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Ec Fact Ecci
Ec Fact Ecci
Ec Fact Ecci
ACLS/SVCA
ACLS
ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT
Primera Edición en español, 2018
© Todos los Derechos Reservados
La guía de estudio del curso ACLS que tiene en sus manos, de-
sarrolla los temas mas importantes que estan relacionados con
la reanimación cardiopulmonar y cuidado cardiovascular de
emergencia y se encuantran acualizados según las Guías de la
American Heart Association-AHA 2015 y complementado con
otras fuentes bibliográficas. Es importante que tome en cuenta
que las guías se actualizan continuamente, por lo que se re-
comienda un revisión contínua de la literatura. El uso de este
libro es exclusivamente para el curso ACLS que dicta Emergear
Ecuador. Este material no esta disponible para la venta.
DERECHOS DE USO
Queda prohibido copiar, reproducir, distribuir, publicar, trans-
mitir, difundir, o en cualquier modo explotar cualquier parte
de este libro sin la autorización previa por escrito de Emergear
Ecuador o de los titulares correspondientes. Sin embargo, usted
podrá descargar el material a su computadora para uso exclu-
sivamente personal y educacional y no comercial, limitado a
una copia por página. Usted no podrá remover o alterar de la
copia ninguna leyenda de Derechos de Autor o la que mani-
fieste la autoría del material.
s o p o r t e v i t a l c a r d i o v a s c u l a r a v a n z a d o
ACLS/SVCA Introducción III
20 ECC
15 Guide
lines
ACLS
Advan ce d Ca r d i ova scu l a r L i f e Su ppo rt
L i b ro d e l E s t u d i a nte
Primera Edición en Español
Contenido
Introducción 1
Reseña del curso ACLS/SVCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Perfil de salida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Estructura del programa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Prerrequisitos del programa ACLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Preparación previa al curso y pre-test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Estructura de la guía de estudio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Tablas, cuadros y figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Perlas del ACLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Algoritmos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Actualizaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
CAPÍTULO 1
CAPÍTULO 2
CAPÍTULO 3
CAPÍTULO 4
CAPÍTULO 5
CAPÍTULO 6
CAPÍTULO 7
CAPÍTULO 8
Bradicardias 123
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Ritmos de bradicardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Bradicardia sinusal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Bloqueos auriculoventriculares (AV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Algoritmo de bradicardia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Evaluar si la frecuencia cardiaca es adecuada para el estado clínico del paciente. . . . . . . . . . 130
Identifique y trate la causa subyacente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Bradicardia persistente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Secuencia de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Atropina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
ACLS/SVCA Introducción IX
CAPÍTULO 9
CAPÍTULO 10
Referencias 181
ACLS/SVCA Introducción
Esta guía de estudio ha sido elaborada con un esfuerzo razonable para propor-
cionar información actualizada y precisa que cumpla con las recomendaciones
de tratamiento actualizadas y aceptadas al momento de su publicación. Pues-
to que la ciencia y la tecnología crean constantemente nuevos conocimientos,
prácticas y recomendaciones terapéuticas, ésta guía de estudio al igual que cual-
quier material impreso, puede quedar desactualizada a medida que nuevas re-
comendaciones y actualizaciones sean publicadas. Como proveedor ACLS/SVCA
certificado, debe constantemente revisar las actualizaciones y nuevas recomen-
daciones. Las recomendaciones de tratamiento que se estudia en esta guía no
puede dar directrices aplicables a todos los casos/escenarios, ya que las circuns-
tancias de cada incidente a menudo varían ampliamente, los signos y síntomas
pueden variar de persona a persona. El alcance de esta guía de estudio cubre
las necesidades de manejo y tratamiento avanzado en forma general, no use la
información de este programa como reemplazo de la evaluación profesional, el
diagnóstico y el tratamiento de un médico debidamente calificado u otro pro-
veedor de salud autorizado, use su juicio clínico para la aplicación adecuada de
cada algoritmo. Los protocolos de práctica dirigidos por médicos o protocolos
locales pueden reemplazar las recomendaciones de tratamiento en este progra-
ma, comuníquese con su director médico para saber sobre la aplicación local
de cada protocolo aquí propuesto. Active los Servicios de Emergencia Médicas
(SEM) o active su plan de acción de emergencia inmediatamente si no está segu-
ro que exista una emergencia o si alguna persona no responde, se siente mal, se
ve o actúa muy mal o empeora rápidamente.
El curso está diseñado para brindarle al estudiante la to según la presentación del ST.
oportunidad de mejorar o refinar el conocimiento y el • Seguir el algoritmo de SCA.
dominio de las habilidades prácticas en la atención car- • Reconocer bradiarritmias y taquiarritmas que
diovascular de emergencia. pueden llevar a un paro cardiaco.
Fundado en los principios básicos del diseño instruc- • Seguir el algoritmo de bradicardia y taquicardia.
cional y la teoría de aprendizaje de adultos, el curso • Reconocer ritmos de paro tanto desfibrilables
ACLS promueve el enfoque de herramientas para el como no desfibrilables y seguir el algoritmo en
aprendizaje. Para los instructores, este enfoque per- cada situación.
mite a los instructores ajustar el plan de lección ne- • Liderar un equipo de reanimación y asegurar
cesario para permitir flexibilidad en las estrategias de una comunicación eficaz.
presentación y el material con el fin de llegar a los • Reconocer y manejar inmediatamente el ACV,
estudiantes con diferentes habilidades y experiencia. incluyendo los preparativos para las terapias de
Para los estudiantes, el enfoque de la caja de herra- acuerdo a los resultados de la TAC.
mientas hace uso de estrategias instructivas compro- • Saber cuando consultar con un experto acerca
badas que incluyen el aprendizaje experimental, el del cuadro clínico del paciente.
aprendizaje cooperativo y la resolución de proble-
mas, incluidos estudios de casos, juegos de roles, si- Estructura del programa
mulaciones y autoevaluación. El contenido del programa ACLS cubre tanto las lec-
La entrega de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado ciones requeridas como lecciones suplementarias.
implica la integración competente del conocimien-
Contenido de entrenamiento
to y la habilidad psicomotora que es tanto reactiva
Este texto que tiene en sus manos, es la versión ac-
como interactiva. El papel del instructor ACLS es ayu-
tualmente vigente de la guía del estudiante para el
dar a los participantes a desarrollar estas habilidades
programa ACLS.
en un ambiente de aprendizaje positivo, cooperativo
y altamente práctico. Un entorno estimulante y no
Contenido del conocimiento requerido
amenazante es lo mejor para aprender.
1. Atención Cardiovascular de Emergencia
2. Sistema de Evaluación del Paciente (Enfoque
Perfil de salida
Sistemático)
El participante después de aprobar el curso ACLS/
3. Equipo de Alto Desempeño y sistema de atención
SVCA, obtendrá su credencial como proveedor ACLS/
4. Manejo de la vía aérea y del paro respiratorio
SVCA y estará en la capacidad de:
5. Ritmos de Paro Cardíaco
6. Taquicardia: Estable / Inestable
• Proveer Soporte Vital Básico (BLS), realizar una
7. Bradicardia
evaluación primaria y secundaria.
8. Sindrome coronario agudo
• Abordar al paciente según el enfoque sistemá-
tico para paciente adultos.
Contenido de habilidades requeridas
• Realizar una RCP de alta calidad, dando priori-
Este mínimo contenido de habilidades requiere que
dad a las compresiones torácicas y al uso inme-
los estudiantes trabajen en equipo para verbalizar
diato del DEA.
y realizar las habilidades necesarias en la atención
• Reconocer y manejar un paciente en paro res-
de emergencia inicial (incluida la terapia mecánica,
piratorio.
farmacológica y eléctrica, según corresponda) para
• Reconocer signos y síntomas de SCA y clasifi-
cada una de las siguientes situaciones:
carlos como estables o inestables de acuerdo a
estado hemodinámico para proveer tratamien-
1. BLS de alta calidad
ACLS/SVCA Introducción 3
Introducción
La enfermedad cardíaca es un término amplio que se refiere a las condiciones
que afectan el corazón, y es una de las principales causas de muerte tanto para
hombres como para mujeres en los Estados Unidos y varios países del mundo. En
Estados Unidos cada 25 segundos una persona experimenta un evento coronario,
la probabilidad de encontrarse con un paciente que requiere Soporte Vital Básico
(BLS) o Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) es alta.
De la misma manera que el BLS es una forma sistemática de proporcionar atención
a una víctima de asfixia o para alguien que necesita reanimación cardiopulmonar
(RCP), el ACLS es un enfoque ordenado para proporcionar atención de emergencia
avanzada a un paciente que está experimentando un problema relacionado con el
corazón. En este capítulo se analizan los factores de riesgo de la Enfermedad Arte-
rial Coronaria (EAC), muerte súbita cardiaca (MSC), la cadena de supervivencia y
un enfoque sistemático para la evaluación del paciente.
Tabla 1.1
Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
• Edad
• Antecedentes familiares de enfermedad Cambio agudo Isquemia miocárdica
Factores no cardiovascular Isquemia
modificables (fijos) de placa; trombosis de severidad y duración
miocárdica
• Sexo arterial coronaria incrementada
• Raza
• Diabetes mellitus
INFARTO DE MIOCARDIO
• Niveles elevados de colesterol sérico con pérdida de
músculo y arritmias
• Hipertensión
Factores • Síndrome metabólico
modificables • Obesidad Curación Remodelación Hipertrofia,
dilatación de
• La inactividad física del infarto ventricular músculo viable
• Exposición al tabaco
• Hábitos alimenticios poco saludables Enfermedad isquémica cardiaca crónica
• Consumo de alcohol
• Marcadores inflamatorios Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Factores
• Factores psicosociales
contribuyentes
• Apnea del sueño
PARO CARDIACO REPENTINO
• Estrés
Figura 1.1. Las relaciones entre la enfermedad coronaria y sus principales se-
La Enfermedad Coronaria (EC) se refiere a la enfer- cuelas. (From Kumar V, Abbas AK, Aster JC: Robbins basic pathology, ed 9, Phila-
delphia, 2013, Saunders.)
medad de las arterias coronarias y las complicacio-
nes resultantes, como la angina de pecho y el infarto
agudo de miocardio. Aproximadamente una de cada do al tronco del encéfalo. Los esfuerzos respiratorios
seis muertes en los Estados Unidos fue causada por pueden persistir durante 1 minuto o más después del
enfermedad coronaria en 2008. La Enfermedad Arte- inicio de un paro cardiaco.
rial Coronaria (CAD) afecta a las arterias que sumi- La Muerte Súbita Cardiaca (MSC) es una muerte
nistran sangre al músculo cardíaco. Más del 90% de natural de causa cardiaca precedida por una pérdi-
los eventos de EAC ocurren en individuos que tienen da abrupta de la conciencia dentro de 1 hora desde
al menos un factor de riesgo. Las relaciones entre la el inicio de un cambio agudo en el estado cardio-
EAC y sus principales secuelas se muestran en la Fi- vascular. La MSC es a menudo el primer y único
gura 1. síntoma de enfermedad cardiaca del paciente. Para
El colapso cardiovascular es una pérdida repentina otros, las señales de advertencia pueden estar pre-
de flujo sanguíneo efectivo causado por factores car- sentes hasta 1 hora antes de la detención real. El
díacos, factores vasculares periféricos o ambos, que paro cardiaco súbito es un término comúnmente
pueden revertirse espontáneamente (Ej. Síncope) o aplicado a este evento cuando el paciente sobrevi-
sólo con intervenciones (Ej. Paro cardiaco). El paro ve. Se han descrito cuatro fases de la reanimación
cardiorrespiratorio es la ausencia de actividad mecá- de un paciente, cada una con fisiología y estrate-
nica del corazón, lo que se confirma con la ausencia gias de tratamiento únicas. Dentro de la fase sin
de pulso detectable, ausencia de respuesta y apnea o flujo, se describen tres fases adicionales que son
respiración agónica y/o jadeo o boqueo. El jadeo es propias del paro cardiaco (Tabla 1.2).
una respiración anormal, este jadeo es común encon-
trar durante los primeros minutos del paro cardiaco 1. Fase eléctrica. Aparece en los primeros tres
primario, y es un signo de flujo sanguíneo adecua- o cuatro minutos del paro cardiaco y la des-
ACLS/SVCA Introducción 7
fibrilación temprana puede restaurar la circu- 2. Fibrilación Ventricular (FV), se observan de-
lación. Frecuentemente evoluciona a asistolia flexiones caóticas irregulares que varían en for-
o actividad eléctrica sin pulso, pasando a la ma y altura en el ECG, pero no hay contracción
siguiente fase. ventricular coordinada.
2. Fase circulatoria. En esta fase donde los ni- 3. Asistolia, no hay actividad eléctrica cardiaca, se
veles de ATP miocárdico se han reducido a observa una línea continua en el ECG, sin on-
niveles críticos, un breve período de compre- das. Puede confundirse con una fibrilación fina.
siones torácicas efectivas previas a la desfibri- 4. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP), la activi-
lación pueden recuperar dichos niveles y fa- dad eléctrica es visible, en el ECG se observan
cilitar la recuperación de un ritmo con pulso ritmos organizados o semi organizados, pero
tras la misma. no hay pulsos centrales palpables.
3. Fase metabólica. Cuando el paro cardiaco
dura más allá de 8 o 10 minutos, se produce La TVSP y la FV son ritmos desfibrilables. Esto signi-
un daño isquémico en las células miocardicas. fica que la entrega de una descarga eléctrica al cora-
La estrategia en estas situaciones, en el caso de zón por medio de un desfibrilador puede resultar en
recuperación del pulso, estaría encaminada a la terminación del ritmo. Por otro lado la asistolia y la
recuperar y mejorar la función de esas células AESP son ritmos no desfibrilables.
isquémicas.
Paro Cardiaco Extra Hospitalario (PCEH)
Tabla 1.2 La mayoría de los PCEH no traumáticos en los Es-
Fases del Paro Cardíaco
tados Unidos son el resultado de un paro cardiaco
Fase Intervalo Enfoque de Atención primario, más que secundario al paro respiratorio.
Identificar, anticipar y manejar factores Un paro cardiaco primario es un colapso presencia-
que pueden resultar en paro cardíaco
Período antes (por ejemplo, el uso de equipos de do inesperado (es decir, visto u escuchado) en un in-
Pre Paro
del paro respuesta rápida para reconocer dividuo que no responde. El 70% de los PCEH no
y tratar a pacientes con riesgo de
traumáticos ocurren en el hogar. De estos paros, el
deterioro)
50,3% no son presenciados, el 37,7% son presencia-
Reconocimiento del paro e inicio
inmediato del BLS por un espectador dos por un espectador y el 12,1% son presenciados
Paro cardiaco
Sin flujo o profesional de la salud. Determinar por un miembro del SEM.
no tratado
las fases eléctrica, circulatoria y
metabólica. Los factores del pre paro que influyen en la supervi-
Inicio de la Entrega de compresiones torácicas vencia al PCEH incluyen los siguientes:
Flujo bajo reanimación de alta calidad para optimizar la
cardiopulmonar perfusión miocárdica y cerebral. • Realización de la RCP por parte de espectadores
Retorno a la Identificar y tratar la causa de la • Modo de colapso (es decir, respiratorio vs. car-
circulación detención, preservar la función neuro-
Post Paro díaco)
espontánea lógica y apoyar la perfusión y función
(RCE) del órgano final. • Colapso presenciado
• Edad (a mayor edad se asocia una peor super-
Los ritmos cardíacos que pueden observarse en un vivencia)
paro cardíaco son los siguientes: • FV como ritmo de presentación inicial
• Tiempos de respuesta cortos para la desfibri-
1. Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP), el lación
electrocardiograma (ECG) muestra un comple- • Lugar del colapso (la probabilidad de supervi-
jo QRS regular y ancho a una velocidad supe- vencia es 3 a 4 veces mayor si el colapso se
rior a 120 latidos por minuto. produce en un lugar público, la probabilidad
8 Introducción ACLS/SVCA
PCEH
Paro Cardiaco Extra Hospitalario
Reconocimiento rápido Inicio rápido Uso inmediato Transporte por el SEM ALS y cuidados
del paro cardiaco RCP de Alta Calidad del DEA básico o avanzado posparo cardiaco
y activación del SEM en hospital
Figura 1.2. Cadena de Supervivencia Extra Hospitalaria. En base a las guías 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y la atención
cardiovascular de emergencia.
Desfibrilación rápida
Cuando un individuo experimenta un paro cardiaco,
la probabilidad de éxito de la reanimación se ve afec-
tada por la velocidad con la que se realizan la RCP
y la desfibrilación. El objetivo en un paro cardiaco Figura 1.3. The Cardiac Science Powerheart G3 Plus automated external defi-
brillator.
ACLS/SVCA Introducción 11
PCIH
Paro Cardiaco Intra Hospitalario
Vigilar y prevenir Reconocimiento rápido Inicio rápido Uso inmediato ALS y cuidados
el paro cardiaco del paro cardiaco RCP de Alta Calidad del DEA posparo cardiaco
y activación del EEM en hospital
Figura 1.4. Cadena de Supervivencia Intra Hospitalaria. En base a las guías 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y la atención
cardiovascular de emergencia
mas que pueden conducir a estas condiciones”. Se Reconocimiento del colapso y activación
han identificado las barreras para la activación de del Sistema de Respuesta a Emergencias
la ERR por parte de las enfermeras e incluyen las Cada miembro del staff del hospital debe saber cómo
siguientes: reconocer un paro cardiaco y saber cómo convo-
car la asistencia cuando ocurre tal evento. Para una
• Es posible que la enfermera no sepa a quién inmediata notificación y activación del equipo de
contactar cuando la condición del paciente se respuesta rápida se puede presionar un “botón de
deteriora. código” en la cabecera del paciente, llamar a una
• La enfermera puede sentir culpa si la activa- extensión telefónica específica o usar un “botón de
ción de la ERR se considera innecesaria. marcación rápida” ubicado en el teléfono dentro de
• Las enfermeras observan a menudo pacientes la habitación. Cuando el operador contesta, se le in-
que presentan signos vitales anormales y que dica el tipo de emergencia y su ubicación exacta en
se normalizan espontáneamente. el hospital. Una vez que el operador es notificado de
la emergencia, los miembros del equipo de respuesta
Incluso cuando existe un equipo de respuesta de- rápida típicamente son activados por medio de telé-
finido dentro de una institución, tales equipos nor- fonos celulares y/o un sistema de altavoz en todo el
malmente no están disponibles inmediatamente y la hospital.
mayoría de las emergencias médicas deben ser ma-
nejadas por equipos ad-hoc. Los paros cardiacos fue- Reanimación cardiopulmonar (RCP)
ra de horas de oficina (es decir, por la noche y el fin temprana y de alta calidad
de semana) se asocian con el doble de la mortalidad Aunque los paros cardíacos y el rendimiento de la
frente a los paros cardiacos en horas de oficina, lo RCP son relativamente poco frecuentes en los en-
que se cree que es el resultado de la disponibilidad y tornos hospitalarios, es esencial que el personal del
la experiencia del personal. hospital pueda realizar RCP de alta calidad. Debi-
Los estudios muestran una variación considerable do a que el entrenamiento puede no ser adecuado
en los datos de los resultados de los pacientes con para asegurar un desempeño óptimo, se han sugerido
respecto al uso de ERR. En los adultos, algunos es- estrategias como el acceso oportuno al equipo, re-
tudios demuestran reducciones tanto en el PCIH cordatorios visuales, pruebas regulares y retroalimen-
como en la mortalidad, otros demuestran reduc- tación del punto de atención como métodos para me-
ciones en el PCIH sin un cambio significativo en jorar la traducción de las guías de resucitación en la
la mortalidad y otros no muestran diferencias sig- práctica durante el paro cardíaco.
nificativas ni en el PCIH ni en la mortalidad. Las
guías de reanimación de 2015 señalan que para Desfibrilación rápida
los pacientes adultos, los sistemas compuestos por Se ha estimado que aproximadamente la mitad de to-
ERR y/o MET pueden ser eficaces para reducir la dos los PCIH se producen fuera de la UCI. Debido a
incidencia de paro cardiaco, particularmente en que puede tardar varios minutos para que los miem-
las salas de cuidados generales; los sistemas pediá- bros del Equipo de Respuesta Rápida lleguen con un
tricos de MET/ERR pueden ser considerados en ins- desfibrilador, la colocación estratégica del DEA en
talaciones donde los niños con enfermedades de toda el área hospitalaria puede ayudar a lograr una
alto riesgo son atendidos en unidades generales de desfibrilación inmediata, con el objetivo de entregar
hospitalización; y el uso de sistemas de signos de la primera descarga dentro de los 3 minutos posterio-
alerta temprana puede ser considerado para adul- res al colapso.
tos y niños.
