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Apellidos y Nombres
Lugar y fecha de
Distrito
nacimiento
Ocupación:………………………………………………………………………………………..
V.- DE LA FAMILIA
NÚMERO DE HERMANOS MAYORES:………………… EDADES:
…………………….
NUMERO DE HERMANOS MENORES: ………………. EDADES:
…………………….
VI. VIDA ESCOLAR: