el proceso de información

clínica al paciente, aunque dentro del ámbito de su función específica en la atención y
cuidados propios (código deontológico). El enfermero debe obtener la aceptación de los
diferentes procedimientos de enfermería que realiza y dejar constancia de ellos en la Historia
Clínica.
Para finalizar el análisis referente a la autonomía es necesario hablar del:
- Derecho a suscribir el documento de instrucciones previas: también conocido como de

voluntades anticipadas o testamento vital la citada ley se limita a dejar enunciado el derecho y
la creación de un registro estatal. Responde a lo enunciado en el art. 9 del Convenio de
Oviedo sobre Derechos Humanos y Medicina “Serán tomados en consideración los deseos
8
expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el
momento de la intervención, no se encuentra en situación de expresar su voluntad”.
La ley 41/2002 lo regula en su artículo 11:
Instrucciones previas.
1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre,
manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en
que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente,
sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el
destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar,
además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el
médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se
garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar
siempre por escrito.
3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex

artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto
en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia
razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.
4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando

constancia por escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas
manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de
las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el
Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que
reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud.
Se trata, pues, de un documento que se realiza ante notario o bien previamente ante testigos,
en el cual se manifiesta que llegada una situación de enfermedad terminal y el suscribiente no
estuviere consciente para manifestar su consentimiento o no a las actividades sanitarias
aplicables a su caso, se entiende que su deseo es que no se le prolongue innecesariamente la
vida y reciba únicamente tratamientos paliativos. Es interesante nombrar a un familiar o
persona de confianza para interpretar cualquier duda que se presente en los términos del
documento. Este documento puede servir a su vez para expresar si el suscribiente a su
fallecimiento es o no donador de órganos.
Tanto las Comunidades Autónomas como la Administración Central, deben contar con sus
respectivos registros donde dirigirse para el caso que se precise verificar la existencia del
documento. Lógicamente este documento puede modificarse o anularse con posterioridad.
(VER ANEXO II)
- Derecho a la Historia Clínica (HC): el paciente tiene derecho de acceso a su HC (art. 18 de la

Ley) y a obtener una copia de sus datos, pudiendo el personal asistencial que genera la
historia no entregar aquella parte de la HC que contenga anotaciones subjetivas sobre el
paciente.
9
Vamos a detenernos en este derecho y plantear las siguientes cuestiones:
Historia Clínica
Introducción:
Todas las definiciones que podamos hacer de Historia Clínica tienen conexión directa con
los principios básicos recogidos en la Ley 41/2002 (DIGNIDAD a la persona humana, RESPETO a
la AUTONOMIA de voluntad y a su INTIMIDAD).
El enfermero se encontrará con dos obligaciones fundamentales de cara a cumplir con
estos principios en el desarrollo de su trabajo:
- No sólo cumplir correctamente con la prestación de unas determinadas técnicas sino también
con el deber de informar y documentar esa asistencia.
- Guardar la reserva debida sobre la misma.
ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES QUE PROCEDE REALIZAR SOBRE LA
HC:
 Confidencialidad: El secreto profesional es uno de los deberes principales del ejercicio de
las profesiones sanitarias cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y
que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secreto es uno de los temas del
derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el
secreto no es absoluto, y en la práctica asistencial pueden surgir situaciones de conflicto
entre el deber de secreto y otras obligaciones para con otros derechos del paciente
 Seguridad: En la HC siempre debe constar la identificación del paciente.
 Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en
ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
 Única: La HC debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios
que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria.
 Legible: Una HC difícilmente inteligible perjudica a todos, a los profesionales, porque
dificulta su labor asistencial y administrativa y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
 Veracidad y Exactitud: La HC debe caracterizarse por ser un documento veraz
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un
delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
 Rigor de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios
objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.
 Coetaneidad de registros: La HC debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la
asistencia prestada al paciente.
 Completa: La HC debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del
paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases que comprenden todo acto clínico-
asistencial.
Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los
datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos
especiales, etc.
10
 Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la

asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma
legible, rúbrica y número de colegiado.
Teniendo en cuenta estas directrices podemos definir la HC como el documento médico-
legal en donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente,
todos los actos y actividades médico – sanitarios realizados con él y todos los datos
relativos a su salud que se elabora con la finalidad fundamental de facilitar su asistencia.
Según la misma ley 41/2002 la HC tiene como fin principal: “facilitar la asistencia sanitaria,
dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud”.
Es decir, la finalidad de la HC puede concretarse en:
- Es el medio que permite la recogida de todos los datos de salud y enfermedad de los
pacientes y usuarios que reciben asistencia sanitaria.
- Es fuente de información para los distintos profesionales que realizan el proceso asistencial
sobre el mismo paciente.
- Es fuente de información para la elaboración de informes o certificados.
- Es medio de auxilio para la Administración de Justicia, en muchos casos es determinante
como medio de prueba en procesos judiciales de reclamación o para determinar
peritajes.
- Es un medio de planificación sanitaria, de forma que los datos de salud o enfermedad de una
comunidad ayudan a una mejor gestión sanitaria y a una mejor implementación de políticas
de prevención, prevalencia, etc.
- Es una herramienta muy importante para la investigación y la docencia, siempre que se
respete la intimidad y el honor del paciente.
Según el art. 15.1 de la ley “la HC incorporará la información que se considere trascendental
para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”.
Esta información podrá constar tanto en formato escrito (manuscrita, impresa, medio
informático) o soporte técnico adecuado (informatizada, audiovisual, etc.).
El contenido mínimo de la misma está formado por:
- La autorización de ingreso.
- El informe de urgencia
- La anamnesis y exploración física.
- La evolución.
- Las órdenes médicas
- La hoja de interconsulta
- Los informes de exploraciones complementarias
- El consentimiento informado
- El informe de anestesia
11
- El informe de quirófano o de registro del parto
- El informe de anatomía patológica
- La evolución y planificación de cuidados de enfermería
- La aplicación terapéutica de enfermería
- El gráfico de constantes
- El informe clínico de alta.
Dispone la Ley que todos los profesionales que asistan directamente al paciente serán
responsables de confeccionar la HC en aquellos aspectos en los que han participado, es decir, la
confección global de la HC es una responsabilidad compartida por los distintos profesionales
(médicos, enfermeros, etc.) en la medida en que realizan cualquier tipo de asistencia. En ese
sentido, todos ellos quedan obligados a respetar los principios de veracidad, actualidad e integridad
de los contenidos que se refleja en la HC, y que sólo será exigible en lo referente a su asistencia.
Registros de enfermería:
El contenido de la Historia clínica de Enfermería según la Ley 41/ 2002 y otras
consideraciones al respecto.
En la práctica la documentación propia de la enfermería es muy variada y heterogénea
aunque la que señala expresamente la Ley Básica es:
- Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería, tras la valoración enfermera
(y en cualquier momento de la estancia del paciente) se enunciarán en este documento los
diagnósticos de enfermería que presenta el paciente, así como las intervenciones que se han
de ejecutar durante la estancia y los objetivos a conseguir o resultados esperados. Este
documento permitirá registrar como día a día y turno a turno van evolucionando los
diagnósticos enfermeros y los cuidados así como cualquier comentario que la enfermera
considere relevante de hacer constar. Este documento deberá ir fechado y firmado.
- Hoja de aplicación terapéutica de enfermería, donde queda registrada la dispensación
medicamentosa en base a las órdenes médicas y deberá contener de forma general la
medicación, la vía, la dosis, las unidades, la fecha y hora además de la firma del responsable
que la dispensa. (En algunas legislaciones y creo que es importante se puede señalar la
ALERGÍA que pudiera tener el paciente, sobre todo medicamentosa e incluso las pruebas
solicitadas y realizadas).
- Gráfica de constantes donde se registran las constantes vitales del paciente reflejando día de
hospitalización, fecha, hora y las constantes de rutina como pulso, temperatura, presión
arterial, diuresis, peso, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, etc…
Otros registros propios de enfermería suelen ser:
- Valoración inicial de enfermería que recoge los datos que permiten evaluar los problemas de
salud del paciente en última instancia dar un diagnóstico de enfermería distinto del
diagnóstico médico.
- Controles y cuidados específicos cuando el área así lo requiere, por ejemplo, hoja de
despertar, circulante, de la instrumentista, todas ellas del Bloque Quirúrgico.
12
- Informe de enfermería al alta que contendría un resumen de los problemas del enfermo
durante su ingreso y de los que mantiene al alta, así como los cuidados generales pautados
para su tratamiento. (Ver ANEXO III)
Temas legales y normas de práctica
Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios

realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno. La
gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin
embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de
los cuidados y observaciones de rutina.
Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado
del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para
transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería. Un dato interesante es que las
órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿por qué sí los
registros de enfermería?
Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del
centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.
Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos
de los registros de la organización para las cuales trabaja.
Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y
legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y
hospital; regulado por ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. Evidentemente los registros de
enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no
determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de
la norma, es decir, la administración y el registro de los cuidados de enfermería deben cumplir las
normas de la profesión:
En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermería tienen que representar lo que
las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, el cumplimiento de la
política del centro.
Características de los registros de enfermería:
El registro de los cuidados de enfermería deberá ser pertinente y conciso, debiendo reflejar
las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro será objetivo y
completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado,
mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.
Algunas consideraciones sobre la decisión de qué anotar y cómo son (con el HIS muchas de
estas recomendaciones dejan de estar en vigor pero dado que todavía nos podemos
encontrar con HC papel):
- Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de ella, con
toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar
todo aquello de lo que se informa.
- Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los
datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja
calidad. Si por alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la valoración, es
bueno asegurarse de anotar los datos más importantes. Así como no fiarse de la memoria y
13
anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea

posible.
- Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de imprenta, incluso
cuando se tenga prisa.
- Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error.
- No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se
comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una línea
tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error”. No alterar nunca un registro
sin seguir este procedimiento, podría implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se
considera mala práctica profesional.
- No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y
si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde
anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada.
- Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas
directas.
- Evitar los términos con una connotación negativa.
- Mantener la confidencialidad de la información. Junto con la inexactitud o la falta de registro de
la información es una de las razones más comunes de los juicios por mala práctica.
- Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
- Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene
una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre
y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina.
- Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia.
- Anotar las acciones más relevantes.
- Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con
ellas.
- Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto
en la persona en el día de hoy.
- Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
- Ser específica, no usar términos vagos.
- Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito, así como las acciones
emprendidas. Por ejemplo: Se niega asistir a educación sobre diabetes, dice “no me entero de
nada”. Notificado a la consulta de Endocrinología.
- Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después
de cada entrada.
14
Para finalizar esta parte de la documentación clínica señalamos otros aspectos importantes
de lo que menciona la Ley:
Artículo 16. Usos de/a historia clínica
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una

asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el
diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como
instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la
historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública,

de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la legislación vigente en
materia de protección de datos personales, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General
de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con
estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de
los de carácter clínico-asistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el
anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.
Se exceptúan los supuestos de investigación previstos en el apartado 2 de la Disposición

adicional decimoséptima de la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y Garantía de
los Derechos Digitales.
Asimismo se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se

considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales,
en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso
correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado
estrictamente a los fines específicos de cada caso.
Cuando ello sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de la
población, las Administraciones sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011, de 4 de octubre,
General de Salud Pública, podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes por
razones epidemiológicas o de protección de la salud pública. El acceso habrá de realizarse, en
todo caso, por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta,
asimismo, a una obligación equivalente de secreto, previa motivación por parte de la
Administración que solicitase el acceso a los datos.
4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder

a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.
5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección,

evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento
de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos
del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la
propia Administración sanitaria.
6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus

funciones queda sujeto al deber de secreto.
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del
acceso a la historia clínica y de su uso.
15
Artículo 17. La conservación de la documentación clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en

condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no
necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo
adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de
cada proceso asistencial. (ANEXO IV)
No obstante, los datos de la historia clínica relacionados con el nacimiento del paciente,
incluidos los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que en su
caso resulten necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre, no se
destruirán, trasladándose una vez conocido el fallecimiento del paciente, a los archivos
definitivos de la Administración correspondiente, donde se conservarán con las debidas
medidas de seguridad a los efectos de la legislación de protección de datos.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la

legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de
investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su
tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas
afectadas.
Sin perjuicio del derecho al que se refiere el artículo siguiente, los datos de la historia clínica
relacionados con las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten necesarias para
determinar el vínculo de filiación con la madre del recién nacido, sólo podrán ser comunicados
a petición judicial, dentro del correspondiente proceso penal o en caso de reclamación o
impugnación judicial de la filiación materna.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el

mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso
asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los
que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial,
según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y
documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La
custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro
sanitario.
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son

responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.
6: Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad

establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen
datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos
de Carácter Personal.
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de

este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que
figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia
de estos derechos.
16
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por
representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede

ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que
constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los
profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso
la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la
historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares
o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En
cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud
se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del
fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica.
El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia
activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la
recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad con
arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley.
¿Cómo van a reclamar los pacientes estos derechos?