14 Introducción ACLS/SVCA
Soporte Vital Avanzado y Cuidados posparo cardiaco ne de la Presión Arterial generada por compresiones
Durante el paro cardiaco y bajo la dirección de un torácicas de alta calidad. Las compresiones torá-
líder de equipo, el equipo de código mega trabaja cicas de alta calidad requieren la compresión del
para estabilizar al paciente continuando la RCP de pecho a una velocidad y profundidad adecuadas,
alta calidad, realizando desfibrilación para VF/TVSP, permitiendo un retroceso total del pecho después
obteniendo acceso vascular para administrar medi- de cada compresión (permitiendo que el corazón se
camentos, realizando procedimientos avanzados de llene de sangre), minimizando las interrupciones en
manejo de la vía aérea, y proporcionar apoyo para las compresiones torácicas y evitando la ventilación
la ventilación, entre otras intervenciones. Si se logra excesiva.
un Retorno de la Circulación Espontánea (RCE), un El gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico
equipo multidisciplinario en una unidad de cuidados y la frecuencia cardíaca. Durante la RCP, la fuerza
intensivos debe proporcionar cuidado post-paro car- de las compresiones es un determinante principal del
diaco, incluyendo monitorización avanzada y con- volumen sistólico y la frecuencia de compresiones es
trol de temperatura. Más adelante se describe con la determinante de la frecuencia cardíaca. Las guías
más detalle los cuidados post-paro cardiaco. Des- actuales de reanimación recomiendan una frecuen-
pués de la reanimación, se recomienda un debriefing cia de compresión para adultos de 100 a 120 por
para que el equipo que intervino pueda aportar sobre minuto. Debido a que el volumen sistólico también
áreas tales como problemas de habilidades psicomo- depende de la precarga, es necesario un volumen
trices, problemas cognitivos, problemas de equipo, sanguíneo adecuado para una perfusión adecuada.
problemas emocionales familiares y problemas emo- No se puede obtener una presión de perfusión ade-
cionales de los profesionales. cuada si el volumen sanguíneo del paciente es bajo,
como el causado por pérdida de sangre o dilatación
venosa significativa (por ejemplo, shock hipovolémi-
Reanimación cardiopulmonar
co, shock séptico). Estos pacientes pueden requerir
Cuando un adulto desarrolla FV y de repente colapsa,
un volumen de líquido intravascular adicional para
sus pulmones, venas pulmonares, corazón izquierdo,
generar un volumen sistólico adecuado con compre-
aorta y arterias aún contienen sangre oxigenada. Des-
siones torácicas.
pués de reconocer que la RCP está indicada, la reani-
Durante la fase de compresión (sistólica), de las
mación se debe iniciar inmediatamente con compre-
compresiones torácicas, es esencial que las compre-
siones torácicas, en lugar de abrir la vía aérea o dar
siones entregadas tengan una profundidad suficien-
ventilaciones. La realización de compresiones toráci-
te para suministrar un volumen sistólico adecuado
cas antes de la ventilación permite una mejor entrega
y una presión de perfusión cerebral adecuada. Las
del oxígeno que aún está presente en los pulmones y
guías actuales de reanimación recomiendan una
la circulación arterial hacia el corazón y el cerebro.
profundidad de compresión para adultos de al me-
nos 5 cm (2 pulgadas), pero que no exceda los 6
Fisiología de las Compresiones Torácicas
cm. Durante la fase de descompresión (diastólica)
Durante la RCP, el flujo sanguíneo miocárdico de-
de la compresión torácica, la presión intratorácica
pende de la presión de perfusión coronaria, que se
es baja. Esto ayuda a aumentar el retorno venoso al
genera al realizar compresiones torácicas. La presión
tórax. Si la presión intratorácica es demasiado alta,
de perfusión coronaria es un determinante clave del
el retorno venoso se inhibe, es por eso, que se re-
éxito de la reanimación y las adecuadas presiones
comienda que el reanimador evite apoyarse en el
de perfusión cerebral y coronaria son fundamenta-
tórax del paciente entre compresión y compresión,
les para la supervivencia neurológica. Durante la
para que permita una expansión total del tórax y así
fase de bajo flujo del paro cardíaco, la única fuente
favorezca la pre carga.
de presión de perfusión coronaria y cerebral provie-
ACLS/SVCA Introducción 15
Barreras para una reanimación pausas cortas (4 a 5 segundos) entre las compresiones
cardiopulmonar efectiva torácicas han dado lugar a una disminución signifi-
Numerosos estudios han demostrado que la calidad cativa de las presiones de perfusión cerebral y coro-
de la reanimación cardiopulmonar durante una rea- naria, reduciendo así el flujo sanguíneo al cerebro
nimación real a menudo está por debajo de las guías y al corazón. Cuando se detienen las compresiones
de reanimación establecidas, tanto en entornos ex- torácicas durante el paro cardiaco, no se genera flu-
tra hospitalarios como como intrahospitalarios. Los jo sanguíneo. Incluso después de que se reanuden
posibles factores que influyen en estas deficiencias las compresiones, se necesitan varias compresiones
se encuentra el entrenamiento infrecuente, la falta de torácicas para restablecer la presión de perfusión co-
conciencia de la calidad de la RCP durante la reani- ronaria.
mación y el liderazgo inadecuado del equipo durante Es importante permitir que la pared torácica retorne a
los esfuerzos de resucitación. su posición normal después de cada compresión. El
La fatiga del personal de rescate ha sido identificada retroceso incompleto de la pared torácica es común
como un factor importante que contribuye a la mala cuando se realiza RCP, particularmente cuando los
calidad de la RCP. La fatiga del rescatista contribuye rescatistas están fatigados, y puede ocurrir cuando un
a una profundidad inadecuada de las compresiones, rescatista se inclina sobre el pecho del paciente. El
compromete la presión de perfusión coronaria y tam- retorno incompleto provoca una mayor presión intra-
bién conduce a una inadecuada expansión torácica. torácica, disminución de la presión de perfusión co-
La investigación ha demostrado que la profundidad ronaria, disminución del flujo sanguíneo miocárdico,
de las compresiones se ve comprometida después de disminución de la perfusión cerebral y una disminu-
tan solo 1 minuto de realización de RCP y los res- ción del gasto cardíaco.
catistas tienden a no reconocer su propia fatiga has-
ta después de aproximadamente 5 minutos de RCP. Retroalimentación durante
Para reducir al mínimo la fatiga, los rescatadores que la reanimación cardiopulmonar
realizan las compresiones torácicas deben relevarse Los dispositivos de retroalimentación proporcionan
cada 2 minutos. Idealmente, el cambio debe lograrse señales auditivas o visuales sobre la calidad de la RCP
en menos de 5 segundos y mientras se está llevando que son medidas y reportadas por un desfibrilador,
a cabo otra intervención (por ejemplo, análisis del un dispositivo portátil o una tecnología alternativa.
ritmo, desfibrilación, etc.). Por ejemplo, un metrónomo puede usarse para guiar
El cerebro y el corazón son sensibles a la lesión is- la velocidad y el ritmo de las compresiones torácicas
quémica. Debido a que se necesita tiempo para au- usando indicaciones auditivas o visuales a intervalos
mentar la presión de perfusión cerebral y coronaria, regulares. Las luces de sincronización se pueden uti-
La hiperventilación es causa frecuente de una excesiva presión intratorácica durante la RCP. En un paro cardiaco
es importante ventilar al paciente a un ritmo apropiado para la edad y con el volumen suficiente para ver que el
tórax se eleva, pero no más allá de eso. Una ventilación demasiado rápida o con demasiado volumen provoca un
aumento de la presión intratorácica, lo que produce una disminución del retorno venoso, una disminución de la
presión de perfusión coronaria y cerebral, una disminución del gasto cardíaco y finalmente una disminución de
la tasa de supervivencia.
16 Introducción ACLS/SVCA
lizar para proveer las ventilaciones rápidas. recomiendan que puede ser razonable utilizar dispo-
Algunos dispositivos de retroalimentación permiten sitivos de retroalimentación para la optimización del
que la información sobre la calidad de la RCP (por rendimiento de la RCP.
ejemplo, Índice de compresión torácica, profundi- Para los pacientes intubados, la monitorización con-
dad, retorno de la pared torácica) sea devuelta al tinua de EtCO2 debe ser usada para monitorear la
rescatador usando un detector de fuerza esternal o calidad de las compresiones durante los esfuerzos
acelerómetro (o ambos) a través de un dispositivo ex- de reanimación. Cuando la ventilación es constante,
terno colocado entre las manos del rescatador y el es- la EtCO2 refleja la perfusión pulmonar y por lo tanto
ternón del paciente. Existen desfibriladores activados el gasto cardíaco. La EtCO2 disminuye bruscamente
para retroalimentación, que se activan avisos audi- con el inicio de la parada cardiaca, aumenta cuan-
bles y/o mensajes visuales en la pantalla del monitor do se provee RCP efectivo (generalmente 10 a 20
cuando se interrumpen las compresiones torácicas o milímetros de mercurio [mm Hg]) y regresa a niveles
ventilaciones, o cuando se desvían de los paráme- fisiológicos (35 a 40 mm Hg) con la RCE. Valores de
tros de la guía de reanimación pre programada. Es EtCO2 por debajo de 10 mm Hg durante los esfuer-
importante que la persona que está encargada de las zos de reanimación, indican la necesidad de buscar
compresiones tenga una visión sin obstáculos de la factores que no permiten que la RCP sea efectiva
pantalla del monitor durante el esfuerzo de reanima- (por ejemplo, fatiga del rescatista, taponamiento
ción para mejorar la efectividad de la retroalimen- cardíaco, neumotórax, broncoespasmo, tapona-
tación audiovisual. Algunos desfibriladores también miento del tubo endotraqueal, fluido alveolar en el
poseen tecnología que filtra los artefactos de RCP, ETT, una vía aérea con una fuga de aire, hiperventi-
permitiendo al rescatador analizar el ritmo cardíaco lación). Cuando el reanimador que realiza compre-
de un paciente sin interrumpir la RCP. Aunque los siones torácicas está cansado, se puede observar en
estudios hasta la fecha no han demostrado una mejo- la pantalla del monitor una disminución gradual de
ra favorable significativa en el resultado neurológico la amplitud de la onda, indicando la necesidad de
o la supervivencia al alta hospitalaria con el uso de cambiar de reanimador. Un repentino aumento sos-
dispositivos de retroalimentación durante eventos de tenido de la EtCO2 durante la RCP es un indicador
paro cardiaco real, las guías actuales de reanimación del RCE. El monitoreo de la EtCO2 a más de ayudar a
Figura. 1.6. El AutoPulse utiliza una banda de distribución de carga para compri- Figura. 1.6. El sistema de compresión torácica LUCAS® 2 es accionado eléctri-
mir el tórax a una velocidad y profundidad adecuada de acuerdo a las guías de camente. (Cortesía Physio-Control, Inc., Redmond, WA, Jolife AB, Lund, Suecia)
reanimación. (Cortesía de Zoll Medical Corporation, Chelmsford, MA)
mejorar la calidad de la RCP administrada, permite micamente y se alarga para comprimir el tórax a una
a los reanimadores realizar compresiones torácicas velocidad y profundidad constantes con las pautas
sin pausas para revisar el pulso, a menos que se ob- de reanimación.
serve un aumento repentino de EtCO2, momento en El sistema de compresión torácica LUCAS® (Phy-
el cual se puede verificar RCE. Cuando sea posible, sio-Control, Jolife AB, Redmond, WA) utiliza una
los parámetros fisiológicos adicionales que se pue- placa posterior que se coloca debajo del paciente
den utilizar para monitorizar y mejorar la calidad de como un soporte y un pistón/ventosa para compri-
la RCP, guiar la terapia vasopresora y detectar RCE mir el tórax anterior del paciente. El LUCAS® 1 es
incluyen la presión diastólica de relajación arterial, alimentado por aire comprimido de una toma de
la monitorización de la presión arterial y la satura- aire de pared o cilindro. El LUCAS® 2 está alimenta-
ción venosa central de oxígeno. do eléctricamente. Un ensayo británico estudió si la
introducción del dispositivo LUCAS® 2 en los vehí-
Dispositivos mecánicos de compresión torácica culos de respuesta de emergencia de primera línea
Se ha propuesto el uso de dispositivos mecánicos mejoraría la supervivencia de PCEH. Los resultados
de compresión torácica como alternativa a las com- no mostraron evidencia de mejoría en la supervi-
presiones manuales para mejorar la profundidad, la vencia a los 30 días con LUCAS® 2 en comparación
velocidad y la consistencia de la compresión. Cuan- con las compresiones manuales. El Life-Stat, ante-
do se utilizan dispositivos mecánicos, se debe pro- riormente el Thumper (Michigan Instruments, Grand
porcionar capacitación para reducir el tiempo de Rapids, MI), es un dispositivo de pistón a gas que
colocación y configuración del dispositivo. El entre- está equipado con un ventilador de transporte au-
namiento también debe enfatizar en la importancia tomático.
de minimizar las interrupciones de las compresiones Las actuales guías de reanimación indican que aun-
torácicas mientras el dispositivo está en uso. que las compresiones torácicas manuales siguen
Existen varios dispositivos mecánicos de compre- siendo el estándar de atención para el tratamiento
sión torácica disponibles. El AutoPulse (Zoll Medi- del paro cardiaco, el uso de dispositivos mecánicos
cal Corporation, Chelmsford, MA) utiliza una banda de compresión torácica puede ser una alternativa
de distribución de carga que está unida a un tablero razonable para ser usado por personal debidamente
y a un motor alimentado por batería. La banda ro- capacitado y “puede considerarse su uso en entor-
dea el tórax del paciente, se acorta mecánica y rít- nos específicos donde la entrega de compresiones
18 Introducción ACLS/SVCA
Tabla 1.3
manuales de alta calidad puede volverse difícil o Componentes del síndrome posparo cardíaco
peligroso para el proveedor (por ejemplo, rescates
Manifestaciones Posibles
limitados disponibles, RCP prolongada, paro car- Componente
clínicas intervenciones
diaco hipotérmico, ambulancia en movimiento, en • Coma
la sala de angiografía, durante la preparación para • Convulsiones
RCP extracorpórea), limitar las interrupciones de la • Mioclono
RCP durante el despliegue y la retirada de los dis- • Diversos grados
de disfunción • Manejo específico
positivos” de la temperatura
Lesión cerebral neurocognitiva (que
van desde déficits • Control de convul-
Cuidado posparo cardíaco de memoria a un
estado vegetativo
siones
El cuidado del paciente con RCE después del paro persistente)
cardíaco tiene un fuerte impacto en la morbilidad y • ACV
la mortalidad del paciente. Las mejores prácticas in- • Muerte cerebral
cluyen un enfoque de equipo multidisciplinario con • Reperfusión coronaria
personal de cardiología, cardiología intervencionis- • Soporte hemodinámi-
ta, electrofisiología cardíaca, cuidados intensivos y co
• Colapso circulatorio • Soporte mecánico
neurología. Dentro de los programas se debería cu- Disfunción Arritmias
miocárdica (por ejemplo, dispo-
brir el manejo específico de la temperatura (MET), la • Hipotensión sitivo de asistencia
optimización de la ventilación y hemodinamia, re- ventricular izquier-
da, bomba de balón
perfusión coronaria inmediata con reperfusión con intraaórtica)
intervención coronaria percutánea (ICP) en pacien-
Sistémico • Colapso circulatorio • Apoyo hemodinámi-
tes aptos, pronostico y cuidado neurológico y otras
Respuesta sisté- • Hipotensión co
intervenciones estructuradas.
mica a isquemia/ • Hipovolemia • Control de tempera-
Los pacientes que logran el RCE, presentan una com- reperfusión tura
• Falla multiorgánica
binación compleja de procesos fisiológicos, a este
conjunto de procesos se los conoce como síndrome • Causa específica
(por ejemplo,
posparo cardiaco, es muy importante saber que este Síndrome coronario
síndrome es de importancia primordial en la morbili- agudo, asma, • Intervenciones
Causa precipitante
hemorragia, hipovo- específicas de la
dad de los pacientes. Los componentes del síndrome persistente
lemia, sobredosis, enfermedad
de posparo cardiaco se muestran en la tabla 1.3 y el embolia pulmonar,
algoritmo posparo se muestra en la figura 1.8 sepsis, accidente
cerebrovascular)
En los hospitales que tratan con mayor frecuencia pa-
cientes con paros cardiacos y logran restablecer la
circulación espontánea, se evidencia con mayor pro-
babilidad de supervivencia si se siguen las siguientes evitar la hipoxia durante el período inmediatamente
intervenciones. posterior a la RCE, se puede utilizar la concentración
de oxígeno más alta disponible hasta que se pueda
Oxigenación y ventilación medir la saturación de la oxihemoglobina arterial o
Inmediatamente después del RCE, repita la evalua- la presión parcial del oxígeno arterial. Cuando hay
ción primaria y luego realice un examen físico com- recursos disponibles para valorar la fracción de gas
pleto y evalúe los signos vitales. inspirado, que es oxígeno (Fio2) y controlar la satu-
Reevaluar la efectividad de las maniobras e interven- ración de oxihemoglobina, es razonable disminuir el
ciones iniciales de la vía aérea. Aplique un oxíme- Fio2 cuando la saturación de oxihemoglobina sea del
tro de pulso y evalúe la saturación de oxígeno. Para 100%, es razonable que los profesionales de la aten-
ACLS/SVCA Introducción 19
Circulación
• Mantenga una TAS ≥ 90 mmHg.
