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  • Karol Tatiana Ez

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    La autorización detalla la incapacidad por 2 días de Karol Tatiana Matta debido a una infección de vías urinarias. Se autoriza el tratamiento en el Centro Policlínico del Olaya y se establece una cuota moderadora de $3,600 pesos a cargo de la paciente. La autorización fue expedida por Carolina Guerra de Salud Total EPS.

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    Título original

    KAROL TATIANA EZ

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    AUTORIZACIÓN INCAPACIDAD

    No. Autorización 00505-2138065150 Fecha y Hora: 17 Feb 2022 07:00 AM

    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO


    Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1015451576
    Nombre : KAROL TATIANA MATTA Fecha Nacimiento : 05 Dic 1994
    PEREZ

    Dirección : CLL 23G BIS #96I-18 Telefono :4043038


    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3127965380 E-Mail : tatiana2205.1994@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre :CENTRO Nit : 800003765 Código : 505
    POLICLÍNICO DEL OLAYA Telefono : 4854555
    Dirección : CR 20 23 23 SUR Departamento : BOGOTA
    19 Municipio : Bogota

    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Incapacidad
    Fecha Inicio:17 Feb 2022 Fecha Terminacion:18 Feb 2022
    Total Días: 2 días No Solicitud : 0812202102050
    Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:

    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    90041000000 1 Infección de vías urinarias

    PAGOS COMPARTIDOS
    Recaudo : Cuota Moderadora Valor :3600
    Porcentaje : Valor Maximo :

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA


    Nombre : Carolina Guerra Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :

    Telefono Celular : Dirección :


    Ips que prescribe :

    OBSERVACIONES

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