Recibido: 13 de febrero de 2019 | Aceptado: 20 de febrero de 2019

DOI: 10.1111 / ipd.12484

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Epidemiología, etiología, evaluación de riesgos, carga social, gestión,

educación y políticas de caries en la primera infancia: perspectiva
global

Norman Tinanoff1 | Ramón J. Báez2 | Carolina Díaz Guillory2 | Kevin J. Donly3 |

Carlos Alberto Feldens4 | Colman McGrath5 | Prathip Phantumvanit6 | Nigel B. Pitts7 |
W. Kim Seow8 | Nikolai Sharkov9 | Yupin Songpaisan10 | Svante Twetman11
1Departamento de Ortodoncia y Odontología Pediátrica, Universidad de Maryland, Facultad de Odontología, Baltimore, Maryland

2Departamento de Odontología Integral, Facultad de Odontología, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, San Antonio, Texas

3Departamento de Odontología del Desarrollo, Facultad de Odontología, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, San Antonio, Texas

4Departamento de Odontopediatría, Universidad Luterana de Brasil, Facultad de Odontología, Canoas, Brasil

5Salud Pública Dental, Facultad de Odontología, Universidad de Hong Kong, RAE de Hong Kong, China

6Facultad de Odontología, Universidad de Thammasat, Patumthani, Tailandia

7Facultad de Odontología, Ciencias Orales y Craneofaciales, Centro de Innovación e Impacto Dental, Kings College London, Londres, Reino Unido

8Facultad de Odontología, Universidad de Queensland, Herston, Queensland, Australia

9 Departamento de Medicina Dental Pediátrica, Facultad de Medicina Dental, Universidad Médica, Sofía, Bulgaria

10Departamento de Salud Bucal Familiar y Comunitaria, Instituto de Odontología, Universidad Tecnológica de Suranaree, Nakhon Ratchasima, Tailandia

11Departamento de Odontología, Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca

Correspondencia
Fondo: Este documento es un resumen de las actas de la Conferencia de Bangkok de la
Norman Tinanoff, Departamento de
Ortodoncia y Odontología Pediátrica, Asociación Internacional de Odontología Pediátrica sobre caries en la primera infancia (CEC)
Universidad de Maryland, Facultad de
celebrada del 3 al 4 de noviembre de 2018.
Odontología, Baltimore, MD.
Apuntar: El documento tiene como objetivo transmitir una perspectiva global de las definiciones, la etiología, los
Correo electrónico: ntinanoff@umaryland.edu

factores de riesgo, los costos sociales, la gestión, el plan de estudios educativo y las políticas de ECC.

Diseño: Esta perspectiva global sobre ECC es la compilación del estado de la ciencia, los
conceptos actuales y la literatura sobre ECC de expertos mundiales en ECC.
Resultados: La caries de la primera infancia está relacionada con el consumo frecuente de azúcar en

un entorno de bacterias productoras de ácido adherentes al esmalte en una biopelícula compleja, así

como con defectos de desarrollo del esmalte. La gravedad, los costos sociales y el impacto en la

calidad de vida de la caries dental en los niños en edad preescolar son enormes. Los datos mundiales

muestran que la ECC sigue teniendo una alta prevalencia, aunque se trata con poca frecuencia. Los

enfoques para reducir la prevalencia incluyen intervenciones que comienzan en el primer año de vida

de un niño, manejo basado en evidencia y riesgo, y sistemas de reembolso que fomentan la atención

preventiva.

Conclusiones: Esta perspectiva global sobre la epidemiología, etiología, evaluación de riesgos,

impacto global y manejo de la ECC tiene como objetivo fomentar una mejor comprensión y

manejo de la ECC en todo el mundo.