• Considere infusión de vasopresores
• Mantenga una TAM ≥ 65 mmHg.
(Adrenalina, dopamina o noradrenalina).
• Mantenga una FC de 60 - 100 lpm.
• Considere causas reversibles (Hs/Ts)
• Considere bolo IV/IO (1-2 lt. Solución Salina o
Ringer Lactato)
ECG de 12 derivaciones
SI
Reperfusión coronaria • SCACEST o
• Alta sospecha de IAM
NO
Deficit neurológico
• ¿Obedece ordenes simples?
NO
Adrenalina: Infusión IV, 0.1-0.5 mcg/kg/min
Domapina: Infusión IV, 5-10 mcg/kg/min
Manejo específico de SI
Noradrenalina: Infusión IV, 0.1-0.5 mcg/kg/min la Temperatura (MET)
Figura 1.8. El algoritmo de cuiados inmediatos posparo cardiaco en adulto. En base a las guías 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar
y la atención cardiovascular de emergencia.
ción ajusten la Fiao2 hasta un nivel mínimo necesario presión parcial del dióxido de carbono (PaCo2) dentro
para alcanzar una saturación arterial de oxígeno ≥ de un rango fisiológico normal, teniendo en cuenta
94%, para evitar cualquier complicación debida a cualquier corrección de temperatura, a menos que
intoxicación por oxígeno. los factores del paciente impulsen un tratamiento
Evaluar y controlar la efectividad de las ventilaciones más individualizado. Si se tolera, eleve la cabecera
con capnografía. La ventilación mecánica puede ser de la cama 30 grados para reducir la incidencia de
necesaria para la respiración espontánea ausente o edema cerebral, aspiración y neumonía asociada a
inadecuada y para minimizar la lesión pulmonar agu- ventilación. Obtenga una radiografía de tórax para
da y la posible toxicidad por oxígeno. Evite la hiper- confirmar la colocación avanzada de la vía aérea e
ventilación, porque aumenta la presión intratorácica identifique posibles causas respiratorias o complica-
y puede empeorar la inestabilidad hemodinámica. ciones de la reanimación, como neumotórax, frac-
Evite la hipoventilación, porque puede contribuir a turas costales, fracturas del esternón, neumonitis,
la hipoxia y la hipercapnia. Las guías de reanimación neumonía o edema pulmonar. La administración de
de 2015 establecen que es razonable mantener la fibrinolíticos puede considerarse para pacientes pos-
20 Introducción ACLS/SVCA
paro cardiaco que la causa del paro fue por embolia puede ser necesario inotrópicos para mejorar la con-
pulmonar presunta o conocida. tractilidad miocárdica, pueden ser necesarios medi-
camentos vasoconstrictores para aumentar la presión
Cuidado cardiovascular arterial o pueden ser necesarios vasodilatadores para
La frecuencia cardíaca y la presión arterial son extrema- reducir la poscarga.
damente variables inmediatamente después de la RCE.
Después de la RCE, todos los pacientes deben recibir Manejo de la Temperatura y Cuidado Neurológico
monitorización continua del ECG y se debe obtener un El Manejo Específico de la Temperatura (MET), an-
ECG de 12 derivaciones tan pronto como sea posible teriormente conocido como hipotermia terapéutica,
para determinar si hay elevación aguda del segmento ST. se recomienda para pacientes adultos que carecen
La angiografía coronaria urgente se recomienda de una respuesta significativa a los comandos ver-
para pacientes con paro cardíaco extra hospitalario bales después de la RCE. Se recomienda seleccionar
(PCEH) que la causa del paro sea presumiblemente y mantener una temperatura constante entre 32ºC y
de origen cardiaco y que tenga elevación del seg- 36ºC y es razonable que el MET se mantenga duran-
mento ST, para pacientes eléctricamente o hemodi- te al menos 24 horas posparo cardíaco después de
námicamente inestables que están en coma después alcanzar la temperatura objetivo. No se recomienda
del PCEH con sospecha de origen cardíaco, pero sin el uso rutinario del enfriamiento pre hospitalario con
elevación del segmento ST y para pacientes con paro una infusión rápida de líquidos intravasculares fríos
cardiaco quienes la angiografía coronaria está indi- para pacientes que restablecieron su circulación es-
cada independientemente de si el paciente está en pontánea.
coma o despierto. Las manifestaciones clínicas de la lesión cerebral
Establezca el acceso IV con solución salina normal después del paro cardíaco incluyen coma, convul-
o Lactato de Ringer si aún no se ha hecho. Se de- siones, mioclono, diversos grados de disfunción neu-
ben evitar los líquidos hipotónicos porque pueden rocognitiva (que van desde déficits de memoria a un
aumentar el edema, incluido el edema cerebral. Si estado vegetativo persistente) y muerte cerebral. De-
se usó el acceso IO durante el paro, establezca una bido a que las convulsiones después de un paro car-
línea IV para reemplazarlo cuando el tiempo lo per- díaco pueden ser causadas, así como empeoradas,
mita. Inserte una sonda nasogástrica y un catéter uri- por una lesión cerebral posparo cardíaco, se debe
nario, para controlar la entrada y la salida. realizar e interpretar rápidamente un electroencefalo-
Las arritmias que ocurren durante el período de pos- grama y luego se debe monitorizar continuamente a
paro cardíaco deben ser tratadas de la misma mane- los pacientes en estado de coma. La evidencia actual
ra que para un paciente que no ha tenido un paro no respalda la administración rutinaria de medica-
cardíaco. Las guías actuales consideran razonable mentos anticonvulsivos para pacientes sin actividad
evitar o corregir inmediatamente la hipotensión (es convulsiva después de un paro cardíaco. Si hay con-
decir, presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, vulsiones después del paro cardíaco, se pueden con-
presión arterial media inferior a 65 mm Hg) duran- siderar los mismos regímenes anticonvulsivos para el
te el cuidado posparo cardíaco. La administración de tratamiento del estado epiléptico asociados con otras
bolos de fluido IV/IO, alrededor de 1 a 2 litros de so- etiologías.
lución salina normal o Lactato de Ringer, puede ser
necesaria para restaurar el volumen intravascular, y la Equipos Médicos de Emergencia
administración de medicamentos vasoactivos puede y Equipos de Respuesta Rápida
ser necesaria para mantener la perfusión si persiste la
Los MET y ERR de intervención temprana fueron
hipotensión. Por ejemplo, pueden necesitarse agen-
creados con el fin de prevenir el PCIH en paciente
tes cronotrópicos para mejorar la frecuencia cardíaca,
adultos que muestran signos de deterioro de su cua-
ACLS/SVCA Introducción 21
dro clínico. Estos equipos pueden estar conformados El único ensayo controlado aleatorizado que compa-
por diversos profesionales, tales como, médicos, per- ra los hospitales que han implementado un MET y
sonal de enfermería y especialistas de terapia respi- los que aún no lo han implementado, es el ensayo
ratoria. Por lo general, estos equipos están presentes Medical Emergency Response Improvement Team
cerca del paciente cuando otro personal del hospital (MERIT), publicado recientemente. Este estudio no
ha identificado un deterioro agudo del cuadro clínico mostró diferencia significativa en el resultado prima-
del paciente, los ERR y MET suelen estar dotados de rio final combinado, entre los 12 hospitales que tiene
instrumentos de monitorización, reanimación y trata- implementado un MET y 11 que no los tienen.
miento farmacológico. La efectividad y la pronta ac- La implementación de un sistema de respuesta rá-
ción de estos equipos, depende de la identificación pida, es un reto cultural al cual nos enfrentamos, es
y activación temprana. Los MET y ERR son responsa- necesario trabajar en el modelamiento de la cultura
bles de realizar una rápida evaluación del paciente de intervención avanzada al paro cardíaco en los
y empezar el tratamiento adecuado para revertir el hospitales. Quienes estén a cargo de diseñar, coor-
deterioro fisiológico y evitar una evolución negativa. dinar y poner en marcha el sistema, deben tomar en
La mayoría de las investigaciones realizadas para el cuenta todos los factores (humanos, tecnológicos,
“antes y después” de la implementación de los MET infraestructura, culturales, etc) que pueden dificul-
y ERR han verificado que la tasa de paros cardíacos tar la eficacia de este sistema. Ciertos factores que
tras su intervención ha descendido del 17% al 65%, pueden poner en riesgo el funcionamiento eficaz
otras ventajas de la implementación de este sistema del sistema incluye la falta de recursos, falta de ca-
de intervención son: pacitación constante, miedo de activar el equipo,
miedo a perder el control del cuidado del paciente,
• Disminución de traslados no planificados a UCI. resistencia de los miembros del equipo, el estrés, la
• Disminución de la hospitalización o perma- falta de apertura a escuchar nuevas opiniones, entro
nencia en UCI. muchos más.
• Decrecimiento de las tasas de morbilidad des-
pués de cirugía.
• Aumento de las tasas de supervivencia al paro
cardíaco.
CAPÍTULO 2 Sistema de Evaluación del Paciente
(Enfoque Sistemático)
Introducción
Este sistema de evaluación del paciente, es un enfoque que todos los profesionales
de la salud deben utilizar para evaluar y tratar a pacientes, independientemente
del tipo de lesión o enfermedad que este experimentando el paciente, en el curso
ACLS se hace énfasis en el enfoque sistemático para evaluar y tratar a paciente
que hayan sufrido un paro cardiaco o estén experimentando una emergencia car-
diovascular, para optimizar los cuidados. Los profesionales que integran el equipo
de reanimación tienen que dar soporte y restablecer la oxigenación, ventilación y
circulación del paciente, así como recuperar la función neurológica intacta. El en-
foque sistemático que se recomienda se basa en tres acciones principales que son:
• La Evaluación de BLS/SVB
• Evaluación primaria (A, B, C, D y E)
• Evaluación secundaria (SAMPLE, las H y las T)
se encuentra. Su impresión general debe centrarse en una adecuada oxigenación y ventilación del
tres áreas principales que pueden ser recordadas por paciente. Los hallazgos normales incluyen la
la mnemotecnia ABC: Apariencia, Respiración (Brea- respiración sin excesivo esfuerzo, silenciosa y
thing), y Circulación. Cuando termine de formar su de expansión torácica simétrica. Los hallazgos
impresión general, tendrá una buena idea si el pa- anormales incluyen uso de músculos acceso-
ciente está enfermo (inestable) o no está enfermo (es- rios, presencia de retracciones intercostales y
table). sonidos respiratorios audibles que se pueden
escuchar sin un estetoscopio, como estridor,
• Apariencia. La apariencia del paciente refleja jadeo, sibilancias, ronquidos o gorgoteos.
una adecuada oxigenación, ventilación y fun- • Circulación. La circulación refleja un adecua-
ción del sistema nervioso central. Al formar do gasto cardíaco y perfusión de los órganos
una impresión general, los hallazgos normales vitales. Al formarse una impresión general, la
incluyen un paciente consciente de su acerca- circulación se refiere al color de la piel. El co-
miento y tiene tono muscular normal y movi- lor de la piel normalmente es un poco rosado.
miento igual de todas las extremidades. Incluso los pacientes que tienen mucha pig-
• Respiración (Breathing). La respiración refleja mentación tienen un color rosado subyacente
BSI/Seguridad
de la escena
(Una vez colocado el EPP,
asegúrese que la escena es seguras)
Impresión Inicial
(El profesional realiza
una comprobación
visual mientras se
acerca al paciente)
Evaluación Evaluación
de BLS/SVB Primaria
Evaluación
Secundaria
Figura 2.1. Enfoque sistemático (Sistema de Evaluación del Paciente-SEP). En base a las guías 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar
y la atención cardiovascular de emergencia.
ACLS/SVCA Introducción 25
a la piel. Los hallazgos anormales incluyen pa- aérea, farmacología, terapia eléctrica manual, etc. Al
lidez, piel moteada y cianosis. realizar las acciones de la evaluación SVB, se mejora
notablemente la probabilidad de supervivencia del
Al finalizar la impresión general del paciente, ya pue- paciente y se obtiene un buen resultado neurológico.
de determinar si el paciente aparenta un estado de Cuando valore al paciente y no esté seguro de la pre-
conciencia o un estado de inconciencia. Si el paciente sencia de pulso carotideo, inicie los ciclos de com-
parece estar inconsciente, inicie inmediatamente la prensión-ventilación. Comprimir el tórax del pacien-
evaluación BLS/SVB. Si el paciente parece estar cons- te innecesariamente no es tan perjudicial como no
ciente, puede comenzar la valoración con la evalua- hacer nada cuando sea necesario. Retrasar el inicio
ción primaria para determinar un aparente riesgo de de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso re-
vida, si el paciente parece no tener un aparente riesgo duce las probabilidades de supervivencia.
de vida, puede ser que tenga tiempo para realizar una
evaluación secundaria. En cualquiera de los casos, el Reduzca al mínimo las interrupciones
reconocimiento rápido de signos y síntomas que sugie- Los proveedores de ACLS /SVCA deben reducir al
ran un problema cardiovascular es la clave y requiere mínimo las interrupciones de las compresiones to-
de buenas habilidades de evaluación. rácicas. Debe garantizar que entre compresión y
compresión no transcurran más de 10 segundos (p.
Evaluación BLS/SVB ej., desfibrilar e insertar dispositivo avanzado para la
La evaluación de BLS/SVB es la clave principal para vía aérea), salvo en circunstancias extremas, donde
la evaluación del paciente y este enfoque se basa se tenga que dejar libre al paciente por más de 10
principalmente en la RCP precoz y una inmediata segundos (p. Ej., cuando se debe trasladar al paciente
desfibrilación. No incluye intervenciones avanzadas, de un sitio a otro). Cuando las compresiones torá-
como técnicas de colocación de dispositivos avan- cicas se detienen, el flujo sanguíneo al cerebro y al
zados para la vía aérea, manejo de terapia eléctrica corazón se detiene también. Evite:
manual, ni administración de fármacos. El o los pro-
fesionales de la salud que realizan un Soporte Vital • Análisis prolongados del ritmo
Básico intentan alcanzar los objetivos BLS que son • Mover innecesariamente al paciente.
restaurar la circulación, ventilación y oxigenación es- • Comprobaciones de pulso en momentos no in-
pontanea efectiva, el BLS se llevará acabo hasta que dicados
se inicien las intervenciones de ACLS/SVCA, donde • Tardar mucho tiempo en administrar las venti-
se incluye maniobras avanzadas de manejo de vía laciones al paciente
Las respiraciones agónicas no son una forma normal de respiración, éstas pueden presentarse en los primeros
minutos posteriores a un paro cardíaco súbito.
Cuando un paciente jadea/boquea, generalmente parece que toma aire muy rápido. Puede que la boca y la
mandíbula estén abiertas y que la cabeza o el cuello se muevan con las respiraciones agónicas. Entre jadeo y
jadeo puede haber una pausa extendida, debido a que el ritmo es lento. El sonido particular de los jadeos son
ronquidos o gemidos, cuando observe esto en el paciente, recuerde que el jadeo no es una respiración normal,
es un signo de paro cardíaco.
26 Introducción ACLS/SVCA
Tabla 2.1
La evaluación de SVB/BLS Mecánica de las compresiones torácicas de calidad
El proveedor de ACLS/SVCA debe realizar compresio-
Evaluación Técnica de evaluación y acción nes torácicas de alta calidad. Para que las compresio-
nes sean de alta calidad, el proveedor debe compri-
Compruebe el nivel • Toque ligeramente los hombros y pre-
de respuesta del gunte en voz alta “Señor, ¿Está bien?” o mir el tórax 5 cm (2 pulgadas) como mínimo, a una
paciente si conoce, llámelo por su nombre. frecuencia de entre 100 y 120 cpm, permitiendo que
• Si el paciente no responde, grite fuerte
el tórax recupere su posición anatómica, es decir que
pidiendo ayuda a las personas que se se expanda completamente y llevando al mínimo las
Pida ayuda en voz alta encuentren cerca. Puede solicitar que interrupciones.
/ Active el Servicio de un espectador active el sistema de res-
Emergencias y solici- puesta a emergencias y consiga un DEA Las investigaciones realizadas, revelan que las com-
te que le consigan un si hay alguno disponible. Si se encuentra presiones a menudo son demasiado superficiales, más
DEA/desfibrilador solo, active usted mismo el servicio de
que demasiado profundas. Sin embargo, las mismas
emergencias, consiga un DEA y regrese
lo más pronto donde el paciente. investigaciones revelan que una profundidad de com-
presión superior a 6 cm (2,4 pulgadas) en adultos po-
• Verifique, en no más de 10 segundos y
no menos de 5 segundos si hay pulso y dría no ser la más indicada para asegurar la supervi-
respiración y si es normal (no respira o vencia al paro cardíaco y podría ocasionar lesiones.
solo jadea/boquea) observando o exami-
nando el pecho para detectar movimien- Si dispone de un dispositivo de retroalimentación de la
to. calidad de RCP, lo mejor es fijarse una profundidad de
• Si no hay pulso a los 10 segundos, inicie las compresiones de entre 5 y 6 cm (2 y 2,4 pulgadas).
la RCP empezando con las compresiones
Compruebe el pulso y la torácicas.
respiración • Si hay pulso, pero no ventilación; inicie la
Evaluación primaria
ventilación de rescate con 1 respira- La evaluación primaria es una rápida evaluación
ción cada 5 a 6 segundos. Compruebe práctica de los pacientes que se centra en las in-
nuevamente el pulso cada 2 minutos
aproximadamente. tervenciones y manejo de Soporte Vital Básico. Los
• Si se sospecha una sobredosis de objetivos de la evaluación primaria son detectar la
opiáceos, administre naloxona si está presencia de problemas que amenazan la vida y
disponible (consulte el protocolo de su
corregirlos inmediatamente. Durante esta fase de la
agencia).
evaluación del paciente, la evaluación y el manejo se
• En cualquier momento que se lleve a
cabo la RCP, puede llagar el DEA. Cuan-
producen al mismo tiempo.
do llegue el DEA, colóquelo de inmediato En el caso de pacientes inconscientes con paro (car-
y permita que compruebe si el ritmo es díaco o respiratorio), los profesionales de la salud
susceptible de descarga o no.
Desfibrilación deben realizar la evaluación de BLS/SVB antes que
• Administre las descargas necesarias,
según lo indique el DEA. la evaluación primaria. En el caso de pacientes cons-
• Después de cada descarga, inicie de cientes que puedan requerir técnicas de manejo y
inmediato la RCP, comenzando con las valoración más avanzadas, primero se debe realizar
compresiones
la evaluación primaria. Para lograr efectividad en la
intervención, recuerde que primero debe evaluar y
después actuar de manera apropiada según lo halla-
La presión de perfusión coronaria (PPC) es la presión
do. En muchas ocasiones, los integrantes del equipo
(“diastólica”) de relajación aórtica menos la presión
de reanimación realizan la evaluación y las acciones
(“diastólica”) de relajación auricular. Durante la RCP,
de ACLS/SVCA al mismo tiempo, lo cual no es reco-
la PPC se correlaciona con el flujo sanguíneo miocár-
mendado.
dico y el RCE. En una investigación con humanos, la
La secuencia ABCDE de la evaluación primaria es en-
RCE se logró cuando la PPC fue mayor o igual a 15
señado a médicos, enfermeras y personal pre hospita-
mmHg durante la RCP.