Los pacientes, en cuanto titular de derechos, pueden pretender el ejercicio de los mismos.
Podemos diferenciar dos tipos de reclamaciones, aquellas que pretenden la efectividad y ejercicio
de un derecho, como sería la opción a una segunda opinión médica y las que buscan el
resarcimiento por el daño sufrido al no ejercitarse aquel derecho.
A su vez, podemos distinguir entre reclamación judicial y extrajudicial, ésta última suele ser
previa a la judicial y se produce cuando se efectúa una reclamación directa a un profesional o a un
centro que desarrollen su profesión en el ámbito sanitario.
El ejercicio de los derechos por parte del paciente por la vía no judicial suele realizarse
mediante reclamación o sugerencia directa al centro, profesional o financiador de la asistencia, al
Defensor del Pueblo o al Defensor del paciente.
Técnicamente, también son no judiciales las reclamaciones que se realicen a la
Administración Pública en reclamación patrimonial.
En cuanto a las reclamaciones y sugerencias la Ley General de Sanidad ya apuntaba como
un derecho de los usuarios del sistema sanitario público el de “utilizar las vías de reclamación y de
propuesta de sugerencias”, los motivos por los que suelen presentarse reclamaciones y
sugerencias vienen a ser asistenciales, lista de espera, quejas por el trato recibido, falta de
información o documentación y o carencias de organización y funcionamiento.
También hablábamos de las quejas ante el Defensor del Pueblo con independencia de los
recursos y reclamaciones administrativas que decidan igualmente presentar, también suelen versar
sobre el funcionamiento de las unidades asistenciales, listas de espera, etc.
Por último, cabe mencionar las reclamaciones ante el Defensor del Paciente, se trata de
una institución prevista por varios ordenamientos jurídicos autonómicos y se concibe como un
órgano de la Administración sanitaria encargado de gestionar quejas, reclamaciones y sugerencias
de los pacientes, y cuyo ejercicio es independiente de los recursos administrativos que se puedan
presentar.
17
Principalmente, se ocupan de mediar en conflictos de cualquier tipo, de recoger quejas,

recomendaciones y sugerencias de los pacientes, de velar por la mejora de la calidad del sistema
sanitario, así como de emitir informes de su competencia.
Su ámbito de competencia se extiende tanto a la sanidad pública como a la privada, con la
precisión que respecto a esta última se extiende únicamente a la vulneración de derechos
reconocidos en normas de derecho público como la información sanitaria, la confidencialidad, etc.
La vía judicial consiste en acudir a un Juez cuando dos personas no se ponen de acuerdo
en una cuestión de cierta trascendencia, dependiendo de la persona con la que se discrepa sea
pública (administración pública) o privada (cualquier persona o entidad que no sea administración
pública), la naturaleza o entidad de lo que se pida (una reclamación económica o una sanción
penal) estaremos ante una vía jurisdiccional u otra.
En nuestro caso vamos a hablar, fundamentalmente, de la jurisdicción civil, penal y
contencioso administrativa:
Cuando los hechos puedan ser constitutivos de delito o falta será competente la jurisdicción
penal, eso no significa que en esta jurisdicción también se vaya a perseguir una reparación del
daño, en forma de indemnización económica, salvo que se haga reserva expresa de las acciones
civiles para una ulterior reclamación.
También es posible que desestimada esta vía una vez iniciado el proceso se ejercite
posteriormente, en base a los mismos hechos en un orden jurisdiccional diferente ya sea el civil o
el contencioso.
Por otro lado, dependiendo de que una hipotética negligencia sea llevada a cabo en el
ámbito de la sanidad pública, el orden jurisdiccional competente será el contencioso administrativo,
incluso cuando se demanda junto a la administración al profesional y a la compañía de seguros de
éste.
De forma que queda la jurisdicción civil que es competente cuando estamos en la esfera de
la Sanidad Privada o cuando a pesar de tratarse de la sanidad pública única y exclusivamente se
ejercita la acción directa contra la compañía de seguros de esta administración.
Dado que sólo las conductas más graves son merecedoras en nuestro derecho del reproche
penal, teóricamente debería tratarse de una vía excepcional, sin embargo, en la práctica se usa
frecuentemente por sus menores costes, y porque a veces evita la vía de lo contencioso. Esta vía
se inicia mediante denuncia o querella ya que las demandas competen a otras vías como la civil o
la laboral.
18
ANEXO; La incapacidad judicial:

La normativa básica acerca del procedimiento de incapacidad y la tutela, se contiene en el
Código Civil y la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Las cuestiones más importantes que nos debemos plantear son:
¿QUÉ ES EL PROCEDIMIENTO DE INCAPACIDAD?

Este proceso, tiene como único objeto revisar la capacidad jurídicamente se nos presume a
todos, para comprobar si es necesario o no establecer medidas de protección.
Deberemos tomar siempre en cuenta que independientemente de la gravedad de la
enfermedad o deficiencia padecida, no existe limitación alguna en la capacidad de obrar de la
persona sin que exista una sentencia judicial que así lo declare.
Así se señala en las siguientes disposiciones del Código Civil:
Artículo 199:
Nadie puede ser incapacitado sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la
Ley.
Artículo 200:
Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o
psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma.
¿QUIÉN PUEDE INICIAR EL PROCEDIMIENTO?

El procedimiento sólo puede ser iniciado por el cónyuge o quien se encuentra en situación
de hecho asimilable, los descendientes, ascendientes o hermanos de la persona sobre la que se
solicite alguna medida de protección. Puede también iniciarlo la persona necesitada de protección.
Además, el Ministerio Fiscal debe promoverlo cuando las personas mencionadas no
existieren o no lo hubieren promovido.
Ninguna otra persona, física o jurídica está legitimada para iniciarlo. Ello no obstante
cualquiera persona está facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que
pudieran indicar que una persona necesita de alguna medida de protección.
¿QUÉ ES LA TUTELA?
La tutela es una institución concebida para la guarda y protección de aquellas personas que
han perdido total o parcialmente su capacidad de autogobierno.
La tutela puede tener por objeto a la propia persona, su patrimonio o ambas cosas.
¿CUÁLES SON LAS OBLIGACIONES DEL TUTOR?

Además de las obligaciones derivadas del control de la tutela por parte del Juez y del
Ministerio Fiscal, el tutor queda obligado a:
 Velar por el tutelado.
 Procurarle alimentos.
 Promover la adquisición o recuperación de su capacidad de tutelado, así como su
mejor inserción en sociedad.
 Administrar sus bienes con la diligencia de un buen padre de familia.
19
¿SE EXTINGUE LA TUTELA?

La tutela de las personas mayores de edad se extingue por el fallecimiento de la persona
sometida a tutela y por sentencia que ponga fin a la situación de la incapacidad o sustituya la tutela
por una curatela.
¿QUÉ ES LA CURATELA?
La curatela es otra institución de guarda y protección de la persona, que al igual que la
tutela se constituye por resolución judicial para proteger a la persona que hubiera perdido su
capacidad de autogobierno.
La diferencia entre tutor y curador viene dada por la amplitud de esa pérdida de
autogobierno, de tal forma que el tutor es el representante de la persona en el ejercicio de todos
sus derechos y en el cumplimiento de sus obligaciones. Al contrario, el curador sólo le asiste,
complementa su capacidad, sólo en aquellos actos que en la sentencia expresamente se hubiere
señalado que no puede realizar por sí sólo.
ANEXO II: LEY 4/2017, de 9 de marzo, de Derechos y Garantías de las Personas en el

Proceso de Morir (Comunidad Autónoma de Madrid).
Según indica el preámbulo de esta norma: “El respeto a la autonomía del paciente ha
implicado un cambio en la relación clínica, en la que deben prevalecer las preferencias del paciente
en la toma de las decisiones que afecten a su salud. Este derecho, reconocido en la Carta de
Derechos Fundamentales de Unión Europea y en el Convenio del Consejo de Europa suscrito en
Oviedo el 4 de abril de 1997, tiene su plasmación en nuestro ordenamiento jurídico en los artículos
10, 15 y 43 de la Constitución y, más específicamente, en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información clínica, cuyo carácter básico y, por tanto, su obligado cumplimiento, inspiran las
disposiciones de la presente Ley.”
En este contexto a través del TÍTULO I desgrana los Derechos de las personas en el
proceso de morir, muy relacionados con todo lo visto pero en el específico contexto de la muerte:
 Derecho a la información asistencial
 Derecho a la toma de decisiones
 Derechos de los pacientes en situación de incapacidad a la información asistencial y
a la toma de decisiones
 Derecho de las personas menores de edad a la información asistencial y a la toma
de decisiones
 Derecho a los cuidados paliativos integrales. Tratamiento del dolor y sedación
paliativa
Y el derecho que aquí nos ocupa, recogido en el artículo 8 de la Ley que refiere: ”El derecho
a formular instrucciones previas se podrá hacer efectivo y registrar en las condiciones establecidas
en la Ley 3/2005, de 23 de mayo, de la Comunidad de Madrid por la que se regula el ejercicio del
derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea el registro
correspondiente, por el Decreto 101/2006, de 16 de noviembre, del Consejo de Gobierno, por el
que se regula el Registro de Instrucciones Previas de la Comunidad de Madrid, y por el resto del
ordenamiento jurídico aplicable.”
Y para que este derecho pueda hacerse efectivo el artículo 16 especifica:
“Sobre las garantías para el efectivo respeto de los derechos de los pacientes:
20
1. Los centros sanitarios y socio-sanitarios, públicos y privados, solicitarán preceptivamente

la inscripción en el Registro de Instrucciones previas de la Comunidad de Madrid de los
documentos de instrucciones previas otorgados por los pacientes. A tal fin, la Consejería
competente en materia de Sanidad dispondrá los medios telemáticos que permitan la presentación
electrónica de los documentos.
2. La Consejería competente en materia de Sanidad facilitará a los profesionales sanitarios
responsables de la atención del paciente en el proceso de morir el acceso o consulta telemática al
Registro de Instrucciones Previas, sin perjuicio de mantener la protección de los derechos de los
pacientes en materia de datos de carácter personal, a cuyo fin se establecerá un procedimiento de
acceso o consulta que garantice la confidencialidad de estos datos.
3. Los directores o responsables de los centros sanitarios y socio-sanitarios públicos y
privados deberán adoptar las medidas que posibiliten que las instrucciones previas se puedan
otorgar y registrar en las unidades administrativas y en los servicios de atención al paciente de los
mismos.
4. Los directores o responsables de los centros deberán garantizar la constancia de la
existencia de las instrucciones previas en la historia clínica del paciente.”
ANEXO III: conjunto mínimo de datos en los documentos clínicos

Como ampliación de la parte en la que hacemos referencia a la documentación clínica
aprovechamos para hacer alusión a algunos aspectos concretos que sobre estos documentos
realiza el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo
de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud:
El artículo 3 de esta norma establece que:
“1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son
los siguientes:
a) Informe clínico de alta.
b) Informe clínico de consulta externa.
c) Informe clínico de urgencias.
d) Informe clínico de atención primaria.
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
f) Informe de resultados de pruebas de imagen.
g) Informe de cuidados de enfermería.
h) Historia clínica resumida.
No obstante, y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán
establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables
que consideren apropiadas, ….
….
4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento
electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir
de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.”
Nosotros sólo vamos a hacer alusión a:
El informe clínico de alta que debe contener:
 Motivo del alta:
o Traslado a domicilio
21
o Traslado de servicio
o Traslado a otro centro hospitalario
o Traslado a un centro sociosanitario
o Alta voluntaria
o Fallecimiento
o Otros
 Motivo de ingreso
 Tipo de ingreso:
o Urgente
o Programado
 Antecedentes:
o Enfermedades familiares hereditarias
o Enfermedades previas
o Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
o Alergias
o Hábitos tóxicos
o Actuaciones preventivas
o Medicación previa
o Situación funcional
o Antecedentes sociales y profesionales
o Etc.
 Historial actual
 Exploración física
 Resumen pruebas complementarias
 Evolución y comentarios
 Diagnostico principal
 Otros diagnósticos
 Procedimientos
 Tratamiento:
o Recomendaciones
o Fármacos
o Otras recomendaciones
El informe de cuidados de enfermería:
 Motivo de Alta/Derivación Enfermera:
o Ingreso
o Traslado a domicilio
o Traslado de Servicio
22
o Traslado a centro hospitalario

o Traslado a un centro sociosanitario
o Alta voluntaria
o Fallecimiento
o Otros
 Antecedentes y entorno
o Intervenciones quirúrgicas
o Tratamientos farmacológicos
o Alergias
o Actuaciones preventivas
o Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables.
 Diagnósticos Enfermeros resueltos
 Protocolos asistenciales en los que está incluido:
o Valoración activa
a) Modelo de referencia utilizado
b) Resultados destacables
o Diagnósticos Enfermeros activos
o Resultados de Enfermería
o Intervenciones de Enfermería
o Cuidador principal
o Información complementaria/Observaciones
ANEXO IV: CERTIFICACIÓN DE NACIMIENTO Y FALLECIMIENTO