238 | © 2019 BSPD, IAPD y John Wiley & Sons A / S. wileyonlinelibrary.com/journal/ipd Int J Paediatr Dent. 2019; 29: 238–248.
Publicado por John Wiley & Sons Ltd
TINANOFF eT Al.
PALABRA CLAVE S
etiología, caries en la primera infancia, epidemiología, manejo, política
1 | DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
DE ECC
La caries dental en niños en edad preescolar se ha descrito con
numerosos términos y se ha atribuido a muchas etiologías a lo largo de
los años. Antes de 1997, el NIH patrocinó la 'Conferencia sobre caries en
la primera infancia', la caries dental en niños en edad preescolar se
describió por primera vez como "Caries reconfortante" en 1911.1 y en
1962 como “Boca de botella de leche”.2 A lo largo de los años, también se
le ha denominado "síndrome del biberón", "caries del biberón", "caries
del biberón" y "caries del biberón". Estas referencias a la caries dental en
niños en edad preescolar generalmente asumieron la causalidad de una
alimentación inadecuada con biberón. El término actual caries de la
primera infancia (CEC) connota una enfermedad más compleja,
relacionada con el consumo frecuente de azúcar en el entorno de
bacterias adherentes al esmalte que no está necesariamente relacionado
con la alimentación con biberón.
El Panel de Expertos en la Cumbre Global de Bangkok sobre ECC
definió además la caries dental como una enfermedad dinámica,
multifactorial, mediada por biopelículas, que da como resultado la
desmineralización y remineralización fásica de los tejidos duros dentales,
determinada por factores biológicos, conductuales y psicosociales.
Factores importantes vinculados al entorno de un individuo. La
descripción clínica de ECC del Panel reafirmó la definición de 1999 como
"la presencia de una o más caries (lesiones no cavitadas o cavitadas),
ausentes (debido a caries), o superficies obturadas, en cualquier diente
temporal de un niño menor de seis años" .3 Además, la definición laica de
ECC del Panel era “la caries dental en los niños en edad preescolar, que es
común, en su mayoría no se trata y puede tener un impacto profundo en
la vida de los niños”.
Para comprender la prevalencia de ACE para esta
conferencia, se extrajeron datos de 72 estudios mundiales entre
1998 y 2018 que midieron la prevalencia de caries en niños en
edad preescolar. La prevalencia de caries en niños de 4 años de
estos estudios varió del 12% de un estudio de 2009 realizado en
Francia, al 98% de un estudio de 2014 realizado en Australia. Lo
más interesante fue el hallazgo de estos 72 informes de que la
prevalencia media de caries para los niños de 1 año fue del 17%
y aumentó considerablemente al 36% en los niños de 2 años.
Además, las prevalencias medias de caries en niños de 3, 4 y 5
años fueron 43%, 55% y 63%, respectivamente. También quedó
claro a partir de estos informes que los diferentes criterios
utilizados para identificar la caries, los diferentes métodos de
examen y la falta de calibración del examinador hicieron que
estos hallazgos fueran imprecisos. Las encuestas, sin embargo,
La alta prevalencia de ECC en niños tan pequeños en todo el mundo
también tiene un impacto importante en la salud de los niños.
| 239
¿Por qué este documento es importante para los dentistas
pediátricos?
• El progreso en la prevención y el manejo de la ECC
en todo el mundo ha sido lento debido a varios
entendimientos de la enfermedad y diversas
estrategias de manejo.
• Este manuscrito transmite una perspectiva global
uniforme de la definición de ECC, etiología, factores de
riesgo, costos sociales, administración, currículo
educativo, investigación y políticas.
• Esta perspectiva global y de vanguardia sobre la ECC tiene
como objetivo fomentar una mejor comprensión y gestión
de la ECC en todo el mundo.
como costo para la sociedad. El tratamiento de la CEC a menudo
requiere un tratamiento restaurador extenso, la extracción de los
dientes temporales, el mantenimiento del espacio y, en los casos en
que el niño puede cooperar antes del tratamiento en el sillón dental,
puede haber costos sustanciales por la sedación o la anestesia
general. Las consecuencias de la CEC también incluyen un mayor
riesgo de nuevas lesiones cariosas, dolor agudo y crónico,
hospitalizaciones y visitas a la sala de emergencias, informes de
retrasos en el crecimiento y el desarrollo y una disminución de la
calidad de vida. En los Estados Unidos, las encuestas de gastos
médicos han revelado que el costo dental en 2010 superó los $ 1,550
millones para los niños menores de 5 años.4
2 | ETIOLOGÍA DE LAS CARIES DE
LA PRIMERA INFANCIA
La respuesta a la pregunta "¿qué causa la caries dental?" ha
intrigado a investigadores de todo el mundo. Las estrategias de
manejo efectivas contra la ECC deben basarse en la comprensión de
su etiología compleja, y se han propuesto modelos conceptuales
multinivel para analizar los factores socioeconómicos, conductuales
y biológicos que ejercen una influencia en los resultados de salud
infantil, incluida la caries dental. .
La desmineralización del esmalte es causada directamente por
bacterias acidogénicas que fermentan los carbohidratos de la dieta. Una
vez que se ingieren los carbohidratos, especialmente la sacarosa, se
produce una rápida caída del pH en las biopelículas adherentes a los
dientes a 5,0 o menos. El pH más bajo conduce a un microbioma
disbiótico que se caracteriza por un aumento en la proporción de
especies de biopelículas ácidas y cambios en la composición de
240 |
TABLA 1 Ejemplos de factores de riesgo y de protección asociados
con ECC que se puede considerar para niños en edad preescolar (adaptado de
referencia71)
Factores de riesgo, sociales / conductuales
