PAE Metodología

METODOLOGÍA DEL
CUIDADO DE
ENFERMERÍA
TALLER TEÓRICO - PRÁCTICO
Guía del estudiante
2011
3 METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
El Proceso de Cuidado de enfermería

tiene sus orígenes cuando fue considerado por
primera vez como un proceso (Hall, 1955),
Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach
(1963), con la aparición del proceso de
enfermería en los años sesenta, las enfermeras
(os) comenzaron a tener un lenguaje común que
facilitó compartir aspectos de la práctica,
experiencias de dar cuidado, cambiando el
enfoque procedimental hacia el de práctica
basada en el conocimiento científico.1
1. DEFINICIONES:
El proceso de Enfermería es un método sistematizado y racional basado en el método
científico, que permite a la enfermera (o) proporcionar cuidados integrales al paciente.
Según Murray2 “ consiste en pensar como enfermera. Es el cimiento, la capacidad constante

esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión".
Para Patricia Yyer3, “Es el método mediante el cual se aplica un amplio marco teórico a la
práctica de enfermería. Es enfoque deliberativo de resolución de problemas que requiere de
capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales dirigido a satisfacer necesidades”.
Según Alfaro-LeFevre: “…es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados

enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueva unos cuidados humanísticos,
centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces”.
(Hall, 1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso
de tres etapas (valoración , planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro
(valoración, planificación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y
algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.
1
VILLALOBOS, M. D. (2005). La ciencia, la ética y el arte de enfermería a partir del conocimiento personal.
Revista Aquichan, 5(1): p. 86-95
2
Murray A. Proceso de atención de enfermería. México D.F: McGraw Hill Books, 1996:14-15.
3
YYER, PATRICIA; TAPICH, BARBARA. (1997). Proceso y diagnóstico de enfermería. México: Mc Graw Hill
Interamericana.
Como todo método, el PCE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque
el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en
la puesta en práctica las etapas se superponen. En la actualidad, tenemos que el PCE consta de cinco
pasos4: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
2. IMPORTANCIA DEL PCE PARA ENFERMERÍA
El Proceso de Enfermería es importante porque:
 Como instrumento en la práctica del profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados al
individuo, familia o comunidad. Además, proporciona la base para el control operativo y el
medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería.
 Asegura la atención individualiza-da, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención
y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería.
 El proceso de enfermería proporciona un método lógico y racional para que el profesional de

enfermería organice la información de tal manera que la atención sea adecuada, eficiente y
eficaz.
 Por otra parte, al profesional de enfermería le facilita la comunicación; concede flexibilidad en el

cuidado; le genera respuestas individuales y satisfacción en su trabajo; le permite conocer
objetivos importantes para el sujeto de atención; mejora la calidad de la atención; propicia el
crecimiento profesional y proporciona información para la investigación.
 Al sujeto de atención permite participar en su propio cuidado; garantiza la respuesta a sus

problemas reales y potenciales, y ofrece atención individualizada continua y de calidad, de
acuerdo con la priorización de sus problemas.
3. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
 Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo
 Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
4
ALFARO-LEFEVRE, R. (2003). Aplicación del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración.
España: Elsevier Doyma.
Sabías que…
 Es dinámico: responde a un cambio continuo de la
respuesta del paciente. En el Perú, el conocimiento
del PCE llega a través del
establecimiento de las
 Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas
universidades (entre la
que se establecen entre el profesional de enfermería
década de los 70 y 80),
y el paciente, su familia y los de-más profesionales de desplazándose a las
la salud. Este componente garantiza la individualidad escuelas de enfermería
de los cuidados del paciente. quienes tenían hasta
entonces la
responsabilidad de la
 Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la
formación de enfermería.
enfermería en cualquier lugar o área especializada
A partir de este momento
que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus las enfermeras (os) en
fases pueden utilizar-se sucesiva o conjuntamente. general (docentes,
administrativas y
asistenciales) han
 Tiene una base teórica: el proceso ha sido concebido
emprendido un nuevo
a partir de numerosos conocimientos que incluyen
camino en los cuidados de
aportes de las ciencias biológicas, sociales y enfermería, una visión
humanas, por lo cual es aplicable con cualquier sistemática del cuidado.
modelo teórico de enfermería. Se recomienda la Esta tarea incluyó no solo
utilización de una perspectiva teórica al implementar el conocimiento del PCE,
el método enfermero, ya que la teoría guía y orienta la sino también su enseñanza
práctica profesional de enfermería. puesto que la globalización
del conocimiento en el
Perú hasta entonces, exigía
 que los nuevos estudiantes
de enfermería aprendan
El PCE par ti de hoy bajo el sustento teórico y
en adelante, será metodológico que el PCE le
otorga a Enfermería como
una herramienta
profesión y que los
importante y profesionales en
necesaria para enfermería se capaciten
cuidar a tus hacia la utilización del PCE.
Hoy en día nuestra labor
pacientes.
como docentes es que los
El PCE es más que nuevos profesionales
internalicen el significado
un método, es una
del PCE y lo apliquen cada
forma de pensar y día en su vida profesional.
actuar como
enfermero(a)

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº1

Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue información
adicional para conversarlo en clase. Preséntelo la siguiente clase.
1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Proceso de cuidado de Enfermería
2. Por qué crees que es importante utilizar el PCE en dos aspectos: para la Profesión y
durante el cuidado de enfermería.
3. Realiza un listado con las ideas principales que consideras importantes para aprender
el PCE, agrega además lo aprendido en clase.
4. ¿Quién fue Florence Nightingale, cuáles fueron sus aportes a enfermería y a la
medicina en general?
CURIOSIDADES:
5. ¿Cuál es el símbolo de Enfermería y porque?
6. ¿Cuál es tu opinión, sobre la imagen que proyecta la enfermera ante la sociedad?
7. En la Ley del Enfermero (a) ¿Mencionan al PCE? Describa brevemente los puntos clave
en relación a lo mencionado.
8. ¿Cuál es la relación entre el PCE y el método científico?
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERÚ. (2002.). Reglamento de la Ley N°27669 del Trabajo de
la Enfermera (o).
http://es.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingalehttp://www.terra.es/personal/duenas/te
orias.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/IntroduccionALasTeoriasYModelosDeE
nfermeria.pdf
I. UNIDAD
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1. DEFINICIÓN
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería. Es un proceso organizado y
sistematizado de recogida de datos sobre el estado de salud del paciente y/o familia, con la
finalidad de encontrar información relevante que conduzca a la identificación de problemas
y/o riesgos. Según Alfaro-LeFevre5, la valoración consiste en recoger y examinar la
información sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento anormal o
factores de riesgo que pueden generar problemas de salud.
Esto quiere decir que la
valoración enfermera es: En esta etapa se reconoce el siguiente proceso de
• Un "proceso". valoración6: Obtención de la información, Validación y
Constituye la primera
fase del proceso contrastación; Organización de la información. Para Alfaro-
enfermero. LeFevre7 el proceso de valoración consta de: Recogida de datos,
• “Planificada”. Está
pensada, no es Validación, Organización de los datos, identificación de
improvisada. patrones, comprobación de primeras impresiones, informe y
• “Sistemática”.
Requiere un método anotación de datos significativos.
para su realización.
• “Continua”. Comienza Para fines didácticos, consideramos que el proceso de
cuando la persona entra
en contacto con el valoración involucra: la situación problemática, la recolección
sistema de cuidados de datos, la validación, la confrontación teórica y el análisis e
enfermeros y continúa
durante todo el tiempo interpretación. Este proceso conducirá a rescatar
que
INFORMACIÓN Y ANÁLISIS RELEVANTE, el objetivo de la
necesita de ellos.
VALORACIÓN es detectar problemas, necesidades, riesgos, etc.
• “Deliberada”. Precisa
de una actitud reflexiva, Para luego (en la siguiente etapa del PCE) formular un juicio
consciente y con un crítico.
objetivo por parte de la
persona que la realiza.
2. TIPOS DE VALORACIÓN
5
(Alfaro-LeFevre, Aplicación del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración, 2005, pág. 5)
6
Citado por BRITO, P. R. (2007). Enfermeros.org. Recuperado el 12 de Febrero de 2010, de ENE - Revista de
Enfermería: http://enfermeros.org/revista/ENE-RevistaDeEnfermeria-Num-1-diciembre2007pags-17-26.pdf
7
Ibid. pág. 36)
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:
 Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta

(primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los
problemas de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos. Facilita la
ejecución de las intervenciones.
 Valoración continua: posterior o focalizada. Se realiza de forma progresiva durante
toda la atención. Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o
potencial. Tiene como objetivo:
 Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso o
retroceso de los problemas.
 Realizar revisiones y actuaciones del plan.
 Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud
Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:
 Valoración general: encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la

puesta en marcha de planes de cuidados.
 Valoración focalizada: en la que la enfermera centrará su valoración en conocer
aspectos específicos del problema o situación detectado o sugerido por la persona.
Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones,

existirán otros más específicos de situaciones concretas que no se recogerán en las
valoraciones generales. Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera implica, desde el
inicio de éste, la toma de decisiones importantes: qué información es relevante, qué áreas son
de nuestra competencia, cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, etc.; decisiones
que, sin duda, están influidas por los conocimientos, las habilidades, valores y creencias de
quién lleve a cabo la valoración.
3. IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA Durante todo el
proceso de valoración,
El objetivo principal de la valoración enfermera es
se pone en
“captar en cada momento la situación de salud que
descubierto la
están viviendo las personas, así como su respuesta a la
naturaleza
misma”. La valoración enfermera es un acto de gran
constructiva y reflexiva
importancia. De ésta va a depender el éxito de nuestro
trabajo ya que es la primera fase de un proceso cuyo del conocimiento que
objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a parte de la necesidad
la intervención enfermera. Debido a esto, la valoración que tiene la enfermera

no sólo requiere conocimientos y habilidades, además es por descubrir la
importante que la persona que la realiza sea consciente realidad en que el
de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el paciente se encuentra
error de recoger datos sin llegar a valorar. Debe recoger inserto y de su
datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los
capacidad cognoscitiva
aspectos psicológicos y sociales.
para abstraer la
realidad, reflexionar
4. ¿CUANDO VALORAR? sus conocimientos
previos con los datos
Sin duda, uno de las principales dudas que tienen los
recolectados y luego
estudiantes es cuando iniciar la valoración y que tipo de
emitir juicios de valor.
valoración utilizar. La elección del momento para
valorar dependerá del tipo de valoración que
necesitemos realizar durante una atención de
enfermería, y esto dependerá del servicio en que se
labora (emergencias, hospitalización, sala de
operaciones, UCI, etc.), de la condición y el estado del
paciente. Por ejemplo si identificamos la siguiente
situación problemática: En la unidad de emergencias,
llega un paciente con herida punzocortante y sangrante
en abdomen, al interactuar refiere “me asaltaron, caminé bastante, … me duele mucho”. El

tipo de valoración será focalizada, así mismo la entrevista y el examen físico, serán más
puntuales y dirigidas hacia las necesidades del paciente que presente en ese momento.
Seguido de ellos la enfermera continúa el proceso de enfermería: identifica problemas (emite
un juicio diagnóstico) planifica e interviene de manera prioritaria y finalmente evalúa si se ha
logrado modificar o solucionar los problemas identificados. Todo este PCE se ha realizado en
corto tiempo puesto que la situación del paciente lo ameritaba.
Según las actividades de enfermería en los servicios de salud y la afluencia de los pacientes
podemos mencionar qué, los momentos más propicios para realizar una valoración de
enfermería son:
 Al Ingreso del Paciente al servicio. Sabemos que el PCE es dinámico y constante, es

importante que se realice una valoración inicial y completa al paciente puesto que
inicien un PCE global en todo su proceso de hospitalización, así mismo, es
importante que la enfermera tenga conocimiento por completo del paciente,
recordar que “no podríamos identificar la existencia de un problema o necesidad si
no sabemos que existen indicios o datos del paciente que nos conduzcan a ello”.
 En cada turno de trabajo de enfermería. Cada enfermera de valorar ya sea en el
turno de la mañana, tarde o noche. La respuesta humana es variable, no se puede
garantizar que un paciente que estuvo en condiciones favorables en la mañana
continúa así en la tarde o noche. En un mismo turno el paciente puede sufrir
variaciones en su estado de salud.
 Parte de las actividades de rutina en enfermería es el CONTROL DE FUNCIONES
VITALES (CFV), durante su realización, es buen momento para realizar la
valoración, además recordemos que el CFV es parte del examen físico (método de
valoración) y además podemos aplicar los otros métodos: observación y entrevista.
 Cada vez que la enfermera considere necesario. Recordar algo muy importante:
“Cualquier momento es bueno para empezar a valorar”
BUSCA SIEMPRE AQUELLOS INDICIOS (SITUACIONES PROBLEMÁTICAS) QUE

INICIEN LA VALORACIÓN Y PODRÁS ENCONTRARLE UN SENTIDO A LA
DIFERENCIA ENTRE BRINDAR CUIDADO DE ENFERMERÍA Y REALIZAR
ACTIVIDADES RUTINARIAS.
5. FASES DEL PROCESO DE VALORACIÓN
Las fases del Proceso de Valoración son: Situación

Problemática, recolección de datos, la validación, la
confrontación teórica y el análisis e interpretación.
SITUACIÓN RECOLECCIÓN DE CONFRONTACIÓN ANALISIS E

PROBLEMÁTICA DATOS TEÓRICA INTERPRETACIÓN
VALIDACIÓN
5.1. LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Es aquella situación o fenómenos que establecen un contexto o panorama general,

dentro del cual aparece un problema en el paciente como una situación anómala o que llama
la atención y necesita resolverse. Es la primera impresión que tiene la enfermera respecto al
paciente y el contexto donde se presume la existencia de un problema.
La enfermera durante su atención puede o no percibir un problema; si no lo percibe,

continuará con sus labores rutinarias, en cambio, si percibe y describe una situación
problemática continuará con el proceso de valoración y por ende todo el PCE.
Por lo tanto, es necesario que desde

estudiante, desarrolles la capacidad
para percibir respuestas humanas
desfavorables en el paciente y el
contexto en que se encuentra
(situación problemática) que
indiquen la existencia de un
problema durante el cuidado de
enfermería.
La situación problemática no implica una recolección de datos, describe de manera

panorámica al paciente y su entorno. Su importancia radica en que despierta nuestra inquietud por
iniciar el PCE.

PAUTAS PARA LA ELABORACIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
1. UBICACIÓN DEL PACIENTE

2. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE Y SU ENTORNO (observación más relevante,
que impacta e indica la existencia de un problema)
3. DESCRIPCIÓN TEXTUAL DE LA PRIMERA CONVERSACIÓN CON EL PACIENTE
(que llamó la atención e indica la existencia de un problema, se coloca entre
comillas)

Ubicación del
paciente
 Ejemplo N°1
En el servicio de medicina del Hospital Nightingale, en la cama 133, se encuentra un

paciente varón de aproximadamente 70 años, postrado en decúbito dorsal,
nebulizándose, se le observa con respiración profunda y se le escucha quejido y
roncantes. Al interactuar refiere “me siento muy cansado y no puedo respirar bien”.
Descripción
Descripción
textual
del paciente
y su entorno
Podemos observar en el ejemplo que la situación problemática ciertamente es la primera

impresión que la enfermera posee al contacto con el paciente. A medida que practiques describir
diferentes situaciones problemáticas podrás desarrollar esta capacidad crítica de abstraer la realidad
del paciente y obtener indicios para el inicio de la recolección de datos que corresponde a la segunda
fase del PCE.
Observemos el siguiente ejemplo:
Ejemplo Nº2.
En el pasillo de la sala de cirugía del Hospital Florence

Nightingale, se observa una paciente adulta joven de
aproximadamente 30 años de edad, deambulando con
apoyo de su familiar, se le observa con buen ánimo, se
encuentra con una bomba de infusión con nutrición
parenteral. Al interactuar refiere “me siento cada día
mejor, aunque solo tengo un poco de nauseas”. El familiar
refiere “La operación la dejo postrada unos días pero ya lo
está superando, solo que no sabemos cuándo volverá a
comer”.
Las situaciones problemáticas no solamente se pueden plantear par un determinado paciente

en el hospital, también pueden describirse situaciones problemáticas en otras realidades. Como por
ejemplo en las comunidades. Veamos en el siguiente ejemplo:
Ejemplo Nº3
En el Asentamiento Humano “ La Esperanza”

se puede observar en el sector 8, pequeñas
casas rústicas con material de adobe, estera
y techos de eternit, juntas unas con otras, se
encuentra basura tirada por los alrededores,
niños descalzos con ropa ligera en plena
estación de invierno y de contextura delgada.
Al interactuar refieren “no tenemos
zapatos… mi mamá no tiene dinero para
comprar casacas…siempre nos salen granitos
y nos pica todo el cuerpo”
Si analizamos cada situación problemática podemos decir que cada una de ellas nos despierta un
interés por conocer más de cada caso, a medida que obtengas más conocimientos podrás hasta
sospechar o percibir que posibles problemas tiene el paciente antes de recolectar información, esta
inquietud es natural en nosotras (os) las (os) enfermeras (os): una inquietud por investigar y resolver
problemas para ayudar a nuestros pacientes.
5.2. LA RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de datos está basada en una estructura organizada previamente para recolectar
datos, implica la recolección de diversos tipos de datos (Subjetivos, objetivos y documentales).
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de
salud o a las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.
 Las fuentes de recolección de datos pueden ser:

 Primarias: incluye al paciente, la historia clínica, familiares o Amigos, etc.
 Secundarias: historia clínica, textos de referencia, etc.
Durante la valoración, el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: subjetivos,

objetivos y Documentales (históricos y actuales). Entre ellos tenemos:
- Datos subjetivos: Son aquellos datos que no se pueden medir y son propios de paciente. lo que la
persona dice que siente o percibe. Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva
individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no puede ser
determinada por el profesional de enfermería con independencia de la interacción o
comunicación con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de
enfermería, como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre sí mismo y sobre el estado de
salud del paciente.
- Datos objetivos: Son aquellos datos que se pueden medir por cualquier escala o instrumento
(cifras de la presión arterial)
- Datos Documentales: Son aquellos datos registrados en fuentes secundarias, la principal fuente
secundaria es la historia clínica. En él podemos hallar los siguientes datos:
 Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y
comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de
comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los
hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas).
 Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
5.2.1. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los métodos y técnicas más utilizados para la recolección de datos en general son: La
entrevista Clínica, la Observación y la Exploración Física o examen físico. Carpenito (1995) incorpora
también como métodos: La revisión de Registros e informes diagnósticos y la colaboración con los
compañeros.
LA ENTREVISTA CLÍNICA
Es una técnica de Comunicación Verbal útil para obtener datos SUBJETIVOS acerca de los
problemas de salud del paciente, familia y/o comunidad.
Tipos de entrevista:
• Formal: consiste en una comunicación con un propósito La realización de la entrevista

específico, en la cual la enfermera realiza la historia del clínica es el primer paso para
paciente y/o recolecta información específica durante para la empezar a cuidar con calidad. No
valorar su estado de salud. obstante, la calidad y cantidad de
• Informal: es la que se realiza entre la enfermera y el datos que obtengamos a través de
la entrevista clínica va a depender
paciente durante el curso de los cuidados. Ejemplo:
de la habilidad que tengamos las
Conversación coloquial.
enfermeras para establecer una
relación de confianza, para
Objetivos de la entrevista: observar, escuchar y preguntar.
 Obtener información específica y necesaria para el

diagnóstico enfermero y la planificación de los
cuidados.
 Facilitar la relación enfermera/paciente.
 Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el
planteamiento de sus objetivos.
 Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo
de la valoración.
Partes de la entrevista:
• Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de un
ambiente favorable, donde se desarrolla una relación inter personal
positiva.
• Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase en
la obtención de la información necesaria. Puede iniciarse a partir
del motivo de la consulta y se amplía a otras áreas como historial
médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones
culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para la recogida
sistemática y lógica de la información.
• Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos más significativos.
Constituye la base para establecerlas primeras pautas de planificación.
Técnicas de la entrevista:
• Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexionó reformulación (para confirmar lo
que ha expresado el paciente).
• No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal, forma
de hablar, contacto físico.
Cualidades que debe tener un entrevistador:

EMPATÍA: Sentimiento de participación afectiva de una persona en
la realidad que afecta a otra. La empatía consiste en ser capaz de
ponerse en la situación de los demás. Consta de dos momentos, uno
en el que el profesional es capaz de interiorizarla situación
emocional del paciente, y otro en el que le da a entender que la
comprende. PROXIMIDAD AFECTIVA entre el paciente y el
profesional. (Técnica no verbal). ELRESPETO: El profesional reconoce
al paciente como persona, apreciando su dignidad y sus valores.
CONCRECIÓN: Es la capacidad del profesional para delimitar los objetivos que pretende buscar.
AUTENTICIDAD: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus
sentimientos”.
CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE CADA FASE DE LA

ENTREVISTA
INICIO
Establecimiento de la Relación:
Para lograr los objetivos de la entrevista es necesario establecer un clima de confianza
profesional-paciente y de aceptación mutua, de modo que la persona se sienta más
cómoda al hablar con el profesional. Es conveniente, al presentarse, usar el nombre de
pila del paciente e interactuar socialmente para asegurarse que se sienta en confianza.
Además, se describe el propósito de la entrevista y el papel que juega el profesional y se
clarifica al paciente lo que puede pasar en el encuentro.
CUERPO
Recolección de Información:
El profesional obtiene información del paciente. Es importante hacerlo participar y
asegurarse de que se obtiene la información desde su perspectiva.
Definición del Problema:

Clarificar al máximo, cuál es el principal problema del paciente, enfocándose en la
percepción que él tiene.
Definición de Resultados del Paciente:

El profesional se interesa en obtener información de los resultados que el paciente desea
y hacer la entrevista más específica. Con esto se previene la confusión. Es importante
como una base de la planificación de estrategias de atención y evaluación del proceso.
CIERRE
Consideración de Estrategias a Seguir:
El propósito es trabajar con el paciente para ayudarle a decidir respecto a cuál es la
mejor estrategia para resolver el problema. Normalmente, los factores que pueden
contribuir en la generación de problemas en el paciente, son la falta de conocimientos,
expectativas no realistas, percepciones confusas de las opiniones y prácticas de salud,
presión social, falta de apoyo y/o falta de recursos, etc.
Facilitar la Ejecución de la Decisión:

Pretende alentar al paciente a poner en práctica por lo menos una de las estrategias
discutidas. Así, al terminar la entrevista, el paciente siente que ha logrado algo. Es
importante aprovechar el ambiente adquirido durante la entrevista y sacar provecho de
la disposición a cambiar del paciente.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN
unir y reflejar los dos aspectos del mensaje: el

SEÑALES O GUÍAS MÍNIMAS. Capacidad de cognitivo y el afectivo. Ejemplos:
atención durante la sesión. Demuestra interés y
deseo de entender. Ejemplos: "Me parece que usted está enojada"
¡Ay! "Me parece que está enojada"
Continúe "Me parece que más bien está triste"
¡Es estupendo!
¡Aha! DAR OPINIÓN. Habilidad para enviar mensajes. El
Sígame contando... profesional emite su propia opinión, respecto de lo
La escucho... que la persona le plantea. Ejemplos: Me parece que
está confundido
Me da la impresión de que ya tomó la decisión
SEÑAL VERBAL. Capacidad de atención durante la
sesión. Quedarse con el tema de conversación del PREGUNTA CERRADA. Pueden ser contestadas con
paciente, o conectar la conversación a lo que el un sí o un no, con una sola palabra.
paciente ha dicho. Ejemplos: Ejemplos:¿Como amaneció?
Usted ha tenido una gran experiencia, entonces ¿Almorzó, hoy?
cuénteme. ¿Qué sucedió?............. ¿Durmió bien?
Usted está hablando de su familia. ¿Cómo pudieron ¿Cual es su nombre?
ayudarla a usted a tomar esta decisión? ¿Es casado?
¿Cuantos años tiene?
Usted ha tenido una gran experiencia. ¿Qué ¿Tiene hijos pequeños?
sucedió?
Usted está hablando de su familia. ¿Cómo la
ayudaron para tomar esta decisión? RESUMEN. Habilidad de escucha. Revisa el
contenido y/o los sentimientos expresados en la
interacción en pocas, pero concisas oraciones.
PARAFASEO. Habilidad de escucha. Utilizar palabras Puede establecer el marco para una acción o
simples y concisas en el mensaje, de manera que terminar un tema para una discusión posterior.
clarifique el contenido verbal y muestre
comprensión. Ejemplos: DAR INFORMACIÓN. Dar alternativas, explicaciones
o conocimientos que el paciente pudiera no
Paciente: "El doctor me dijo que tenia los huesos manejar. Ejemplos: Nueva información,
blandos, pero yo no entiendo realmente que quiere explicaciones, enseñar.
decir."
Profesional: ¿Usted no entiende qué significa RETROALIMENTACIÓN. Especificar la información
"huesos blandos"? acerca del comportamiento, actitudes, acciones e
ideas. Ejemplos:Noté que usted no agregó ningún
PREGUNTA ABIERTA. Habilidad para preguntar. No comentario en el formulario.
pueden ser contestadas con un sí o un no, o con Desde la última vez que nos vimos ya bajó tres kilos.
una sola palabra. Se usan siempre que sea posible.
Alientan a que el paciente explique cómo percibe
sus problemas. Ejemplos: VALIDACIÓN. Comprueba la percepción de la
¿Qué otras preguntas tiene? escucha, proporcionando y recibiendo
¿Comó lo puedo ayudar? retroalimentación sobre lo que se ha comunicado.
¿En que necesita usted que yo le ayude? Es importante dejar al paciente corregir las
¿En que más lo puedo ayudar hoy? percepciones incorrectas. Ejemplos:¿Es esto lo que
usted quiso decir?
REFLEJAR O REFLEJO. Habilidad de atención. De todo lo que hemos conversado, ¿Es esto lo que
Enfocar la atención del paciente en la sensación de me quería explicar?
los sentimientos y emociones expresados. Implica ¿Es cierto?
LA OBSERVACIÓN
La observación es el método más usado en la recolección de

datos, permite describir hechos o acontecimientos y verificar
información, es decir captar la realidad o el mundo exterior, a través
del uso de nuestros sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.
Este método comienza en el momento del primer encuentro con el

paciente y continúa a través de la relación enfermera-paciente en posteriores valoraciones. La
observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información
tanto del paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente significativa, así como de la
interacción de estas tres. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina.
Entre los tipos más importantes de observación tenemos: Observación participante,