ACLS/SVCA Introducción 27
locados correctamente por medio de: examen pacientes, debe comprobar los valores de satura-
físico y capnografía cuantitativa. ción de oxígeno antes de iniciar la oxigenoterapia,
• Debe fijar correctamente el dispositivo, con el provea oxígeno necesario para alcanzar valores de
fin de evitar que se mueva y se descoloque. saturación de mayor o igual a 94% y supervise que
la ventilación y la oxigenación sean adecuadas me-
Respiración diante criterios clínicos como la elevación del tórax
Una vía aérea abierta no garantiza una respiración y cianosis, la capnografía cuantitativa y la saturación
adecuada. Debe evaluar la profundidad (volumen de oxígeno. Evite ventilar excesivamente al paciente.
tidal) y la simetría del movimiento con cada respira-
ción. La expansión del pecho debe ser adecuada, con Circulación
suficiente volumen corriente para hacer que el pecho Cuando trate a un paciente que responde, evalúe rá-
se eleve, e igual, sin uso excesivo de los músculos pidamente la frecuencia cardíaca, coloque un moni-
accesorios durante la inspiración o la expiración. tor de signos vitales, obtenga la presión arterial, si es
La evaluación de la ventilación debe comprender la posible obtenga un acceso venoso periférico en una
frecuencia, calidad y regularidad. Un paciente que vena de grueso calibre y determine la calidad del pul-
tiene dificultad respiratoria a menudo tiene una fre- so (es decir, rápido o lento, regular o irregular, débil o
cuencia de ventilación fuera de los límites normales fuerte). Evalúe la temperatura, el color y la humedad
para su edad. Normal, ruidoso, trabajoso o superficial de la piel del paciente para valorar la perfusión. Bus-
son términos usados para describir la calidad de las que hemorragias y contrólelas. En lo posible obtenga
ventilaciones. Note si la respiración es silenciosa, au- un ECG de 12 derivaciones e interprételo.
sente o ruidosa como, por ejemplo, estridor, jadeo, Si el paciente se encuentra en paro cardiaco y se está
sibilancias, ronquidos, gorgoteo. La respiración labo- llevando a cabo maniobras de reanimación con un
riosa es evidente cuando un paciente está haciendo dispositivo avanzado para la vía aérea, monitorice la
mucho esfuerzo para respirar. A menudo es eviden- calidad de la RCP con capnografía cuantitativa (si la
ciado por el uso de músculos accesorios, respiración PETCO2 es menor 10 mmHg, mejore la calidad de la
con labios fruncidos, retracciones intercostales, incli- RCP), con presión intraterial (si la presión diastólica
narse hacia adelante para inhalar (posición de trípo- es menor de 20 mmHg, mejore la calidad de la RCP).
de), o incapacidad para hablar oraciones completas
sin detenerse a tomar aliento. La respiración super- Déficit neurológico/desfibrilación
ficial puede dar como resultado un deficiente apor- Realice una evaluación neurológica breve, debe eva-
te de oxígeno a los tejidos del cuerpo y deficiente luar el nivel de consciencia con la escala de Coma
eliminación de dióxido de carbono, incluso cuando de Glasgow o la escala AVDI, revise la dilatación de
la frecuencia ventilatoria es normal. Un dispositivo las pupilas y evalúe la necesidad de un desfibrilador.
de bolsa-válvula-mascara (BVM) se utiliza a menu- Conecte el monitor/desfibrilador para tener una lec-
do para proporcionar ventilación asistida a pacientes tura de ECG y detectar arritmias o ritmos de paro car-
que tienen una frecuencia ventilatoria inadecuada o díaco (fibrilación ventricular [FV], taquicardia ventri-
la profundidad también es inadecuada. Si la respira- cular sin pulso [TVSP], asistolia o actividad eléctrica
ción del paciente es normal, pase a la evaluación de sin pulso [AESP]). Administre desfibrilación/cardio-
la circulación. versión según sea necesario e indicado. Prepare un
Cuando realice la valoración de la respiración tam- acceso IV/IO y administre los fármacos apropiados
bién debe evaluar la oxigenación, administre oxíge- para tratar la presión arterial y el ritmo. Compruebe
no adicional cuando este indicado. Para pacientes el nivel de glucosa, la temperatura y problemas de
que estén en paro cardiaco, lo ideal es administrar perfusión.
oxígeno al 100%, por medio de un BVM. Para otros
ACLS/SVCA Introducción 29
Introducción
Durante un esfuerzo de reanimación, un equipo multidisciplinario trabaja en con-
junto para proporcionar atención coordinada al paciente. El trabajo en equipo
ayuda a garantizar que se cumplan las numerosas necesidades del paciente a lo
largo del esfuerzo de reanimación. Independientemente de dónde ocurra un paro
cardíaco, los objetivos principales de la reanimación son restablecer la circulación
espontánea y la recuperación neurológica significativa y preservar la función vital
del órgano.
El tamaño de un equipo de reanimación, también llamado código mega, y las
habilidades de cada miembro del equipo varían. Las tareas esenciales que deben
coordinarse durante un esfuerzo de reanimación incluyen compresiones toráci-
cas, monitoreo de ECG y desfibrilación, manejo de la vía aérea, acceso vascular y
administración de medicamentos, y documentación de los eventos del código. El
American College of Critical Care Medicine, recomienda que un familiar de sopor-
te sea un miembro reconocido del equipo del código mega.
En el entorno pre hospitalario, los Técnicos en Emergencias Médicas (TEM) y los
Paramédicos a menudo trabajan en equipos de dos a cuatro. El número varía se-
gún el entorno en el que trabaja el TEM o el paramédico. Por ejemplo, un equipo
de bomberos que responde a una llamada del Servicios de Emergencias Médicas
(SEM) puede contar con dos TEM y dos paramédicos en el vehículo. Aunque el
personal puede diferir, la ambulancia que llega a la escena generalmente cuenta
con dos TEM, un TEM y un paramédico, o un TEM y una enfermera registrada. Una
tripulación de vuelo de helicóptero suele contar con una enfermera registrada y
un paramédico.
En el entorno hospitalario, un equipo de reanimación designado previamente
debe estar disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Se estima que
el 77% de los hospitales de EE.UU. tienen un equipo de reanimación previamente
designado, pero casi una cuarta parte no. Es esencial que las instalaciones de aten-
32 Introducción ACLS/SVCA
ción médica cuenten con políticas y procedimientos troalimentación por parte del equipo y el intercambio
para activar el código mega. Así como es importante de conocimientos durante un código. Lo mejor es ha-
saber el funcionamiento del equipo antes de usarlo blar en un tono tranquilo y seguro a los miembros de
en una emergencia, también se debe conocer el pro- su equipo usando términos conocidos y compartidos
cedimiento para activar el código mega. Se requiere por todos los miembros del equipo. Generalmente,
práctica frecuente utilizando métodos tales como có- hablar en un tono normal y compuesto tiene un efec-
digos falsos basados en la simulación para minimizar to calmante sobre los presentes. Un buen líder de
los errores, mantener las habilidades y optimizar el equipo valora a los miembros de su equipo, fomen-
resultado del paciente. ta un entorno en el que los miembros del equipo se
sienten cómodos al hablar y fomenta un intercambio
Responsabilidades del Líder del equipo respetuoso de ideas.
Cada esfuerzo de reanimación debe tener a alguien Durante el esfuerzo de reanimación, el líder del equipo:
que asuma la responsabilidad de supervisar las ac-
ciones del equipo del código mega. Si más de una • Indica a un miembro del equipo que realice
persona intenta tomar decisiones con respecto a la las evaluaciones primaria y secundaria y que
atención del paciente, la confusión reina y es pro- transmita sus conclusiones al líder del equipo.
bable que se produzca un caos. La persona a cargo • Recibe una historia concisa del evento y la
del esfuerzo de reanimación generalmente se llama atención brindada, cuando corresponde. Por
director del código mega o el líder del equipo. ejemplo, un primer respondedor retransmi-
En el entorno pre hospitalario, los esfuerzos de rea- te información a los paramédicos que llegan.
nimación generalmente son dirigidos por un paramé- Los paramédicos transmiten información a la
dico que opera bajo órdenes médicas permanentes, enfermera o al médico del departamento de
protocolos locales o ambos, mientras que, en el en- emergencias. En el hospital, la enfermera que
torno hospitalario, el líder del equipo suele ser un brinda atención al paciente transmite al líder
médico con experiencia en el tratamiento del paro del equipo información importante previa al
cardíaco. paro.
El líder del equipo guía a los miembros del equipo y • Indica al equipo que realice compresiones to-
utiliza un razonamiento rápido y dinámico que con- rácicas de alta calidad y evalúa la calidad de
sidera varias cosas a la vez. Debido a que la investi- las compresiones, incluida la posición de las
gación ha demostrado que los líderes de equipo que manos, la profundidad de las compresiones, la
realizan tareas prácticas en una emergencia tienen frecuencia adecuada y la proporción de com-
menos probabilidades de ser líderes eficientes, el lí- presiones y ventilaciones.
der del equipo debe estar en posición de “apartado” • Dirige al equipo a administrar la terapia de oxí-
para ver y dirigir el esfuerzo de reanimación. geno adecuada para el paciente durante todo
Es probable que cualquiera que haya estado invo- el esfuerzo de reanimación.
lucrado, o simplemente observado, un esfuerzo de • Indica al equipo que realice la desfibrilación,
resucitación pueda recordar al menos un evento cuando esté indicado, y se asegura de que se
caótico en el que el líder del equipo gritó a todos y realice de forma segura y correcta.
los miembros del equipo se pusieron nerviosos, sin • Indica al miembro equipo encargado a obtener
saber qué esperar a continuación. Como líder del un acceso vascular (IV o IO).
equipo, es esencial que su forma de ser, actitud, pa- • Ordena la administración de medicamentos
labras y habilidades sean profesionales durante todo correctos, dosis y rutas para la disrritmia.
el esfuerzo de reanimación. Es necesario un estilo de • Considera la colocación de una vía aérea avan-
liderazgo autocrático modificado que permita la re- zada; si se toma la decisión de insertar una vía
ACLS/SVCA Introducción 33
aérea avanzada, ordena a un miembro califi- muestra un ritmo organizado a pesar de no tener pul-
cado del equipo que la inserte y le indica al so central cuando evalúa al paciente, hay una AESP
equipo que confirme la posición correcta del presente. La desfibrilación no está indicada para asis-
dispositivo. tolia o AESP, por el contrario, si el monitor muestra
• Considera los valores de laboratorio de refe- FV/TVSP, se indica desfibrilación.
rencia y otros datos relevantes si es necesario. A lo largo del esfuerzo de reanimación, tenga en
• Dirige la reevaluación de la respuesta del pa- cuenta que un cambio en el ritmo cardíaco o el es-
ciente a las intervenciones. tado del pulso del paciente (p. Ej., Sin pulso o con
• Monitorea el desempeño de los miembros del pulso) suele provocar un cambio en la secuencia de
equipo. tratamiento recomendada. Por ejemplo, si la desfi-
• Asegura la notificación al familiar de los even- brilación de la FV/TVSP da como resultado un ritmo
tos de resucitación. organizado en el monitor, se debe realizar una veri-
• Resuelve problemas (incluida la evaluación ficación de pulso. Si el paciente tiene pulso, el algo-
de las posibles causas del paro y el reconoci- ritmo cambia debido al cambio de ritmo y la presen-
miento del mal funcionamiento del equipo, los cia de pulso. Si el ritmo organizado en el monitor no
tubos o líneas IV/IO desplazadas o mal colo- produce pulso, existe AESP y el tratamiento continúa
cadas). usando el algoritmo de paro cardíaco; sin embargo,
• Considera protocolos especiales de reanima- la secuencia de tratamiento cambia del segmento rít-
ción (p. Ej., Asma, anafilaxia, embarazo, in- mico desfibrilable del algoritmo al segmento rítmico
gestión tóxica, trauma, hipotermia accidental, no disociable. Si el ritmo organizado en el monitor
incidente de inmersión, descarga eléctrica o produce un pulso, se deben tomar medidas de apoyo
caída de rayos), cuando corresponda. para mantener el ritmo de perfusión. Esto se llama
• Dirige la atención post-paro cardíaco cuando atención pos resucitación o atención pos paro cardía-
hay RCE. co. Evalúe los signos vitales del paciente una vez que
• Decide cuándo finalizar los esfuerzos de rea- haya pulso. Si la desfibrilación de TVSP resulta en FV
nimación (en consulta con los miembros del (o viceversa), no hay cambio en el algoritmo porque
equipo), cuando no hay respuesta a los esfuer- TVSP y VF se tratan de la misma manera.
zos de reanimación después de un período ra-
zonable. Responsabilidades
• Brinda una oportunidad para que los miem- de los miembros del equipo
bros del equipo participen en una reunión in- Cada miembro del equipo de reanimación debe tener
formativa o una reflexión sobre el esfuerzo de funciones y responsabilidades claras, conocer sus li-
reanimación después del evento. mitaciones, conocer los algoritmos de reanimación
actuales, practicar las técnicas de reanimación y estar
Recuerde que, durante un paro cardíaco, la prioridad preparado para interrogar a otros miembros del equi-
más importante es realizar RCP de alta calidad y, si po si una acción que está a punto de realizarse es in-
hay un ritmo desfibrilable, la desfibrilación. Obtener apropiada. Las enfermeras que responden a un paro
acceso vascular, administrar medicamentos e insertar cardíaco deben estar familiarizadas con el diseño del
una vía aérea avanzada son de importancia secunda- carrito de códigos, que también se denomina coche
ria. El ritmo presente en el monitor cardíaco guiará de paro, y la ubicación de todos los artículos conteni-
la secuencia de procedimientos que deben realizarse dos en él. En el entorno pre hospitalario, los paramé-
a continuación. Por ejemplo, si el paciente tiene un dicos deben estar familiarizados con la ubicación de
paro cardíaco y el monitor cardíaco no muestra ac- todos los medicamentos en su caja de medicamentos
tividad eléctrica, hay asistolia presente. Si el monitor y el equipo relacionado con la reanimación en sus
34 Introducción ACLS/SVCA
tral. Si el acceso IV periférico no tiene éxito durante nante para la actuación eficaz del equipo. El Equipo
un paro cardíaco, considere una infusión IO antes de de Alto Desempeño ideal debe estar compuesto por
considerar la colocación de una línea central. Para 6 miembros entrenados y capacitados en protoco-
mejorar las tasas de flujo durante una infusión de IO, los ACLS, cada integrante del equipo debe cumplir
puede ser necesario el uso de una bolsa de presión con una función específica; en caso de contar con
o una bomba de infusión. Las guías actuales de rea- la cantidad recomendada de profesionales entrena-
nimación indican que un proveedor adecuadamente dos, se pueden priorizar tareas y asignar funciones a
entrenado puede considerar la colocación de una vía los profesionales no entrenados en protocolos ACLS
central yugular interna o subclavia durante un paro presentes. Las siguientes ilustraciones muestran
cardíaco, a menos que existan contraindicaciones. como debería ser las posiciones del Equipo de Alto
El miembro del equipo responsable del acceso vas- Rendimiento, donde se debe situar cada profesional
cular y de la administración de medicamentos debe y cuál es su función específica.
saber lo siguiente:
La comunicación y la designación previa de funcio-
• La fosa antecubital es el sitio de primera elec- nes aumentan la eficacia de un intento de reanima-
ción para el acceso vascular si no hay un ca- ción, el líder debe reunir a su equipo al inicio de
téter IV en el lugar en el momento del paro cada jornada de trabajo, sea dentro del hospital o en
cardíaco. el medio pre hospitalario, esta reunión previa es fun-
• El procedimiento para realizar acceso de IO en damental para poder delegar funciones a cada uno,
un adulto. para que al momento de tener que poner en práctica
• La importancia de seguir cada medicamento los protocolos, el intento de reanimación sea efecti-
administrado durante un paro cardíaco con un vo. El equipo de alto rendimiento debe estar en cons-
bolo de fluido intravenoso de 20 ml y una bre- tante entrenamiento.
ve elevación de la extremidad. Cuando las funciones no se definen correctamente, los
• Las vías de administración y las dosis apropiadas resultados no serán los óptimos ni los esperados. Algu-
para los medicamentos IV, IO y endotraqueal. nas pautas donde las funciones se tornan confusas son:
Roles de los miembros del EAD • Una tarea es realizada más de una vez.
Cada miembro del Equipo de Alto Desempeño • Se postergan tareas que son esenciales.
(EAD) debe conocer su función y sus responsabili- • Múltiples funciones de un mismo integrante
dades. Al igual que en un rompecabezas todas sus del equipo, a pesar de existir más personal du-
piezas encajan, cada función es única y determi- rante el intento de reanimación.
No se prefiere la administración de fármacos por vía endotraqueal porque múltiples estudios han demostrado que
la administración de fármacos (p. Ej., Lidocaína, epinefrina, atropina, naloxona, vasopresina) endotraquealmente
da como resultado menores concentraciones sanguíneas que la misma dosis administrada intravascularmente.
La administración intravascular de fármacos proporciona una administración más predecible y un mayor efecto
farmacológico. La dosis recomendada de algunos medicamentos que pueden administrarse por vía endotraqueal
es generalmente de 2 a 2,5 veces mayor que la dosis intravascular, aunque se desconoce la dosis endotraqueal
óptima de la mayoría de los medicamentos.
36 Introducción ACLS/SVCA
1
Lider del Equipo
Todo equipo debe tener un líder perfectamente definido, que debe:
• Asignar roles y funciones a cada miembro del equipo.
• Tomar decisiones sobre el tratamiento.
• Retroalimentar a su equipo.
• Asumir funciones no asignadas.
• Delegar funciones, como roles de soporte
Responsable de Monitorizar/Desfibrilar
2
• Obtiene y utiliza un monitor/desfibrilador.
• Coloca el monitor/desfibrilador en un lugar donde el líder y el resto de miem-
bros puedan ver el equipo con facilidad.
• Realiza las descargas cuando sea necesarias.
• Intercambia posición con el Responsable de Compresiones cada 5 ciclo/2
minutos (durante el análisis del ritmo) o cuando el compresor vigente refiera
fatiga.
3
Responsable de registro
• Toma nota y registra los tiempos de las intervenciones y las dosis de la
medicación.
• Informa el momento en que se deben dar las siguientes dosis.
• Registra frecuencia y duración de las interrupciones de las compresiones y las
informa al lider y al resto del equipo.
4
Responsable de la vía aérea
• Abre y mantiene la permeabilidad de la vía aérea.
• Provee ventilaciones de rescate con BVM.
• Conoce y usa dispositivos básicos y avanzados para la vía aérea.
5
Responsable de compresiones
• Evalua al paciente.
• Realiza 5 ciclos/2 minutos de compresiones torácicas.
• Intercambia posición con el Responsable de Monitor/Desfibrilador cada 5 ciclo/2
minutos (durante el análisis del ritmo) o cuando el compresor vigente refiera
fatiga .
