CERCO EPIDEMIOLOGICO COVID-19

GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO

VERSIÓN 001 FECHA 26/06/2020

Nombres y apellidos Cédula

Edad Cargo Dependencia
Ciudad donde reside Dirección residencia
¿Tiene enfermedades preexistentes de alto riesgo para COVID-19? SI NO ¿Cuál?
EPS ARL Fecha de caso probable o confirmado
¿Has tenido fiebre? (Mayor o igual a 38 ºC) SI NO ¿Has presentado tos seca? SI NO
¿Sientes que te duelen los músculos? SI NO ¿Te duele la cabeza? SI NO
¿Has tenido la nariz tapada o fluido nasal? SI NO ¿Has tenido dolor de garganta? SI NO
¿Sientes que respiras normal? SI NO ¿Sientes alguna molestia en el pecho? (“opresión o ardor”) SI NO
¿Sientes que has dejado de percibir olores y/o sabores? SI NO ¿Has tenido diarrea? SI NO
¿Sientes que te cansas con el mínimo esfuerzo? SI NO ¿Has tenido malestar general (“maluquera”)? SI NO

Con el objeto de realizar un proceso de verificación y seguimiento por favor relacione aquí los nombres de las personas con las que ha estando en contacto y lugares visitados dentro y
fuera de la operación en los últimos 10 días y a partir del primer momento de notificación del caso.
Vinculo con la
Fecha Lugar visitado Nombre de la persona con la que estuvo en contacto Dentro/fuera de la Entidad Telefono
persona

Observaciones:

HSEQ-FT-068 Página 1 de 1
Rev 00 Fecha: 4/05/2020