Observación no participante, Observación estructurada o sistemática y Observación no
estructurada o simple; Observación directa o documental. Entre las dificultades y/o
limitaciones de la observación tenemos que, existe posibilidad de interpretar los hechos
observados, cuando existe dificultad para captar a profundidad o limitaciones en la
percepción de quien realiza la observación. Así mismo depende de la habilidad del observador
el poder recolectar información relevante, porque se puede ver todo y observar poco o nada.
La OBSERVACIÓN facilita la recolección de datos OBJETIVOS durante la recolección de

datos y no solo implica un registro visual, sino que además el uso de nuestros sentidos. Un
ejemplo para recolectar los datos utilizando todos nuestros sentidos es a través de las
técnicas de exploración física usadas durante el EXAMEN FÍSICO.
EL EXÁMEN FÍSICO
Es una técnica de observación directa,

también llamado EXPLORACIÓN FÍSICA. Mc Cain
(1965) introdujo por primera vez el concepto de
evaluación clínica en enfermería como parte
importante del PCE. Mc Cain definición a la
evaluación clínica en enfermería, como una
compilación precisa y ordenada de los datos acerca del comportamiento biopsicosocial del
individuo. Es un conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología
clínica, que realiza la (o) enfermera(o) al paciente, después de una entrevista clínica, para
obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que
refiere el paciente.
Objetivos de la exploración:
 Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.
 Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones.
 Valorar la eficacia de las actuaciones.
 Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
Formas de abordar un examen físico:
 Criterios de valoración de "cabeza a pies"(CÉFALO CAUDAL).- sigue el orden de

valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto
general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de
forma sistemática.
 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las

constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas más afectadas.
Técnicas de la exploración:
 INSPECCIÓN: Consiste en el examen visual que

facilita la determinación de estados o respuestas
normales, dudosas o anormales en el paciente. Se
centra en las características físicas o
comportamientos específicos, es más detallado y
sistemático que la observación, ya que especifica
características tales como tamaño, forma, posición,
situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento, simetría, entre otras.
 PALPACIÓN: Consiste en la utilización del tacto. Su

objetivo es determinar ciertas características de la
estructura corporal por debajo de la piel (tamaño,
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos,
vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica
se utiliza para la palpación de órganos en abdomen.
Los movimientos corporales y la expresión facial son
datos que nos ayudarán en la valoración.
El dorso de la mano es útil para estimar temperatura ya

que su piel es más fina. Las puntas de los dedos se utilizan
para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran
las terminaciones nerviosas y la cara palmar de las
articulaciones del metacarpo, son más sensibles a
vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de
fenómenos como peristaltismo intestinal.
 PERCUSIÓN:
Consiste en golpear un objeto contra otro, produciendo vibraciones que generan

ondas sonoras. Así, los dedos actúan como martillo y las vibraciones se producen por
su impacto sobre un tejido subyacente. Las ondas sonoras así producidas se oyen
como "tonos de percusión" (resonancia). La
intensidad de los tonos de percusión está
determinada por la densidad del medio a
través del que viajan las ondas sonoras.
Cuando más denso es el medio, más leves
son los tonos.
El tono de percusión es intenso sobre aire,

menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas
sólidas. Los tonos de percusión se clasifican según grado de intensidad:
 Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago).

 Resonante o Hipersonoro(intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar
sano).
 Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado y el bazo).
Planoo Sordo(intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
 AUSCULTACIÓN: consiste en escuchar los

sonidos producidos por los órganos del
cuerpo. Se utiliza el estetoscopio para
determinar características sonoras de
pulmón, corazón e intestino. También se
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando
solo la oreja sobre la zona a explorar.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Proporciona una valoración global del estado del paciente, que será complementada
con el examen particular de cada región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los
síntomas y signos detectados. Además ayudará a priorizar la región o sistema que se va a
explorar posteriormente. En su ejecución se utilizan fundamentalmente las técnicas de
inspección, palpación y técnicas antropométricas.
El examen físico general está comprendido por:
1. ASPECTO GENERAL.-
Actitud(alerta, atento, activo, hiperactivo, apático,
cansado, etc), posición del paciente (en decúbito
dorsal, lateral, prona, de pie, etc), estado mental y
grado de orientación ( LOTEP: Lúcido, Orientado en
Tiempo, Espacio y Persona), de colaboración(colabora
o no colabora con el examen), Grado de Severidad de
la enfermedad (ABEG, AREG, AMEG)Estado general de
nutrición (ABEN, AREN, AMEN) Apariencia
general(adelgazado, caquéctico, obseso, normal, obeso
mórbido,etc.). Control de funciones vitales (CFV):
Presión Arterial (PA), Pulso o frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y
Temperatura (Tº). Medidas Antropométricas: Peso y Talla.
2. PIEL Y ANEXOS
Se examina a través de la palpación la temperatura (piel cálida, fría, tibia)
humedad, consistencia (blanda, dura, áspera) elasticidad
y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo). La
piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente
vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el
pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celular la
piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su
forma original. La movilidad de la piel está restringida en el edema.
La pigmentación (normal, presencia de manchas: hipocrómicas, o

hipercrómicas.)color (sonrosado, pálido, rubicundo, ictérico, cianótico, eritematoso,
etc.)Higiene e Integridad de la piel. La piel limpia está habitualmente saludable.
Generalmente está libre de lesiones (Íntegra), pero pueden observarse pequeñas
excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y lunares (nevus). Pliegues
cutáneos y los puntos de presión. En estos sitios el exceso de humedad puede
contribuir al crecimiento de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (TCSC)

Distribución y cantidad el panículo adiposo.
Presencia de edema, a través del signo de
fóvea.
4. SISTEMA PILOSO
Cantidad, distribución e implantación de cabellos y vellos en orden cefalocaudal, así
como su aspecto y color. Palpe los mismos en busca de su espesor, resistencia y
trofismo.
5. UÑAS
Forma, aspecto, crecimiento y color.
Observe su superficie dorsal, su espesor, su
ángulo de la base y su tiempo de llenado
capilar que no debe ser mayor de 3
segundos.
6. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Marcha, Actitud y facies (dolor, miasténico, de
asimetría facial). Movilidad corporal, tono
muscular (flacidez, buen tono) alineación de la
columna vertebral, movilidad de miembros
superiores inferiores.
7. SISTEMA LINFÁTICO
Presencia o Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o cadenas ganglionares y su
localización, tamaño, consistencia, movilidad, presencia de dolor.
EJEMPLO DE EXAMEN FÍSICO GENERAL: DESCRIPCIÓN
Paciente adulto varón, apático en posición decúbito dorsal, postrado, LOTEP, en AREG,
AREH, AREN, adelgazado, con PA: 110/70 mmHg; FC: 68 x´; FR: 18 x´ y Tº 38ºC, peso=60Kg
y talla=1.65cm. Presenta piel cálida y húmeda, signo de pliegue negativo, rubicundo, se
observa eritema en zona sacra y en codo derecho. No presencia de edema, implantación
normal de vellos acorde con su edad, llenado capilar 2”, presenta facies de dolor,
limitación para movilizar miembros inferiores, disminución del tono muscular en general.
No se palpan ganglios.
EJEMPLO DE EXAMEN FÍSICO GENERAL 2: DESCRIPCIÓN
Paciente preescolar varón, Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel rubicunda, TCSC
disminuido: adelgazado, Pulso: 124x´, Presión Arterial: 90/60 mmHg., T° 38.9°C FR: 46x´.
Talla: 1.12m Peso 18 Kg. Movilización conservada de miembros inferiores, tono muscular
normal. No se palpan ganglios.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. CABEZA Y CUELLO
 CRANEO: si guarda relaciones con las características

raciales. Normocefalo, macrocéfalo, microcéfalo,
dolicocéfalo.
 CARA: Simetría de los ojos: La forma de los ojos varía
de redondos a almendrados.
 Cejas. Apariencia variable acorde con los
antecedentes genéticos. En las cejas sin modificar, no
debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna
de sus partes.
Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la
porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos. Párpado inferior hacia abajo con su dedo
pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera
expuesta:
• Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
• Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera
blanca
• Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.
 Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.
 Nariz: Forma, configuración (diferencias genéticas)
• posición e integridad del tabique nasal (no significativas a no ser que sean
expresión de un trauma reciente)
• permeabilidad de los orificios nasales (cerrando por presión digital un lado de
la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que
"bote el aire" por la nariz)
• color de las membranas mucosas: su color es rosado o rojo mate.
• color y volumen de los cornetes
• secreciones, (puede observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa

clara) lesiones, masas y cuerpos extraños.
 OREJAS: Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la
posición de las orejas
• Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño yforma. No deben existir
lesiones de la piel. La posición de las orejas, su margen superior debe
justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginariatrazada desde el
canto extemo del ojo, al occipucio.
• La implantación más baja de las orejas se asocia conalteraciones congénitas de
los ríñones y otras anonnalidades cromosómicas
 CUELLO: En la inspección debemosexplorar: forma (corto, largo, normal) volumen
(ancho, delgado, normal) posición ( central, con desviaciónlateral, en flexión, en
extensión), movilidad, Latidos (carótida, yugular externa),Presencia o no de ganglios y
tumoraciones.Inspección y palpación de la glandula tiroides: Situada en la región
anteriordel cuello (en la unión de los dos tercios superiores conel tercio inferior);
consta de dos lóbulos laterales unidosen su base por un istmo, que le confiere una
forma de "U“o de mariposa
2. TORAX Y PULMONES
Patrón Normal:
 Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
 Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice
– base. Vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
 Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
INSPECCIÓN: Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares,

edemas, circulación colateral, etc). Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades
torácicas: abovedamientos depresiones, etc) Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo,
amplitud, etc). Palpación: Esta exploración complementa los datos obtenidos por la
inspección., añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácicas e intensidad de
las vibraciones vocales. Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la
fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón.
Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones pulmonares, etc);
Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torácica, obstrucción bronquial por cuerpo
extraño, tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos
patológicos poco extensos, etc).
PERCUSIÓN: Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio intercostal
desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede
haber: Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con la
disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades
pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la
densidad, o en Interposiciones de líquidos,
sólidos y de gases a gran tensión.
AUSCULTACIÓN: A)
Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla
escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera
ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite
aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.
B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Estertores: Ruidos secos, vibrantes o sonoros:

Pueden ser: Roncantes: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la
luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que
duerme. Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los
bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los músculos.
Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes
fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados alveolares, fluidos o el
desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas. Subcrepitantes: Son ocasionados por el
estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de
estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Patrón Normal:
 Inspección y palpación: Latido de la punta no visible

ni palpable. No deformidades torácicas. Área cardiaca
normal. F.C. en rangos normales. Pulsos presentes y
sincrónicos. No varices ni micro varices.
 Percusión (de poco valor). Área de submatidez
cardíaca dentro de límites normales.
 Palpación de pulsos: Pulsos Carotídeo, aplical,
Femoral, poplíteo y pedio presentes.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. PA rangos
normales
Focos de auscultación:
 Focos de la base: Aórtico: 2do espacio

intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio
intercostal izquierdo. Focos de la punta:
Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides
(punta del esternón). Mitral: 5to espacio
intercostal izquierdo( a nivel de la línea media clavicular.)
4. ABDOMEN
Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas. Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos),
sonidos vasculares.Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.Palpación: tono
muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de
líquido.forma (globulosos, distendido, blando, depresible)
Para la exploración física del abdomen es importante se consideran las siguientes

zonas topográficas:
5. SISTEMA GENITO URINARIO
Se evalúa en posición de litotomía. Se observan los
genitales externos, presencia de tumoraciones, edema,
vello pubiano, presencia de lesiones, secreciones, el
escroto, descenso de los testículos, etc.
6. ANO-RECTAL
Se evalúa en posición genupectoral, a nivel anal, se evalúa la presencia de hemorroides,

fisura, fístula o tumores, sangrado. Al tacto rectal se evalúa el esfínter anal, ampolla rectal,
presencia de varices
7. SISTEMA NERVIOSO
Se evalúa el estado mental o de orientación
en tiempo, espacio y persona, memoria,
lenguaje y los pares craneales. El sistema
motor; simetría de la columna vertebral y
demás órganos, sensibilidad táctil, presencia
o ausencia de signos meníngeos. Para
evaluar el estado de conciencia, se cuenta
con el escala de coma de Glasgow, el cual
tiene como parámetros: Apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora.
LA REVISIÓN DOCUMENTAL
Se aplica a través de la Observación indirecta, es decir a fuentes indirectas: registros, historia

clínica, kardex de enfermería, anotaciones de enfermería (incluidas en la Historia Clínica), etc.
A través de la revisión documentos se puede abstraer datos recolectados del paciente ya sea actuales o
históricos, o de evolución clínica, que permitan complementar la información recolectada procedente
de la entrevista y el examen físico. Entre los datos más importantes a investigar son:
 ANTECEDENTES (Patológicos, ginecológicos, quirúrgicos, antecedentes de familiares,

hereditarias, hospitalizaciones previas, patrones y pautas de comportamiento
(eliminación, adaptaciones pasadas, etc.), alergia a medicamentos, medicación
habitual).
 EXAMENES AUXILIARES (resultados de análisis de sangre (hemograma, VSG,
marcadores, PCR, grupo sanguíneo, serológicos: ELISA, etc.) orina, heces, tomografías,
ecografías, etc.
 DIAGNÓSTICO MÉDICO Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS (El diagnóstico Médico, nos da
una referencia para guiar nuestra intervención a posterior, también puede guía un
examen físico más focalizado si se requiere. Las prescripciones o indicaciones médicas
guían las actividades interdependientes de la enfermera, tales como: tipo de dieta del
paciente, hidratación parenteral, medicamentos, dosis, vía, entre otros cuidados como
deambulación o reposo, restricción de líquidos, balance hídrico estrictos, etc.
 EVOLUCION MÉDICA
Es la evolución diaria del estado del paciente percibida por el médico, los diagnósticos
médicos no son estáticos, puesto que el paciente puede recuperarse, adquirir nuevas
enfermedades , eliminarse o confirmarse la sospecha de los diagnósticos a descartar,
etc. Su revisión es importante. Además se consigna datos de examen físico y el plan de
tratamiento.
 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Es la evolución diaria del estado del paciente percibida por la enfermera, consigna
datos de valoración, el diagnóstico de enfermería, las respuestas del paciente y las
actividades que realiza.
5.2.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS.
La organización de datos tiene como objetivo agrupar la información de tal forma que nos ayude
en la identificación de problemas. Entre las formas de organizar los datos tenemos: Las Necesidades
Básicas según Maslow (1972), los Patrones Funcionales de Gordon (1992) y las Necesidades Básicas
según Virginia Henderson.
NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MASLOW (1972)
1. Necesidades fisiológicas: hambre, sed, sexo, actividad física.
2. Necesidades de seguridad: seguridad y protección.
3. Necesidades de pertenencia y amor.
4. Necesidades de respeto: deseo que toda la familia tenga un concepto

propio estable y positivo, y el respeto de los demás.
5. Autorrealización: Culminación de las necesidades, que dan por resultado

la satisfacción de las capacidades totales propias.
Patrones Funcionales de Gordon (1992)
Patrón 1: Percepción - manejo de la salud

Patrón 2: Nutricional - Metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - Ejercicio
Patrón 5: sueño - Descanso
Patrón 6: Cognitivo - Perceptual
Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto
Patrón 8: Rol - Relaciones
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Patrón 10: Adaptación - Tolerancia
Patrón 11: Valores- Creencias
Necesidades Básicas según Virginia Henderson
1. Respirar con normalidad.

2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los desechos del organismo.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
5. Descansar y dormir.
6. Seleccionar vestimenta adecuada.
7. Mantener la temperatura corporal
8. Mantener la higiene corporal.
9. Evitar los peligros del entorno.
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
Opiniones.
11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.
14. Estudiar, descubrir, o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
Normal de la salud.
Una nueva forma de agrupar los datos para guiarnos hacia los diagnósticos de enfermería
es a través de la TAXONOMÍA II (2001 – 2002) de NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) agrupando los diagnósticos en dominios:
DOMINIO 1.-Promoción de la Salud DOMINIO 8. Sexualidad
DOMINIO 2.- Nutrición DOMINIO 9.

Afrontamiento/Tolerancia Estrés
DOMINIO 3.- Eliminación
DOMINIO 10. Principios Vitales
DOMINIO 4. Actividad-Reposo
DOMINIO 11. Seguridad/Protección
DOMINIO 5. Percepción/Cognición
DOMINIO 12. Confort
DOMINIO 6. Autopercepción
DOMINIO 13. Crecimiento/Desarrollo
DOMINIO 7. Rol/Relaciones
En la práctica, antes de iniciar la valoración es importante adoptar primero una forma

de organizar los datos, puesto que facilitan una recolección completa de datos al poseer
pautas de recolección de la información y así mismo nos conducirán más fácilmente al
diagnóstico de enfermería.
DOMINIOS Y CLASES NANDA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento
Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento
normal
Clase 2: Manejo de la salud Identificación, control, realización e integración de actividades
para mantener la salud y el bienestar
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producir energía
Clase 1: Ingestión Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo
Clase 2: Digestión Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias
apropiadas para su absorción y asimilación
Clase 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales
Clase 4: Metabolismo Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y
células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho
y energía, y la liberación de energía para todos los procesos vitales
Clase 5: Hidratación Captación y absorción de líquidos y electrólitos
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
Clase 1: Sistema urinario Procesos de excreción y secreción de orina
Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsión y excreción de productos de desecho del
intestino
Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secreción y excreción a través de la piel
Clase 4: Sistema pulmonar Eliminación de los derivados de los productos metabólicos,
secreciones y material extraño de los pulmones y bronquios
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
Clase 1: Reposo/sueñoSueño, descanso, tranquilidad o inactividad
Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o
llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
Clase 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto de
recursos
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación,
sensación, percepción, cognición y comunicación
Clase 1: Atención Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar
Clase 2: Orientación Conciencia del tiempo, el espacio y las personas
Clase 3: Sensación/percepción Recepción de información visual, auditiva, gustativa,
olfatoria, táctil y cinestésica a través de los sentidos, así como la comprensión de tales datos
que conduce a la identificación, asociación y patrón de reconocimiento
Clase 4: Cognición Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución de problemas,
abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y lenguaje
Clase 5: Comunicación Enviar y recibir información verbal y no verbal
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia del propio ser
Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser
Clase 2: Autoestima Valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito
Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones
Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que
brindan cuidados sin ser profesionales de la salud
Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas relacionadas biológicamente o por
elección propia
Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones
socialmente esperados
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Identidad sexual, función sexual y reproducción
Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona específica respecto a la sexualidad o el
género
Clase 2: Función sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales
Clase 3: Reproducción Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos
(personas)
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
Clase 1: Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrés ambiental
Clase 3: Estrés neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la función