La Ley 19/2015, de 13 de julio, de medidas de reforma administrativa en el ámbito de la
Administración de Justicia y del Registro Civil incorpora nuevos deberes para los profesionales
sanitarios y el equipo directivo de las Instituciones Sanitarias en relación con estos
acontecimientos, así:
Con respecto al Nacimiento:
La modificación efectuada por esta Ley hace recaer sobre el personal sanitario que asista al
nacimiento la comprobación de la identificación del recién nacido, así como la relación de filiación
materna de la madre. Refiriendo que
“el médico, el enfermero especialista en enfermería obstétrico-ginecológica o el enfermero
(sin especialidad) que asista al nacimiento, ya sea dentro o fuera del establecimiento sanitario, el
deber de comprobar la identidad de la madre del recién nacido”.
Y continúa refiriendo el deber del profesional sanitario de:
“adoptar, bajo su responsabilidad, las cautelas necesarias para asegurar la identificación

del recién nacido y efectuará las comprobaciones que establezcan de forma indubitada la relación
de filiación materna, incluyendo en su caso pruebas biométricas, médicas y analíticas que resulten
necesarias para ello conforme a la legislación reguladora de las historias clínicas”.
23
La dirección del centro, el personal médico o sanitario (es decir, también enfermería) pero
solo cuando el parto se haya producido fuera del centro sanitario, los progenitores y el pariente
más próximo, o en su defecto, cualquier persona mayor de edad presente en el alumbramiento
deberán llevar a cabo dicha comunicación
Hay que diferenciar según si el nacimiento ha tenido lugar en el establecimiento sanitario o
fuera de él.
Así, el nacimiento en establecimiento sanitario se lleva a cabo mediante la remisión de:
El formulario oficial de declaración debidamente cumplimentado por el centro sanitario y
firmado por la persona o personas que tengan la obligación de comunicar el nacimiento.
Y el parte acreditativo del nacimiento firmado por el facultativo. Pese a que según la Ley
este último parte se debe remitir junto con el formulario oficial, la propia norma contempla la
posibilidad de que exista discordancia entre ambos documentos, en cuyo caso prevalecerá el parte
facultativo.
Para las Defunciones
La comunicación de la defunción por parte del centro sanitario se efectúa por medios
electrónicos remitiendo el formulario oficial acompañado del certificado médico, en el que en todo
caso, se debe indicar la existencia o no de indicios de muerte violenta y, en su caso, la incoación
de diligencias judiciales por el fallecimiento si le fueran conocidas o cualquier motivo por el que, a
juicio del facultativo, no deba expedirse la licencia de enterramiento.
En los casos de fallecimiento con posterioridad a los 6 meses de gestación y antes del
nacimiento y el fallecimiento del recién nacido antes del alta médica:
El certificado debe ir firmado por dos facultativos que deben afirmar bajo su responsabilidad,
que del parto, y en su caso de las pruebas realizadas con el material genético de la madre y el hijo,
no se desprenden dudas razonables sobre la relación materno-filial. Este es el único caso en el que
la Ley contempla la posibilidad de efectuar pruebas médicas con el material genético; conviene
tener en cuenta que el art. 46 hace alusión a pruebas biométricas, médicas y analíticas.
Por último, se modifica la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de modo que todos los datos
asociados al parte de nacimiento – incluidos los resultados de las pruebas biométricas, médicas o
analíticas que, en su caso, resulten necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre-
deben quedar reflejados en la HC y no son susceptibles de cancelación.
24
DERECHOS DEL PERSONAL SANITARIO y OBLIGACIONES DE
LOS USUARIOS DEL SISTEMA
Nuestra Constitución de 1978 garantiza en su art. 35 el derecho al trabajo y la libre elección
de profesión y en su art. 36 reconoce que una Ley regulará las peculiaridades propias de los
Colegios Profesiones.
Por otro lado, todo profesional sanitario tiene derecho al libre ejercicio de la profesión
sanitaria, tal como se determina en la Ley General de Sanidad.
Y en la también mencionada Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del
personal estatutario de los Servicios de Salud, que recogerá los derechos del personal sanitario en
su condición de funcionario o personal sanitario laboral que presta sus servicios en el ámbito del
SNS.
Entre los derechos que se derivan de éstas y otras leyes, cabe destacar:
 Derecho a recibir información veraz por parte de los pacientes: los pacientes o usuarios
tienen el deber legal de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de
manera leal y verdadera, así como colaborar en su obtención (art. 2.5 de la Ley 41/2002).
 Derecho a la continuidad asistencial del paciente, tal como recoge el art. 4.7. apartado d)
de la Ley 44/2003 (y de lo que se hablará más adelante), dentro del contexto en que se
habla de que “El ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena
autonomía técnica y científica, sin más limitaciones que las establecidas en esta ley y por
los demás principios y valores contenidos en el ordenamiento jurídico y deontológico, y
de acuerdo con los siguientes principios.”
Es decir, esta autonomía supone actuar dentro del marco que establecen por un
lado los criterios de titulación y capacitación profesional y de otro por la
delimitación que determina el concepto de lex artis.
 Derecho de reserva de las anotaciones subjetivas en la HC: las anotaciones subjetivas
son hipótesis e impresiones personales de los profesionales sanitarios, basadas en sus
exclusivas percepciones, comentarios realizados por terceros, etc., que en todo caso
carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud
del paciente pero que ayudan para el correcto tratamiento de aquél. El derecho de
acceso del paciente a la documentación de la HC no puede ejecutarse en perjuicio del
derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ellos
recogidos en interés terapéutico del paciente en perjuicio del derecho de los
profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas (art. 18.3 de la Ley de autonomía del
paciente).
No obstante, conocemos los problemas que la inmediatez unas veces, el hecho de que
en los mismos documentos asistenciales haya datos objetivos y anotaciones subjetivas,
otras, etc. por todo ello, cabe recomendar que el profesional sanitario autor de las
anotaciones haga constar su oposición a que sean desveladas dichas anotaciones y a
pedir que se entregue copia del documento clínico sin que figuren en ellas las
anotaciones subjetivas.
 Derecho a la renuncia a la prestación de atención sanitaria relacionada con la libre
elección del paciente, art. 5.1. apartado d) de la Ley 44/2003, la única limitación de que
dicha renuncia pueda suponer desatención del mismo. En todo caso deberá quedar
1
constancia formal de tal ejercicio y se deberá actual conforme a los procedimientos que
establezca, en su caso, la Administración o Centro Sanitario.
 Derecho de utilización de los mejores medios; la doctrina jurídica y la jurisprudencia
actual entiende que la obligación del profesional sanitario es de medios y no de
resultado, por tanto, no respondemos de la curación del paciente a no ser que se trate de
motivos imputables a nosotros, sino a la aplicación de aquellos medios y a la prestación
de cuantos cuidados requiera el padecimiento del enfermo al estado de la ciencia y a la
lex artis ad hoc.
 Derecho a la formación continuada: este es proceso de enseñanza y aprendizaje activo y
permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, se inicia al
finalizar los estudios de pregrado o especialización y están destinados a actualizar y
mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la
evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades del sistema sanitario.
 Derecho a la carrera profesional: es el derecho a progresar de forma individualizada
como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia
en las tareas profesionales, etc. Se recoge en la Ley 44/2002 que señala que incluso que
en centros privados sanitarios donde existan profesionales sanitarios se establecerá, en
la medida que lo permita la capacidad de cada centro los procedimientos para el
desarrollo profesional y la carrera de los mismos.
 Según el art.41 de la Ley 44/2003: “Los profesionales sanitarios que presten su actividad
en centros o servicios sanitarios privados por cuenta ajena tienen derecho a ser
informados de sus funciones, tareas y cometidos, así como de los objetivos asignados a
su unidad y centro sanitario y de los sistemas establecidos para la evaluación del
cumplimiento de los mismos.”
 Derecho a la objeción de conciencia: entendemos por tal la negativa de un individuo a
cumplir lo mandado por la una concreta norma del ordenamiento jurídico, por entender
que su cumplimiento es incompatible con el respeto debido a un determinado valor moral
percibido por la propia conciencia. La objeción de conciencia sanitaria no estaba
expresamente recogida en ninguna norma legal ni tampoco en la Constitución, no
obstante, la Jurisprudencia entiende que forma parte de los arts. 14 y 16 de la
Constitución y por ello así lo ha reconocido el Tribunal Constitucional y ahora se ha
venido a reconocer en la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y
reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo donde a los únicos efectos de la
“interrupción voluntaria del embarazo” la objeción se eleva a la categoría de derecho del
profesional sanitario directamente implicado; Art 19.2 de la mencionada Ley: “Los
profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupción voluntaria del
embarazo tendrán el derecho de ejercer la objeción de conciencia sin que el acceso y la
calidad asistencial de la prestación puedan resultar menoscabadas por el ejercicio de la
objeción de conciencia”.
 A participar en la gestión, de conformidad con lo que reglamentariamente se establezca
Por último, cabe señalar que tienen otros derechos como el resto de profesiones, pero que
por sus peculiaridades cabe mencionar, así, por ejemplo,
 Al respeto a su honor y prestigio profesional en el desempeño de sus funciones.
 A su seguridad e integridad física y moral.
 A la autonomía científica y técnica en el ejercicio de sus funciones, sin más
limitaciones que las establecidas por la ley y por los principios y valores contenidos en el
ordenamiento jurídico y deontológico.
 A una adecuada protección de su salud frente a los riesgos derivados de su trabajo
según lo previsto en la normativa sobre prevención de riesgos laborales y, en particular,
2
que adquiere especial relevancia en todo lo que tiene que ver con la contaminación por
agentes biológicos o microorganismos; Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la
protección de los trabajadores que por su trabajo están o puedan estar expuestos a
agentes biológicos que tiene por objeto la protección de los trabajadores contra los
riesgos para su salud y su seguridad derivados de la exposición a agentes biológicos
durante el trabajo, así como la prevención de dichos riesgos, o el derecho a la
protección, en el ejercicio profesional, ante amenazas, insultos y agresiones y es que en
los últimos años se viene constatando un progresivo incremento de agresiones a
personal de Centros e Instituciones sanitarias, así como una mayor tensión en el trato de
algunos ciudadanos hacia el personal sanitario. El Código Penal despliega su protección
en el ejercicio de los derechos del personal sanitario y que se puedan iniciar los
procedimientos penales correspondientes.
En general, podemos afirmar que los derechos y las obligaciones de profesionales
sanitarios y usuarios del sistema están íntimamente relacionados, de forma que lo que es derecho
para uno es obligación para el otro y viceversa, no obstante, cabe recoger como obligaciones de
los usuarios del sistema:
En cuanto a las obligaciones cabe hacer referencia al art. 11 de la Ley General de Sanidad:
“Serán obligaciones de los ciudadanos con las Instituciones y organismos del sistema sanitario:
1. Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la
población, así como las específicas determinadas por los servicios sanitarios.
2. Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las
Instituciones Sanitarias.
3. Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema
sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios,
procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones
terapéuticas y sociales.
4. (Derogado por la Ley 41/2002) que pasa en su art. 2.5. a referir “los pacientes o
usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud
de manera leal y verdadera, así como la de colaborar en su atención, especialmente
cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de asistencia
sanitaria”.
Como sabemos es competencia de cada Comunidad ordenar, organizar y gestionar la
sanidad dentro de su territorio, por lo que es normal que nos encontremos con
disposiciones propias en cada comunidad así la Ley 12/2001 de Ordenación Sanitaria
de la Comunidad de Madrid señala al respecto en su art. 30: “Los ciudadanos, respecto
a la utilización del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid tienen los siguientes
deberes individuales (similares a los referenciados en el punto anterior salvo):.........
5. “Mantener el debido respeto a las normas establecidas en cada centro, así como al
personal que preste los servicios en los mismos.
6. Firmar, en caso de negarse a las actuaciones sanitarias el documento pertinente, en
el que quedará expresado con claridad que el paciente ha quedado suficientemente
informado y rechaza el procedimiento sugerido.”
3
LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL SANITARIO
En el ámbito sanitario tanto los profesionales de la salud, como las distintas clases de
instituciones sanitarias e incluso organismos y administraciones públicas pueden incurrir en
responsabilidad; en este sentido deberemos analizar las especificidades para cada tipo de
responsabilidad ya sea profesional (donde a su vez podremos diferenciar la responsabilidad penal,
civil, disciplinaria, deontológica, etc.) administrativa, la patrimonial de las administraciones públicas.
A nosotros nos interesa especialmente la responsabilidad en la que puede incurrir un
profesional de la salud, pero antes de entrar en su análisis, es necesario hacer la siguiente
consideración: existe una gran preocupación, por todos los temas relacionados con la
responsabilidad profesional del personal sanitario, dicha preocupación viene derivada, entre otras
causas, del fuerte aumento de reclamaciones judiciales por mala praxis (mala práctica).
Cada día es más frecuente leer en la prensa o encontrar en cualquier medio de
comunicación noticias relacionadas con procedimientos seguidos contra profesionales sanitarios
por mala praxis o por negligencia, en los que además de las penas correspondientes expiden por el
Ministerio fiscal o por las respectivas acusaciones particulares, en concepto de indemnización
grandes sumas de dinero.
Se plantea una problemática en torno al riesgo sanitario que podemos resumir en:
 Ha evolucionado la relación personal sanitario – usuarios, de forma que pasa de una
relación personal, individual y de confianza, a una relación de tipo social, es decir, basada
en la socialización del acto de atención a la salud, en un proceso de salud – enfermedad.
 En este marco surge la idea de la culpabilidad del profesional sanitario, en el contexto de los
avances científicos de la medicina y la lex artis.
 Su actividad no sólo está expuesta a estar reclamada por un error de tratamiento sino por
un defecto de información, más vulnerable y ambiguo que el anterior.
 Se judicializan los incidentes sanitarios a ritmo creciente.
 Se provoca una preocupación, expectación y alarma socio – profesional, por las
indemnizaciones que se reclaman e incluso se fallan por los Tribunales de Justicia.
 Cada vez mayor número de sanitarios buscan cobertura para el riesgo, especialmente de
responsabilidad civil, en pólizas individuales de seguro.
 Al personalizarse los errores, los profesionales sanitarios que prestan servicios por cuenta
ajena, exigen de este respaldo y protección.
 Emerge un nuevo fenómeno: la responsabilidad objetiva de la Administración, que provoca
un deslizamiento de la responsabilidad personal de los errores hacia la responsabilidad
institucional.
Las consecuencias que parecen únicas para el profesional sanitario, se extienden, con
repercusiones sociales muy grandes que hacen acuciantes que los poderes públicos tomen buena
nota del problema para darle un tratamiento legal adecuado, en definitiva, la vulneración de los
derechos del paciente, o, desde otra perspectiva, el incumplimiento de las obligaciones o deberes
del profesional sanitario, constituyen la base para la existencia de responsabilidad profesional, la
jurisdicción o ámbito, que proceda, y lo analizaremos específicamente (civil, penal,
administrativa, etc).
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La Responsabilidad Profesional se atribuye a aquellas personas que, en el ejercicio de su

