Características clínicas y resultados del tratamiento para la parálisis del cuarto nervio

Propósito: Evaluar las características clínicas, la etiología y los resultados del tratamiento de la
parálisis del oblicuo superior (SO) durante un período de 10 años en el Centro Médico
Labbafinejad.

Métodos: Preoperatoriamente, en todos los pacientes se realizó un examen oftalmológico

completo con especial atención a la prueba de conducción forzada (FDT) y laxitud del tendón. La
parálisis se dividió en tipos congénitos y adquiridos.

Resultados: En total, 73 pacientes, incluidos 45 hombres (61,6%) y 28 mujeres (38,4%) con una
edad media de 19,7 ± 11,7 (rango, 1,5-62) años, fueron operados entre 1997 y 2007. La parálisis de
SO fue congénita en 56 (76 %) y adquirido en 17 (24%) casos. La queja principal más común fue la
desviación ocular (52,1%). La FDT fue positiva en solo 7 (9,7%) casos. Otros hallazgos clínicos
incluyeron ambliopía (19,2%), inclinación de la cabeza (13,7%), mentón hacia abajo (4,1%),
asimetría facial (6,8%) y laxitud de los tendones (2,7%). La desviación vertical media preoperatoria
fue de 16,1 dioptrías prismáticas (DP), que se redujo a 1,9 DP en el postoperatorio. La exotropía y
la endotropía medias fueron 15 y 13,9 DP respectivamente antes de la operación y ambas
disminuyeron a 1,5 DP de desviación horizontal postoperatoriamente. El tipo más común de
parálisis de SO según la clasificación de Knapp fue el tipo 3 (42,5%). El músculo operado con mayor
frecuencia fue el oblicuo inferior (83,6%) y el tipo de operación más común fue la miectomía del
oblicuo inferior (83,6%). La tasa de éxito de la cirugía inicial fue del 84% y se incrementó al 96%
con una segunda intervención.

Conclusión: La forma más común de parálisis de SO que requirió intervención quirúrgica fue
congénita, que se presentó con mayor frecuencia en varones jóvenes. La mayoría de los casos de
parálisis SO se pueden tratar con éxito con un solo procedimiento quirúrgico.

INTRODUCCIÓN: Aunque la parálisis del VI par se ha informado como el tipo más común de
parálisis de los músculos extraoculares en algunos estudios, otros han notado que la parálisis del
cuarto nervio es más común en las clínicas de estrabismo mientras que la parálisis del VI par
craneal es más frecuente en las clínicas neurooftálmicas. En los niños, la categoría más común de
parálisis del tercer y cuarto nervio es congénita, mientras que la parálisis del sexto par suele
deberse a infecciones y procesos inmunológicos. En los adultos, sin embargo, la causa más común
de parálisis del tercer y sexto par craneal son los trastornos vasculares y el trauma es la principal
causa de afectación del cuarto nervio y otras causas son poco frecuentes.

La prueba de generación de fuerza es inicialmente útil en el diagnóstico de estrabismo paralítico,

pero con el tiempo, la prueba de conducción forzada (FDT) se vuelve positiva incluso mucho
después de la mejora de la parálisis. El objetivo del tratamiento en estos casos es mejorar la
diplopía y la postura anormal de la cabeza y restaurar la condición estética de los ojos. Este
estudio evalúa las características clínicas, la etiología y los resultados de la cirugía en pacientes con
parálisis del IV par craneal durante un período de 10 años en nuestro centro.