• El padre / cuidador tiene una vida de pobreza, baja alfabetización en salud
• El niño tiene una exposición frecuente entre comidas o refrigerios que contienen
azúcar o bebidas.
• Botella o taza que no se derrame que contenga azúcar natural o agregada que se
usa con frecuencia o al acostarse, amamantando después de los 12 meses,
especialmente si es frecuente / nocturna
• La madre o el cuidador principal tiene caries dental activa.
• El niño tiene necesidades especiales de atención médica
Factores de riesgo clínicos
• El niño tiene lesiones no cavitadas o defectos del esmalte
• El niño tiene caries o empastes visibles o le faltan dientes debido a caries
• El niño tiene placa visible en los dientes
Factores protectores
• El niño recibe agua potable fluorada
• Al niño se le cepillan los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada
• El niño recibe fluoruro tópico de un profesional de la salud.
• El niño tiene un hogar dental / atención dental regular
la matriz de la biopelícula. Por lo tanto, la exposición frecuente al azúcar
conduce a una producción sostenida de ácido y la consiguiente
desmineralización de la estructura del diente.
La colonización de la cavidad bucal de los niños por
microorganismos se produce tanto por transmisión vertical como
horizontal. Sin embargo, la transmisión de microorganismos no
debe considerarse sinónimo de transmisión de caries dental, ya que
las bacterias por sí solas no son suficientes para que se produzca la
enfermedad.5 Por esta razón, la caries dental se considera una
enfermedad no transmisible. La biopelícula por sí sola no produce
enfermedades, pero la exposición a los azúcares de la dieta es un
factor determinante, así como la capacidad de un individuo para
superar los desafíos ecológicos.6 La ECC comparte factores de riesgo
comunes con otras enfermedades no transmisibles asociadas con el
consumo excesivo de azúcar, como las enfermedades
cardiovasculares, la diabetes y la obesidad.
El consumo de azúcares libres (es decir, azúcares añadidos a los
alimentos y bebidas y azúcares presentes de forma natural en la miel, los
jarabes, los zumos de frutas y los concentrados de zumos de frutas) es de
importancia crítica para el desarrollo de la caries dental.7 Hay evidencia
de estudios de cohortes de que dos características clave son críticas en
las prácticas dietéticas de ECC: la edad a la que se introduce el azúcar a
un niño y la frecuencia de su consumo.8,9 En cuanto a la introducción del
azúcar, los patrones dietéticos en la infancia, caracterizados por un
mayor número de alimentos y bebidas altamente endulzados en el
primer año de edad, están fuertemente asociados con la incidencia de
caries infantil en los años posteriores.8 Además, el biberón y la lactancia
materna después de los 12 meses, especialmente si es frecuente y / o
nocturna, están asociados con la CEC.10
TINANOFF eT Al.
La influencia potencial de factores intraorales, como defectos de
desarrollo del esmalte, también se considera un factor de riesgo de CEC.
La pérdida de la integridad de la superficie y las deficiencias en la
mineralización pueden explicar el mayor riesgo de ECC en los niños
afectados por defectos del desarrollo.11 Se cree que los defectos del
desarrollo son causados por algunas condiciones prenatales y
enfermedades sistémicas comunes de la niñez.
Los factores socioeconómicos a nivel comunitario y familiar, como el
origen étnico y la escolaridad de la madre, están asociados con la
prevalencia de la ECC.12 Aunque las vías por las que estos factores afectan
la caries aún no se han aclarado por completo, es probable que las
creencias sobre la salud, el locus de control y la autoeficacia puedan
explicar, al menos parcialmente, las disparidades socioeconómicas, ya
que estos factores influyen en el conocimiento de los padres como así
como sus actitudes y prácticas, incluidas las prácticas dietéticas e
higiénicas realizadas con sus hijos.
3 | EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARIES
La evaluación del riesgo de caries (CRA) es el proceso de establecer la
probabilidad de que un paciente individual, o grupos de niños,
desarrollen lesiones cariosas durante un cierto período de tiempo o la
probabilidad de que haya un cambio en el tamaño o la actividad de las
lesiones ya presentes.13 A nivel de la comunidad, el procedimiento puede
orientar el diseño de intervenciones públicas, la asignación de tiempo y
los recursos para aquellos con mayor necesidad. Para el niño individual,
la evaluación de riesgos es un elemento clave esencial para la toma de
decisiones y el tratamiento de la caries en la primera infancia.
Idealmente, las diferentes categorías de riesgo deberían estar vinculadas
a medidas preventivas personalizadas e intervalos de seguimiento.
La investigación basada en la práctica ha demostrado que la mayoría de
los dentistas realizan alguna forma de CRA en los niños, mientras que la
implementación formal, objetiva y registrada en la práctica diaria parece
menos común.14 Hay varias herramientas de CRA disponibles y recomendadas
para su uso en niños en edad preescolar. Los ejemplos más comunes son los
formularios manuales de AAPD CRA15 y CAMBRAdieciséis
listas de verificación, que constan de 13 y 14 elementos, respectivamente,
los programas de software basados en algoritmos Cariogram17 y NUS‐
CRA.18 En general, se aplican tres niveles de riesgo de caries: “riesgo
bajo”, “riesgo moderado” y “riesgo alto”. Existe consenso en que "bajo
riesgo" significa ausencia de factores de enfermedad (riesgo) y presencia
de factores protectores, pero no hay definiciones aceptadas sobre las
categorías de riesgo moderado y alto.
Desafortunadamente, hay una escasez de estudios que hayan
validado las categorías de riesgo en ensayos prospectivos en niños
