ENSAYO

EFICACIA DE LOS APARATOS FUNCIONALES EN EL CONTROL DEL CRECIMIENTO

MAXILAR Y MANDIBULAR

JORGE JUNIOR SANGA GÁRATE

En base a las relaciones sagitales de las posiciones maxilares es posible encontrar diferentes
situaciones en los pacientes , es decir el tratamiento será distinto en caso de retrognatia
mandibular o prognatismo maxilar superior , correctas relación intermaxilar o diferentes
combinaciones. Por ello es que se han desarrollado diferentes tipos de tratamiento con el
objetivo de controlar el crecimiento maxilar y mandibular . por ejemplo en casos de
maloclusiones de clases II a causa mandibular el objetivo principal es el crecimiento
mandibular. Este crecimiento es alcanzado por medio de modelado condilar , modelado de las
fosas glenoideas y desplazamiento condilar anterior en la fosa , (4) Para alcanzar dicho
objetivos , han sido desarrollados diversos aparatos ortopédicos funcionales , tanto fijos como
removibles. Por ejemplo, el aparato Bionator de Balters, sobre el que se han realizado muchos
estudios observando efectos mandibulares y dentoalveolares. Se ha descrito un leve aumento
de la longitud mandibular , es decir una mejora en la relación anteroposterior de los
maxilares , acompañado de compensaciones como la proinclinación de los dientes antero
inferiores y retroinclinación del sector antero superior que contribuye a la corrección de la clase
II.(8)

Por su parte el doctor Frankel, desarrolló su propio aparato funcional, llevando su mismo
nombre ,este dispositivo ha sido empleado para el tratamiento de maloclusiones clase II
división 1. Los efectos que se observaron fueron un ligero adelantamiento mandibular ,
logrando reducir el ángulo ANB en 0.8° , pero también se observó una compensación
dentoalveolar , es decir inclinación lingual de los incisivos superiores y retro inclinación de los
incisivos inferiores lo que puedo coadyuvar a interpretar el adelantamiento mandibular. (10)
También se ha referido que el aparato de Frankel puede ser capaz de aprovechar tres tipos de
corrección ortopédica : el crecimiento condilar , retracción maxilar y expansión lateral ,
conveniente para controlar el crecimiento maxilar en su dimensión transversal. (14)
Un estudio demostró que el cambio principal que producían los aparatos funcionales eran
dentoalveolares , sin embargo se ha encontrado cambios en la vía aérea orofaringea debido a
un adelantamiento de la lengua dando mayor espacio a la vía aérea aunque esto también
podría deberse a una guía realizada por las modificaciones dentoalveolares. (16)

Kortsi realizó un metanálisis sobre los efectos de los aparatos funcionales removibles , dentro
de los cuales se evaluaron activador , bionator, Frankel , Sander, Twin block, bite Jumping, en
maloclusiones clase II , Al analizar los cambios óseos , dentales y tejidos blandos . Observaron
que en los resultados: mínima reducción del ángulo SNA de -0.28°, mínimo aumento del ángulo
SNB de 0.62° y una pequeña disminución del ángulo ANB de -1.14° . Es decir en el tratamiento
si hubieron cambios significativos pero estos no se debieron exclusivamente al cambio de las
posiciones sagitales de las bases óseas, sino que los efectos de los aparatos funcionales
fueron principalmente dentoalveolares, resaltando la retroinclinación de los incisivos superiores.
Cabe resaltar que, de los aparatos funcionales analizados en este estudio, el dispositivo Twin
block presentó los efectos esqueléticos más pronunciados, a pesar que sus efectos fueron más
dentoalveolares que esqueléticos.(7)

Un estudio comparativo entre el aparato de bite jumping y Twin block en tratamiento de clase II
por retrusión mandibular observo que los cambios en la dimensión sagital de las basales fueron
muy similares , incluso aumento significativamente el ángulo SNB. Acompañado nuevamente
de la inclinación significativa de los incisivos superiores a palatino y los inferiores a vestibular.
Por el contrario en el plano vertical si se observaron diferencias, el dispositivo Bite jumping
produjo rotación de la mandíbula en sentido de las agujas del reloj , mientras que en el Twin
block no se produjeron cambios significativos. De lo cual podemos inferir que es más
recomendable el uso del aparato bite jumping cuando se desea rotación en sentido horario y
Twin block cuando se quiere evitar desarrollo vertical. (2)
Pero, ¿Cuándo y en qué momento de la vida del paciente podemos hacer uso o tratar estas
maloclusiones con aparatos funcionales? Se ha observado que los cambios esqueléticos
sagitales fueron más favorables en el pre pico y pico del crecimiento que en la etapa post pico,
el tratamiento de la malocluscion clase II parece ser más efectiva de tratar durante la pubertad.
(9)