quehacer profesional, y precisamente por eso, incurren en un ilícito o infringen un precepto y eso
produce consecuencias perjudiciales para una persona.
Por tanto, la responsabilidad profesional se acota y exige doblemente:
a) En primer lugar, que la persona esté dotada de unos conocimientos, pericias o saberse
que, por lo habitual, están respaldados por la ostentación de un título acreditativo de la
idoneidad para el desempeño de sus funciones.
b) En segundo lugar, que su actuación, causante del ilícito, está delimitada y dentro de su
ejercicio profesional.
A partir de ahí, el autor incurre en responsabilidad porque ha ejecutado su acto o
desempeñado su profesión con algún desvío y la correspondiente trasgresión normativa,
perjudicando a alguien en su actuación.
Ya hemos hablado de que el ejercicio de la profesión sanitaria implica la obligación del
profesional de ajustar su actuación a las exigencias que el propio desarrollo de la ciencia médica
del momento le impone, de forma que responde de la diligencia con que ajusta su actuar a estas
exigencias y en la medida en que se aleje de ellas se obliga a reparar y resarcir los daños
causados por esta desviación.
La noción de responsabilidad del personal sanitario se extiende a los daños y perjuicios
originados por cualquier falta, aún cometida de buena fe, como resultado de impericia, de su
negligencia, de un error evitable o de ignorancia de las reglas fundamentales de la profesión.
¿Cuándo un profesional sanitario actúa negligentemente?
Cuando no se ajusta a la denominada LEX ARTIS; que no es ni más ni menos que la forma
correcta, según la ciencia; es la conducta exigible al profesional sanitario, según el estado de la
ciencia. La malapraxis es, en consecuencia, la violación de esta lex artis, es decir, la realización del
acto sanitario de forma contraria a como la ciencia exige que se realice.
Ahora bien, ¿Quién define las pautas de actuación exigibles respecto de un acto
médico concreto?, según unos profesionales serán unas, según otros pueden ser otras y en
última instancia serán los tribunales quiénes tienen que dirimir estas cuestiones.
Entramos entonces en el ámbito de la reclamación de responsabilidad profesional en
el ámbito judicial.
Si la actuación profesional debe regirse por la citada Lex Artis Ad Hoc, alguien tiene que
definir ésta, alguien experto y conocedor de la misma tiene que decir si la actuación profesional se
ha ajustado o no a la misma, ya que será ésta la que determine las pautas de actuación exigibles.
Muchas veces los jueces no tienen esa capacidad de juicio y deberán acudir a la prueba pericial,
para determinar el buen o mal actuar del profesional sanitario para con el paciente.
No obstante, se podrán acudir dependiendo de cada caso a distintos ámbitos del
ordenamiento jurídico, nosotros, en esta aproximación vamos a distinguir, fundamentalmente, entre
daño civil y daño penal, el primero consiste en las pérdidas patrimoniales y sufrimientos de toda
índole padecidos por la víctima y el segundo consiste en la ofensa al bien jurídico.
Responsabilidad Civil
La responsabilidad civil consiste en la obligación que recae sobre una persona física o
jurídica (privada) de reparar el daño que ha causado a otro, sea en naturaleza o bien por un
equivalente monetario, (normalmente mediante el pago de una indemnización de perjuicios).
La responsabilidad civil puede ser contractual o extracontractual. (Aunque en el
supuesto de responsabilidad civil del enfermero pueden concurrir conjuntamente ambas, ya que
como veremos puede darse la necesidad de cumplir con las obligaciones derivadas del contrato y
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además observar lo que genéricamente determina la responsabilidad extracontractual; no dañar a

otro, lo normal es estar dentro del ámbito de la responsabilidad extracontractual).
La responsabilidad contractual nace del incumplimiento de un contrato. En el caso de la
sanidad, de la relación contractual que nace de los pactos a que llegan los profesionales sanitarios
con sus pacientes-clientes. Se trata del tipo de relación jurídica que se constituye en el ámbito de la
medicina privada, de modo tal que cuando un paciente visita en su clínica particular o consulta a un
médico u otro profesional sanitario (enfermería), establece con él un vínculo obligacional del que
nacen obligaciones para ambos, a saber, para el paciente, principalmente, la de pagar y para el
profesional, la de ejecutar aquello a lo que se ha comprometido.
Como hemos referido, no es lo normal en la actuación enfermera por lo que pasamos a
analizar el otro caso:
La responsabilidad extracontractual surge cuando el daño o perjuicio causado no tiene
su origen en una relación contractual, sino en cualquier otro tipo de actividad. Un caso de
responsabilidad extracontractual es el que puede surgir por los daños y perjuicios causados a
terceros como consecuencia de actividades que crean riesgos a personas ajenas a la misma (la
conducción de un automóvil, el desarrollo de una actividad industrial, por ejemplo).
Otro supuesto es el de la responsabilidad por daños causados por bienes propios: cuando
se desprende un elemento de un edificio y causa lesiones a quien pasa por debajo; cuando alguien
sufre un accidente por el mal estado del suelo... También se es responsable por los daños y
perjuicios que originen los animales de los que se sea propietario.
La responsabilidad puede tener su origen en actos de otra persona, por la que debemos
responder: un padre es responsable de los daños y perjuicios que cause su hijo menor de edad, un
empresario por los que causen sus empleados.
En nuestro caso la Responsabilidad extracontractual surge en aquellos casos en los que la
relación profesional sanitario - paciente no tiene como base jurídica una relación contractual.
En estos casos rige el artículo 1902 del Código Civil, el precepto señala “El que por acción u
omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño
causado”.
De ahí que se pueda decir que en toda apreciación de responsabilidad existen al menos
tres elementos comunes; la acción u omisión, el daño y la relación de causalidad entre ambos, y
que lo que se discuta sea el otro elemento que establece el art. 1.902 del Código Civil y que no es
otro que la culpa o negligencia que ha de concurrir.
Por tanto, para que exista este tipo de responsabilidad es necesario que concurran los
siguientes requisitos:
a) Una acción u omisión. Debe haber un comportamiento humano voluntario y externo para la
acción, y en cuanto a la omisión, un deber de actuar y que esa omisión fuese causa del
resultado dañoso.
Constituye un requisito fundamental, sin su existencia no es posible plantear los siguientes.
b) Un nexo causal. Lo que se discute en este elemento es la culpabilidad o no del autor o
persona que omitió el acto del que hablábamos en el apartado anterior: el daño producido debe
ser consecuencia de la acción u omisión. Ha de tenerse en cuenta el principio de la llamada lex
artis ad hoc, o módulo rector de todo acto sanitario, como principio director en esta materia; al
decir la jurisprudencia que la actuación de los profesionales sanitarios debe regirse por la
denominada lex artis ad hoc quiere significar que la actuación debe medirse en consideración al
caso concreto en que se produce la actuación e intervención del profesional y teniendo
presentes las circunstancias en que las mismas se desarrollen y tengan lugar, así como las
incidencias inseparables en el normal actuar profesional.
El Tribunal Supremo mantiene como incuestionable el que, sea cual fuere la teoría que se
adopte para resolver el problema de la relación causal, en lo que si hay consenso es en que, al
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ser todo resultado el producto de un complejo de antecedentes, es una pretensión utópica el

pretender establecer la relación de causalidad entre una determinada conducta y un resultado
lesivo con certeza matemática, por lo que hay que llegar a la conclusión de que se da esta
relación de causalidad cuando, aplicando las normas de experiencia o el común sentir de los
agentes, procede entender que el agente (profesional), al tiempo de realizar la conducta de que
se trate, pudo y debió prever que la misma ponía en riesgo o peligro un bien jurídicamente
protegido, al ver posteriormente que el peligro potencial se convirtió en real.
Se consideran, en este contexto, faltas sanitarias aquellos actos voluntarios o involuntarios, así
como las omisiones, que se apartan de la lex artis, de los cuales se derivan un daño o perjuicio
para otra persona. La falta se caracteriza, según el Tribunal Supremo, en alguna sentencia
además de por los requisitos comunes a todas las situaciones culposas, por dos notas
fundamentales: primero, que el infractor no se conduzca como lo hubiera hecho cualquier
persona cauta, previsora y diligente, extremando su celo y diligencia y apurando de modo
absoluto las precauciones y cautelas propias del caso. Y segundo, de carácter negativo, que
radica en la vulneración de preceptos reglamentarios dictados por la autoridad competente para,
en la actividad que se trate, evitar riesgos y conjurar todo peligro que pueda acabar
desembocando en un detrimento e la vida, integridad corporal o patrimonio de las personas.
Para considerar un acto sanitario como falta será preciso un análisis detallado del acto en sí, y
de si se ajusta a las normas o reglas establecidas en el quehacer ortodoxo y habitual de la
profesión, y en relación con el estado de los conocimientos y técnicas de la profesión en ese
momento.
Por ello van a ser tipificadas como faltas sanitarias aquellas conductas que se hagan con
negligencia, de forma imprudente o con falta de conocimientos o impericia manifiesta y que lleve
consigo el no cumplir con algunos de los deberes sanitarios a los cuales se está obligado por la
relación con el paciente y siempre que su actuación no sea conforme a la referida lex artis.
Por otro lado, el deber de diligencia adquiere un plus de exigencia cuando el ejercicio
profesional se lleva a cabo con carácter especializado, pues en tales casos, la medida no será la
atención y el cuidado que debe poner en todas sus actuaciones un buen padre de familia, sino
aquellas que corresponden a un destacado profesional.
c) La existencia de un daño. El daño puede ser patrimonial o no patrimonial, aunque a este
último también se denomina moral o daño inmaterial. El daño patrimonial engloba tanto a los
daños sufridos por la propia persona (daños personales; los daños físicos y los psíquicos,
lesiones, secuelas y aquellas repercusiones psíquicas que no tienen una base orgánica y que
son más difícilmente objetivables como dolor o el sufrimiento) como a los ocasionados a su
patrimonio (los gastos derivados de honorarios profesionales, farmacia, estancia hospitalaria,
baja que afecta a su modo vivendi, etc.). Mientras que los daños morales son los que recaen en
los bienes o derechos inmateriales de las personas como la libertad, la salud, el honor, etc.
Es el segundo elemento de la cadena de la responsabilidad y se ha de derivar de la falta. Si se
trata de exigir una reparación por una mala actuación del profesional, es necesario demostrar
que ha existido el daño o perjuicio y que éste sea reclamable. Sin ese daño no es posible
civilmente reclamar nada.
La culpa del sanitario y la relación causal entre la culpa y el daño corresponde probarlas al
paciente o a sus herederos, pues en el ámbito sanitario queda descartada toda idea de
responsabilidad más o menos objetiva (no ocurre lo mismo en materia penal, en la que la
intencionalidad, aunque no vaya seguida de daño, es suficiente para poder ser sancionado).
La responsabilidad penal. ¿Qué es y por qué preocupa?
Sin duda de las responsabilidades jurídicas las que más inquieta a los profesionales
sanitarios es la responsabilidad penal, especialmente por la propia configuración legal, dogmática y
jurídica de la misma: la pena siempre es personal con la accesoria de inhabilitación
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profesional. Sin duda las consecuencias personales, familiares y sociales son importantes, más si
cabe en el contexto de la judicialización de la asistencia sanitaria con una consecuencia no
deseable como es la medicina defensiva.
El Código Penal aprobado por Ley Orgánica, 10/1995, de 23 de noviembre, establece en su
artículo 4 que:
“Las leyes penales no se aplicarán a casos distintos de los comprendidos expresamente en
ellas”, lo que supone que los hechos sancionados deben estar claramente identificados, en ese
sentido, el artículo 10 concreta:
“Son delitos las acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley”.
No obstante, la jurisprudencia penal ha sido sensible (la medicina no es una ciencia
exacta) a tal situación y ha elaborado un cuerpo de doctrina sobre la imprudencia médica que se
puede resumir en:
1. No se incrimina el error científico.