6
Responsable de IV/IO/Medicación
• Obtiene acceso IV/IO.
• Administra medicamentos según dirección del líder.
• Revisa los 6 correctos.
Figura 3.1. Posición sugerida para líder y miembros del equipo de al desempeño en un intento de reanimación. En base a las guías 2015 de la American Heart Association
para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia.
Para evitar que el intento de reanimación sea ineficaz, tener información pertinente (p. Ej., Estado del códi-
es tarea del líder delegar claramente las tareas. Los go, alergias, resultados de laboratorio más recientes)
miembros del equipo deben informar si pueden asu- y transmitir esa información al líder del equipo.
mir más responsabilidades. Cada miembro del equipo El personal de soporte es necesario para retirar el
debe confirmar las órdenes dadas por el líder del equi- exceso de muebles o equipos de la habitación (por
po antes de realizarlas para evitar la confusión. ejemplo, mesa, cama, silla de ruedas), para ayudar
al compañero de habitación del paciente (si corres-
Roles de soporte ponde) y para proporcionar atención continua a otros
Hay muchos roles de soporte en un esfuerzo de rea- pacientes del pabellón. Se necesita apoyo religioso,
nimación. En el hospital, un supervisor de enfermería trabajadores sociales u otro personal de enfermería
a menudo asume la responsabilidad de contactar al para el apoyo al familiar, el uso de un intérprete de
médico tratante del paciente, limitando el número lenguaje profesional puede ser necesario para expli-
de personas necesario presentes (es decir, control de car la condición del paciente a la familia.
multitudes), asegurando que haya una cama disponi-
ble en cuidados críticos y coordinando la transferen- Esfuerzos de reanimación
cia del paciente a la unidad de cuidados intensivos Es importante que los esfuerzos de reanimación se lle-
(UCI). Otra enfermera típicamente asume la respon- ven a cabo con el paciente sobre una superficie firme.
sabilidad de llevar la tabla del paciente a la cabecera En el campo, la atención debe comenzar donde se en-
o consultar la tabla electrónica del paciente para ob- cuentra el paciente a menos que el personal del SEM
ACLS/SVCA Introducción 37
no tenga suficiente espacio para reanimar al paciente Debido a que a menudo hay un gran número de per-
o existan condiciones que puedan ser peligrosas para sonas presentes durante un código, deben evitarse
ellos y/o para el paciente. En el hospital, un miembro las conversaciones alrededor entre los miembros del
del equipo debe asegurarse de colocar un tablero de equipo, porque pueden distraer a otros miembros del
RCP debajo del paciente. La mayoría de las camas de equipo. Para evitar la sobrecarga de información y
hospital tienen una función de “código” que rápida- para ayudar a garantizar que el líder sepa qué es lo
mente coloca la cama plana y desinfla los dispositivos que escuchan los miembros del equipo, debe dar sus
de amortiguación al mismo tiempo. Los estudios de instrucciones de una en una utilizando términos cono-
simulación han demostrado que incluso con el uso de cidos y compartidos por todos los miembros. Se debe
un tablero, la compresión del colchón puede repre- usar el nombre del miembro del equipo, si se conoce.
sentar hasta el 40% de la profundidad de compresión Por ejemplo, “Pedro, cargue el desfibrilador a 150 ju-
medida en pacientes con paro cardíaco intrahospitala- lios” o “Andrés, inserte una cánula orofaringea”.
rio (PCIH); por lo tanto, en entorno de PCIH se pueden Para evitar la necesidad de instrucciones repetitivas,
necesitar compresiones torácicas más profundas para los miembros del equipo deben avisar claramente
compensar el movimiento del colchón si no se puede cuándo hayan completado y administrado los proce-
neutralizar mediante el uso de un tablero de RCP. dimientos y los medicamentos solicitados. Por ejem-
La reanimación cardiopulmonar debe ser continua- plo, si un miembro del equipo fue dirigido a establecer
da por los cuidadores que reconocen el paro del pa- una vía intravenosa o administrar un medicamento,
ciente. El líder del equipo asigna los roles de cada cuando complete la tarea, debería responder diciendo
miembro del equipo a medida que se van juntando, algo así como: “vía IV colocada en vena antecubital
si no han sido asignados previamente. Varias tareas
se realizan simultáneamente a medida que los miem-
bros del equipo convergen y se posicionan alrededor
del paciente para comenzar o continuar los esfuer-
zos de reanimación. Por ejemplo, el coche de paro se Perlas del ACLS
coloca al lado de la cama del paciente para facilitar
Aunque no siempre está disponible, se debe
el acceso al desfibrilador, oxígeno, equipo de suc-
buscar información relacionada con el paro, que
ción, medicamentos y suministros, así como para ver
incluya lo siguiente:
el monitor de ECG. El paciente está conectado a un
• ¿Cuándo y dónde ocurrió?
monitor cardíaco y a un monitor continuo de EtCO2
• ¿Fue presenciado?
(si está disponible), los parches de desfibrilación se
aplican al tórax desnudo del paciente, se conecta una • ¿Se realizó RCP? En caso afirmativo,
¿cuánto tiempo estuvo el paciente son
fuente de oxígeno al BVM y se establece la succión.
tratamiento antes de comenzar la RCP?
La información pertinente del cuidador del paciente
• ¿Cuál fue el ritmo cardíaco inicial del
debe obtenerse rápidamente, como la edad, el peso
paciente? Si es VF o TVSP, ¿cuándo se
(esto permite a los rescatistas anticipar las dosis de realizó la primera descarga?
fármaco basadas en el peso), el tiempo estimado del
• ¿Hay alguna circunstancia especial a
colapso, las circunstancias del paro y la presencia de considerar, como hipotermia, trauma,
una orden de DNR. sobredosis de drogas u Órdenes de No
Resucitar (DNR)?
Comunicación de circuito cerrado • ¿Qué tratamiento se ha administrado?
Es importante que el líder del equipo, los miembros • ¿Qué información está disponible con
del equipo y el registrador de eventos se comuniquen respecto al historial médico del paciente?
claramente durante todo el esfuerzo de reanimación.
38 Introducción ACLS/SVCA
Las guías actuales de reanimación señalan que, aunque no hay pruebas suficientes para recomendar el uso
de RCP extracorpórea (RCPEC) para pacientes con paro cardíaco, en entornos donde puede implementarse
rápidamente, la RCPEC puede considerarse para pacientes seleccionados con paro cardíaco para quienes la
causa sospechada del paro es potencialmente reversible. Los ejemplos dados incluyen la oclusión de la arteria
coronaria aguda, la embolia pulmonar, la FV refractaria, la hipotermia profunda, la lesión cardíaca, la miocarditis,
la miocardiopatía, la insuficiencia cardíaca y la intoxicación por drogas. La RCPEC puede servir como un puente
para la implantación del dispositivo de asistencia ventricular izquierda o el trasplante cardíaco durante un período
limitado de soporte cardiorrespiratorio mecánico.
40 Introducción ACLS/SVCA
tima instancia, mejorar la atención del paciente var a casa y las mejoras de rendimiento nece-
• Una oportunidad para identificar y discutir los sarias.
elementos de la reanimación que funcionaron Notificación familiar
bien, aquellas áreas que podrían mejorarse, y Varias encuestas revelaron que a la mayoría de los fa-
recomendaciones para futuros esfuerzos de resu- miliares de pacientes que requieren RCP les gustaría
citación que se les ofrezca la posibilidad de estar presentes
durante un intento de reanimación. De acuerdo con
Aunque hay muchas técnicas de debriefing, el mode- encuestas de seguimiento a familiares que habían
lo estructurado y respaldado del debriefing es un mé- sido testigos de un esfuerzo de reanimación, la ma-
todo que se usa comúnmente en cursos avanzados yoría sintió que su adaptación a la muerte o el duelo
de soporte vital. Este modelo consta de las siguientes se vio facilitada por su testimonio de la reanimación
fases: y que su presencia benefició a los familiares de la
persona que esta siento reanimada.
1. Fase de reunión. Esta fase se utiliza para eva- Si los miembros de la familia no están presentes du-
luar la reacción del equipo ante el evento, acla- rante el esfuerzo de reanimación, se les debe informar
rar hechos, describir lo que sucedió y crear un que los esfuerzos de reanimación han comenzado y
entorno para el aprendizaje reflexivo. Durante que serán informados periódicamente. El resultado
esta fase del debriefing, se le pide al líder del del esfuerzo de reanimación, sea exitoso o no, debe
equipo que brinde una sinopsis de lo que ocu- transmitirse rápidamente a la familia con honestidad
rrió y se solicita información complementaria y con compasión.
a los miembros del equipo. Usando preguntas Cuando hable con la familia, hable despacio y en voz
abiertas, el facilitador escucha a los miembros baja y calmada. Use términos simples en lugar de tér-
del equipo describir sus percepciones de sus minos médicos. Haga una pausa cada cierto tiempo
comportamientos. para preguntar si entienden lo que les está diciendo.
2. Fase de análisis. Durante esta fase, se revisa Es posible que deba repetir la información varias ve-
el registro del evento (por ejemplo, la hoja ces, si tiene que hacerlo, hágalo, tome en cuenta que
de códigos, los datos de los dispositivos ha- el familiar está en un proceso de duelo. Generalmen-
bilitados para comentarios) y se informan las te, debe hacer contacto visual con los miembros de la
observaciones de los miembros del equipo. El familia, excepto en caso de existir diferencias cultu-
facilitador hace preguntas para ayudar con la rales. Pida la asistencia de un trabajador/a social, un
autorreflexión y el análisis de las acciones de miembro del clero o personal de apoyo para el duelo,
cada miembro del equipo, los cambios en la según sea necesario.
condición del paciente que pueden haber ocu-
rrido durante el evento y cómo las acciones Transmitir malas noticias
individuales y de equipo pueden haber influi- Es posible que los profesionales de la salud no reci-
do en el resultado del evento. Las acciones del ban suficiente capacitación sobre cómo debe trans-
equipo se pueden comparar con los algoritmos mitir la noticia del fallecimiento de una persona a sus
de reanimación actuales, los estándares profe- seres queridos. Transmitir malas nunca será una tarea
sionales, las políticas de la institución, la mejor fácil, cada persona tiene un distinto tipo de reacción
evidencia y los protocolos locales para mejorar ante este acontecimiento, unas personas ya están
la comprensión. mentalmente preparadas para recibirlas, porque co-
3. Fase de resumen. El debriefing concluye con nocen la evolución de su ser querido, pero la mayoría
una revisión de las lecciones aprendidas y un de veces, un paro cardiaco es un evento inesperado y
resumen de los principales mensajes para lle- súbito, y los familiares no están preparados. En base a
ACLS/SVCA Introducción 43
Introducción
Como profesional de la salud, es esencial que pueda reconocer si un paciente tie-
ne signos y síntomas clínicos de oxigenación inadecuada, ventilación inadecuada
o ambos, y sepa cómo brindar con confianza la atención de emergencia adecuada
en tales situaciones. Este capítulo describe brevemente la anatomía del sistema
respiratorio, revisa los dispositivos utilizados para administrar oxígeno suplemen-
tario, analiza las técnicas utilizadas para abrir la vía aérea de un paciente que no
responde, analiza los dispositivos utilizados para administrar ventilación con pre-
sión positiva y analiza los métodos utilizados para confirmar el posicionamiento
adecuado de un tubo endotraqueal (ETT).
Actualmente el curso ACLS no cubre ampliamente el capítulo de manejo básico y
avanzado de la vía aérea, es por eso que se recomienda que los participantes que
tomen el curso ACLS tengan conocimientos previos de manejo de la vía aérea, o
que posterior a este curso tomen uno específico de vía aérea.
Anatomía
Vía aérea superior
La vía aérea superior se extiende desde la boca y la nariz hasta la porción superior
de la tráquea. La función de la vía aérea superior es ser un pasillo para el flujo de
aire, filtrar, calentar y humidificar el aire y para sirve para proteger las superficies
del tracto respiratorio inferior (Figura 4.1). La vía aérea superior también interviene
en la fonación y en los sentidos del olfato y gusto.
46 Introducción ACLS/SVCA
Figura 4.1. Estructuras de la vía aérea superior. (De Applegate: El sistema de aprendizaje de anatomía y fisiología, ed 4, 2011, Saunders).
La cavidad nasal y la boca se encuentran en la faringe agresiva de la vía aérea puede provocar una hemo-
(es decir, la garganta). La faringe se extiende desde la rragia importante.
cavidad nasal hasta la laringe e incluye tres partes: la La orofaringe comienza en la úvula, que es el tejido
nasofaringe, la orofaringe y la laringofaringe o hipo- carnoso que cuelga del velo del paladar hacia la
faringe. La faringe es un pasaje común tanto para el parte posterior de la cavidad oral. La porción pos-
sistema respiratorio como para el digestivo. La sepa- terior de la cavidad oral se abre hacia la orofaringe
ración de los tractos respiratorio y digestivo ocurre y se extiende hasta el borde superior de la epiglo-
inmediatamente debajo de la laringofaringe. tis. La epiglotis es una pequeña porción de cartílago
La nasofaringe se encuentra en el extremo posterior ubicada en la parte superior de la laringe que im-
de la cavidad nasal y se extiende hasta la punta de pide que entren materiales extraños en la tráquea
la úvula. El revestimiento mucoso de la nasofaringe durante la deglución. La orofaringe funciona en la
filtra, calienta y humedece el aire. La nasofaringe respiración y la digestión. La orofaringe anterior se
contiene dos amígdalas faríngeas (también llamadas abre a la cavidad oral, que comprende los labios,
adenoides) y las aberturas de la trompa de Eusta- las mejillas, los dientes, la lengua y los paladares
quio. Los tejidos de la nasofaringe son extremada- duros y blandos (figura 4.2). El techo exterior de la
mente delicados y vascularizados. La colocación cavidad bucal está formado por el hueso maxilar y
inadecuada de los tubos o la excesiva manipulación se denomina paladar duro. La parte posterior del te-
ACLS/SVCA Introducción 47
Las ramas de los bronquios primarios se estrechan (retracciones, uso de músculos accesorios, su-
formando los bronquios secundarios y terciarios, doración, posición del trípode, aleteo nasal,
que luego se ramifican en bronquiolos. A medida labios fruncidos)
que los bronquios continúan dividiéndose en el te- • Un patrón de respiración irregular
jido pulmonar y se convierten en conductos más • Aspecto ansioso, concentración en la respira-
pequeños, se convierten en bronquiolos. Los bron- ción
quiolos están compuestos completamente de mús- • Confusión, inquietud
culo liso que está soportado por tejido conectivo, • Profundidad de la respiración que es inusual-
estos son responsables de regular el flujo de aire a mente profunda o superficial
los alvéolos. La estimulación de los receptores beta2 • Incapacidad para hablar en oraciones comple-
en los bronquiolos da como resultado la relajación tas
del músculo liso bronquial. Después de múltiples • Movimiento inadecuado de la pared torácica
subdivisiones, los bronquiolos se dividen en peque- (paradójica, férula, asimétrica)
ños tubos llamados conductos alveolares, donde el • Dolor durante la respiración
intercambio de gases es posible por primera vez.
Estos conductos terminan en alvéolos, que son pe- Los signos de dificultad respiratoria reflejan un intento
queños sacos de aire huecos. Cada pulmón de un de compensar la hipoxia y pueden incluir cambios en
adulto promedio contiene alrededor de 300 millo- el estado mental (p. Ej., Ansiedad, inquietud, dismi-
nes de alvéolos, y cada alvéolo está rodeado por un nución de la capacidad de concentración), aleteo na-
capilar pulmonar. El oxígeno se difunde a través de sal, palidez o piel moteada, retracciones, estridor, ta-
las paredes delgadas de los alvéolos hacia los capi- quipnea, sibilancias y el uso de músculos accesorios.
lares, y el dióxido de carbono se difunde desde los Debido a que las causas de la dificultad respiratoria
capilares hasta los alvéolos. son muchas, las posibles intervenciones terapéuticas
incluyen permitir que el paciente adopte una posi-
El paciente con compromiso respiratorio ción cómoda, administrar oxígeno suplementario si
Las quejas respiratorias son comunes en pacientes de está indicado, y terapia farmacológica (por ejemplo,
todas las edades. La dificultad respiratoria, la insufi- broncodilatadores). La dificultad respiratoria no co-
ciencia respiratoria y el paro respiratorio reflejan ni- rregida puede provocar insuficiencia respiratoria.
veles crecientes de severidad del compromiso respi- La insuficiencia respiratoria aguda se desarrolla cuan-
ratorio. Los signos de ventilación adecuada incluyen do el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono
la capacidad de respirar a un ritmo regular y dentro dentro de los pulmones es inadecuado. La insufi-
de los límites normales para la edad del paciente, un ciencia respiratoria hipoxémica se refiere a la insufi-
movimiento simétrico del tórax con cada respiración, ciencia respiratoria asociada con insuficiencia en la
una profundidad de respiración adecuada (es decir, oxigenación, mientras que la insuficiencia respirato-
volumen tidal) y la capacidad de hablar en oraciones ria hipercápbica es la insuficiencia para ventilar. Los
completas sin pausa. Los signos de ventilación inade- signos de insuficiencia respiratoria inminente inclu-
cuada incluyen los siguientes: yen agitación, irritabilidad, confusión, letargo, uso
de músculos accesorios, aleteo nasal, labios frunci-
• Una frecuencia respiratoria que es demasiado dos, retracciones, taquipnea y palidez, piel motea-
rápida o demasiado lenta para la edad del pa- da o cianosis a pesar de la oxigenoterapia. Aunque
ciente. a menudo se observa taquicardia con insuficiencia
• Sonidos respiratorios anormales (estridor, sibilan- respiratoria temprana, el paciente puede desarrollar
cias, crepitantes, tórax silencioso, desiguales). bradicardia con inminente paro respiratorio. Depen-
• Trabajo (esfuerzo) anormal de la respiración diendo de su causa y gravedad, las posibles interven-
50 Introducción ACLS/SVCA
ciones terapéuticas para la insuficiencia respiratoria Debido a que su condición puede cambiar rápida-
pueden incluir succión, administración de oxígeno mente, es importante volver a evaluar al paciente
suplementario, ventilación con presión positiva no con frecuencia.
invasiva (VPPNI), BMV y tratamiento específico de
factores causantes o contribuyentes. Evaluación BLS/SVB
Con paro respiratorio, el paciente no responde, no Cuando evalúe a un paciente, hágalo después de
hay elevación visible del tórax, no hay esfuerzo haberse asegurado que la escena es segura para us-
ventilatorio y el tono muscular es flácido. Las inter- ted y todos a su alrededor. De acuerdo al enfoque
venciones terapéuticas incluyen abrir la vía aérea sistemático, debe primero realizar una buena eva-
con técnicas manuales, la extracción de un cuerpo luación para posteriormente actuar según el pro-
extraño si está presente, la inserción de un adjun- tocolo vigente, es decir seguir los pasos en orden
to de la vía aérea sea orofaringea o nasofaríngeo, secuencial.
