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REGRESO SEGURO A CLASES

CUESTIONARIO FILTRO ESCOLAR

Nombre del alumno (a):

Nombre de la escuela:
Grado: Grupo: Fecha:
Derechohabiencia del alumno (a): ISSEA IMSS ISSSTE OTRO:
Nombre del padre, madre o tutor:
Domicilio:
Teléfono fijo: Celular 1: Celular 2:

1.- ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas?

Semana del al de de 2022.

Dificultad para
Día / Síntomas Tos seca Estornudos Dolor de cabeza Fiebre Diarrea Firma
respirar

Lunes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Martes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Miércoles Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Jueves Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Viernes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Semana del al de de 2022.

Dificultad para
Día / Síntomas Tos seca Estornudos Dolor de cabeza Fiebre Diarrea Firma
respirar

Lunes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Martes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Miércoles Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Jueves Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Viernes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Semana del al de de 2022.

Dificultad para
Día / Síntomas Tos seca Estornudos Dolor de cabeza Fiebre Diarrea Firma
respirar

Lunes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Martes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Miércoles Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Jueves Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Viernes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Semana del al de de 2022.

Dificultad para
Día / Síntomas Tos seca Estornudos Dolor de cabeza Fiebre Diarrea Firma
respirar

Lunes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Martes Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Miércoles Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Jueves Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Viernes Si No Si No Si No Si No Si No Si No