2. Los errores de diagnóstico no son tipificables como infracción penal, salvo que por su
entidad o dimensiones constituyan una equivocación inexcusable.
3. Queda fuera del ámbito penal la falta de extraordinaria pericia o cualificada
especialización.
4. Sí debe sancionarse la equivocación inexcusable o la incuria sobresaliente, o sea, la falta
de pericia de naturaleza extraordinaria.
Como hemos referido, desde el punto de vista penal, se puede incurrir en:
 Delitos dolosos, es decir, actos con intencionalidad, originando un daño a sabiendas de

ello. En estos casos, la responsabilidad penal será la que le corresponda como persona
individual o incluso puede resultar agravada su conducta por estar derivada de su
cualificación profesional.
Ocurre cuando se aprovecha de sus conocimientos para cometer un delito, por ejemplo un
enfermero que realiza un envenenamiento, o bien, realiza algún acto dentro del ejercicio
profesional pero prohibido por las leyes, como participar en abortos, falsificación de
informes de los que es responsable, no comunicar el conocimiento de alguna acción
delictiva, acceder a drogas para uso propio, etc.
 Delitos culposos, es decir, sin intencionalidad.
El concepto y estructura del delito culposo, según alguna sentencia del Tribunal Supremo,
se encuentra en el reproche efectuado a un sujeto por haber realizado voluntariamente un
hecho que supone la infracción de una norma objetiva de cuidados, destinada a proteger
un bien jurídico que, en definitiva, resultó lesionado, por lo que sus elementos constitutivos
pueden resumirse en dos vertientes:
Según refiere el Artículo 5 de esta ley:

“No hay pena sin dolo o imprudencia.”
La mayoría de los problemas derivados de la práctica de la sanidad se plantean
dentro de los delitos imprudentes.
Con carácter general la jurisprudencia indica que la responsabilidad médica o de los
profesionales sanitarios procederá cuando en el tratamiento efectuado al paciente se incida en
conductas descuidadas de las que resulten un proceder irreflexivo, la falta de adopción de
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cautelas de generalizado uso o la ausencia de pruebas, investigaciones o verificaciones

imprescindibles para seguir en el estado del paciente.
Decíamos que: la mayoría de los problemas que se plantean en esta jurisdicción son
por exigencia de responsabilidad imprudente; es decir, casos de falta de supervisión o
control del enfermo, por aplicación descuidada de una técnica, etc.
Con carácter general la jurisprudencia indica que la responsabilidad médica o de los
profesionales sanitarios procederá cuando en el tratamiento efectuado al paciente se incida en
conductas descuidadas de las que resulten un proceder irreflexivo, la falta de adopción de
cautelas de generalizado uso o la ausencia de pruebas, investigaciones o verificaciones
imprescindibles para seguir en el estado del paciente.
Posibles delitos en el ámbito de la responsabilidad penal son:
IMPRUDENCIA
Art. 142 del CP:
“1. El que por imprudencia grave causare la muerte de otro, será castigado, como reo de
homicidio imprudente, con la pena de prisión de uno a cuatro años.
…
Si el homicidio se hubiera cometido por imprudencia profesional, se impondrá además la pena
de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de tres a
seis años.
2. El que por imprudencia menos grave causare la muerte de otro, será castigado con la pena
de multa de tres meses a dieciocho meses.
…
El delito previsto en este apartado sólo será perseguible mediante denuncia de la persona
agraviada o de su representante legal.”
Art. 152 del CP:
1. El que por imprudencia grave causare alguna de las lesiones previstas en los artículos
anteriores será castigado, en atención al riesgo creado y el resultado producido:
1.º Con la pena de prisión de tres a seis meses o multa de seis a dieciocho meses, si se tratare
de las lesiones del apartado 1 del artículo 147.
2.º Con la pena de prisión de uno a tres años, si se tratare de las lesiones del artículo 149.
3.º Con la pena de prisión de seis meses a dos años, si se tratare de las lesiones del artículo
150.
….
Si las lesiones hubieran sido cometidas por imprudencia profesional, se impondrá además la
pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de
seis meses a cuatro años.
2. El que por imprudencia menos grave causare alguna de las lesiones a que se refieren los
artículos 149 y 150 será castigado con una pena de multa de tres meses a doce meses.
…
El delito previsto en este apartado sólo será perseguible mediante denuncia de la persona
agraviada o de su representante legal.”
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En los artículos 147, 149 y 150 se refieren los tipos de lesiones.

En el ámbito de la responsabilidad en ocasiones es difícil determinar el grado de
imprudencia (grave o leve) en la cual incurre un profesional sanitario; es por ello, que se deba
analizar con detenimiento el comportamiento del mismo en la asistencia profesional que se enjuicia
y analizarlo en relación con la lex artis ad hoc o diligencia profesional exigible en ese momento.
Como criterio orientativo (por la gravedad de las consecuencias para el profesional
sanitario) la imprudencia profesional grave supone la existencia de un descuido grosero, un
manifiesto e irreflexivo actuar, una dejadez y abandono de los pacientes, es decir, supone actuar
sin guardar las precauciones mínimas exigibles, sin los cuidados más elementales, o cuando se
actúa sin cautela omitiendo las precauciones elementales o necesarias. También si se actúa con
improvisación, ligereza o descuido y con todo aquello que denote la indiferencia del agente en
evitar causar daño.
Por tanto, dentro del campo de la sanidad, la inobservancia de la lex artis no puede llevar
sin más, a imputar el resultado producido, para ello habrá que tener en cuenta todas las
circunstancias concurrentes en el caso, así como las capacidades del sujeto.
La imprudencia leve concurre prácticamente en todo hecho culposo.
Los requisitos para la presencia del delito de homicidio o lesiones imprudentes son claros:
a) Elemento de resultado; se produce el daño de muerte o lesión.
b) Elemento de conducta; una acción u omisión del sanitario.
c) Resultado de causalidad entre la conducta y el resultado.
d) Elemento normativo o culpabilístico; conducta calificable de negligente por infracción
del deber de cuidado, por su desviación con el modelo ideal de la lex artis.
OMISIÓN DEL DEBER DE SOCORRO SANITARIO:
En relación con lo último que mencionábamos el art. 196 del Código Penal señala que “El
profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios
sanitarios, cuando de la denegación de abandono se derive riesgo grave para la salud de las
personas, será castigado con las penas del artículo precedente…”
Y es que la regulación incorporada al artículo 196 constituye la gran novedad del Título IX
del nuevo Código Penal. A la atención prestada a la genérica "omisión del deber de socorro",
artículo 195 del Código Penal, se añade una normativa específica consagrada a las omisiones en
que puedan incurrir los profesionales sanitarios cuando pueda considerárseles obligados a la
prestación de determinada asistencia o al atender unos servicios sanitarios. Como la incorporación
de éstos tipos penales omisivos obedecen al propósito de salvaguarda y protección de la vida e
integridad corporal, sólo se traspone el umbral del área penal "cuando de la denegación o
abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas"; el artículo 196 opera como una
suerte de delito especial sobre su precedente, no sólo por razón del sujeto activo, sino por la
"calidad" del auxilio -asistencia sanitaria.
Resumimos, por tanto, que son requisitos necesarios para que se de esta figura delictual:
1. la existencia de una situación objetivamente calificable de peligrosa para la vida y/o
integridad física de la persona.
2. Una conducta omisiva del sujeto activo que, en definitiva, vulneraría el deber de
solidaridad que le es exigible a cualquier persona en una situación como la ya mencionada.
3. conciencia clara del desamparo de la situación de peligro y de la necesidad y posibilidad
de prestar ayuda.
Diferente es el delito de denegación de auxilio que recoge el CP en su art. 412 que habla
en este caso de funcionario público.
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“1. El funcionario público que, requerido por autoridad competente, no prestare el auxilio
debido para la Administración de Justicia u otro servicio público, incurrirá en las penas de multa de
tres a doce meses, y suspensión de empleo o cargo público por tiempo de seis meses a dos años.”
VIOLACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL
Ya estudiado.
DELITOS CONTRA LA SALUD PÚBLICA
Se trata de cuestiones que tienen que ver, fundamentalmente, con el tratamiento de
sustancias o productos que puedan ser nocivos y su articulado va del 359 al 362.
FALSEDAD DOCUMENTAL
Una práctica dolosa en la que se puede incurrir y que recogen, los artículos:
Artículo 397.
“El facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena de multa de tres a
doce meses.”
Artículo 390.
“Será castigado con las penas de prisión de tres a seis años, multa de seis a veinticuatro
meses e inhabilitación especial por tiempo de dos a seis años, la autoridad o funcionario público
que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad:
1º Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carácter esencial.
2º Simulando un documento en todo o en parte, de manera que induzca a error sobre su
autenticidad.
3º Suponiendo en un acto la intervención de personas que no la han tenido, o atribuyendo a
las que han intervenido en él declaraciones o manifestaciones diferentes de las que hubieran
hecho.
4º Faltando a la verdad en la narración de los hechos.”
Artículo 391.
“La autoridad o funcionario público que por imprudencia grave incurriere en alguna de las
falsedades previstas en el artículo anterior o diere lugar a que otro las cometa, será castigado con
la pena de multa de seis a doce meses y suspensión de empleo o cargo público por tiempo de seis
meses a un año.”
LESIONES AL FETO
Deberemos tener en cuenta los siguientes artículos:
Artículo 157.
“El que, por cualquier medio o procedimiento, causare en un feto una lesión o enfermedad
que perjudique gravemente su normal desarrollo, o provoque en el mismo una grave tara física o
psíquica, será castigado con pena de prisión de uno a cuatro años e inhabilitación especial para
ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar servicios de toda índole en clínicas,
establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de dos a ocho años.”
Artículo 158.
“El que, por imprudencia grave, cometiere los hechos descritos en el artículo anterior, será
castigado con la pena de prisión de tres a cinco meses o multa de seis a 10 meses.
Cuando los hechos descritos en el artículo anterior fueren cometidos por imprudencia
profesional se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la
profesión, oficio o cargo por un período de seis meses a dos años.
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La embarazada no será penada a tenor de este precepto.”