nerviosa y cerebral
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos,
costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor
intrínseco
Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de conducta
preferidos
Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones
considerados verdaderos o poseedores de un valor intrínseco
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio
entre los valores, las creencias y las acciones
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas
y preservación de la protección y seguridad
Clase 1: Infección Respuestas de huésped a la infección por gérmenes patógenos
Clase 2: Lesión física Lesión o daño corporal
Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesión o
abuso
Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno
Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto protege de lo
que no es ella misma
Clase 6: Termorregulación Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía
corporales con el objetivo de proteger el organismo
DOMINIO 12 CONFORT
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social
Clase 1: Confort físico Sensación de bienestar o comodidad
propio entorno
Clase 3: Confort social Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales
DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO
Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de
desarrollo acordes con la edad
Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de los
sistemas corporales
Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o pérdida de las tareas de desarrollo
5.3. LA CONFRONTACIÓN TEÓRICA
La confrontación teórica, es el conjunto de conocimientos pertinentes a los datos

recolectados. Comprende el bagaje de conocimientos científicos que posee la enfermera en
relación a los datos recolectados. Este proceso implica una serie habilidades de memoria,
capacidades intelectuales y de razonamiento. Aunque es difícil separar ésta fase con el análisis
e interpretación, se puede concluir que ambas se complementan.
Esta fase no se puede observar se produce al interior del pensamiento. Sin embargo, por
fines didácticos, para facilitar el aprendizaje del estudiante sobre esta forma de pensamiento,
además de promover la investigación teórica y el enriquecimiento teórico del estudiante, es
importante que, luego de recolectar los datos, realicen una búsqueda teórica – conceptual de
cada dato. Por ejemplo:
DATOS RECOLECTADOS CONFRONTACIÓN TEÓRICA

Dolor en zona El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional
hipocondrio derecho (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar
todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es
una experiencia asociada a una lesióntisular o expresada como si
ésta existiera.
El Hipocondrio derecho: es una región abdominal ubicada en el
cuadrante abdominal supero exterior derecho. En esta región se
localiza el hígado y las vías biliares.
Náuseas y Vómitos en 03 El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y

oportunidades espasmódica del contenido del estómago a través de la boca. La
sensación que se tiene justo antes de vomitar (pródromo) se llama
náusea (también llamada coloquialmente arcada) que puede
preceder al vómito o también puede aparecer aislada. El riesgo
frecuente es la broncoaspiración.
DX MÉDICO: La colelitiasis se refiere a la formación de cálculos en la vías biliares,
COLELITIASIS sobre todo en la vesícula. La manifestación principal es el cólico

biliar, se produce al obstruirse con un cálculo un conducto biliar, y se
suele asociar a la inflamación de la vesícula (colecistitis). Se
caracteriza por: dolor abdominal, náuseas, vómitos, etc.
5.4. EL ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN
El análisis e interpretación es un proceso de razonamiento previo al razonamiento

diagnóstico en donde se valora los datos y la base teórica para deducir, inducir o inferir la
información. En el análisis e interpretación se contraponen los datos y se intenta explicar las
respuestas humanas a la luz de la teoría o del conocimiento teórico. Existen formas de
analizar los datos:
o Análisis Simple.
o Análisis Variado.
o Análisis Asociativo: causa - efecto
 Análisis Simple, es la conclusión de confrontar un dato con su conocimiento teórico.

En el ejemplo anterior:
DATO TEORIA ANALISIS E

INTERPRETACIÓN
DOLOR El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y El paciente se encuentra
emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que experimentando dolor
pueden experimentar todos aquellos seres vivos que por una probable lesión
disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia tisular
asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta
existiera.
 El análisis variado, es la conclusión de confrontar dos o más datos con sus significados
teóricos. En el ejemplo anterior:
DATO CONFRONTACIÓN TEORICA ANALISIS E

CONFRONTAR INTERPRETACIÓN
DOLOR El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y
emocional (subjetiva), generalmente desagradable, La presencia de dolor en la
que pueden experimentar todos aquellos seres vivos zona del hipocondrio
que disponen de un sistema nervioso. Es una derecho genera una
experiencia asociada a una lesión tisular o expresada sensación desagradable al
como si ésta existiera. paciente y se encuentra
DOLOR EN El Hipocondrio derecho: es una región abdominal asociada a la lesión o daño
ZONA DE ubicada en el cuadrante abdominal supero exterior tisular en el hígado y/o las
HIPOCONDRIO derecho. En esta región se localiza el hígado y las vías vías biliares.
DERECHO biliares
 Análisis Asociativo: causa - efecto
Se analizan varios datos e interpretaciones realizadas previamente para elaborar un

análisis más elaborado y explicativo estableciéndose causas y consecuencias como parte de la
explicación de la respuesta humana y la identificación de problemas. Del ejemplo expuesto en
la confrontación teórica, Cada análisis e interpretación simple sería:
El dolor en hipocondrio, las náuseas y vómitos son causados por la Colelitiasis, una
enfermedad caracterizada por la obstrucción de las vías biliares por los cálculos, lo
cual produce lesión y daño titular.
La presencia de dolor en la zona del hipocondrio derecho genera una sensación

desagradable al paciente y se encuentra asociada a la lesión o daño tisular.
Las náuseas y vómitos frecuentes ponen en riesgo al paciente de sufrir una

broncoaspiración.
Pero el análisis asociativo de todas las interpretaciones, sería: El dolor en hipocondrio, las náuseas
y vómitos son causados por la Colelitiasis, una enfermedad caracterizada por la obstrucción de las vías
biliares por los cálculos, lo cual produce lesión y daño titular.
Para establecer un análisis asociativo es importante la profundización del tema a través de

los mapas fisiopatológicos o de mapas asociativos o explicativos que faciliten comprender el
tema general en el cual está centrado la respuesta del paciente (Ejemplo: Patologías y su
patogenia,
De éste análisis e interpretación, podríamos decir: ¿Que

El dolor en hipocondrio, las
palabras son claves o relevantes para formular náuseas y vómitos son causados
por la Colelitiasis, una enfermedad
posteriormente un juicio crítico (el diagnóstico de
caracterizada por la obstrucción de
enfermería)? Las palabras claves son datos relevantes o las vías biliares por los cálculos, lo
significativos abstraídos del análisis e interpretación. cual produce lesión y daño titular.
Pueden ser problemas, riesgos, causas, respuestas La presencia de dolor en la zona

del hipocondrio derecho genera
humanas: manifestaciones clínicas, necesidades, etc.
una sensación desagradable al
paciente y se encuentra asociada a
Una técnica que facilita abstrae palabras claves es la
la lesión o daño tisular
técnica del subrayado, usando un resaltador de textos:
Las náuseas y vómitos frecuentes
ponen en riesgo al paciente de
sufrir una broncoaspiración.
5.5. LA VALIDACIÓN
La validación es un proceso continuo inmerso en cada fase de la valoración, implica

verificar los datos comparándolos cuando se sospecha. Validar la información significa
verificar o contrastar una fuente con otras fuentes o incluso con la misma fuente, para
verificar si los datos significan realmente lo que se presume. Consiste en confirmar que los
datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas
que puedan llevar a un error en el diagnóstico. Se consideran datos verdaderos los datos
objetivos, es decir, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida
precisa. Peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo, los
datos subjetivos, se someten a validación confrontándolos con otros o buscando datos nuevos
que apoyen o se contrapongan a los primeros.
Técnicas para la validación de datos:
 Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro

instrumento o bien realizándolo otra persona.
 Técnicas de reformulación, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que
realmente dice, evitando las interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el
dato en concreto de diferente manera.
CUADRO SINÓPTICO
MODELO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
En la cama Nº3 del servicio de Medicina Santa Ana del Hospital Dos de Mayo, se observa una paciente de aproximadamente 90
años, de sexo femenino, acompañada por su familiar, quejumbrosa, en posición decúbito dorsal, adelgazada, se le observa esfuerzo
respiratorio, con apoyo de oxigeno con cánula nasal a 2 LPM, y presencia de sonda nasogástrica; al interactuar con ella no responde,
su familiar refiere “está muy delicada, parece que tiene fiebre”
DATOS RECOLECTADOS ANÁLISIS E
A. DATOS SUBJETIVOS DATOS A CONFRONTACIÓN TEÓRICA INTERPRETACIÓN
CONFRONTAR
Entrevista con el familiar: Familiar refiere: Temperatura Corporal
“Está muy delicada, parece que tiene fiebre” Tº39ºC Es la representación entre el valor producido y La paciente presenta una
“Se encuentra así desde ayer, no quería comer por la pérdida de calos en el organismo. Su valor alteración de sus funciones
eso le colocaron la sonda” “El médico dice que mi normal es 36.5 a 37ºC. Se considera Fiebre o vitales: Fiebre, taquicardia,
mamá tiene una infección en todo el cuerpo, no Pirexia: mayor a 38ºC. Sus signos y síntomas
polipnea.
seque significa, podrá curarse?”” Por momentos se son: rubifacción, sudoración profusa, sed,
queja de dolor” escalosfríos o tersianas, confusión mental,
B. DATOS OBJETIVOS taquicardia, taquipnea.
EXÁMEN FÍSICO GENERAL La frecuencia respiratoria normal del adulto