Otra opción para el control del crecimiento mandibular y maxilar son los aparatos funcionales
fijos, los cuales se clasifican en aparatos funcionales fijos flexibles como : Jasper Jumper ,
Jasper vector; y los aparatos fijos funcionales rígidos como : Herbst , MPA, MARA; y los
aparatos fijos hibridos funcionales como : Forsus , twin forcé, powerscope. El propósito
principal de los aparatos flexibles e híbridos no es posicionar la mandíbula en una posición mas
anterior sino producir un movimiento dentoalveolar en comparación los rígidos. Un metanálisis
en el que evaluaron los efectos de estos dispositivos, observaron cambios dentoalveolares,
estimulación del crecimiento mandibular y cambios en los tejidos blandos. Estos efectos son
similares a los aparatos removibles, la ventaja de estos es que reducimos el factor de falta de
cooperación del paciente, factor importantísimo para la manifestación de los efectos que busca
alcanzar, lo que lo hace considerar como una posible influencia en los resultados del
tratamiento. Sin embargo hay autores que refieren que los aparatos funcionales fijos parecen
no ser tan efectivos como se pensaba en cuando a la corrección de bases esqueléticas en el
plano anteroposterior y se requiere evaluar los resultados a largo plazo.(18)

En los aparatos funcionales fijos, a corto plazo han demostrado buenos resultados con
adelantamientos mandibulares estadísticamente significativos. Entre estos , parece ser el mas
conocido el aparato de Herbts. Sus resultados clínicos han sido muy bueno logrando mejorar
las relaciones anteroposteriores , pero estos cambios van acompañados de compensaciones
dentoalveolares a igual que otros aparatos mencionados anteriormente. con respecto al
crecimiento mandibular ,en general es posible que en un año utilizando el aparato de herbst
permitirá que la mandibula crezca un promedio de entre 1.3 a 1.7 mm más que si no usara el
dispositivo alcanzando un muy buen nivel de eficacia . (11).Y si estos aparatos logran alcanzar
el adelantamiento mandibular deseado , es bueno preguntarse cómo estará a futuro la salud
articular , por ello también hay investigación al respecto a largo plazo en el que se demostró
que los signos más graves observados después de 4 años de haber terminado tratamiento con
aparato de Herbs , los síntomas encontrados fueron de moderados a graves como :
desplazamiento parcial o total de disco en 25% de los casos estudiados, valores que están
dentro de del rango normal informado en la población general, por lo que se podríamos
interpretar que el uso de aparatos funcionales como el aparato de Herbts no tiene efectos
adversos sobre la articulación, es decir si se logra modelado condilar , modelado de las fosas
glenoideas y desplazamiento condilar anterior en la fosa.(15) El aparato se utiliza normalmente
en un periodo de entre 8 a 12 meses , en el momento de retirar el aparato deben estar
centrados en la fosa mandibular , pero pueden haber recaidas en sus relaciones dentales luego
de retirar el dispositivo por ello es que algunos recomiendan alcanzar clase III, o realizar una
remoción tardía del artefacto para dar mayor tiempo de maduración al hueso recién formado y
así sea más estable.

El uso de aparatos funcionales buscan cambios significativos en el crecimientos mandibular y

en el perfil naturalmente , pero un estudio a largo plazo comparó dos grupos de 80 pacientes
de los cuales un grupo de 21 fueron el grupo control con maloclusión II no tratados , el resto fue
tratado con aparatos de: bionator , Herbst, twin Block, y dispositivo de reposicionamiento
anterior mandibular (MARA). A largo plazo no observaron diferencias significativas
dentoesqueléticas entre los grupos con tratamiento y el grupo control. (2) Sin embargo estos
datos contrastan con los encontrados por Berger et al. en el que documentan la estabilidad a
largo plazo de casos tratados con aparatos de Frakel y Herbs, notaron cambios significativos
en el tejido óseo y blando en los grupos de tratamiento con avance mandibular funcional en un
periodo de 35.8 meses después del tratamiento. (1)