en edad preescolar. Una búsqueda actualizada hasta agosto de 2018
utilizando la misma estrategia que una revisión sistemática anterior
19 identificó cinco estudios longitudinales18,20-23 con riesgo de sesgo
moderado y bajo según la herramienta QUIPS para estudios de
pronóstico.24 Todos los estudios informaron una correlación positiva
entre la categoría de riesgo inicial y el desarrollo real de caries con
sensibilidades que van del 44% al 100% y especificidades entre el 6%.
TINANOFF eT Al.
TABLA 2 Ejemplo de utilización de la evaluación del riesgo de caries para el tratamiento de la caries en niños en edad preescolar
Intervenciones
Categoría de riesgo Fluoruro
Riesgo bajo Cepillado dos veces al día con pasta de
dientes fluorada
Beba agua óptimamente fluorada cuando esté
disponible
Alto riesgo Cepillado dos veces al día con pasta de
dientes fluorada
Tratamiento tópico profesional cada
3 meses
Beba agua óptimamente fluorada cuando esté
disponible
aVigilancia y vigilancia activa: seguimiento periódico de los signos de progresión de la caries y medidas activas por parte de los padres y los profesionales de la salud bucodental para reducir la caries.
ambiente genico.
y 95%. Los programas de software17,18 mostró una precisión y una utilidad de
buena a limitada para predecir el incremento de caries durante un período de
12 meses con un equilibrio razonable entre la sensibilidad y la especificidad.
Las herramientas AAPD y CAMBRA solo se validaron en un único ensayo de
Hong Kong18 en el que ambos mostraron sensibilidades altas, pero
especificidades de moderadas a bajas.
La cuestión importante de si el proceso de CRA en los niños en edad
preescolar realmente dio como resultado menos caries o una mejor salud
bucal en los lactantes y los niños en edad preescolar aún no se ha
respondido debido a la falta de investigación. En consecuencia, el valor
para los niños, así como para sus padres y la sociedad, sigue siendo una
brecha de conocimiento. Asimismo, los efectos didácticos y motivadores
del uso de herramientas de CRA para niños pequeños y sus padres
siguen sin estar claros. No obstante, dado que los posibles efectos
deseables del proceso de CRA claramente superan cualquier efecto
indeseable, se puede dar una recomendación firme para este
procedimiento. Esta recomendación se basa en evidencia de calidad
moderada, pero no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar una
herramienta de CRA sobre otra.
En la práctica diaria, el médico debe sopesar los factores de
riesgo y de protección del niño entre sí para evaluar el riesgo de
caries en el futuro; en la Tabla 1 se muestran algunos ejemplos para
niños pequeños. Otras preguntas clínicamente relevantes sobre la
CRA en los niños en edad preescolar son "cuándo" hacerlo y "con
qué frecuencia". Dado que idealmente la evaluación del riesgo
debería preceder a la enfermedad, parece apropiado realizar una
ACC integral en la primera visita al dentista. Además, hay datos que
sugieren que el 50% de todos los niños en edad preescolar cambian
su categoría de riesgo con el tiempo,20 y que una predicción de 12
meses es más precisa que los períodos prolongados.18 Por lo tanto,
sobre la base de evidencia de baja calidad, una recomendación
condicional sería que el riesgo de caries en los niños pequeños se
debe evaluar antes del primer año de vida y luego se debe reevaluar
periódicamente. Más investigación sobre los beneficios y el valor
para los niños y las familias, así como las posibles desventajas de
| 241
Dieta Selladores Restaurativo
Asesoramiento para limitar No Vigilanciaa
ingesta de azucar
Asesoramiento para limitar sí Vigilancia activa de la caries no
cavitadaa
ingesta de azucar
SDF en lesiones cavitadas Restauración
de lesiones cavitadas o agrandadas
CRA en el contexto de ECC, se necesita con urgencia. La Tabla 2 es un ejemplo
de la utilización de la CRA para el tratamiento clínico de la caries en niños en
edad preescolar.
4 | IMPACTO DE LA ECC EN LA CALIDAD
RELACIONADA CON LA SALUD BUCAL
LA VIDA
Además de determinar qué tan común es la ECC, es necesario
considerar cómo la ECC impacta en la vida diaria de los niños y sus
familias: las consecuencias físicas, sociales y psicológicas de la ECC.25
Esto tiene implicaciones en la comprensión de cómo la ECC impacta
en la calidad de vida de los niños y la carga que representa para las
vidas de los niños, sus familias y sus comunidades. Evaluar los
propios sentimientos de los niños sobre su salud bucal y cómo
impacta en su vida es un desafío debido a las diferencias en el
desarrollo cognitivo y la capacidad (incluso entre niños de una edad
similar), los rasgos faciales y dentales que cambian rápidamente
durante la niñez. y los cambios en la conciencia psicosocial con la
edad.26 Con este fin, se ha abogado por confiar en los puntos de
vista de los padres / cuidadores primarios como un “sustituto” de los
puntos de vista de los propios niños sobre su salud bucal.27 Existe la
preocupación de que los informes de los padres / cuidadores
principales puedan diferir de la perspectiva de los propios niños
sobre su salud bucal y, por lo tanto, los informes “sustitutos” deben
verse como fuentes complementarias y no alternativas de
información sobre la salud bucal de los niños. Sin embargo, entre los
niños pequeños, se reconoce que debido a problemas de memoria y
sus limitadas capacidades de pensamiento abstracto en relación con
las percepciones de la salud y la enfermedad, deben emplearse los
informes de los padres / cuidadores primarios.28
Con el tiempo, se han producido avances
considerables en la comprensión conceptual del impacto
de la salud bucal en la calidad de vida (denominada
242 | TINANOFF eT Al.