MÉTODOS: Este estudio retrospectivo se realizó en los registros hospitalarios de pacientes con
parálisis del oblicuo superior (SO) que fueron operados en el Centro Médico Labbafinejad,
Teherán, Irán de 1997 a 2007. Los pacientes fueron seguidos durante al menos 6 semanas después
de la operación. Se documentaron datos que incluían edad, sexo, lateralidad, signos, síntomas,
agudeza visual, error refractivo, desviometría y hallazgos sensoriales. También se documentaron el
procedimiento quirúrgico y los músculos operados. Los resultados a la semana 1, 1, 3 y 6 meses y
el examen final se registraron para el propósito del estudio. Los pacientes fueron diagnosticados
con base en los hallazgos de la prueba de 3 pasos, evaluación de ducciones, versiones y pruebas de
ducción forzada y generación de fuerza. Los pacientes se dividieron en grupos de parálisis
congénita y adquirida según la historia. En casos de etiología poco clara, prueba de función
tiroidea, Se realizaron pruebas de tensilon, electromiografía e imágenes de la órbita y el cerebro
(incluidas tomografías computarizadas y resonancias magnéticas) y, si se detectaba alguna
anomalía, se seleccionaría el tratamiento adecuado. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron
recesión del recto superior ipsilateral (SR) para los tipos IV y V de Knapp cuando la FDT fue
positiva, recesión del recto inferior (IR) contralateral para los tipos II y IV de Knapp sin laxitud del
tendón SO, plegado del oblicuo superior (SO) para los tipos de Knapp II y III, y debilitamiento del
oblicuo inferior (IO) para los tipos I y III de Knapp. El procedimiento de Harada-Ito se reservó para
pacientes con diplopía torsional pero sin desviación vertical significativa en la posición primaria.
Los procedimientos quirúrgicos incluyeron recesión del recto superior ipsilateral (SR) para los tipos
IV y V de Knapp cuando la FDT fue positiva, recesión del recto inferior (IR) contralateral para los
tipos II y IV de Knapp sin laxitud del tendón SO, plegado del oblicuo superior (SO) para los tipos de
Knapp II y III, y debilitamiento del oblicuo inferior (IO) para los tipos I y III de Knapp. El
procedimiento de Harada-Ito se reservó para pacientes con diplopía torsional pero sin desviación
vertical significativa en la posición primaria. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron recesión
del recto superior ipsilateral (SR) para los tipos IV y V de Knapp cuando la FDT fue positiva,
recesión del recto inferior (IR) contralateral para los tipos II y IV de Knapp sin laxitud del tendón
SO, plegado del oblicuo superior (SO) para los tipos de Knapp II y III, y debilitamiento del oblicuo
inferior (IO) para los tipos I y III de Knapp. El procedimiento de Harada-Ito se reservó para
pacientes con diplopía torsional pero sin desviación vertical significativa en la posición primaria.

RESULTADOS: En total, 83 pacientes con parálisis del músculo oblicuo superior fueron operados
durante un período de 10 años. Diez sujetos fueron excluidos debido a datos incompletos.
Finalmente, se estudiaron 73 casos que incluyeron 45 (61,6%) pacientes varones y 28 (38,4%)
mujeres con una edad media de 19,7 ± 11,7 (rango, 1,5-62) años (fig. 1). El ojo izquierdo se vio
afectado en 35 (47,9%) pacientes, el ojo derecho estuvo afectado en 28 (38,4%) sujetos y la
condición fue bilateral en 10 (13,7%) individuos. El síntoma más común fue la desviación ocular; la
diplopía y la posición anormal de la cabeza fueron menos frecuentes (fig. 2). No se detectó ningún
caso de giro de la cara. Se resumen otros hallazgos
En la Tabla 1. La parálisis de SO congénita fue mucho más frecuente (76,7%) que la adquirida
(23,3%). En el tipo adquirido, el traumatismo fue la causa más frecuente (16,4%) (fig. 3). Knapp III
fue el grupo más frecuente según la clasificación de Knapp (Tabla 2).

Cincuenta y dos (71,2%) casos eran miopes con miopía media de -0,5 ± 0,3 D y 20 casos (27,4%)
eran hipermétropes con hipermetropía media de + 2,3 ± 1,4 D. El astigmatismo medio fue de -0,3
± 0,1 D en general. La desviación vertical media fue de 16,2 ± 8,3 DP (rango, 0-40)
preoperatoriamente, que se redujo a 1,9 ± 4,0 DP (rango, 0-6) posoperatorio. El modo de
desviación vertical en la posición primaria estuvo en el rango de 15-20 DP (Fig. 4). Había cierto
grado de hiperactividad del oblicuo inferior en 62 (84,9%) casos y cantidades variables de
infracción del oblicuo superior en todos los casos (100%).

La desviación horizontal estuvo presente en 48 (65,8%) casos preoperatoriamente incluyendo

exotropía en 37 (50,7%) pacientes con desviación media de 15 ± 9,5 DP, y esotropía en 11 (15,1%)
casos con desviación media de 13,9 ± 11,5 DP. La desviación horizontal media se redujo a 1,5 ± 4,8
DP al final del seguimiento. La disminución media de la desviación vertical y horizontal después de
la operación fue de 14,3 y 13,5 DP respectivamente (P = 0,05). Mejoría aceptable (disminuyó
síntomas y posición anormal de la cabeza y desviación del ojo menor de 5 DP) se logró después de
un procedimiento en 61 (83,6%), después de dos operaciones en 9 (12,2%) y después de 3 cirugías
en 2 (2,7%) pacientes. Solo un caso (1,4%) requirió cuatro procedimientos. La cirugía más eficaz
fue la primera. Durante la cirugía inicial, la operación más común fue el debilitamiento del oblicuo
inferior (IO) realizado en 61 (83,6%) casos, e incluyó miectomía en 59 (96,7%) o recesión en 2
(3,3%) casos. Otros procedimientos quirúrgicos durante la cirugía inicial incluyeron recesión de la
RS ipsilateral en 11 (15,1%), recesión de la RI en 8 (11%), recesión de la RI contralateral en 8 (11%),
procedimiento de Harada-Ito en 7 (9,6%) y RI ipsilateral resección en un paciente (1,4%). La cirugía
de los músculos horizontales se realizó durante la primera operación en 14 (19,2%) pacientes.