La mayoría de casos tienen que ver con situaciones de parto o seguimiento de embarazo,
aunque hay que precisar que según la última jurisprudencia una vez iniciado el parto debe
entenderse que se ha puesto fin al estadio fetal:
INTRUSISMO:
Castiga la usurpación de funciones y la quiebra de la confianza de la sociedad en la
actuación titulada de las profesiones. Esta figura la recoge el Código Penal en el artículo 403:
“1. El que ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título
académico expedido o reconocido en España de acuerdo con la legislación vigente, incurrirá en la
pena de multa de doce a veinticuatro meses. Si la actividad profesional desarrollada exigiere un
título oficial que acredite la capacitación necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se
estuviere en posesión de dicho título, se impondrá la pena de multa de seis a doce meses.
2. Se impondrá una pena de prisión de seis meses a dos años si concurriese alguna de las
siguientes circunstancias:
a) Si el culpable, además, se atribuyese públicamente la cualidad de profesional amparada
por el título referido.
b) Si el culpable ejerciere los actos a los que se refiere el apartado anterior en un local o
establecimiento abierto al público en el que se anunciare la prestación de servicios propios de
aquella profesión.”
El Tribunal Supremo ha señalado que los requisitos que han de concurrir para la existencia
del delito de intrusismo o de usurpación de funciones son:
 La realización o ejercicio de diversos actos propios de una profesión para la que se

necesita encontrarse en posesión de título oficial, careciendo del mismo. Según
sentencia del tribunal Constitucional de 25 de marzo de 1993, por Título Oficial , en
el delito de intrusismo debe entenderse Título Académico, es decir, aquel título que
capacita para el ejercicio de actividades profesionales que exigen la adquisición de
unos previos conocimientos teórico-prácticos, y deben incluirse en él no sólo los
títulos que responden a profesiones universitarias superiores, sino también los que
garantizan haber realizado un ciclo de estudios correspondientes a las formaciones
profesionales u oficios (ejemplo técnico de cuidados auxiliares de enfermería,
técnicos de laboratorio, etc.).
 Que antijurídicamente se de la violación de la normativa administrativa que
reglamenta la concesión o expedición de la titularidad que permite el ejercicio de la
actividad que se enjuicia.
 Que se tenga conciencia de la actividad que se realiza y de la violación de los
preceptos que regulan la profesión que se ejecuta.
Cosa distinta es que, siendo titulado, pero suspendido o inhabilitado, se ejerza la profesión,
en este caso no se comete un delito de intrusismo sino de quebrantamiento de condena.
Además, el que estando en posesión de un título y conociendo que con quién actúa
conjuntamente no lo posee, es condenado también.
EUTANASIA (recordad que actualmente hay un proyecto de ley para modificar esta
circunstancia).
Podemos definirla como la muerte que ocasiona un tercero a una persona que padece una
enfermedad incurable o muy penosa, y la que tiende a truncar la agonía demasiado cruel o
prolongada.
Por eso, la eutanasia a petición será castigada con una pena menor, que oscila entre
dieciocho meses y tres años de prisión.
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Artículo 143.
“1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho
años.
2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios
al suicidio de una persona.
3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta
el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de
otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una
enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves
padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos
grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.”
MANIPULACION GENETICA Y REPRODUCCION
Artículo 159.
“1. Serán castigados con la pena de prisión de dos a seis años e inhabilitación especial para
empleo o cargo público, profesión u oficio de siete a diez años los que, con finalidad distinta a la
eliminación o disminución de taras o enfermedades graves, manipulen genes humanos de manera
que se altere el genotipo*.
2. Si la alteración del genotipo fuere realizada por imprudencia grave, la pena será de multa
de seis a quince meses e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio de
uno a tres años.”
Artículo 161.
“1. Quien practicare reproducción asistida en una mujer, sin su consentimiento, será
castigado con la pena de prisión de dos a seis años, e inhabilitación especial para empleo o cargo
público, profesión u oficio por tiempo de uno a cuatro años.
2. Para proceder por este delito será precisa denuncia de la persona agraviada o de su
representante legal. Cuando aquélla sea menor de edad, incapaz, o una persona desvalida,
también podrá denunciar el Ministerio Fiscal.”
Artículo 162.
“En los delitos contemplados en este título, la autoridad judicial podrá imponer alguna o
algunas de las consecuencias previstas en el artículo 129 de este Código cuando el culpable
perteneciere a una sociedad, organización o asociación, incluso de carácter transitorio, que se
dedicare a la realización de tales actividades.”
ABORTO
Tras la publicación de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y
reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo se vio modificada la redacción del Código
Penal, que ha sido nuevamente actualizada:
Artículo 145
“1. El que produzca el aborto de una mujer, con su consentimiento, fuera de los casos
permitidos por la ley será castigado con la pena de prisión de uno a tres años e inhabilitación
especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar servicios de toda índole en
clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de uno a
seis años. El juez podrá imponer la pena en su mitad superior cuando los actos descritos en este
apartado se realicen fuera de un centro o establecimiento público o privado acreditado.
2. La mujer que produjere su aborto o consintiere que otra persona se lo cause, fuera de los
casos permitidos por la ley, será castigada con la pena de multa de seis a veinticuatro meses.
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3. En todo caso, el juez o tribunal impondrá las penas respectivamente previstas en este
artículo en su mitad superior cuando la conducta se llevare a cabo a partir de la vigésimo segunda
semana de gestación.”
Dos. Se añade un nuevo artículo 145 bis del Código Penal, que tendrá la siguiente
redacción:
Artículo 145 bis
“1. Será castigado con la pena de multa de seis a doce meses e inhabilitación especial para
prestar servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos
o privados, por tiempo de seis meses a dos años, el que dentro de los casos contemplados en la
ley, practique un aborto:
a) sin haber comprobado que la mujer haya recibido la información previa relativa a los
derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad;
b) sin haber transcurrido el período de espera contemplado en la legislación;
c) sin contar con los dictámenes previos preceptivos;
d) fuera de un centro o establecimiento público o privado acreditado. En este caso, el juez
podrá imponer la pena en su mitad superior.
2. En todo caso, el juez o tribunal impondrá las penas previstas en este artículo en su mitad
superior cuando el aborto se haya practicado a partir de la vigésimo segunda semana de gestación.
3. La embarazada no será penada a tenor de este precepto.”
Ya de la anterior redacción añadir:
Artículo 146.
“El que por imprudencia grave ocasionare un aborto será castigado con la pena de prisión
de tres a cinco meses o multa de seis a 10 meses.
Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional se impondrá asimismo la pena
de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de uno a
tres años.
La embarazada no será penada a tenor de este precepto.”
SUPOSICION DE PARTO Y ALTERACION DE LA PATERNIDAD
Artículo 220.
“1. La suposición de un parto será castigada con las penas de prisión de seis meses a dos
años.
2. La misma pena se impondrá al que ocultare o entregare a terceros un hijo para alterar o
modificar su filiación.
3. La sustitución de un niño por otro será castigada con las penas de prisión de uno a cinco
años. (...)
5. Las sustituciones de un niño por otro que se produjeren en centros sanitarios o socio-
sanitarios por imprudencia grave de los responsables de su identificación y custodia, serán
castigadas con la pena de prisión de seis meses a un año.”
Artículo 221.
“1. Los que, mediando compensación económica, entreguen a otra persona un hijo,
descendiente o cualquier menor aunque no concurra relación de filiación o parentesco, eludiendo
los procedimientos legales de la guarda, acogimiento o adopción, con la finalidad de establecer una
relación análoga a la de filiación, serán castigados con las penas de prisión de uno a cinco años y
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de inhabilitación especial para el ejercicio del derecho de la patria potestad, tutela, curatela o
guarda por tiempo de cuatro a 10 años.”
Artículo 222.
“El educador, facultativo, autoridad o funcionario público que, en el ejercicio de su profesión
o cargo, realice las conductas descritas en los dos artículos anteriores, incurrirá en la pena en ellos
señalada y, además, en la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u
oficio, de dos a seis años.
A los efectos de este artículo, el término facultativo comprende los médicos, matronas,
personal de enfermería y cualquier otra persona que realice una actividad sanitaria o socio-
sanitaria.”
Cabe concluir a modo de resumen:
a. Las reclamaciones que pueden dar lugar a responsabilidad penal son aquellas que se
refieren a las conductas expresamente tipificadas en el Código Penal (es decir,
aquellas calificadas como delito).
b. Podemos diferenciar la responsabilidad civil y penal porque la primera genera la
obligación de resarcir el daño causado por el incumplimiento o ilícito, mientras la penal
genera la obligación de cumplir una pena: prisión, multa, inhabilitación, aunque
también obligue a reparar los daños causados. Ya que toda persona criminalmente
responsable de un delito lo es también civilmente si del hecho se derivasen daños o
perjuicios.
c. La mayoría de conductas sancionadas en el ámbito de las profesiones sanitarias son
las imprudentes, es decir, son realizadas sin el propósito de causar un daño, pero se
obra sin la diligencia debida. En este sentido, decimos que la diferencia teórica entre la
responsabilidad penal y civil se encuentra en la cuantificación de la culpa o de la imprudencia,
de forma que sólo las conductas más graves pueden dar lugar a la responsabilidad
penal
d. La comisión de un delito de imprudencia exige una acción u omisión voluntaria, la
creación con ella de una situación de riesgo previsible y evitable, la infracción de una
norma de cuidado y la producción de una resultado dañoso derivado de aquella
conducta descuidada de forma que se establece una relación de causalidad entre una y
otra.
En el ámbito de la responsabilidad en ocasiones es difícil determinar el grado de
imprudencia (grave o leve) en la cual incurre un profesional sanitario; es por ello, que se deba
analizar con detenimiento el comportamiento del mismo en la asistencia profesional que se enjuicia
y analizarlo en relación con la lex artis ad hoc o diligencia profesional exigible en ese momento.
En nuestra especialidad, para incurrir en responsabilidad penal debemos incurrir,
básicamente en alguno de los siguientes casos:
Actuar sin el consentimiento del paciente, en especial, cuando se requiera específicamente
por Ley. Aunque los meros defectos de información no dan por si mismos lugar a responsabilidad
penal, una falta absoluta de consentimiento informado del paciente si puede originarla.
Y sobre todo saltarse las reglas propias de la profesión, la llamada lex artis, que recordamos
nos habla de la forma de actuar correcta teniendo en cuenta las circunstancias específicas de cada
caso y, en concreto, aquellas en las que se encuentra el profesional en un momento dado, que en
hipótesis pueden ser muy variables; abundancia o escasez de medios, presencia o ausencia de
responsable facultativo, premura de actuación, etc.
Cuando se declara la responsabilidad penal, la pena es siempre personal para el culpable
directo, aunque la indemnización civil asociada al delito cometida pueda afectar subsidiariamente al
centro establecimiento para el que trabaja. Y es que el Código Penal regula en los artículos 109 a
126 la responsabilidad civil derivada de los delitos y de las costas procesales; “1. La ejecución de
12
un hecho descrito por la ley como delito obliga a reparar, en los términos previstos en las leyes, los
daños y perjuicios por él causados. 2. El perjudicado podrá optar, en todo caso, por exigir la
responsabilidad civil ante la Jurisdicción Civil.”
El Código Penal establece el contenido de la responsabilidad civil que comprenderá: la
restitución, la reparación del daño y la indemnización de perjuicios materiales y morales. La cuantía
de la responsabilidad civil se fijará por los Tribunales o Jueces, estableciendo razonadamente las
bases por las que se llega a la misma.
Responsabilidad Subsidiaria de la Administración:
El art. 121 de Código Penal, establece una especial responsabilidad civil subsidiaria del
Estado, Comunidades Autónomas, Municipios y demás entes públicos cuando el responsable sea
autoridad, agente, contratado o funcionario público en el ejercicio de sus cargos y, siempre que sea
consecuencia directa del funcionamiento de los servicios públicos que tuvieran encomendados.
Cuando se exija en un proceso penal la responsabilidad penal de estas personas, deberá dirigirse
simultáneamente contra la Administración o ente público presunto responsable civil.
Esto se resume en que cuando un profesional sanitario es condenado en un proceso penal,
la Administración Pública Sanitaria para la que “trabaja” sólo responderá de la indemnización
cuando el profesional condenado no pueda hacerse cargo de la responsabilidad (insolvencia).
Responsabilidad Patrimonial de la Administración:
Por otra parte, la responsabilidad patrimonial derivada del funcionamiento normal o anormal
de los servicios públicos, exigibles conforme a las normas de procedimiento administrativo, sin que
pueda, en ningún caso, darse una duplicidad indemnizatoria (con respecto al punto anterior) es el
tipo de responsabilidad propia de las Administraciones Públicas; se regula en nueva Ley 39/2015,
de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas; que
como la anterior (Ley 30/1992 del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común) contempla entre otros los requisitos de validez y eficacia de
los actos administrativos, el procedimiento administrativo común a todas las Administraciones
Públicas, incluyendo el sancionador y el de reclamación de responsabilidad de las
Administraciones Públicas..
Ejemplo: “La Audiencia Nacional ha declarado la responsabilidad patrimonial del Estado por
un contagio de VHC acaecido durante una transfusión con gammaglobulina a un niño de 4 años
con una enfermedad hereditaria que le obligaba a una delicada hemoterapia con ingreso
hospitalario.
Queda probado por las distintas investigaciones epidemiológicas realizadas por la Agencia
Española del Medicamento, por el laboratorio del Hospital La Paz, y por el Servicio de
Microbiología del Instituto de Salud Carlos III que se trata de una infección nosocomial debido a
que en el mismo día de la transfusión se rea-izó una extracción de sangre a un paciente con VIH.
Esta es la fuente de infección detectada por la investigación, dado que el paciente con VIH
comparte cepas de VHC 3a relacionadas con idéntica cepa viral que la diagnosticada al niño. El
abogado del Estado aceptó la responsabilidad de la Administración determinando el caso como
fortuito, pero solicitando una indemnización de 120.200 euros, casi la mitad de lo solicitado en la
demanda y concedido por el tribunal, 210.354,23 euros (34.999.998 pesetas). Para determinarla, el
tribunal ha valorado las expectativas de vida actual y futura, y que el paciente precisa de un intensa
hemoterapia con graves efectos secundarios.”
Responsabilidad disciplinaria o empresarial:
Se genera cuando un trabajador realiza hechos o conductas leves o graves que así se
insertan en los Convenios Colectivos o normas funcionariales o estatutarias. Es decir, surge
cuando el profesional sanitario no actúa de forma independiente, sino para alguna Administración o
para alguna empresa.
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Ejemplo: El Tribunal Superior de Justicia de Madrid, confirmó la sanción a un ATS de