Paciente adulta mujer, decaída, desorientada, en FR: 35x´ es de 16 a 20. Valores por debajo se denomina
posición decúbito dorsal, postrada, en AMEG, AREH, bradipnea, por encima se denomina taquipnea
AREN, adelgazada, con PA: 110/70 mmHg; FC: 115 x´; o polipnea.
FR: 35 x´ y Tº 39ºC, peso=60Kg y talla=1.65cm. Presenta
piel cálida y húmeda, signo de pliegue negativo, pálida, La frecuencia Cardiaca, en el adulto oscila El llenado capilar indica que
no presencia de edema, implantación normal de vellos entre 60 a 80 lat x´. Valores menores a 60 se la paciente está
acorde con su edad, llenado capilar 4”, presenta facies FC: 115x´
denomina Bradicardia. Valor por encima del
de dolor, limitación para movilizar miembros inferiores, experimentando una
normal: Taquicardia.
disminución del tono muscular en general. No se palpan hipoperfusión, puede estar
ganglios.
El tiempo normal del llenado capilar es hasta en riesgo a shock séptico
Llenado capilar 4” 2”
Facies de dolor El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) La paciente experimenta

EXAMEN FÍSICO REGIONAL y emocional (subjetiva), generalmente dolor debido a la presencia
desagradable, que pueden experimentar todos de globo vesical, lo cual
aquellos seres vivos que disponen de un indicaría que se encuentra
sistema nervioso. Es una experiencia asociada
1. CABEZA Y CUELLO desarrollando una retención
a una lesióntisular.
Normocéfala, No se observa alteraciones en rostro, urinaria
pupilas isocóricasfotoreactivas, presencia de SNG, El tiraje intercostal es el movimiento de los
cuello móvil. músculos hacia adentro entre las costillas, Aunque la Fiebre que
Tiraje Intercostal como resultado de la reducción de la presión experimenta el paciente
2. TORAX Y PULMONES en la cavidad torácica. Los
también produce signos
Tórax simétrico, Respiración torácica, FR: 35x´, movimientos usualmente son un signo de
dificultad respiratoria. como: taquipnea. La
tiraje intercostal, se ausculta roncantes: presencia
presencia adicional del
de secreciones bronquiales, mamas sin Los signos de dificultad respiratoria son: tiraje intercostal, nos
alteraciones disnea, taquipnea, tiraje intercostal, cianosis,
aleteo nasal, taquicardia, etc. indican que la paciente está
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR cursando con dificultad
Pulsos Carotídeo, aplical, Femoral, poplíteo y pedio Roncantes Son ruidos respiratorios anormales: continuos, respiratoria.
presentes. FC= 115x´ generalmente múltiples, de alta frecuencia las
4. ABDOMEN primeras y de baja frecuencia los segundos, La presencia de roncantes
Ligeramente distendido, presencia de dolor a la comoronquidos.Se producenpor obstrucción indica el incremento de
palpación en hipogastrio, se palpa globo vesical de las vías aéreas, debido a que la pared de secreciones bronquiales
éstas vibra al abrirse y cerrarserápidamente
5. SISTEMA GENITO URINARIO ocasionado por la
debido al flujo de aire, son generalmente
No alteración en genitales externos. No presenta postración crónica del
más intensos mientras mayor es la
micción hace 24 horas. obstrucción, la causa más común es por el paciente y la disminución
6. ANO-RECTAL incremento de secreciones bronquiales, su dela eliminación de estas
No alteraciones externas, evacuación intestinal: 01 producción se favorece en decúbito,posición secreciones produciéndose
vez en que disminuye la tracción radial sobre un riesgo de
7. SISTEMA NERVIOSO lasvías aéreas que reduce aún más el calibre broncoaspiración y de
de éstas. Una complicación frecuente es la sufrir Neumonía aspirativa
Somnolienta, Escala de Glasgow 11 (AO: 3, RV: 3,
neumonía aspirativa ocasionado por la
RM: 5) broncoaspiración de las secreciones
C. DATOS DOCUMENTALES Diuresis Cantidad de orina eliminada en 1 día (24 No se podría concluir aun
horas). Un adulto en condiciones normales que el paciente esta
DATOS DE FILIACIÓN elimina entre 1.200 y 1.500 c.c. diarios de experimentando anuria
Nombre: orina. Valores por debajo se considera anuria y porque posee globo vesical
oliguria
Edad: 96 años con orina almacenada.
Grado de Instrucción: 2doprimaria Distensión de la vejiga provocada por un
Estado civil: Viuda Globo vesical
obstáculo que impide su evacuación. La
presencia de globo vesical indica producción
ANTECEDENTES de orina.
RAM:Ninguno
Patológicos: TuboHepatitis A hace 10
años. Somnolienta, Somnolencia es un estado en el que se Presenta una alteración en
Quirúrgicos: Ninguno Glasgow 11 percibe una fuerte necesidad de dormir o su estado de conciencia
Ginecológicos: Ninguno en el que se duerme durante periodos evidenciándose
prolongados (hipersomnia). somnolencia, Glasgow 11.
HOJA DE INGRESOS Y EGRESOS: Puede ser debido a la
Eliminación Vesical (Diuresis): No ha orinado La escala de Glasgow es una escala que presencia de sepsis
en 24 horas evalúa el grado de coma en el paciente. Su
Eliminación Intestinal: 1 vez en poca ctd valor normal es 15.
La paciente se encuentra en
DIAGNÓSTICO MÉDICO: BACTERIEMIA - BACTERIEMIA Presencia de microorganismos patógenos:
bacterias en el torrente sanguíneo. riesgo inminente de sufrir
SEPSIS de Shock Séptico.
Se denomina así alsíndrome de respuesta
SEPSIS inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por
una infección grave, altamente sospechada o
documentada y caracterizada por lesión
generalizada del endotelio vascular (el
endotelio se encuentra tapizando el interior
de los vasos sanguíneos ). Esta grave respuesta
del organismo frente al daño endotelial se
desarrolla como respuesta a microbios en la
sangre, orina, pulmón, piel u otros tejidos e

EXAMENES AUXILIARES incluye dos o más de los signos:
Urocultivo
Bacilos Gram (-)Pseudomonasspp  Temperatura>38 °C o <36 °C;
 Frecuencia respiratoria>20
Mayor a 1000, 000 UFC/ml
respiraciones por minuto o una
AGA: pH (6.8) pCO2: 52, pO2: 76 mmHg
PCO2<32 mmHg;
HEMOGRAMA: Hb= 10 HCTO: 32%.
 Pulso>90 latidos por minuto;
Leucocitos: 20.000/mm3  Cuenta blanca sanguínea>12.000/cc o
<4.000/cc de sangre con un recuento
de neutrófilos inmaduros >10%
Una complicación grave es el shock séptico

definido como una falla en la respuesta
multiorgánica con signos de hiperfusión:
cianosis, aumento del llenado capilar,
hipotensión, taquicardia, o bradicardia,
taquipnea o bradipnea, etc.
Son bacterias Gram negativos, en forma de La presencia de

PSEUDOMONAS bacilos, de respiración aerobia. Pueden ser pseudomonas en el
adquiridas a nivel nosocomial produciendo urocultivo indica infección
fiebre síndrome de insuficiencia urinaria.
respiratoria, etc.
ANALISIS DE VALORES NORMALES Los valores del AGA en el

GASES PaO2 75 - 100mmHg paciente, se encuentran
ARTERIALES PaCO2 35 - 45mmHg alterados: pH bajo
pH 7.35 - 7.42
(AGA) O2CT 15 - 23% (acidosis), pCO2 aumentado
O2 94 - 100% y pO2 al limite.
HCO3- 22 - 26 mEq/litro
La dextrosa o glucosa actúa brindando un

aporte calórico, reduce al mínimo la
glucólisis, evitando la pérdida de peso.
TRATAMIENTO La aspirina es un antiagregante