life ”—OHQoL), y se han propuesto varios modelos teóricos para 5 | TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA CARIES
guiar la evaluación de OHQoL. Esto, a su vez, ha llevado al DE LA PRIMERA INFANCIA
desarrollo y la prueba de una multitud de medidas /
instrumentos / cuestionarios para evaluar el impacto de la CEC 5,1 | Prevención primaria
en la OHQoL que incluye medidas de salud genéricas, medidas
de salud bucal genéricas y medidas específicas de afecciones.29 La prevención primaria de la ECC debe comenzar antes del inicio de
la enfermedad y es la clave para reducir la prevalencia mundial de la
Estos difieren en términos de marcos teóricos subyacentes (o falta
ECC. Se ha demostrado que la entrega oportuna de información
de), dimensiones y dominios de la salud bucal considerados, número
educativa y terapias preventivas a los padres / cuidadores es eficaz
de ítems, métodos de puntuación y quién completa las evaluaciones.
para reducir la prevalencia de la ECC.32 Los médicos, enfermeras y
Debido a las diferencias lingüísticas y culturales, las medidas de
otros trabajadores de la salud pueden tener más oportunidades de
OHQoL deben adaptarse para su uso en otros idiomas y culturas
educar a los cuidadores que los profesionales dentales debido a la
para facilitar la investigación transnacional y transcultural sobre el
frecuencia de contacto con la familia en los primeros años de vida
impacto de la ECC a nivel mundial.
del niño. Por lo tanto, es fundamental que estos proveedores
A pesar de las diferencias en los enfoques de medición para evaluar
conozcan los factores de riesgo y protección de caries y utilicen esta
la OHQoL, existe una amplia evidencia que respalda la validez y
información para promover mensajes preventivos de atención
confiabilidad de las diversas medidas de la OHQoL para determinar la
primaria que incluyan limitar la ingesta de azúcar libre en alimentos
carga de la ECC en la vida de los niños.30 La evidencia sugiere que
y bebidas para niños menores de 2 años; evitar la alimentación
independientemente del enfoque de medición e independientemente de
nocturna con biberón con leche o bebidas que contengan azúcares
la cultura, la ECC sí coloca una carga en la vida de los niños, sus familias y
libres; y evitar el biberón y la lactancia materna después de los 12
comunidades. Si bien la capacidad de las medidas de OHQoL para
meses, especialmente si es frecuente y / o nocturna.
describir la carga de la ECC es útil, también es importante que puedan
Además, la exposición óptima al fluoruro en la dieta es importante
capturar y describir los beneficios del tratamiento y la atención para la
para todos los bebés y niños dentados y puede administrarse con agua
vida de los niños. Las medidas de OHQoL deben ser sensibles al
fluorada, sal fluorada y leche fluorada. El fluoruro tópico se puede
tratamiento (es decir, producir un cambio significativo en las
administrar en el hogar cepillando los dientes del niño dos veces al día
puntuaciones después del tratamiento / intervención) e idealmente una
con pasta de dientes fluorada, que contenga al menos 1000 ppm de
capacidad para identificar cambios en la OHQoL en relación con la
fluoruro y usando una cantidad de pasta de dientes apropiada para la
importancia clínica (capacidad de respuesta). En todos los estudios, una edad en el cepillo: una "mancha" (aproximadamente 0,1 mg F) para niños
revisión sistemática y un metanálisis identificaron mejoras en la OHQoL menores de 3 años, y un "tamaño de un guisante" (aproximadamente
después del tratamiento dental con anestesia general en niños, y una 0.25 mg F) para niños de 3 a 6 años33
magnitud "grande" general de mejoría, al menos a corto plazo.31 Dados
(Figura 1). Idealmente, un niño debería tener una visita al dentista para recibir
los avances en el campo y la disponibilidad de medidas de OHQoL
atención integral durante el primer año de vida, y cualquier niño con riesgo de
estandarizadas, se debe alentar la incorporación de evaluaciones de caries debería recibir aplicaciones regulares de barniz de flúor al 5%.15
OHQoL para proporcionar una mayor comprensión de las consecuencias
de la ECC a nivel local y global a fin de priorizar las necesidades. Además,
es necesario proporcionar más pruebas de los beneficios de la gestión de
5,2 | Prevención secundaria
la ECC para la vida de los niños, sus familias y sus comunidades, incluidos
los beneficios de la atención preventiva. Las evaluaciones OHQoL pueden La prevención secundaria para la CEC es prevenir la progresión o
proporcionar una medida complementaria útil de la mejora de la salud estimular la regresión (remineralización) de la caries, antes de la
bucal en el tratamiento de la CEC más allá de la clínica. etapa de cavitación de las lesiones. La detección temprana de caries
incipientes es clave para la prevención de la cavitación. Además de
parámetros. los enfoques de prevención primaria enumerados anteriormente,