suspensión de empleo y sueldo durante tres meses por falta muy grave de deslealtad y malos
tratos al público, como consecuencia de “dejar desatendido durante largo tiempo en estado
terminal, desoyendo los reiterados avisos del familiar presente, sin cumplir los más elementales
deberes profesionales”.
Responsabilidad corporativa, colegial o deontológica:
Se genera por conductas que atentan con los códigos deontológico que rigen las buenas
prácticas de los colegiados. Es una responsabilidad declarada por los órganos competentes de los
colegios profesionales. La justificación legal de los códigos deontológicos tiene su máximo
exponente en la Ley de Colegios Profesionales de 1974, donde se atribuye a estos últimos la
función de ordenar, en el ámbito de su competencia, la actividad de los colegios, velando por la
ética y dignidad profesional y por el respeto debido a los derechos de los particulares, y ejercer la
facultad disciplinaria en el orden profesional y colegial.
Así, la deontología del enfermero, es el conjunto de principios y reglas éticas que han de
inspirar y guiar la conducta profesional del mismo. No obstante, hay que señalar que el valor legal
de estos códigos no es equiparable a las normas jurídicas, pero si determinan obligaciones de
necesario cumplimiento para los colegiados tal como ha venido recogiendo nuestro tribunal
Constitucional, y así puede acarrear consecuencias de tipo disciplinario en base a la potestad
sancionadora interna de los colegios.
Señala en estos términos el preámbulo el Código deontológico de la enfermería
española: “Primero. Se aprueba el Código Deontológico de la Profesión de Enfermería que se
adjunta como anexo a la presente Resolución. Segundo. El cumplimiento del mismo tendrá
carácter obligatorio para todos los profesionales de Enfermería del Estado. Tercero. El
incumplimiento de dicho Código llevará implícito las sanciones disciplinarias previstas en los
Estatutos de la Organización Colegial.”
En cuanto a las funciones del enfermero, de las que ya hemos hablado reiteradamente dice
el prólogo del Código: “Respecto al papel de los Enfermeros/as en la sociedad, hemos de tener en
cuenta su responsabilidad en el área de: 1º Prevención de las enfermedades. 2º Mantenimiento de
la salud. 3º Atención, rehabilitación e integración social del enfermo. 4º Educación para la salud. 5º
Formación, administración e investigación en Enfermería.”
Otras consideraciones que ya hemos realizado a la hora de juzgar la lex artis del profesional
de enfermería son por ejemplo los requerimientos que nos marca en su CAPITULO III: LA
ENFERMERIA Y EL SER HUMANO, DEBERES DE LAS ENFERMERAS/OS.
El CAPÍTULO IV: DERECHOS DE LOS ENFERMOS Y PROFESIONALES DE
ENFERMERIA.
El CAPITULO X: NORMAS COMUNES EN EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN.
Pero de cara a centrarnos en la responsabilidad deontológica es muy importante tener muy
presente la siguiente normativa:
Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos
generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo General y de
Ordenación de la actividad profesional de enfermería, que tiene mediante SENTENCIA de 4 de
febrero de 2004, de la Sala Tercera del Tribunal Supremo, anulados diversos artículos de los
Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo General y
de la profesión de Enfermería, aprobados por Real Decreto 1231/2001, 8 de noviembre (BOE n.º
191, de 9 de agosto de 2004, ref. 14703, 14704,14705 y 14706). Recurso contencioso-
administrativo interpuesto por el Consejo de Colegio Oficiales de Diplomados en Enfermería de
Cataluña. Aunque son artículos que no nos interesan para lo que queremos mencionar,
concretamente son:
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Artículos 13 (párrafos primero, segundo e inciso del tercero), 22 (inciso del apdo. 4), 24
(incisos de los apdos. 7 y 19), 26 (incisos de los apdos. 1, 2.b y 2.e), 27 (inciso del apdo. 1.B), 28
(apdo. 4), 29 (incisos de los apdos. 1 y 3), 45 (incisos de los párrafos primero y segundo), 47
(incisos), 49 (inciso del párrafo segundo) y 50 (inciso del apdo. 2).
Responsabilidad Administrativa:
Es aquella exigible por las autoridades sanitarias de las respectivas Comunidades
Autónomas, y que deriva del incumplimiento de la normativa administrativa en vigor, que afecta, por
ejemplo, a las clínicas privadas en cuanto establecimientos sanitarios sujetos a la intervención
pública (aunque también es una responsabilidad que puede afectar al enfermero a título
individual).
LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL SANITARIO DENTRO DEL
EQUIPO DE TRABAJO
La práctica asistencial en el ámbito hospitalario, de atención primaria, urgencias, etc. con
nuevas técnicas, avances científicos… imponen, cada vez más, la necesidad de trabajar en
equipo con división de funciones entre los diferentes profesionales que lo componen.
Esta división del trabajo se asume hoy como una necesidad ineludible del ejercicio de la
práctica asistencial, es necesario, por tanto, hablar, como planteamiento previo, de la división
horizontal del trabajo (profesionales de igual categoría y diversas especialidades) y división vertical
del trabajo (alude a las relaciones de subordinación entre el personal asistencial de diferente
cualificación).
Con las relaciones interprofesionales y el trabajo en equipo, es decir, con la obligada
presencia de diversos profesionales, cada vez en mayor número, para el logro del acto asistencial,
bien mediante una actuación simultánea o bien mediante una actuación sucesiva cambia nuestra
forma de entender algunos aspectos que tienen que ver con el deber objetivo de cuidado y la
responsabilidad por infringir tal deber.
Cuando hemos hablado de la Ley de Ordenación de las profesiones sanitarias hemos visto
que se señala que la atención sanitaria integral supone la cooperación multidisciplinaria, la
integración de los procesos y la continuidad asistencial, además de evitar el fraccionamiento y la
simple superposición entre procesos asistenciales atendidos por distintos titulados o especialistas.
Es decir, el equipo profesional pasa a ser la unidad básica en que se estructuran de forma uni o
multiprofesional e interdisciplinar los profesionales y demás personal de las organizaciones
asistenciales para realizar efectiva y eficientemente los servicios propios de la profesión.
Concretamente refiere en su artículo 9, las siguientes conclusiones:
Debemos entender que cuando una actuación sanitaria se realice por un equipo de
profesionales, se articulará de forma jerarquizada o colegiada, en su caso, atendiendo a los
criterios de conocimiento y competencia, y en su caso al de titulación, de los profesionales que
integran el equipo en función de la actividad concreta que se vaya a desarrollar, de la confianza y
reconocimiento recíproco de las capacidades de sus miembros y de los principios de accesibilidad
y continuidad asistencial de las personas atendidas. Se dan pautas muy concretas respecto a la
delegación de actuaciones dentro del equipo, permitiendo tal posibilidad siempre y cuando estén
previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegación
o distribución de actuaciones puede producirse (deberá existir siempre la capacidad para realizar
dicha actividad y en lo posible estará acreditada).
En el ámbito de nuestra materia, estas relaciones complejas han llevado a la jurisprudencia
a delimitar las diferentes responsabilidades a través de lo que se conoce como principio de
confianza que supone que cualquier profesional que actúa de forma correcta puede confiar en que
los demás miembros del equipo actúen también de forma correcta, salvo que se den circunstancias
especiales que hagan pensar lo contrario, esto va a implicar que cada uno es responsable de lo
que hace y por tanto el ámbito de su responsabilidad se delimita por razón de las funciones que le
son propias y por la forma de ejercerlas.
15
Este principio se quiebra cuando uno de los miembros del equipo actúa incorrectamente y
de manera que pueda ser percibida por los demás, pues a partir de tal momento no rige la
confianza y hay que actuar en defensa del paciente para no incurrir en responsabilidad.
Dentro de lo que hemos llamado la organización del trabajo vertical el personal
dependiente si bien ejecuta órdenes médicas lo hace con arreglo a sus conocimientos y con
plena autonomía.
Por eso la jurisprudencia determina que la dependencia jerárquica no comporta la
subordinación en el quehacer profesional.
En la delegación ya hemos dicho que las funciones propias de una determinada profesión
son indelegables y si efectivamente las delega puede incurrir en una infracción clara del deber de
cuidado, como por ejemplo en la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de enero de 1976 que
condena a un médico que deja al cuidado del personal de enfermería, durante todo un fin de
semana, a un enfermo que tenía un fuerte traumatismo craneal.
Además de lo dicho, las actuaciones deben estar presididas por el principio ya mencionado
de confianza, cada miembro del equipo sabe lo que tiene que hacer y lo hace confiando en que el
resto hará lo propio.
El médico responde por los hechos cometidos por sus colaboradores dependientes sólo en
los casos en los que tenga obligación de vigilancia concreta y específica y cuando el daño
producido por el colaborador sea consecuencia de un orden que constituye una infracción clara del
deber de cuidado del superior.
Hablamos por tanto de la división del trabajo y a la confianza en que cada miembro del
equipo cumpla sus funciones /tareas.
En este sentido: el personal de enfermería asume en solitario las responsabilidades que se
deriven de las acciones u omisiones relativas a sus quehaceres propios, para los cuales actúa con
autonomía (conviene destacar que la delegación indebida de funciones, por parte de médicos o
cualquier otro profesional sanitario que deberían asumir tales funciones delegadas por serles
propias, no eximen a éstos de posibles responsabilidades).
Además, debemos referir que las fuentes de peligro que debieran ser conocidas y
neutralizadas por esos médicos y profesionales sanitarios, que relativizan el principio general de la
división vertical del trabajo e inclusive de la horizontal. Se trata de supuestos en los que la falta de
cualificación del inferior, los fallos de comunicación en sentido ascendente descendente u
horizontal o, en fin, de coordinación, podrían reprocharse por imprudencia a acciones u omisiones
de los superiores al personal de enfermería, supuestos en los que dichos superiores no resultarían
exentos de responsabilidad, por el hecho de ser misión del inferior el deber infringido. Se trata de
responsabilidad por actos ajenos, si bien por "culpa in vigilando" o "in eligendo".
Resumiendo, decimos que cada uno es responsable de sus actos, pero está obligado a
hacer algo cuando se rompe el principio de la confianza, porque se hace evidente que las
cosas ya no van bien y, en consecuencia, si se sigue por ese camino ambos serán
responsables del daño causado al paciente. Además de lo mencionado, cabe la
responsabilidad de todos aquellos que actúan como jefes de un equipo y llevan a cabo
tareas de dirección, coordinación o supervisión.
Así en la división del trabajo sanitario de carácter horizontal el principio de confianza juega
en toda su intensidad y sólo deja de ser aplicable en supuestos excepcionales, existe un fallo grave
o hay dudas fundadas sobre la cualificación de un compañero. En cambio, en la división del trabajo
vertical, el anestesista, por ejemplo, es el único responsable de los errores o fallos que puedan
darse en el marco de los cometidos que sobre la narcosis son de su exclusiva y personal
incumbencia (elección del procedimiento, medios de control, o elección del tipo de anestesia) y no
podrá delegarlo en personal sanitario no médico.
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Es decir, es un principio consustancial a la división del trabajo el principio de confianza por