Los procedimientos quirúrgicos en la segunda operación incluyeron debilitamiento de IO en siete,

recesión SR ipsolateral en cuatro y cirugía muscular horizontal en dos casos. La tercera operación
fueron dos casos de miectomía IO repetida. El único caso de cuarta cirugía consistió en
extirpación-denervación de OI. El número de músculos intervenidos en la primera cirugía varió de
un músculo en 45 (61,6%) casos a 6 músculos en un (1,4%) caso. El número medio de músculos
intervenidos durante la cirugía inicial fue de 1,7 ± 1,1. El aumento del número de músculos
cicloverticales operados aumentó la mejora vertical, que fue más significativa cuando no se
operaron los músculos horizontales (Fig. 5, correlación de Spearman). En el seguimiento final, se
logró un éxito completo incluyendo o tófora, entre otros, una mejor posición de la cabeza y una
reducción de las quejas en 75 (78,1%) pacientes; 16 (21,9%) casos lograron un éxito parcial,
incluida una mejoría aceptable de los síntomas, una postura anormal de la cabeza y una
desviación.

DISCUSIÓN: El tipo de parálisis del IV par craneal más frecuente en nuestra serie fue la congénita
(76,7%), muy cercana al 76,9% reportado por Ellis et al. 14 en 108 pacientes; la cifra
correspondiente fue del 39,5% en el estudio de Von Noorden 1 en 270 pacientes. En el estudio de
la Clínica Mayo sobre 160 niños, el trauma fue la causa más común de todas las parálisis
extraoculares. 8 En el estudio de Simons 15 en 123 casos, el trauma también fue la causa más
común (34%). La tasa más alta de parálisis congénita de SO en nuestro estudio puede deberse a
que se descuidan los problemas cosméticos en los niños pequeños. En nuestro estudio, el tipo
Knapp más común fue Knapp III (42,5%) y el menos común fue Knapp tipo II (5,5%). En la serie
reportada por Von Noorden y Campos, 1 el más común fue el tipo II (31%) y el más raro fue el tipo
VII (0,5%).

Simons 15 estudiaron 123 pacientes con parálisis del oblicuo superior con una edad media de 31,8
años, de los cuales el 67% eran varones. Operaron un músculo en el 54%, dos músculos en el 64%
y 3 músculos en el 2% de sus pacientes. El resultado fue excelente en el 60% de los casos y la
desviación media disminuyó de 14 a 4,3 DP. En nuestra serie, la parálisis del IV par también fue
más común en varones, lo que puede ser secundario a la mayor tasa de traumatismo en varones,
pero nuestros pacientes eran más jóvenes (edad media, 19,7 años). La desviación vertical media
en nuestros casos mejoró de 16,1 DP a 1,9 DP, lo que se compara favorablemente con el estudio
mencionado y se logró un excelente resultado tras una cirugía en el 83,6% de los casos de nuestra
serie, superior al mencionado estudio. Simons 15 realizó SO Tucking en el 23% de sus casos, pero
solo el 11% de nuestros pacientes con laxitud del tendón confirmada se sometieron a este
procedimiento. Creemos que el debilitamiento de IO es un procedimiento alternativo seguro y
eficaz. El efecto vertical medio del debilitamiento de IO en nuestros casos fue de 12 DP. El
estrabismo horizontal asociado estuvo presente en el 65,8% de los pacientes preoperatoriamente,
que mejoró espontáneamente en el 62% de los sujetos con exotropía y el 45% de los casos con
esotropía después de la operación de ciclovertical.

músculos. Por tanto, cuando la desviación horizontal asociada es inferior a 15 DP parece

aconsejable no operar los músculos horizontales y posponer dicha cirugía hasta la corrección del
estrabismo vertical. En resumen, los problemas cosméticos son la queja más común en la parálisis
del IV par craneal, el tipo más común de trastorno es congénito, es más común en varones
jóvenes, la desviación horizontal concomitante es frecuente y la exotropía es más común que la
endotropía. Su tratamiento quirúrgico es muy exitoso si se adapta de acuerdo con la gravedad de
la desviación primaria y se dirige a las miradas con la desviación más significativa. La cirugía
dirigida al SO, que es el principal músculo afectado, debe reservarse para casos con laxitud
significativa del tendón o cuando la torsión sea el problema predominante.