aspiración, ventilación con BMV con oxígeno su-
plementario, posible la colocación de una vía aérea Valoración del nivel de respuesta
avanzada por un profesional debidamente capacita- Toque o apreté el hombro del paciente y llame su
do, y tratamiento específico de factores causantes o atención con voz clara y firme, por ejemplo, puede
contribuyentes. decir: “Señor, señor, ¿se encuentra bien?”, si conoce
el nombre del paciente llámelo por su nombre. Si el
La evaluación del paciente paciente no responde, pase inmediatamente a revisar
A medida que se acerca a un paciente con un pro- el pulso y la ventilación.
blema respiratorio, primero fórmese una impresión
general para determinar si el paciente está enfermo Comprobación de pulso y ventilación
(inestable) o no (estable) y para determinar la urgen- En el paciente que no responde al estímulo reali-
cia de una evaluación y cuidado adicionales. Cuan- zado, debe comprobar el pulso y la ventilación por
do se forme una impresión general, y el paciente no menos de 5 segundos ni más de 10 segundos.
presente un estado mental alterado, una incapaci- En caso que el paciente este en paro respiratorio
dad para mantener el esfuerzo ventilatorio y/o la con pulso presente, es razonable administrar una
presencia de piel moteada o cianosis, son señales ventilación cada 5 a 6 segundos con dispositivo de
de alerta que sugieren un paro respiratorio inminen- bolsa mascarilla (BVM) o con un dispositivo avan-
te y justifican una intervención inmediata. El aleteo zado para la vía aérea, si el caso lo amerita. Cada 2
nasal y el uso de músculos accesorios son signos minutos aproximadamente, compruebe el pulso y la
que sugieren que el paciente tiene problemas para ventilación, en un lapso de no menos de 5 segundos
respirar. Observar la posición del paciente puede ni más de 10 segundos.
ser útil para determinar la gravedad del problema
respiratorio del paciente. Por ejemplo, un paciente Evaluación Primaria
que está sentado en posición vertical con las manos Manejo de la vía aérea
sobre las rodillas y los codos hacia afuera mientras Si la ventilación con un dispositivo BVM es adecua-
se inclina hacia adelante se dice que está hacien- da, la colocación de un dispositivo avanzado para la
do trípode o asumiendo una posición de trípode. Si vía aérea puede esperar, la decisión de la colocación
hay hallazgos anormales, inicie rápidamente con de un dispositivo avanzado la toman los profesiona-
la evaluación primaria y comience la atención de les durante la evaluación ACLS/SVCA. Los dispositi-
emergencia. Si la condición del paciente no parece vos avanzados para la vía aérea incluyen, mascara
ser urgente, trabaje a un ritmo razonable y proceda laríngea, tubo laríngeo, combitubo, tubo King-LT y
sistemáticamente con la evaluación de su paciente. un tubo endotraqueal. Si su nivel de formación lo
ACLS/SVCA Introducción 51
Cuadro 2.1
Los sensores de oximetría de pulso pueden ser des- Factores que afectan las lecturas de oximetría de pulso
echables o reutilizables. Cuando use un sensor des-
echable, evalúe el sitio cada 2 a 4 horas y reempla- • Anemia (evidencia conflictiva)
ce el sensor cada 24 horas. Evalúe el sitio por si hay • Uñas artificiales acrílicas (evidencia contradictoria)
disminución de temperatura, disminución de pulso • Luz ambiental brillante, como la luz del sol, o lámparas quirúrgicas,
fluorescentes o de calefacción (evidencia contradictoria)
periférico, la cianosis y la integridad del tejido. Los
• Intoxicación por monóxido de carbono, cianuro o presencia de otras
sensores de clip reutilizables se usan generalmente moléculas que se unen a la hemoglobina.
cuando se controlan los valores de oximetría, cuando • Esmalte de uñas oscuro o metálico (evidencia conflictiva)
se monitorea continuamente por menos de 10 minu- • Pigmentación oscura de la piel
tos y cuando se monitorea pacientes inmóviles. Si se • Medicamentos (p. Ej., Vasoconstrictores)
aplica un sensor reutilizable, evalúe el sitio cada 2 • Artefacto de movimiento
horas y cambie de sitio cada 4 horas. • Perfusión periférica deficiente como resultado de un paro cardíaco,
shock, hipotensión o hipotermia
Las posibles indicaciones para la monitorización
continua de oximetría de pulso incluyen lo siguiente:
• Un paciente con una vía aérea crítica o inestable apnea u obstrucción de la vía aérea y así prevenir los
• Un paciente que requiere oxigenoterapia episodios de hipoxia. La monitorización del dióxido
• Durante la transferencia intrahospitalaria e in- de carbono exhalado con capnometría o capnografía
terhospitalaria de un paciente crítico puede detectar cambios en el metabolismo, la circu-
• Durante la hemodiálisis lación, la respiración, la vía aérea o el sistema respi-
• Un paciente que tiene una afección o que se ratorio.
somete a un procedimiento que altera la satu- Los dispositivos de detección de dióxido de carbono
ración de oxígeno o un paciente que tiene una exhalado se utilizan junto con la historia clínica y la
afección o historial que sugiere un riesgo de evaluación clínica del paciente, que pueden incluir
desaturación significativo. estado mental, ruidos pulmonares, frecuencia cardia-
ca y coloración de la piel. Entre los ejemplos de situa-
La oximetría de pulso puede ser inexacta en si- ciones en las que se usa comúnmente el monitoreo
tuaciones que implican un flujo sanguíneo capi- de CO2 exhalado se incluyen los siguientes:
lar deficiente, una concentración de hemoglobina
anormal o una forma anormal de la molécula de • Evaluación de una adecuada ventilación en
hemoglobina. Los ejemplos de condiciones que pacientes con estado mental alterado, bron-
pueden dar resultados engañosos se enumeran en coespasmo, asma, enfermedad pulmonar obs-
el cuadro 2.1. tructiva crónica (EPOC), anafilaxia, insuficien-
cia cardíaca, sobredosis de drogas, accidente
Monitoreo de dióxido de carbono cerebrovascular, shock o compromiso circula-
El dióxido de carbono se produce durante el me- torio.
tabolismo celular, es llevado a los pulmones por el • Confirmación de la correcta colocación de
sistema circulatorio y también excretado por los pul- un tubo endotraqueal (la capnografía no debe
mones durante la ventilación. La capnografía es el usarse como el único medio para evaluar la co-
análisis y registro continuo de las concentraciones de locación del tubo endotraqueal) y monitoreo
CO2 en gases respiratorios. La capnografía propor- continuo de la posición del tubo endotraqueal
ciona a los profesionales de la salud información so- (incluso durante el transporte del paciente).
bre el paciente respiración a respiración, lo que per- • Evaluación de la efectividad de las compresio-
mite el reconocimiento temprano de hipoventilación, nes torácicas durante los esfuerzos de reanima-
ACLS/SVCA Introducción 53
utilizan con mayor frecuencia para algunos pacientes evitar la fuga de oxígeno
críticamente enfermos. Los componentes necesarios • Los agujeros laterales en la máscara
permiten la inhalación del aire ambiente
para proporcionar oxígeno con CNAF incluyen una
• Las tasas de flujo de oxígeno de más de
cánula nasal que pueda acomodar una entrada de 10 L/min no mejoran la concentración de
alto flujo, manómetro de alto flujo y un humidifica- oxígeno entregado
56 Introducción ACLS/SVCA
Tabla 4.3
Mascarilla de recirculación parcial: ventajas y desventajas
Ventajas Desventajas
• Solo se puede usar en pacientes que
respiran espontáneamente
• Pacientes con disnea grave no la toleran
bien
• Puede ser incómodo
Mayor concentración de • Es difícil escuchar al paciente hablar
oxígeno administrada cuando el dispositivo está colocado
que por cánula nasal • Se debe retirar en cada comida
• Requiere un sello de cara apretado para
evitar la fuga de oxígeno
• Puede causar irritación de la piel
• Carece de válvula inspiratoria; así el aire Figura 4.9. A) Mascarilla de recirculación parcial. B) Mascarilla no recirculante
exhalado se mezcla con el aire inspirado (De Kacmarek, Stoller, Heuer: fundamentos de cuidado respiratorio de Egan, ed
10, St. Louis, 2013, Mosby.)
ACLS/SVCA Introducción 57
Tracción mandibular
La técnica de tracción mandibular se puede realizar
con o sin la inclinación de la cabeza. Para pacientes
que no responden sin riesgo de lesión espinal, realice Figura 4.11. La técnica de empuje de la mandíbula sin extensión del cuello se
utiliza para abrir la vía aérea cuando se sospecha una lesión de la columna cervi-
la siguiente técnica:
cal. (De Kacmarek, Stoller, Heuer: fundamentos de cuidado respiratorio de Egan,
ed 10, St. Louis, 2013, Mosby.)
ACLS/SVCA Introducción 59
Tabla 4.5
Técnicas manuales para abrir la vía aérea Figrura 4.12. Se usa un catéter de succión rígida para eliminar las secreciones
de la boca y la garganta. (De Perry, Potter: Técnicas y técnicas de enfermería
clínica, ed 8, St. Louis, 2013, Mosby.)
Inclinación de la Tracción mandibular
Consideraciones cabeza- elevación sin inclinación
del mentón de la cabeza
• Paciente que
• Paciente que no
no responde sin
responde con posible
Indicaciones mecanismo de lesión
lesión de la columna
que comprometa la
cervical
columna cervical
• Difícil de mantener
• Se necesita un Figura. 4.13. Se usa un catéter de succión suave para eliminar las secreciones de
la vía aérea inferiores. (De Perry, Potter: Técnicas y técnicas de enfermería clínica,
segundo rescatista
• No protege la vía ed 8, St. Louis, 2013, Mosby.)
para la ventilación
aérea inferior de la
con BMV
Desventajas aspiración
• No protege la vía
• Puede causar movi-
aérea inferior de la Los catéteres rígidos de succión, también llamados
miento espinal
aspiración catéteres Yankauer o punta de la amígdala, están he-
• Puede causar movi-
chos de plástico duro y en ángulo para ayudar a eli-
miento espinal
minar secreciones de la boca y de la garganta (figura
4.12). Debido al tamaño de este catéter, no se lo usa
Succión para aspirar las fosas nasales, excepto que sea una as-
La succión se realiza por los siguientes motivos: piración externa. El catéter típicamente tiene un ori-
ficio grande y varios pequeños en el extremo distal, a
• Para eliminar vómitos, saliva, sangre o material través del cual las partículas pueden ser succionadas.
extraño de la vía aérea del paciente Los catéteres de succión blandos también se llaman
• Para mantener la permeabilidad de una vía catéteres flexibles o franceses. Son piezas de plásti-
aérea artificial (por ejemplo, ETT, tubo de tra- co largas, angostas y flexibles que se utilizan para
queostomía) eliminar sangre o moco de la orofaringe, la nasofa-
• Para mejorar el intercambio gaseoso permitien- ringe, a través de un tubo endotraqueal o un tubo
do que el aire pase a la vía aérea inferior de traqueostomía (figura 4.13). Cuando se aspira la
• Para obtener secreciones para el diagnóstico vía aérea inferior, el diámetro externo del catéter de
60 Introducción ACLS/SVCA
Aunque los microorganismos están presentes en toda la vía aérea, la boca y la garganta se consideran áreas
«limpias» y la porción de la vía aérea que se encuentra por debajo de la glotis se considera “estéril» debido a
que la vía aérea superior contiene más microorganismos que la vía aérea inferior. Cuando un paciente requiere
aspiración de la vía aérea superior e inferior, cambie los catéteres después de aspirar la vía aérea superior y
antes de aspirar la vía aérea inferior. Alternativamente, se puede usar el mismo catéter de succión si se realiza
una aspiración de la vía aérea inferior antes de la succión de la vía aérea superior. La succión de la vía aérea
inferior primero conduce a un menor potencial de transmisión de microorganismos a los pulmones.
ACLS/SVCA Introducción 61
Figura 4.15. Seleccione una cánula orofaríngea del tamaño apropiado. De Ro- Figura 4.16. Una cánula orofaríngea demasiado larga puede presionar la
berts J: Roberts y Hedges ‘procedimientos clínicos en medicina de emergencia, epiglotis contra la entrada de la laringe, lo que puede provocar una obstruc-
ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders. ción completa de la vía aérea. (De McSwain N, Paturas J: The básico EMT,
ed 2, 2003, Mosby.)
Figura 4.17. Una cánula orofaríngea demasiado corta no desplazará la lengua, Figura 4.18. Abra la boca del paciente e inserte la cánula orofaríngea con
y puede quedar fuera de la boca. (De McSwain N, Paturas J: The básico EMT, ed la punta hacia el techo de la boca. (De Roberts J: Roberts and Hedges ‘pro-
2, 2003, Mosby.) cedimientos clínicos en medicina de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014,
Saunders.)
puede usarse también como un soporte de mordida nula de Berman, tiene dos canales de ventilación
después de la inserción de un tubo endotraqueal o a cada lado del dispositivo a través de los cuales
una sonda orogástrica. se puede pasar un catéter de succión blando para
Las cánulas orofaríngeas están disponibles en una va- eliminar las secreciones de la parte posterior de la
riedad de tamaños que van desde 0 para recién na- garganta. Cuando se coloca correctamente, el bor-
cidos hasta 6 para adultos grandes. El tamaño de la de del dispositivo debe descansar sobre los labios o
cánula se mide en milímetros, y va desde el borde los dientes del paciente. La punta distal debe quedar
hasta la punta distal. entre la base de la lengua y la parte posterior de la
En el mercado existen dos tipos de cánulas orofarín- garganta, lo que impide que la lengua bloquee la vía
geas. La cánula de Guedel, tiene un diseño tubular aérea. De esta forma, el aire pasa alrededor o a través
con un único canal central que permite la ventilación del dispositivo, de acuerdo al tipo de cánula que se
y el paso de un catéter de succión blando. La cá- haya colocado.
62 Introducción ACLS/SVCA
Figura 4.19. Cánulas nasofaríngeas. (De Harkreader, Hogan, Thobaben: Funda- Figura 4.20. Una cánula nasofaríngea de tamaño adecuado se extiende des-
mentos de la enfermería: cuidado y juicio clínico, ed 3, St. Louis, 2007, Saunders). de la punta de la nariz del paciente hasta el ángulo de la mandíbula o el lóbu-
lo de la oreja. (De Roberts J: Roberts and Hedges ‹procedimientos clínicos en
medicina de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders.)
El tamaño apropiado de una cánula orofaríngea se ción correcta del dispositivo se confirma ventilando
determina colocando el dispositivo al costado de la al paciente, la elevación del pecho debe ser visible y
cara del paciente y seleccionando una cánula que los ruidos respiratorios deben estar presentes a la aus-
se extiende desde la comisura labial hasta el lóbulo cultación. Si el paciente no respira o su respiración
de la oreja o hasta el ángulo mandibular. Para evitar es inadecuada, comience la ventilación con presión
mediciones inexactas en pacientes que experimen- positiva.
tan caída facial después de un accidente cerebrovas- Otro método de inserción de la cánula orofaríngea,
cular, algunos expertos recomiendan medir desde el requiere el uso de depresor de lengua. Si se usa este
primer incisivo o desde el centro de los labios hasta método, la vía aérea se inserta con la punta hacia
el lóbulo de la oreja o hasta el ángulo mandibular. el piso de la boca del paciente (es decir, tal como
Si la cánula orofaríngea es demasiado grande, puede quedaría finalmente). Con el uso del depresor de
obstruir la laringe, causar traumatismo en las estruc- lengua, la cánula orofaríngea avanza suavemente
turas laríngeas, o empujar la epiglotis provocando sobre la lengua.
una obstrucción completa de la vía aérea. Si la cá- Si el reflejo nauseoso del paciente regresa o si intenta
nula orofaríngea es demasiado pequeña, o se inserta espontáneamente desplazar la cánula, retírela para
mal puede empujar la base de la lengua hacia atrás y minimizar el riesgo de aspiración.
también obstruir la vía aérea.
Cuando inserte una cánula orofaríngea en la boca de Cánula nasofaríngea
un paciente, sostenga el dispositivo desde su borde e Una cánula nasofaríngea es un tubo suave sin costu-
insértelo con la punta hacia el paladar duro, es de- ras hecho de polímeros de goma o plástico, diseñada
cir, al contrario de cómo debería quedar finalmente. para mantener la lengua alejada de la parte posterior
A medida que el extremo distal se acerca a la par- de la garganta. Las indicaciones para el uso de una
te posterior de la garganta, gire la cánula 180º para cánula nasofaríngea incluyen pacientes que no res-
que se coloque sobre la lengua. Alternativamente, la ponden o aquellos con un nivel alterado de concien-
cánula se puede insertar de lado y rotar 90º en su cia que continúan teniendo reflejo nauseoso, pero
posición. Cuando cánula orofaríngea se inserta co- que necesitan ayuda para mantener una vía aérea
rrectamente, el borde debe descansar cómodamente permeable. No se debe usar una cánula nasofaríngea
sobre los labios o los dientes del paciente. La coloca- con pacientes que han sufrido un traumatismo nasal
ACLS/SVCA Introducción 63
o cuando las lesiones que ocupan espacio u objetos dantemente la punta del dispositivo con un lubrican-
extraños bloquean los conductos nasales. te soluble en agua para minimizar la resistencia y
Las cánulas nasofaríngeas, al igual que las cánulas disminuir la irritación del conducto nasal. Sostenga
orofaríngeas, están disponibles en diferentes tamaños la cánula nasofaríngea desde el borde e insértela
que varían en longitud y diámetro interno. El tama- lentamente, con el bisel orientado hacia el tabique,
ño adecuado de la cánula nasofaríngea se determina si la inserción de la cánula se hace en la fosa nasal
colocando el dispositivo al costado de la cara del pa- derecha, inserte la cánula nasofaríngea sin girarla, si
ciente y seleccionando una cánula nasofaríngea que la inserción de la cánula nasofaríngea se hace en la
se extienda desde la punta de la nariz hasta el ángulo fosa nasal izquierda, debe introducirla hasta sentir la
mandibular o el lóbulo de la oreja. Una cánula naso- resistencia anatómica luego girarla 180º mientras se
faríngea demasiado grande puede estimular el reflejo sigue insertándola. Durante la inserción, no fuerce la
nauseoso, introducirse en el esófago o producir larin- cánula, ya que puede cortar o raspar la mucosa na-
goespasmo y vómito; una cánula nasofaríngea dema- sal; esto puede provocar hemorragias significativas,
siado pequeña puede no insertarse lo suficiente como lo que aumenta el riesgo de aspiración. El sangrado
para mantener la lengua lejos de la parte posterior de puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes des-
la garganta. pués de la inserción de la cánula nasofaríngea. Si se
Antes de insertar cánula nasofaríngea, lubrique abun- encuentra resistencia, una suave rotación del dispo-
Tabla 4.6
Cánulas orofaríngea y nasofaríngea
Consideraciones Cánula orofaríngea Cánula nasofaríngea
• Ayuda a mantener una vía aérea abierta en un paciente
que no responde, no tiene reflejo nauseoso y que no está
intubado • Ayuda a mantener una vía aérea permeable cuando el uso
• Ayuda a mantener una vía aérea abierta en un paciente de una cánula orofaríngea este contraindicada o sea difícil
Indicaciones que no responde que no tiene reflejo nauseoso que está de colocarla, como cuando la mandíbula del paciente se
siendo ventilado con un BVM u otro dispositivo de presión cierra durante una convulsión o si hay un traumatismo
positiva bucal.