el que cada uno de los intervinientes en el equipo no tenga que controlar absolutamente todas las
actividades trascendentes sino sólo determinados procesos.
En este sentido, el jefe de equipo será el encargado de fijar las pautas del tratamiento y
ordenar las medidas oportunas y los subordinados deben confiar en la bondad y en la corrección
de estas pautas. De la misma manera el superior debe confiar en una ejecución correcta, sin que le
sea obligatoria velar por la estricta ejecución de las mismas. Así cuando el médico da una
determinada orden de prescripción médica al paciente, la correcta administración de la medicación
sale de su ámbito de competencia y responsabilidad, pues entra en el de la enfermera. O cuando el
médico rehabilitador señala cierto tratamiento corresponde al fisioterapeuta la ejecución del mismo,
saliendo de la esfera competencial del médico para pasar a este segundo.
Las responsabilidades del personal de enfermería, dentro del equipo sanitario, se extienden
como es sabido a los ámbitos laboral/administrativo, civil y penal. Como hemos visto y aunque
inicialmente pueda parecer que con las diferentes interconexiones de los miembros del equipo la
responsabilidad se diluya entre ellos, el derecho trata de evitar estas situaciones y al respecto
señala la Ley General de Sanidad en su artículo 10.7 que el desarrollo de la medicina en equipo ha
de ser compatible con el derecho del paciente a que se asigne un médico en cuyo nombre se le
hará conocer que será su interlocutor principal dentro del equipo asistencial.
A pesar de ello, si se han dado casos en los que el paciente se ha visto enteramente
desprotegido por la actuación colectiva, es el caso que refiere la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Ciudad Real de abril de 1996: “una persona fue recetada por un medicamento para
combatir un ataque de ciática, acudió a 4 ATS distintos para que la aplicación del tratamiento.
Constituye un hecho probado que al menos uno de los inyectables le produjo una infección
tetánica, de la que falleció días después de acabado el tratamiento.
Todos los ATS actuaron por cuenta propia (es decir, no dependían de institución alguna),
todos utilizaron jeringuillas reutilizables que se esterilizaron con calor.
La audiencia ante la imposibilidad de determinar el verdadero responsable del daño opta
por absolver a todos.”
Se plantean por tanto problemas como si es el responsable último del equipo responder de
responder por los aspectos organizativos o también existe responsabilidad subsidiaria de los actos
de los diferentes miembros del mismo o qué pasa cuando esta persona no decide sobre quienes
conformarán su equipo de colaboradores, aspectos que no se han llegado a cerrar.
Si hemos hecho mención al principio de confianza y a que está muy presente en lo que se
refiere a la organización horizontal del trabajo, de forma que sólo en contadas ocasiones deja de
operar este principio, como es el caso de la Sentencia de la Audiencia Provincial de Zaragoza de 6
de abril del 93 donde aunque no fue condenada la directora de enfermería del Hospital Clínico si
fue procesada por haber destinado al manejo de un equipo de acelerador de neutrones a personal
de enfermería que carecía de la cualificación necesaria.
Se hace necesario, por todo ello, la correcta transmisión de órdenes y llevar con especial
cuidado las HCs. Ejemplo de ello es la Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de octubre de 1981:
“El anestesista antes de realizar la transfusión de sangre pregunta a la matrona por el grupo de
sangre de la paciente y aquella la confunde con la del marido. El anestesista, sin efectuar
comprobación alguna procede a transfundir la sangre equivocada. La enferma fallece por parada
cardiaca, debida a diastesis hemorrágica por fribrinolisis, con fracaso renal agudo y coagulopatia,
subsiguientes a la transfusión de sangre incompatible que le fue aplicada a la paciente. En Tribunal
Supremo condena tanto a la matrona (por dar erróneamente el grupo sanguíneo) como al
anestesista por no comprobarlo”.
En lo que respecta a la delegación de funciones del médico a otros diplomados sanitarios,
todas aquellas funciones estrictamente médicas son indelegables, como señala la sentencia del
Tribunal Supremo de 7 de julio de 1983 “la anestesia no puede escudarse en la presencia de un
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ATS, experta en anestesia, porque el contenido de la anestesia es de su exclusiva y personal

incumbencia, indelegable al personal no médico”.
O sentencia de 29 de septiembre de la Audiencia Provincial de Castellón: “daño producido a
una paciente en una cirugía embellecedora al administrarle un desinfectante “Amil” en estado puro
lo que produjo en la paciente quemaduras importantes, dicho producto fue administrado por la
auxiliar de clínica, existió por parte del responsable médico un proceder negligente que no puede
trasladarse a la mencionada auxiliar ni al propio centro hospitalario donde se produjo la asistencia”.
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El ejercicio profesional:
Los requisitos generales para la práctica de la profesión sanitaria se refieren en el
artículo 4 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones
sanitarias:
“Artículo 4 Principios generales
1. De acuerdo con lo establecido en los artículos 35 y 36 de la Constitución, se reconoce el

derecho al libre ejercicio de las profesiones sanitarias, con los requisitos previstos en esta ley y
en las demás normas legales que resulten aplicables.
2. El ejercicio de una profesión sanitaria, por cuenta propia o ajena, requerirá la posesión del
correspondiente título oficial que habilite expresamente para ello ….
3. Los profesionales sanitarios desarrollan, entre otras, funciones en los ámbitos asistencial,
investigador, docente, de gestión clínica, de prevención y de información y educación
sanitarias.
5. Los profesionales tendrán como guía de su actuación el servicio a la sociedad, el interés y

salud del ciudadano a quien se le presta el servicio, el cumplimiento riguroso de las
obligaciones deontológicas, determinadas por las propias profesiones conforme a la
legislación vigente, y de los criterios de normo-praxis o, en su caso, los usos generales
propios de su profesión.
6. Los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una formación

continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional.
7. El ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y
científica, sin más limitaciones que las establecidas en esta ley y por los demás principios y
valores contenidos en el ordenamiento jurídico y deontológico, y de acuerdo con los siguientes
principios:
a) Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser
común para cada centro y única para cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá
a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles
asistenciales.
b) Se tenderá a la unificación de los criterios de actuación, que estarán basados en la

evidencia científica y en los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de
práctica clínica y asistencial. Los protocolos deberán ser utilizados de forma orientativa, como
guía de decisión para todos los profesionales de un equipo, y serán regularmente actualizados con
la participación de aquellos que los deben aplicar.
c) La eficacia organizativa de los servicios, secciones y equipos, o unidades asistenciales

equivalentes sea cual sea su denominación, requerirá la existencia escrita de normas de
funcionamiento interno y la definición de objetivos y funciones tanto generales como
1
específicas para cada miembro del mismo, así como la cumplimentación por parte de los
profesionales de la documentación asistencial, informativa o estadística que determine el centro.
d) La continuidad asistencial de los pacientes, tanto la de aquellos que sean atendidos por distintos
profesionales y especialistas dentro del mismo centro como la de quienes lo sean en diferentes
niveles, requerirá en cada ámbito asistencial la existencia de procedimientos, protocolos de
elaboración conjunta e indicadores para asegurar esta finalidad.”
8. Para el ejercicio de una profesión sanitaria será necesario cumplir las obligaciones y
requisitos previstos en el ordenamiento jurídico vigente. En todo caso, para ejercer una
profesión sanitaria, serán requisitos imprescindibles:
a) Estar colegiado, cuando una ley estatal establezca esta obligación para el ejercicio de una
profesión titulada o algunas actividades propias de ésta.
Con carácter general, la obligatoriedad de la colegiación viene impuesta por el artículo

3.2 de la vigente Ley de Colegios Profesionales; la Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de
modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades
de servicios y su ejercicio, modifica a la mencionada Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios
Profesionales, en los siguientes términos:
“Artículo 5. Modificación de la Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales.
Cinco. El artículo 3 queda redactado en los siguientes términos:
«Artículo 3. Colegiación.
1. Quien ostente la titulación requerida y reúna las condiciones señaladas estatutariamente tendrá
derecho a ser admitido en el Colegio Profesional que corresponda.
2. Será requisito indispensable para el ejercicio de las profesiones hallarse incorporado al Colegio
Profesional correspondiente cuando así lo establezca una ley estatal. La cuota de inscripción o
colegiación no podrá superar en ningún caso los costes asociados a la tramitación de la inscripción.
Los Colegios dispondrán los medios necesarios para que los solicitantes puedan tramitar su
colegiación por vía telemática, de acuerdo con lo previsto en el artículo 10 de esta Ley.
3. Cuando una profesión se organice por colegios territoriales, bastará la incorporación a uno solo
de ellos, que será el del domicilio profesional único o principal, para ejercer en todo el territorio
español. A estos efectos, cuando en una profesión sólo existan colegios profesionales en algunas
Comunidades Autónomas, los profesionales se regirán por la legislación del lugar donde tengan
establecido su domicilio profesional único o principal, lo que bastará para ejercer en todo el
territorio español.
Los Colegios no podrán exigir a los profesionales que ejerzan en un territorio diferente al de
colegiación comunicación ni habilitación alguna ni el pago de contraprestaciones económicas
distintas de aquellas que exijan habitualmente a sus colegiados por la prestación de los servicios
de los que sean beneficiarios y que no se encuentren cubiertos por la cuota colegial.
En los supuestos de ejercicio profesional en territorio distinto al de colegiación, a los efectos de

ejercer las competencias de ordenación y potestad disciplinaria que corresponden al Colegio del
territorio en el que se ejerza la actividad profesional, en beneficio de los consumidores y usuarios,
los Colegios deberán utilizar los oportunos mecanismos de comunicación y los sistemas de
cooperación administrativa entre autoridades competentes previstos en la Ley 17/2009, de 23 de
2
noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio. Las sanciones
impuestas, en su caso, por el Colegio del territorio en el que se ejerza la actividad profesional
surtirán efectos en todo el territorio español.
4. En el caso de desplazamiento temporal de un profesional de otro Estado miembro de la Unión

Europea, se estará a lo dispuesto en la normativa vigente en aplicación del Derecho comunitario
relativa al reconocimiento de cualificaciones.»”
Esta exigencia constituye norma básica que debe ser tenida en cuenta siempre por la
regulación autonómica.
Por su parte, los Estatutos de la Organización Colegial de Enfermería, aprobados por Real
Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, en aplicación de dicha normativa básica, imponen la
obligatoriedad de colegiación como garantía de una correcta práctica profesional a favor de una
mejor atención a los usuarios de los sistemas de salud.
Lo que determina la obligación de colegiarse es el ejercicio profesional, no el tipo de
contrato laboral que uno tenga.
Ahora bien, NO ES DELITO no estar colegiado, allí donde la Ley no establece su
obligatoriedad, lógicamente.
b) No encontrarse inhabilitado o suspendido para el ejercicio profesional por sentencia

judicial firme, durante el periodo de tiempo que fije ésta.
c) No encontrarse suspendido o inhabilitado para el ejercicio profesional por resolución

sancionadora impuesta por un colegio profesional sanitario, cuando una ley estatal establezca
para este ejercicio la obligación de estar colegiado, durante el periodo de tiempo que fije ésta.
d) No encontrarse suspendido o inhabilitado para el ejercicio profesional, o separado del

servicio, por resolución administrativa sancionadora firme, durante el periodo de tiempo que
fije ésta, cuando se ejerza la profesión en el ámbito de la asistencia sanitaria pública.
e) Tener suscrito y vigente un seguro de responsabilidad, un aval u otra garantía financiera,

sean de protección personal o colectiva, que cubra las indemnizaciones que se puedan
derivar de la responsabilidad profesional por un eventual daño a las personas causado con
ocasión de la prestación de tal asistencia o servicios cuando se ejerza la profesión en el
ámbito de la asistencia sanitaria privada.
9. Con la finalidad de facilitar la observancia de los requisitos previstos en el apartado anterior, se

establecen las siguientes obligaciones de cesión de datos, para las que no será necesario el
consentimiento del titular de los datos de carácter personal:
a) Los juzgados y tribunales deberán remitir aquellos datos necesarios referentes a las sentencias
firmes de inhabilitación o suspensión para el ejercicio profesional al Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad en la forma que reglamentariamente se establezca.
b) Las administraciones públicas con competencias sancionadoras sobre los profesionales

sanitarios empleados por ellas deberán remitir las resoluciones sancionadoras que afecten a la
situación de suspensión o habilitación de éstos.
c) Las corporaciones colegiales deberán remitir al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

Igualdad copia de las resoluciones sancionadoras que suspendan o inhabiliten para el ejercicio
profesional impuestas por ellos, cuando una ley estatal establezca para este ejercicio la obligación
de estar colegiado.
3
d) El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad comunicará a las entidades

mencionadas en los apartados b) y c) anteriores las resoluciones sancionadoras que reciba.
Para ello, establecerá mecanismos de cooperación y sistemas de comunicación e intercambio de la
información a través del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, creado por la
disposición adicional décima de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del
10. El órgano encargado del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios podrá consultar los datos
de carácter personal de los profesionales sanitarios contenidos en los archivos y ficheros del
Documento Nacional de Identidad (DNI) y del Número de Identidad del Extranjero (NIE)
competencia del Ministerio del Interior, para contrastar la veracidad de la información que consta en
el registro. Para esta consulta no será necesario el consentimiento del titular de los datos de
carácter personal.

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