En vista de buscar la estabilidad y reducir las compensaciones dentoalveolares como

consecuencia de la terapia con aparatología funcional , se ha propuesto el uso de anclaje
esquelético en combinación con los aparatos funcionales fijos para reducir la proinclinación de
los incisivos inferiores y mejorar los cambios esqueléticos, sin embargo el estudio de Elkordy et
al. Sostiene que el uso de anclaje esquelético no tiene efectos esqueléticos superiores
aparatología funcional fija, pero si se reduce la inclinación de los incisivos inferiores,
interpretándolo como su mayor ventaja.(5)

Esta combinación también ocurrió con el Aparato de Forsus, que también ha sido utilizado junto
con anclaje esquelético mediante el uso de miniplacas en la sínfisis para el tratamiento de la
maloclusión clase II a causa mandibular , en este caso la mandíbula si avanzo
significativamente y causo restricción en la posición sagital del maxilar y la corrección del
overjet fue principalmente a causa de cambios esqueléticos en un 74 % y el resto a
aportaciones dentoalveolares. (17)

El anclaje esquelético está siendo muy estudiado y también se esta comparando con diferentes
dispositivos , antes utilizados con anclaje fijo pero ahora adaptado al anclaje en las bases
óseas, es el caso del aparato de Herbst y Forsus FRD DZ . Ambos aparatos cumplieron su
propósito , corrigieron la maloclusión clase II mostrando cambios esqueléticos y también en los
tejidos blandos , sin embargo Forsus anclado esqueléticamente lo hizo sin inclinar los incisivos
inferiores. (3)
El aparato de Forsus FRD, dispositivo resistente a la fatiga, ha sido también aplicado en
posición invertida para el tratamiento de las maloclusiones de clase III utilizando anclaje
esquelético. En estos casos clínicos tratados se observó crecimiento hacia adelante del maxilar
, logrando un avance de 1.73mm en comparación al grupo control , sin embargo este efecto en
el maxilar se limitó al hueso alveolar y no extendió hasta el tercio medio del rostro .(13)
También se han descrito aparatos funcionales removibles inversos, como el A. de Frankel III o
aparato reverso de doble bloque logrando la corrección de maloclusiones de clase III con
cambios de -1.3° del ángulo SNB junto con proinclinación de los incisivos superiores y
retorinclinacion de los inferiores. (6)
De acuerdo a la literatura, el control del crecimiento de los maxilares es tratado mediante una
gran variedad de aparatos, incluyo se han comparado la eficacia de diversos aparatos
funcionales , fijos y últimamente se están estudiando los anclados esqueletalmente. Si bien, a
corto plazo se observan resultados clínicos muy buenos como adelantamiento mandibular,
mejoramiento del perfil, mejoramiento de la oclusión , compensaciones dentoalveolares que
coadyuvan a la corrección de la maloclusión , etc. Los estudios revisados ,en su mayoría , se
han centrado en la maloclusión presente en el paciente no considerando el patrón de
crecimiento o la dirección de la rotación mandibular , que es tan importante en el momento de
realizar un avance mandibular por medios ortopédicos , es decir hay casos que han reportado
haber tenido éxito de tratamiento con un determinado aparato funcional y otros trabajos que
demuestran no haber obtenido mayor estimulación del crecimiento y que haya sido
estadísticamente significativo que a largo plazo no se observó diferencias significativas con los
grupos controles , esto podría deberse a que se esté tratando a pacientes falsos positivos , es
decir pacientes con maloclusión clase II con perfil convexo pero que tienden a ser patrón I, en
ellos es probable que el tratamiento de buenos resultados , pero que pasaría con aquellos que
verdaderamente tienen el factor o característica morfogenética de un crecimiento mandibular
en sentido horario, dirección de crecimiento hacia abajo y hacia atrás , probablemente el
tratamiento con aparatos funcionales no sea estable en el tiempo. Es por ello que existe una
controversia alrededor del tema y varios autores recomiendan realizar mayores estudios
sistemático y metanálisis que se basen en pruebas sólidas que evidencien si la ganancia de
adelantamiento dura a largo plazo , mientras unos creen que si, otros sostienen que los
aparatos funcionales solo aceleran el crecimiento mandibular durante el tiempo que se utiliza,
después de retirar los aparatos , el crecimiento empieza a disminuir quedando en el mismo
tamaño que hubiera alcanzado sin haber utilizado ningún aparato .

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