FIGURA 1 Cantidad, por edad,

de pasta de dientes fluorada en un niño

"Tamaño de frotis" para niños menores de 3 años “Tamaño de un guisante” para niños de 3 a 6 años.
cepillo de dientes
TINANOFF eT Al.
| 243
Las aplicaciones más frecuentes de barniz de flúor, como cuatro veces al
6 | GESTIÓN COMUNITARIA DE ECC
año, y la aplicación de selladores de fosas y fisuras en molares
susceptibles son medidas no invasivas eficaces para detener la
progresión de la caries.34 Los cementos de ionómero de vidrio utilizados
Los programas comunitarios para el manejo de la ECC generalmente se dirigen
para selladores dentales tienen varias propiedades favorables para su
a comunidades desfavorecidas de alto riesgo, bajo nivel socioeconómico y que
uso en niños en edad preescolar, como la liberación de flúor, la unión
utilizan métodos de prevención de caries establecidos. Los programas que son
química al esmalte y la dentina, así como una menor sensibilidad a la
culturalmente competentes con participación comunitaria y alineación con las
humedad.35
culturas comunitarias han tenido éxito en reducir la ECC en comunidades
indígenas, de bajos ingresos y migrantes en todo el mundo.44-47 De manera

5,3 | Prevención terciaria similar, los enfoques personales, como las visitas domiciliarias y los contactos
telefónicos, pueden reducir la CIE al aumentar la alfabetización sanitaria y la
La prevención terciaria para la CEC puede implicar un tratamiento autoeficacia de los cuidadores para cambiar los comportamientos a fin de
preventivo invasivo y no invasivo cuando hay lesiones de dentina mejorar la salud bucal de sus bebés.48-50 Sin embargo, los aumentos de
cavitadas. Además de todos los enfoques de prevención primaria y conocimiento pueden no mejorar los comportamientos de salud bucal ni
secundaria, el fluoruro de diamina de plata ha ganado popularidad reducir el incremento de caries.51
recientemente para detener las lesiones cavitadas.36 Sin embargo, la
La estrategia de visita dental temprana al año de edad es un método
tinción negra de la dentina expuesta debido a la infiltración de
clave de manejo de la CIE y se emplea en muchos programas
productos de plata en la lesión puede limitar su aceptabilidad en
determinadas poblaciones.37 comunitarios.52 Los exámenes dentales preventivos deben incluir CRA,
instrucción de cepillado de dientes, asesoramiento dietético, orientación
Es posible que sea necesario realizar una extracción conservadora de
anticipada y establecimiento de un hogar dental. Formar asociaciones
caries y una restauración dental para evitar una mayor rotura de los dientes,
con proveedores de atención primaria no odontológicos, por ejemplo,
dolor y exposiciones innecesarias de la pulpa.38 El uso de la remoción de caries
médicos generales, pediatras y parteras para integrar la promoción de la
atraumática y la restauración de dientes con cemento de ionómero de vidrio
salud bucal en la atención médica general, puede ayudar a aumentar el
(ART) para las lesiones de dentina cavitada está respaldado por estudios en
acceso de los bebés a exámenes preventivos tempranos y derivaciones
países en desarrollo.39 Para restauraciones de múltiples superficies en dientes
para atención odontológica.53 Además, las asociaciones con el personal
temporales, el composite a base de resina es superior a las restauraciones de
de la escuela de párvulos para realizar exámenes orales en la escuela y
ionómero de vidrio.35 Los enfoques conservadores de prevención terciaria
cepillarse los dientes tienen éxito en la reducción de la ECC en muchas
cuentan con el apoyo de la consulta mundial de la OMS sobre la prevención de
comunidades socialmente desfavorecidas en todo el mundo.54
la ECC.40
Los estudios también sugieren que los servicios de salud comunitarios
La restauración de lesiones cariosas cavitadas con material restaurador
generales existentes pueden utilizarse para brindar educación sobre salud
debe realizarse junto con la CRA. En niños en edad preescolar, el cemento de
bucal y orientación anticipada a las mujeres embarazadas en comunidades de
ionómero de vidrio y el cemento de ionómero de vidrio modificado con resina
bajo nivel socioeconómico para reducir la ECC.55 Las redes sociales y la
se pueden considerar para restauraciones oclusales, Clase II, Clase III y Clase V,
telesalud también pueden utilizarse para mejorar la alfabetización sanitaria.
ya que estos materiales se adhieren a la estructura del diente y liberan fluoruro
Se pueden emplear métodos de prevención primaria, secundaria
que inhibe sus caries secundaria.35 Además, los cementos de ionómero de
y terciaria para manejar la ECC en programas comunitarios. El
vidrio se pueden colocar con un aislamiento dental clínico menos que ideal. Sin
enfoque conservador de manejo de enfermedades para ECC usando
embargo, debido a la resistencia a la compresión y los problemas de fractura
restauraciones provisionales y técnicas preventivas es rentable y
del cemento de ionómero de vidrio, este material no se recomienda para
puede ser apropiado para comunidades que no tienen recursos para
restauraciones de Clase II o para las restauraciones de la sección incisal de los
el cuidado dental tradicional. Múltiples métodos de prevención y
incisivos.35 El composite a base de resina también se puede considerar para
enfoques de participación comunitaria flexibles y culturalmente
restauraciones oclusales, Clase II, Clase III y Clase V. Los compuestos a base de
competentes son estrategias efectivas para el manejo comunitario
resina tienen una fuerza de unión y una resistencia a la compresión más
fuertes que el cemento de ionómero de vidrio. Los materiales a base de resina
de la ECC.

se pueden utilizar para la odontología restauradora mínimamente invasiva,

pero es necesario aislar el diente para evitar la contaminación de la saliva.41
7 | EDUCACIÓN

7,1 | Plan de estudios

Es posible que se necesiten coronas de cobertura total para restaurar la
El desarrollo de un plan de estudios de la escuela de odontología sobre
CEC en pacientes con alto riesgo de caries y pérdida extensa de la estructura
ECC es el primer paso para adoptar la prevención basada en la evidencia
del diente debido a la caries.42 Las coronas en tiras a base de resina se han
y el riesgo para la ECC, y para darle el mismo peso que los elementos
utilizado con éxito, pero es necesario un excelente aislamiento de los dientes
para obtener una adhesión adecuada a la estructura dental grabada con ácido.
quirúrgicos más tradicionales del manejo de la caries. El plan de estudios

43
de ECC puede basarse en cinco dominios propuestos por el
244 | TINANOFF eT Al.