• Puede usarse como un soporte de mordida después de la
inserción de un tubo endotraqueal o sonda orogástrica
• Trauma craneofacial severo
Contraindicaciones • Paciente consciente con reflejo nauseoso presente
• Intolerancia del paciente
• Desde la comisura del labio hasta el lóbulo de la oreja o • Desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja o
Tamaño
hasta el ángulo mandibular. hasta el ángulo mandibular.
• Posiciona la lengua hacia adelante y lejos de la parte • Proporciona una vía aérea permeable
Ventajas posterior de la garganta • Tolerado por pacientes conscientes
• Fácil colocación • No requiere que la boca esté abierta
• No protege la vía aérea inferior de la aspiración
• Una técnica inadecuada puede provocar sangrado intenso;
la epistaxis resultante puede ser difícil de controlar
• No protege la vía aérea inferior de la aspiración
Desventajas • La aspiración a través del dispositivo es difícil
• Puede producir vómitos si se usa en un paciente consci-
ente o semi-consciente con reflejo nauseoso • Aunque es tolerado por la mayoría de los pacientes
conscientes y semi conscientes, puede estimular el reflejo
nauseoso en pacientes sensibles, provocando el vómito, la
náusea o el laringoespasmo.
• El uso del dispositivo no elimina la necesidad de mantener • El uso del dispositivo no elimina la necesidad de mantener
Precauciones
la posición correcta de la cabeza la posición correcta de la cabeza
64 Introducción ACLS/SVCA
sitivo hacia adelante y hacia atrás entre los dedos edema pulmonar cardiogénico agudo, en pacientes
puede facilitar la inserción. Si la resistencia continúa, inmunosuprimidos con dificultad o insuficiencia res-
retire la cánula, vuelva a aplicar lubricante e intente piratoria aguda, y como complemento a la liberación
la inserción en la otra fosa nasal. temprana de ventilación mecánica en pacientes con
Introduzca la cánula nasofaríngea a lo largo del piso EPOC. En general, los mejores candidatos para VPP-
de la fosa nasal, siguiendo la curvatura natural del NI son paciente conscientes, cooperativos, capaces
conducto hasta que el borde quede al ras con la fosa de proteger su vía aérea y que estén hemodinámica-
nasal. Si se observa palidez de la fosa nasal después de mente estables.
la colocación del dispositivo, el diámetro de la cánula Aunque hay varios modelos disponibles, el paciente
nasofaríngea es demasiado grande, en este caso debe generalmente usa una máscara nasal, una máscara
retirar la cánula y se debe insertar una más pequeña. oronasal o una máscara completa equipada con co-
La colocación correcta del dispositivo se confirma rreas para sostenerla en la cara del paciente. El sopor-
ventilando al paciente. Si la cánula nasofaríngea está te ventilatorio se proporciona a través de un ventila-
colocada correctamente, se debe observar elevación dor portátil o uno estándar.
del tórax y los ruidos respiratorios deben estar pre- El término ventilación con presión positiva no inva-
sentes a la auscultación. Si el paciente no respira o siva abarca varios modos de ventilación con presión
si la respiración es inadecuada, comience la ventila- positiva que incluyen CPAP y BPAP, pero estos modos
ción con presión positiva. de VPPNI son claramente diferentes. Con CPAP no
Las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y des- invasivo, se administra presión continua mayor a la
ventajas de las cánulas orofaríngea y nasofaríngea se presión atmosférica durante el ciclo respiratorio. La
muestran en la tabla 4.5. CPAP proporciona soporte a la vía aérea, aumentan-
do el volumen pulmonar y aumentando la presión
Ventilación con dispositivos básicos intratorácica, pero sin disminuir la carga de trabajo
La oxigenación adecuada requiere de una vía aérea de los músculos inspiratorios del paciente durante la
permeable y un intercambio de aire adecuado. Des- respiración. Debido a que la CPAP es útil para mejo-
pués de que se haya abierto la vía aérea, determine si rar la oxigenación alveolar, es más efectiva en condi-
la ventilación del paciente es adecuada o inadecua- ciones hipoxémicas (ejemplo, Insuficiencia cardíaca)
da. Si los esfuerzos ventilatorios son inadecuados, se que en estados hipercápnicos. Cuando se administra
puede ayudar a la ventilación del paciente forzando BPAP, se aplican dos niveles de presión; una presión
la entrada de aire a los pulmones (es decir, adminis- más alta durante la inspiración (es decir, presión ins-
trando ventilaciones con presión positiva). VPPNI, piratoria positiva en la vía aérea) y una presión más
ventilación boca a máscara y BMV son ejemplos de baja durante la espiración (presión positiva espira-
métodos que se pueden usar para administrar venti- toria en la vía aérea), disminuyendo así la carga de
lación con presión positiva. trabajo de los músculos inspiratorios del paciente. El
BPAP es útil en la insuficiencia hipercápnica (ejem-
Ventilación con presión positiva no invasiva
La VPPNI, también llamada ventilación no invasiva
(VNI), es la administración de asistencia ventilatoria
a un paciente que respira espontáneamente sin uti- Perlas del ACLS
lizar una vía aérea artificial invasiva (por ejemplo,
ETT, tubo de traqueostomía). La VPPNI se ha utiliza- Debido a que el BPAP es el modo más común
do con eficacia para evitar o disminuir las tasas de utilizado con VPPNI, algunos médicos usan los
intubación endotraqueal y mejorar los resultados términos BPAP y VPPNI como sinónimos.
en pacientes con exacerbaciones graves de EPOC o
ACLS/SVCA Introducción 65
plo, exacerbaciones de la EPOC) y en la insuficiencia ciones u otras sustancias, estas máscaras deben estar
mixta hipóxica e hipercápnica. Las contraindicacio- equipadas con una entrada de oxígeno y un conector
nes para VPPNI se muestran en el cuadro 4.2. estándar que permita la conexión de un BVM u otro
dispositivo de ventilación).
Cuadro 4.2 Al ventilar a un paciente usando una pocket mask,
Contraindicaciones de la VPPNI
conecte una válvula unidireccional al puerto de ven-
• Paro cardíaco
tilación en la máscara. Si hay una entrada de oxígeno
• Obstrucción completa de la vía aérea superior en la máscara y hay oxígeno disponible, conecte el
• Secreciones abundantes tubo de oxígeno a la entrada de oxígeno y configure
• Trauma facial o deformidad el caudal entre 10 y 12 L/min.
• Inestabilidad hemodinámica Colóquese a la cabeza o junto del paciente. Colocar-
• Alto riesgo de aspiración se por encima de la cabeza del paciente le permite
• Incapacidad para adaptarse a la máscara observar la elevación del tórax mientras administra
• Incapacidad para proteger la vía aérea las ventilaciones. Esta posición se usa si el paciente
• Cirugía facial, esofágica o gástrica reciente se encuentra en paro respiratorio (pero no en paro
• Paro respiratorio
cardíaco) o cuando se realiza reanimación cardiopul-
• Vómitos descontrolados
monar (RCP) entre dos o más reanimadores. Si está
• Paciente no cooperativo
solo, debe colocarse junto al paciente, esto le permite
mantener la misma posición tanto para la ventilación
Ventilación Boca a Máscara de rescate como para las compresiones torácicas.
El dispositivo utilizado para la ventilación boca a Para administrar ventilación con una pocket mask.
máscara comúnmente se denomina pocket mask, o Abra la vía aérea del paciente. Si es necesario, limpie
máscara de RCP. Una pocket mask es una máscara secreciones o vómitos de la vía aérea. Si el paciente
transparente semirrígida que se sella alrededor de la no responde y no tiene reflejo nauseoso, inserte una
boca y la nariz del paciente. Las máscaras utilizadas cánula orofaríngea. Seleccione una máscara del ta-
para la ventilación deben estar hechas de material maño apropiado y colóquela en la cara del paciente,
transparente para permitir la evaluación del color del una máscara del tamaño correcto debe extenderse
labio del paciente y detectar si hay vómitos, secre- desde el puente de la nariz hasta la ranura entre el
Figura 4.22. Ventilación con máscara de bolsillo. (De Harkreader, Hogan, Tho-
baben: Fundamentos de la enfermería: cuidado y juicio clínico, ed 3, St. Louis,
Figura 4.21 Máscara de bolsillo. Cortesía de Laerdal Medical. 2007, Saunders)
66 Introducción ACLS/SVCA
labio inferior y el mentón. Si la máscara no está co- mantener la máscara en su lugar. Los dedos del rea-
locada correctamente y se mantiene un sello hermé- nimador se colocan debajo el ángulo mandibular del
tico, se producirá una fuga de aire entre la máscara paciente para realizar una tracción de la mandíbula.
y la cara del paciente, lo que dará como resultado la Investigaciones han demostrado que el uso de la téc-
administración de menos volumen tidal, por lo tanto, nica de la eminencia tenar es más fácil de realizar
se produce menos insuflación pulmonar, lo que sig- para los proveedores sin experiencia y los resultados
nifica que hay una menor oxigenación. en la ventilación mejoran en comparación con la téc-
La técnica de la C-pulgar, se puede utilizar para crear nica de la C y E. Las indicaciones, ventajas y desven-
un buen sellado entre la cara y la máscara para pro- tajas de la ventilación boca a máscara se muestran en
porcionar una ventilación efectiva. Coloque el ángu- la tabla 4.7.
lo más pequeño de la máscara sobre el puente de la
nariz del paciente y estabilícela en su lugar con el Tabla 4.7
Ventilación Boca a Máscara
pulgar. A continuación, baje la máscara sobre la cara
y la boca del paciente usando el dedo índice para • Sin oxígeno suplementario es aproximada-
mente 16% a 17% (aire exhalado)
estabilizar el extremo ancho de la máscara, cuando Concentración de • La respiración entre la boca y la máscara
se coloca correctamente, su pulgar e índice crearán oxígeno inspirado combinada con oxígeno suplementario a
una “C” alrededor de cuello de la máscara. Presione un caudal mínimo de 10 L/min equivale a
aproximadamente el 50%
suavemente la máscara para conseguir un sello ade-
• Estéticamente es más aceptable que la
cuado y coloque el dedo pulgar de su otra mano por ventilación boca a boca
encima del borde duro de la mascarilla y los dedos • Fácil de enseñar y aprender
restantes en la superficie ósa de la mandíbula del • Barrera física entre el reanimador y la
paciente, creando de esta manera un “pinza” (figura nariz, boca y secreciones del paciente
4.22). Use estos dedos para levantar la mandíbula y • Reduce (pero no evita) el riesgo de ex-
posición a enfermedades infecciosas
jalar la barbilla del paciente hacia la máscara. Provea
• El uso de una válvula unidireccional en el
1 ventilación a través de la máscara cada 5-6 segun- filtro de ventilación disminuye la exposición
dos, o alrededor de 10 a 12 ventilaciones por minuto. al aire exhalado por el paciente
Entregue cada ventilación durante 1 segundo y de- Ventajas • Si el paciente recupera su autonomía
respiratoria, la máscara se puede usar
tenga la ventilación cuando se observe la elevación como una mascarilla facial común para
del tórax. administrar oxigeno suplementario con
Otro método utilizado para la ventilación es la técni- un 40% a 60% de concentración (si la
máscara está equipada).
ca de la eminencia tenar. Cuando se usa este método,
• Puede entregar mayor volumen corriente
las eminencias tenares de ambas manos se usan para que con un BVM
• El reanimador puede sentir la compliance
pulmonar del paciente (compliance se
refiere a la resistencia del tejido pulmonar
a la ventilación)
• Fatiga del reanimador
Desventajas
• Posible distensión gástrica
bolsa-válvula (cuando la máscara no se usa [es decir, Idealmente, se debe acoplar un reservorio de oxígeno
cuando se ventila a un paciente con un tubo endo- al BVM para proporcionar una alta concentración de
traqueal o tubo de traqueostomía]). El BVM debe es- oxígeno. El reservorio recoge un volumen de 100%
tar equipado con una máscara plástica transparente de oxígeno lo que es igual a la capacidad de la bolsa.
desechable, con un manguito de alta presión y bajo Después de apretar la bolsa, se vuelve a expandir y
volumen; accesorios para permitir la fijación del extrae el 100% de oxígeno del reservorio. Un BVM
dispositivo a una máscara estándar, a un vía aérea que se usa con oxígeno suplementario ajustado a una
avanzada o a otro dispositivo de ventilación y un dis- velocidad de flujo de 10 a 15 L/min o más y con un
positivo de almacenamiento de oxígeno (es decir, un reservorio adjunto, suministra aproximadamente del
reservorio) para permitir el suministro de oxígeno a 90% al 100% de oxígeno al paciente. Las ventajas y
altas concentraciones. desventajas de BMV se muestran en el tabla 4.7.
Cuando se utiliza un BVM, la cantidad de O2 adminis-
trado depende de la frecuencia de ventilación, el volu- Tabal 4.7
Ventilación con BVM
men suministrado durante cada ventilación, el flujo de
O2 en el reservorio, el tiempo de llenado del reservorio • Proporciona un medio para la entrega de una
mezcla enriquecida de oxígeno al paciente
y el tipo de reservorio utilizado. El volumen corriente
• Se puede usar en un paciente que respira
entregado varía de acuerdo al tipo de BVM, tamaño espontáneamente y con uno que no respira
Ventajas
de la mano y características del cuerpo del paciente. • Permite al rescatador sentir la expansión de los
Un BVM que se usa sin estar acoplado a una toma de pulmones
oxígeno, suministrará al paciente 21% de oxígeno (es • Proporciona un medio de soporte ventilatorio
inmediato
decir, aire ambiente). El BVM debe estar conectado a
• Requiere práctica para ser usado efectivamente
una fuente de oxígeno. Para hacer esto, inserte el ex-
• Entrega de volúmenes corrientes inadecuados
tremo de la manguera en el pico que se encuentra en Desventajas • Provoca cansancio al socorrista
el extremo inferior del dispositivo y el otro extremo a • Puede conducir a una posible distensión
un regulador de oxígeno. Cuando se utiliza un BVM gástrica
sin reservorio, pero conectado a una fuente con oxí-
geno suplementario a un de flujo de 10 a 15 L/min, Realizar ventilación a presión positiva con un BVM
proporciona al paciente aproximadamente del 40% puede ser difícil. Varias razones contribuyen a esto,
al 60% de oxígeno. pero ninguna tanto como la incapacidad de crear un
buen sello hermético (entre la cara del paciente y la
máscara del BVM) con la máscara mientras se genera
simultáneamente un volumen corriente adecuado al
apretar la bolsa. La ventilación con BMV debe ser
una operación realizada por dos rescatadores, a uno
se le asigna la responsabilidad de abrir y mantener la
vía aérea permeable mientras crea un buen sello con
la máscara, mientras que un segundo rescatador está
libre para apretar la bolsa.
Para proporcionar ventilaciones con BVM, colóquese
en la parte superior de la cabeza del paciente en de-
cúbito supino y abra la vía aérea del paciente. Si es
necesario, limpie la vía aérea del paciente de secre-
Figura 4.24. Ventilación con BVM con un solo rescatador utilizando la técnica ciones o vómitos. Si el paciente no responde, inserte
C-E. (De Sole ML, Klein DG, Moseley MJ: Introducción a la enfermería de cuidados una cánula orofaríngea. A continuación, seleccio-
críticos, ed 6, St Louis, 2013, Saunders).
68 Introducción ACLS/SVCA
ne un BVM del tamaño adecuado para el paciente. los pulmones son normalmente flexibles y se expan-
Conecte la máscara y el reservorio a la bolsa si esto den fácilmente, si los pulmones se sienten rígidos o
no se ha hecho todavía y acople el dispositivo a una inflexibles, se dice que la conformidad pulmonar es
fuente de oxígeno a una velocidad de flujo de 15 L/ deficiente. La obstrucción de la vía aérea superior y/o
min o más. Coloque la máscara en la cara del pacien- de la vía aérea inferior, el broncoespasmo severo y el
te creando un buen sello hermético entre la cara del neumotórax a tensión son ejemplos de problemas que
paciente y la máscara del BVM. pueden causar una compliance pulmonar deficiente y
No se recomienda la ventilación con BMV con un úni- una incapacidad para ventilar al paciente. Si en algún
co reanimador durante la RCP, pero en caso de encon- momento percibe una compliance pulmonar deficien-
trarse en esta situación, se debe presionar la máscara te, vuelva a evaluar al paciente para asegurarse que
firmemente contra la cara del paciente con una mano la vía aérea permanezca permeable y que los ruidos
utilizando la técnica de la C y E descrita anteriormente pulmones sean claros e iguales.
(y al mismo tiempo mantener la posición correcta de
la cabeza), y luego apretar la bolsa con la otra mano. Solución de problemas
Si hay un segundo reanimador en el sitio, se podría durante la ventilación con BVM
usar la técnica de la C y E o la técnica de la eminencia Los problemas más frecuentes en la ventilación con
tenar, en este caso un reanimador debe apretar la bol- BMV son la incapacidad para administrar volúme-
sa hasta que el tórax del paciente se eleve mientras nes ventilatorios adecuados y la distención gástrica.
que el segundo reanimador se presiona firmemente la El suministro de un volumen ventilatorio inadecua-
máscara contra la cara del paciente con ambas ma- do puede ser resultado de la dificultad para crear un
nos y simultáneamente mantiene la posición correcta sello a prueba de fugas en la cara mientras que al
de la cabeza. Observe la elevación y descenso del mismo tiempo se mantiene una vía aérea abierta, una
tórax del paciente con cada ventilación. Cada venti- compresión incompleta de la bolsa o ambas. Puede
lación debe ser dada durante un segundo y detenerla producirse distención gástrica si se usa una fuerza y
cuando se vea elevación del tórax. En un paciente un volumen excesivo durante la ventilación.
adulto se debe dar una ventilación cada 5 a 6 segun- Si el tórax no se observa movimiento del tórax du-
dos, o aproximadamente 10 a 12 respiraciones/min. rante la ventilación con BMV, hay que reevaluar al
Un indicador confiable de una ventilación adecuada paciente de la siguiente manera:
es la elevación y descenso de la pared torácica del
paciente a una frecuencia apropiada para la edad. • Comenzar por la evaluación de la posición de
Otra indicación que el paciente está bien ventilado la cabeza del paciente. Reposicione la vía aé-
es una mejoría del estado del paciente, según el color rea e intente ventilar de nuevo.
de la piel, las lecturas del oxímetro de pulso, la fre- • La entrega inadecuada de volumen tidal pue-
cuencia cardíaca y la capacidad de respuesta. de ser el resultado de un incorrecto sellado
Durante la ventilación con BMV, se debe evitar la ven- de la máscara o una compresión incompleta
tilación excesiva (ya sea por la velocidad o el volumen) de la bolsa. Si se escapa aire por debajo de la
y permitir un tiempo adecuado para que se produzca máscara, se debe reposicionar los dedos y la
la exhalación. La ventilación excesiva disminuye la máscara, y reevaluar la efectividad de la com-
presión de perfusión coronaria y puede disminuir la presión de la bolsa.
probabilidad de retorno de la circulación espontánea • Verificar si hay una obstrucción en la vía aé-
en pacientes con paro cardiorrespiratorio. Además, se rea. Levante la mandíbula y aspire la vía aé-
debe sentir la compliance pulmonar cuando se ven- rea según sea necesario. Si el tórax aún no se
tila al paciente. La compliance pulmonar se refiere expande, seleccione un método alternativo de
a la resistencia del tejido pulmonar a la ventilación, ventilación con presión positiva.