Dieta licuada por SNG plaquetario usado para evitar la formación
Dextrosa 5% a XXV gt x´ de trombos (trombosis), se ingiere
Ranitidina 50 mg ev c/8hrs acompañado de alimentos para evitar
Aspirina 325 mg c/24 hrs ulceras gástrica
Rocephin 1 gr EV
Amikacina 500mg EV
Balance hídrico estricto (BHE) ROCEPHIN es un medicamento antibiótico,
Heparina 5 UI SC también llamado ceftriaxona, es una
cefalosporina de tercera generación para
uso parenteral que muestra una actividad
significativa frente a gérmenes gram-
negativos
AMIKACINA
La amikacina es un antibiótico bactericida
del grupo de los aminoglucósidos, usada
en el tratamiento de diferentes infecciones
bacterianas.
HEPARINA La administración de
La heparina es una sustancia sangre que heparina y aspirina
interfiere con el proceso de la coagulación previene la trombosis, sin
sanguínea. Actúa sobre una sustancia embargo podría producirse
llamada trombina, que juega un sangrado espontaneo.
importante papel en la formación del
coágulo en la sangre.
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
TIPO: ESTUDIO CASO (PLAN DIDÁCTICO)
I. VALORACIÓN
A. Situación problemática
…………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………………………………………
RECOLECCIÓN DE DATO A CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E

DATOS CONFRONTAR TEÓRICA INTERPRETACIÓN
SUBJETIVOS
El paciente/familia
refiere “…”
OBJETIVOS
- Examen Físico
General
- Examen Físico
Regional
DOCUMENTALES
o Datos de filiación
o Datos Históricos:
Antecedentes
Personales y
Familiares
o Datos Actuales:
o Diagnostico medico
o Tratamiento medico
o Examen de
laboratorio
o Ingresos y Egresos
o Otros
ANEXO N°1
CUADRO C-Q-A - VALORACIÓN

LO QUE SE CONOCE LO QUE SE QUIERE CONOCER LO QUE SE HA APRENDIDO
(C) (Q) (A)
Lista de datos o términos Lista de datos o términos Lista de datos o términos
provenientes de la provenientes de la provenientes de la
valoración, que el estudiante valoración, que para el valoración, que de manera
manifiesta conocer y lo estudiante le falta conocer y consciente y responsable el
demuestra escribiendo su por tanto requerirá investigar estudiante manifiesta haber
significado con sus propias y aprender tanto su aprendido sobre lo que ha
palabras. significado teórico como sus investigado (Q), ha
usos. (por tanto quedará argumentado o aprendido en
como tarea) base a la tarea de otros, y del
cual ahora está en situación
de redactar su significado con
sus propias palabras.
ANEXO N°2
MAPA FISIOPATOLÓGICO
TEMA PRINCIPAL: ______________________________________
EJEMPLO:
Tema: Efectos del déficit de insulina en el organismo

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
a. Organización de Palabras claves:
Problema Manifestaciones Causas Riesgo Factores Datos

Posible posibles Posibles Posible de riesgo Indefinidos
posibles
b. Mapa diagnóstico
El problema
Esta causado por o

relacionado a Se manifiesta por: Puede producir el riesgo a:
Conclusión Diagnóstica N°1:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgoa…………………

El problema
Esta causado por o Se manifiesta por:

relacionado a
Puede producir el riesgo a:
…………………R/C……………………M/P……………… Con Riesgo a…………..
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)

Riesgo a ………………R/C……………………
c. Listado de Diagnósticos de Enfermería
………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………
……………………..………………..………………………………………………
ANEXO N°3
CUADRO C-Q-A - DIAGNÓSTICO

(C) (Q) (A)
Lista de términos del Lista de términos del Lista de términos del
diagnostico, que el diagnostico, que para el diagnostico, que de manera
estudiante manifiesta estudiante le falta conocer y consciente y responsable el
conocer y lo demuestra por tanto requerirá investigar estudiante manifiesta haber
escribiendo su significado y y aprender tanto su aprendido sobre lo que ha
alcances con sus propias significado teórico como sus investigado (Q), ha
palabras. usos y alcances. (por tanto argumentado o aprendido en
quedará como tarea) base a la tarea de otros, y del
cual ahora está en situación
de redactar o explicar su
significado, usos y alcances
con sus propias palabras.
III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
a. Priorización de Diagnósticos
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………
b. Objetivos
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………
c. Plan de cuidados:
Diagnóstico de Fundamento Resultado Acciones de Fundamento de la

Enfermería Esperado Enfermería Acción
Diagnostico 1 R1 A1
A2
R2 A3
A4
R3 A5
A6
A7
Diagnostico 2
Diagnostico 3
Diagnostico n
****Considerar SIEMPRE los componentes de un cuidado de enfermería durante las

Acciones de Enfermería:
- Monitoreo y/o Valoración continua de…(indicar cuales según sea el caso)

- Considerar Medidas de bioseguridad: …. (indicar cuales según sea el caso)
- Considerar un Cuidado Humanístico durante las actividades: ….. (especificar:
respeto, trato cálido, informar sobre …etc.)
- Acciones directas para abordar el diagnóstico de Enfermería:
o A1
o A2, etc.
ANEXO N°4
CUADRO C-Q-A - PLANEAMIENTO

(C) (Q) (A)
Lista de cuidados de Lista de cuidados de Lista de cuidados de
enfermería y Procedimientos enfermería y Procedimientos enfermería y procedimientos,
que el estudiante conoce que falta por conocer y el que de manera consciente y
para solucionar un problema estudiante investigará y responsable el estudiante
descrito en el diagnóstico de deberá aprenderlo (lo cual manifiesta haber aprendido
enfermería y coloca su quedará como tarea) luego de haber investigado
significado y alcances con sus (Q), argumentado o
propias palabras aprendido en base a la tarea
de otros, y del cual ahora está
en situación de fundamentar
por escrito o verbalmente su
significado con sus propias
palabras.
V. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Preparación:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Intervención - Registro:
FECHA: / / TURNO: …………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
FIRMA:
……………………
FECHA: / / TURNO: …………………

S
O
A Dx (s) Enfermería
P RESULTADOS ESPERADOS
I HORA: ACCIÓN
E
FIRMA: ……………………
IV. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
1. Confrontación de resultados
Diagnóstico de RESULTADO RESULTADO EVALUACIÓN Cumplimiento

Enfermería ESPERADO OBSERVADO de Meta por
diagnóstico
D1 R1
R2
D2 R1
R2
2. Cumplimiento Global de metas: …………………………………………………………
REVALORACIÓN DEL PCE
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PLAN FUTURO
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

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METODOLOGÍA DEL

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

El Proceso de Cuidado de enfermería

Según Murray2 “ consiste en pensar como enfermera. Es el cimiento, la capacidad constante

Según Alfaro-LeFevre: “…es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados

2. IMPORTANCIA DEL PCE PARA ENFERMERÍA

El Proceso de Enfermería es importante porque:

 El proceso de enfermería proporciona un método lógico y racional para que el profesional de

 Por otra parte, al profesional de enfermería le facilita la comunicación; concede flexibilidad en el

 Al sujeto de atención permite participar en su propio cuidado; garantiza la respuesta a sus

3. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

 Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo

 Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Nº1

Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:

 Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta

Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:

 Valoración general: encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la

Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones,

objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a parte de la necesidad

la intervención enfermera. Debido a esto, la valoración que tiene la enfermera

en abdomen, al interactuar refiere “me asaltaron, caminé bastante, … me duele mucho”. El

 Al Ingreso del Paciente al servicio. Sabemos que el PCE es dinámico y constante, es

“Cualquier momento es bueno para empezar a valorar”

BUSCA SIEMPRE AQUELLOS INDICIOS (SITUACIONES PROBLEMÁTICAS) QUE

5. FASES DEL PROCESO DE VALORACIÓN

Las fases del Proceso de Valoración son: Situación

SITUACIÓN RECOLECCIÓN DE CONFRONTACIÓN ANALISIS E

5.1. LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Es aquella situación o fenómenos que establecen un contexto o panorama general,

La enfermera durante su atención puede o no percibir un problema; si no lo percibe,

Por lo tanto, es necesario que desde

La situación problemática no implica una recolección de datos, describe de manera

PAUTAS PARA LA ELABORACIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

1. UBICACIÓN DEL PACIENTE

En el servicio de medicina del Hospital Nightingale, en la cama 133, se encuentra un

Podemos observar en el ejemplo que la situación problemática ciertamente es la primera

Observemos el siguiente ejemplo:

En el pasillo de la sala de cirugía del Hospital Florence

Las situaciones problemáticas no solamente se pueden plantear par un determinado paciente

En el Asentamiento Humano “ La Esperanza”

5.2. LA RECOLECCIÓN DE DATOS

 Las fuentes de recolección de datos pueden ser:

Durante la valoración, el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: subjetivos,

 Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

5.2.1. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

• Formal: consiste en una comunicación con un propósito La realización de la entrevista

 Obtener información específica y necesaria para el

Cualidades que debe tener un entrevistador:

CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE CADA FASE DE LA

Definición del Problema:

Definición de Resultados del Paciente:

Facilitar la Ejecución de la Decisión:

unir y reflejar los dos aspectos del mensaje: el

La observación es el método más usado en la recolección de

Este método comienza en el momento del primer encuentro con el

Entre los tipos más importantes de observación tenemos: Observación participante,

La OBSERVACIÓN facilita la recolección de datos OBJETIVOS durante la recolección de

Es una técnica de observación directa,

Formas de abordar un examen físico:

 Criterios de valoración de "cabeza a pies"(CÉFALO CAUDAL).- sigue el orden de

 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las

 INSPECCIÓN: Consiste en el examen visual que

 PALPACIÓN: Consiste en la utilización del tacto. Su