Dominio 1
La base de conocimientos:
Etiología y patogenia de la CEC Prevalencia mundial de ECC

Dominio 2
Evaluación de riesgos, diagnóstico y
síntesis

Dominio 3 Clínico Dominio 4

Manejo preventivo y Decisión- Manejo restaurativo
manejo no invasivo con cuidado preventivo
Haciendo

Cambios en la política de salud Dominio 5 Programas comunitarios FIGURA 2 Plan de estudios educativo
Práctica clínica y de salud pública para ECC usando el Modelo de Currículo
Uso de criterios de ECC en futuros estudios de ECC Impacto de ECC en OHRQoL
Internacional de Cariología (adaptado de
referencia57)

FIGURA 3 Modelo centrado en los resultados de caries que tiene como objetivo mantener la salud y preservar la estructura dental mediante un modelo personalizado basado en el riesgo

gestión (adaptado de referencia59)

Currículo europeo e internacional de cariología con elementos de
ECC que encajan en cinco dominios: conocimiento; evaluación y
diagnóstico de riesgos; manejo preventivo; cuidado restaurativo; y
política clínica y de salud pública56,57 (Figura 2). La diseminación e
implementación de un plan de estudios de este tipo requiere la
creación de consenso sobre el contenido, las estrategias para
difusión, implementación en instituciones educativas de todo el
mundo y asociaciones con organizaciones influyentes.
El desarrollo de un plan de estudios de educación integral sobre
ECC debe ir precedido de la participación de las partes interesadas
locales para asegurar la claridad en cuanto a: (a) ¿Qué es ECC? (b)
¿Por qué es importante? y (c) Quién necesita ser educado sobre
TINANOFF eT Al.
¿eso? Esta información es vital para adoptar, implementar y
mantener un plan de estudios de ECC sostenible que aborde las
necesidades de los dentistas y otros profesionales de la salud. Estos
esfuerzos están respaldados con la consideración de un “Sistema
4D” para el manejo de la caries (Figura 3) que ayuda a comprender
las integraciones del diagnóstico personalizado, la evaluación de
riesgos, la planificación del tratamiento y el éxito del manejo de la
caries.58,59 y se ha aplicado específicamente a ECC.60
7,2 | Padres / Cuidadores
Educar a los padres sobre las causas y la prevención de la ECC para sus
hijos es necesario, pero quizás no sea suficiente para cambiar los
comportamientos de salud. Se ha demostrado que las recomendaciones
personalizadas y centradas en la familia son más exitosas para lograr que
los padres cambien las prácticas específicas de crianza que las
recomendaciones genéricas como "cepillar sus dientes dos veces al día" y
"no comer dulces".61 Un método posible para mejorar el cambio de
comportamiento en la salud es la entrevista motivacional.62 Esta técnica
de asesoramiento se basa en la comunicación bidireccional, la
compenetración y la confianza entre el médico y el padre / cuidador.
Después de la entrevista, se le puede pedir al padre / cuidador que se
comprometa con las metas de autocuidado que se discutirán en la cita
posterior del niño.63 Sin embargo, dos ensayos aleatorios de
intervenciones de entrevistas motivacionales para afectar los
comportamientos de salud bucal y la prevalencia de la caries dental en
niños en edad preescolar de bajo nivel socioeconómico no han mostrado
efectos sobre los comportamientos de salud bucal de los padres o la
progresión de la CIE.51,64
7,3 | PROFESIONALES DE LA
SALUD NO ORAL
Es importante involucrar y educar a otros fuera de la odontología si se
quiere mejorar la carga de la ECC a nivel global. Los pediatras,
enfermeras, obstetras y médicos de familia generalmente ven al cuidador
y al niño mucho antes que los profesionales de la salud bucal. Involucrar
a estos profesionales en la atención colaborativa con los profesionales de
la salud bucal y delegar áreas de vías de atención al equipo
interprofesional puede proporcionar mejores resultados para la
prevención de la ECC.sesenta y cinco Sin embargo, la provisión de atención de
salud bucal por parte de proveedores de servicios de salud no
odontológicos puede complicarse por los límites profesionales y la falta
de conocimiento del tema. Los estudios han informado que los
proveedores de salud no bucal necesitan más educación en la evaluación
de la salud bucal, orientación anticipatoria y guías de salud bucal, como
recomendaciones sobre la edad de la primera visita al dentista.66
8 | INVESTIGAR
Las búsquedas bibliográficas de los últimos 10 años han identificado
915 estudios epidemiológicos de ECC, especialmente de Brasil,
| 245
China e India. Sin embargo, muchos de los estudios no mejoran nuestra
comprensión de la enfermedad debido a problemas con las hipótesis y
los métodos de investigación. Estos esfuerzos de investigación podrían
mejorarse en gran medida, si antes del estudio, los investigadores tienen
una mejor comprensión de los objetivos específicos de los estudios
anteriores y lo que se considera "ciencia asentada". Además, muchos de
estos estudios tienen problemas con la metodología. Por ejemplo, la
mayoría de los estudios de prevalencia no tienen resultados
generalizables porque a menudo examinan poblaciones seleccionadas o
muestras de conveniencia que pueden no representar poblaciones
nacionales o internacionales aleatorias. Además, algunos de estos
estudios epidemiológicos utilizan índices y criterios de manera
inapropiada. Por ejemplo, hay muchos casos en los que los estudios de
ECC registraron dientes / superficies cariados, pero sin dientes /
superficies faltantes o obturadas. Además, los manuscritos relacionados
con la epidemiología de la ECC a menudo no incluían cómo se comparan
los resultados de este estudio con estudios previos, o qué nueva
información y avance de la ciencia se puede obtener de este estudio.
Las principales lagunas en la investigación con respecto a la CIE
incluyen: (a) estudios transversales preferiblemente con poblaciones
representativas que describen la carga de la CIE; (b) estudios
longitudinales prospectivos que identifiquen los factores de riesgo y su
tamaño de efecto real; y (c) ensayos clínicos aleatorizados que prueban la
efectividad de las intervenciones contra la ECC basándose en factores de
riesgo identificados. Además de la necesidad de describir la carga de la
ECC en todo el mundo, identificar sus factores de riesgo y la efectividad
de las intervenciones; es esencial que se exploren las acciones
“ascendentes” para prevenir la ECC. Hay investigaciones actuales para
intervenir antes de que se establezca el consumo de azúcar reduciendo la
disponibilidad de azúcar para los niños en edad preescolar con control de
etiquetado de los alimentos no saludables y aumentando los impuestos
sobre los productos azucarados.38,67
9 | POLITICA DE SALUD
Los modelos de pago para el reembolso del proveedor han tardado en
adaptarse a los avances científicos, incluida la CRA y la prevención de la
caries dental. Actualmente, el método de reembolso primario en
odontología sigue siendo un modelo de pago por servicio que
recompensa el tratamiento reparador en lugar del manejo del proceso de
la enfermedad. Este modelo de pago por servicio hace poco para
incentivar la atención basada en la evidencia o el tratamiento del proceso
patológico subyacente. Un “Laboratorio de políticas” dental reunió los
intereses económicos clave dentales, políticos y de la salud para
considerar la pregunta “¿Cómo aceleramos un cambio de política hacia
una mayor asignación de recursos para la prevención y el control de la
caries?”.68
Sin embargo, es poco probable, a corto plazo, esperar cambios
importantes y rápidos en todo el sistema de prestación. Sin embargo, la
promoción de cambios menores en los sistemas de reembolso podría
tener un impacto importante en la prevalencia de la ECC.
246 | TINANOFF eT Al.

ACCIÓN
Nutrición
para el publico,
(azúcar)
pacientes, y
otros
Educación y
ACCIÓN
cambio de comportamiento
por salud
profesiones
UNIRSE
LAS PIEZAS PARA
UN LIBRE DE CARIES

FUTURO Cariología
ICCMS ™
Manejo de caries (incluido el fluoruro)

(educación,
investigar, &
DPH)
Clínico Público

práctica salud
(río arriba
(cuidado de la caries FIGURA 4 El "rompecabezas de la caries"
política &
internacional mostrando la importancia de alinear múltiples
desigualdades)
4D) acciones si se quiere prevenir y controlar la caries
dental para mantener a los niños libres de caries
(adaptado de la referencia69)

meta. Reembolsar a los proveedores por el asesoramiento dietético sobre
la ingesta de azúcar, el cepillado de dientes dos veces al día con pasta
dental fluorada y los pagos a los profesionales sanitarios y los
trabajadores comunitarios de la salud para los padres / cuidadores, la
educación y el asesoramiento sobre salud bucal podría tener un impacto
importante en la reducción de la prevalencia de ECC. Además, la
importancia de alinear múltiples estrategias para prevenir y controlar la
caries dental fue uno de los temas de la reunión europea y de EE. UU.
Para dar forma al futuro de la educación dental.69 (Figura 4). La
participación colaborativa de una amplia gama de partes interesadas
dentales y más amplias es necesaria para lograr cambios en la política y
la práctica con el fin de reducir la carga de la ECC. Es por eso que se ha
elaborado el informe de política complementario, “Declaración de
Bangkok de la IAPD”.70
• Educación basada en evidencia y sistemas de reembolso basados en riesgos
que fomentan un cambio de la atención quirúrgica a la preventiva.
• Los enfoques preventivos para todos los niños en edad preescolar deben
incluir: (a) evitar la ingesta de azúcar en los niños menores de dos años; (b)
limitar la ingesta de azúcar en niños mayores de dos años; y
(c) cepillarse los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada (al
menos 1000 ppm), utilizando una cantidad de pasta apropiada para la
edad.
• Investigación adicional sobre el manejo preventivo de la ECC, la calidad
de vida relacionada con la salud bucal y la economía de la salud para
respaldar los beneficios de los beneficios mundiales de reducir su
predominio.
ORCID

Norman Tinanoff https://orcid.org/0000-0002-6810-7432

10 | CONCLUSIONES
REFERENCIAS
La caries de la primera infancia sigue siendo una enfermedad de alta

prevalencia en todo el mundo que tiene altos costos para la sociedad y tiene un
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Cómo citar este artículo: Tinanoff N, Baez RJ, Díaz
Guillory C y col. Epidemiología de caries en la primera infancia,
etiología, evaluación de riesgos, carga social,
gestión, educación y políticas: perspectiva global.
Int J Paediatr Dent. 2019; 29: 238‐248. https: // doi.
org / 10.1111 / ipd.12484
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