ACLS/SVCA Introducción 69
Dispositivos de Detección Esofágicos (DDE) dida que se libera la presión sobre la bombilla. Si
Los DDE, también llamados detectores de intubación el tubo está en la tráquea, la bombilla se rellenará
esofágica, se usan para ayudar a determinar si un tubo fácilmente cuando se libere la presión, lo que indica
endotraqueal está en la tráquea o el esófago. Hay dos la colocación correcta del tubo. Si el tubo está en
tipos de detectores esofágicos: jeringas y bulbos. el esófago, el bulbo permanecerá colapsado, lo que
El dispositivo de jeringa está conectado a un tubo en- indica una colocación incorrecta. Las condiciones
dotraqueal con el émbolo completamente insertado en las que la tráquea tiende a colapsar pueden dar
en el cilindro de la jeringa. Si el tubo está en la trá- lugar a resultados engañosos. Los ejemplos de estas
quea, el émbolo puede extraerse fácilmente del ci- afecciones incluyen obesidad mórbida, embarazo
lindro de la jeringa. Si el tubo está en el esófago, se tardío, estado asmático y la presencia de secreciones
sentirá resistencia cuando se retire el émbolo porque traqueales profusas.
las paredes del esófago colapsarán cuando se aplique Si se usa un DDE para confirmar la colocación del
presión negativa a la jeringa, antes de usar el DDE tubo, aplique el dispositivo al tubo antes de inflar el
se debe revisar para detectar si hay fugas de aire. Si balón distal. Al inflar el balón, el extremo distal del
hay conexiones sueltas, la fuga puede permitir que la tubo endotraqueal se aleja de las paredes del esófa-
jeringa se retire fácilmente, imitando así la ubicación go. Si el tubo se insertó inadvertidamente en el esó-
traqueal del tubo. fago, este movimiento hará que el bulbo del detector
El dispositivo de bulbo se comprime antes de conec- se vuelva a expandir, lo que sugiere falsamente que
tarse a un tubo endotraqueal. Se crea un vacío a me- el tubo está en la tráquea.
CAPÍTULO 5 Anatomía del corazón y electrofisiología
Introducción
Un requisito previo para participar en el curso Advanced Cardiovascular Life Su-
pport (ACLS) es completar un curso básico de electrocardiografía (ECG). Este re-
quisito existe porque simplemente no hay tiempo en un curso ACLS para cubrir
información detallada sobre el reconocimiento de ritmos, en cambio un curso
básico de ECG le enseña a identificar ritmos cardíacos. En el curso ACLS se revisa
rápidamente los ritmos, pero se enfoca en enseñar a reconocer los signos y sínto-
mas graves relacionados con esos ritmos y cómo manejarlos.
Normalmente, el corazón late a una frecuencia y ritmo muy regulares. Si este
patrón se interrumpe, puede producirse un ritmo cardíaco anormal. Aunque la
arritmia técnicamente significa “ ausencia de ritmo” y la disrritmia significa “ritmo
cardíaco anormal” , los profesionales de la salud utilizan estos términos indistin-
tamente para referirse a las alteraciones del ritmo cardíaco. Para ayudarle a com-
prender y reconocer las disrritmias cardíacas, este capítulo revisa el suministro de
sangre al corazón y las vías de conducción normales; ondas e intervalos normales;
sistema de derivaciones; y cambios en el ECG asociados con isquemia, lesión e
infarto de miocardio.
Arterias coronarias
La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el lado derecho de la aorta, viaja
a lo largo del surco entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. El bloqueo
de la ACD puede provocar infarto de miocardio de pared inferior (IAM), alteracio-
nes en la conducción AV o ambas.
La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el lado izquierdo de la aorta. El
primer segmento de la ACI se llama arteria coronaria principal izquierda (ACPI). La
ACPI suministra sangre oxigenada a sus dos ramas principales: la arteria descen-
dente anterior izquierda (DAI), que también se llama arteria interventricular ante-
rior, y la arteria circunfleja (Cx). El bloqueo de la arteria coronaria DAI proximal se
74 Introducción ACLS/SVCA
Despolarización
Cuando se estimula una célula, la membrana celular
cambia y se vuelve permeable al sodio (Na+) y K+, lo Perlas del ACLS
que permite el paso de electrolitos una vez que está
abierto. El Na+ se precipita en la célula a través de ca- Las diferencias en la composición de los iones
nales de Na+. Esto hace que el interior de la célula se entre los compartimentos de fluido intracelular
vuelva más positivo en relación con el exterior, esto re- y extracelular del cuerpo son importantes para
la función normal. Los electrolitos principales
gistra un pico (es decir, una onda) en el ECG. El estímulo
que afectan la función del corazón son Na+, K+,
que altera las cargas eléctricas a través de la membrana Ca++ y Cloro (Cl-).
celular puede ser eléctrico, mecánico o químico.
76 Introducción ACLS/SVCA
2
2
0 0 0
-20 -20 -20 0
3 3
-40 0 -40 0 -40
3
4
-60 -60 -60
-80 4 -80 4 -80
-100 -100 -100
B 100 msec B 100 msec C 100 msec
Figura 5.3. Potenciales de acción cardíaca en el ventrículo, la aurícula y el nódulo sinoauricular (SA). Los números corresponden a las fases de los potenciales de acción.
A) Ventrículo. B) Aurícula. C) nodo SA , tomado de Costanzo LS: Physiology, ed 5, Philadelphia, 2014, Saunders.
Aunque no existe un esquema de clasificación universalmente aceptado para los agentes anti arrítmicos, un
sistema comúnmente utilizado es clasificar los medicamentos por sus efectos sobre el potencial de acción
cardíaco. Por ejemplo, los medicamentos anti arrítmicos de Clase I, como la procainamida y la lidocaína,
bloquean los canales de sodio, lo que interfiere con la fase 0 de la despolarización. Los anti arrítmicos de clase
IV (bloqueadores de los canales de Ca++) como verapamilo y diltiazem, reducen la velocidad a la que el calcio
pasa a través de las células, lo que interfiere con la fase 2 en las células de las aurículas, los ventrículos y las
fibras de Purkinje.
78 Introducción ACLS/SVCA
+20
0
Potencial de Membrana (mV)
-20
PRR
PRA
-40
PSN
-60
PRE
-80
-100
Cuadro 5.1
Estándares de práctica para el monitoreo cardíaco
Derivación frontal
Seis derivaciones ven el corazón en el plano frontal.
Las derivaciones I, II y III se denominan derivaciones
estándar de las extremidades. Las derivaciones aVR,
aVL y aVF se denominan derivaciones aumentadas
de las extremidades.
Una derivación bipolar es una derivación del ECG que
tiene un electrodo positivo y negativo. Cada cable re-
gistra la diferencia en potencial eléctrico (voltaje) entre
dos electrodos seleccionados. Aunque todas las deri-
vaciones del ECG son técnicamente bipolares, las de-
rivaciones I, II y III usan dos electrodos distintos, uno
Figura 5.7. Los electrodos son almohadillas adhesivas aplicadas en ubicaciones
de los cuales está conectado a la entrada positiva de la específicas en la pared torácica y las extremidades del paciente. Cortesía de Bru-
máquina de ECG y el otro a la entrada negativa. ce R. Shade, EMT-P, EMS-I, AAS.
ACLS/SVCA Introducción 81
Figura 5.9. Tórax (es decir, precordial) lleva de V1 a V6. De Copstead-Kirkhorn LE,
Banasik JL: Fisiopatología, edición 5, St Louis, 2013, Saunders.
electrodo específico con respecto a un electrodo de
referencia. La “a” en aVR, aVL y aVF se refiere a au-
mentada. La “V” se refiere a la tensión, y la última
tifican como V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Cada electrodo
letra se refiere a la posición del electrodo positivo.
colocado en una posición “ V” es un electrodo posi-
La “ R” se refiere al brazo derecho, la “ L” al brazo
tivo. Un resumen de las derivaciones precordiales se
izquierdo y la “ F” al pie izquierdo (pierna). Un re-
puede encontrar en la tabla 5.3.
sumen de las derivaciones de las extremidades apa-
rece en la tabla 5.2. Tabla 5.3
Derivaciones precordiales
Tabla 5.2
Posición del Área vista
Derivaciones de las extremidades Derivación
electrodo positivo del corazón
Deri- Posición del Posición del Superficie vista Lado derecho del esternón,
vación electrodo positivo electrodo negativo del corazón V1 Septo interventricular
cuarto espacio intercostal
I Brazo izquierdo Brazo derecho Lateral Lado izquierdo del esternón,
V2 Septo interventricular
II Pierna izquierda Brazo derecho Inferior cuarto espacio intercostal
III Pierna izquierda Brazo izquierdo Inferior V3 En la mitad entre V2 y V4 Superficie anterior
Electrodo de Línea medioclavicular izquierda,
aVR Brazo derecho Ninguno V4 Superficie anterior
referencia quinto espacio intercostal
Electrodo de Línea axilar anterior izquierda;
aVL Brazo izquierdo lateral V5 Superficie lateral
referencia mismo nivel que V4
Pie izquierdo Electrodo de Línea media axilar izquierda,
aVF Inferior V6 Superficie lateral
(pierna) referencia quinto espacio intercostal
Ondas y complejos
Una onda de ECG, es un movimiento alejado de la
línea base (línea isoeléctrica) en una dirección positi-
va (hacia arriba) o negativa (hacia abajo). Las formas
de onda se nombran alfabéticamente, comenzando
con P, QRS y T.
La onda P es la primera forma de onda en el ciclo
cardíaco y representa la despolarización auricular y
la propagación del impulso eléctrico a través de las
Los ECG de múltiples derivaciones se utilizan para ayudar a detectar infartos del ventrículo derecho y la
pared posterior del ventrículo izquierdo. El ECG de 15 derivaciones usa todas las derivaciones de un ECG de
12 derivaciones estándar más las derivaciones V4R, V8 y V9 o 12 derivaciones estándar más las derivaciones
posteriores V7, V8 y V9. Un equipo de ECG de 16 derivaciones permite grabar 12 derivaciones estándar más las
derivaciones V3R, V4R, V5R y V6R. Un ECG de 18 derivaciones utiliza todos las derivaciones de un ECG de 12
derivaciones estándar más las derivaciones V4R, V5R, V6R, V7. V8 y V9.
84 Introducción ACLS/SVCA
Figura 5.12. Componentes del registro de ECG. AV, atrioventricular; SA, sinoauricular. De Boron WF: Fisiología médica, ed 2 edición actualizada, Filadelfia, 2011, Saunders.
conocible porque la onda P invade la onda T prece- vertical desde la línea isoeléctrica o desde la línea
dente. Cuando el segmento TP es irreconocible, se base del paciente en el punto J. La calibración correc-
utiliza el segmento PR como punto de referencia para ta del equipo es muy importante cuando se analizan
estimar la posición de la línea isoeléctrica. segmentos ST. Los criterios del segmento ST descritos
La porción del trazado del ECG entre el complejo aquí se aplican solo cuando el monitor se ajusta a la
QRS y la onda T es el segmento ST (Figura 3.12). El calibración estándar (25 mm/seg.).
segmento ST representa la parte inicial de la repola- El intervalo QT es el período desde el comienzo del
rización de los ventrículos derecho e izquierdo. En complejo QRS hasta el final de la onda T (Figura
las derivaciones de las extremidades, el segmento ST 3.12). Representa la actividad ventricular total; este
normal es isoeléctrico, pero normalmente puede es- es el tiempo desde la despolarización ventricular (ac-
tar ligeramente elevado o deprimido. El punto donde tivación) hasta la repolarización (recuperación). El in-
se juntan el complejo QRS y el segmento ST se lla- tervalo QT se mide desde el comienzo del complejo
ma unión ST o punto J. El segmento ST se considera QRS hasta el final de la onda T, pero en ausencia de
elevado si se desvía por encima de la línea base y
se considera deprimido si se desvía por debajo de la
línea base. Varias condiciones pueden causar el des-
plazamiento del segmento ST de la línea isoeléctrica
en dirección positiva o negativa, algunos son norma-
les y dependen de la edad, el sexo y las derivaciones
del ECG.
Al buscar elevación o depresión del segmento ST,
primero se ubica el punto J, luego se usa el segmen-
to TP para estimar la posición de la línea isoeléctri-
ca y comparar el nivel del segmento ST con la línea
isoeléctrica definida. La desviación del segmento ST
Figura 5.13. El segmento TP se usa como el punto de referencia para la línea
se mide como el número de mm de desplazamiento isoeléctrica. De Aehlert B: ECG hizo fácil, ed 3, St. Louis, 2006, Mosby.
ACLS/SVCA Introducción 85
Cuadro 3.2
Interpretación sistemática del ritmo
Perlas del ACLS
1. Evaluar el ritmo (sinusal, arritmia, disrritmia).
La arteria coronaria principal izquierda perfunde 2. Evaluar la frecuencia.
una gran área de la pared anterior del corazón. 3. Evaluar el intervalo PR (>5 cuadritos [ancho]; <5 cuadritos [corto]).
Investigaciones han demostrado que la 4. Evaluar complejo QRS (eje, anchura, voltaje, morfología).
elevación del segmento ST en la derivación aVR 5. Repolarización (alteración del segmento ST; onda T patológica).
puede predecir la oclusión de esta arteria.
Introducción
La evaluación de su capacidad para manejar a un paciente que sufre un paro
cardíaco y su capacidad para liderar el equipo que lo ayudará a brindar la
atención, forma parte del curso Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS).
Este capítulo analiza los ritmos de paro cardíaco y su manejo (desfibrilación).
El éxito de cualquier intento de reanimación avanzado, está basado funda-
mentalmente, en un procedimiento BLS/SVB de alta calidad con el uso ade-
cuado e inmediato de un DEA. Mientras llega el equipo de alto rendimiento,
los proveedores BLS/SVB deben garantizar una RCP de alta calidad, puesto que
los primeros minutos son los más importantes y el protocolo ACLS/SCVA será
exitoso si las maniobras básicas se las han realizado adecuadamente.
La característica principal de la RCP de alta calidad en que se hace mucho
énfasis, es la minimización de las interrupciones de las compresiones toráci-
cas, en varios estudios se ha demostrado que los proveedores interrumpen las
compresiones con mucha frecuencia y por un tiempo prolongado, se estima
que del 25% al 50% del tiempo en los intentos de reanimación, el paciente no
recibe compresiones torácicas.
El tiempo que se emplea para comprimir el tórax del paciente durante un in-
tento de reanimación, se lo conoce como fracción de compresión torácica
(FCT). Las nuevas guías de reanimación, reafirman que la FCT debe ser de la
menos el 60%, pero lo ideal es que sea superior al 80%, en FCT menores del
60% se ha evidenciado que la tasas de RCE y la supervivencia al alta hospita-
laria han disminuido.
88 Introducción ACLS/SVCA
Empezar RCP
Algoritmo de
1 • Administrar oxigeno
• Conectar monitor/desfibrilador
paro cardiaco
Adulto
2
SI Analizar el ritmo NO
¿Ritmo desfibrilable?
Reconocer Reconocer
3A Fibrilación Ventricular (FV) Desfibrilación Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) 3B
Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP) Bifásico: Recomendación Asistolia (confirmar)
del fabricante (120-200 J)
Si se desconoce, use dosis máximas.
Dosis posteriores equivalentes
y se podria aumentar.
4A Shock Monofásico: 360 J
SI
SI Analizar el ritmo
7A Shock 5B
¿Ritmo desfibrilable?
8A
NO
Reiniciar RCP 2 min
• Adrenalina 1 mg cada 3-5 min
• Considerar vía aérea avanzada
• Capnografía
Reiniciar RCP 2 min 6B
• Tratar las causas reversibles (Hs/Ts)
9A Analizar el ritmo NO
¿Ritmo desfibrilable? SI Analizar el ritmo 7B
¿Ritmo desfibrilable?
SI
10A Shock
NO
11A
Figura 6.1. Algoritmo de paro cardiaco en adultos. En base a las guías 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardio-
vascular de emergencia.
ACLS/SVCA Introducción 89
Intervalo PR No discernible
Minimizar las interrupciones torácicas
Mientras se espera la llegada del desfibrilador y se
Duración QRS No discernible
lo coloca sobre el paciente, es muy importante que
uno de los miembros del equipo no deje de com-
A
primir el tórax. Una vez conformado el equipo de
alto desempeño, el líder asigna funciones y respon-
sabilidades a cada miembro dl equipo y organiza
las intervenciones para que las interrupciones de
las compresiones sean mínimas. También el líder,
debe comunicar clara y concisamente cada acción
que desee que los miembros del equipo realicen.
B Decide sobre las intervenciones críticas en el pa-
ciente con FV/TV sin pulso.
AHA recomienda que no se use de prolongada-
mente una monitorización automática (DEA) si hay
disponible un monitor manual y personal entrena-
Figura 6.3. Fibrilación ventricular (FV). A) FV gruesa indica el comienzo reciente
de la FV, la cuál puede ser fácilmente corregida por la desfibrilación rápida. B) FV
do para interpretar ritmos. Durante la RCP, la PPC
fina se acerca a la asistolia, a menudo significa que ha habido una considerable tiene una estrecha relación con el flujo de sangre
demora desde el colapso. Y una resucitación exitosa será más difícil.
ACLS/SVCA Introducción 91
Desfibrilación
La desfibrilación es la administración de una des-
carga eléctrica a través del músculo cardíaco du-
rante un período muy breve para terminar un rit-
mo cardíaco anormal. La desfibrilación también se
conoce como choque no sincronizado o choque
asíncrono, ya que la entrega de corriente no tie-
ne relación con el ciclo cardíaco. Las indicaciones
para la desfibrilación incluyen TV monomórfica
sin pulso, TV polimórfica sostenida y FV. Recuerde
que el objetivo es proporcionar el primer shock por
Figura 6.4. Un desfibrilador se usa para administrar una descarga eléctrica para
paro cardíaco súbito como resultado de una TVSP/ terminar un ritmo cardíaco anormal. Cortesía de Physio-Control, Redmond, WA.
FV dentro de los 3 primeros minutos después del
colapso del paciente.
La desfibrilación manual se refiere a lo siguiente: de automaticidad asume la responsabilidad de es-
colocación de paletas o almohadillas en el tórax timular el corazón.
del paciente, la interpretación del ritmo cardiaco Un desfibrilador es un dispositivo que se utiliza
por un profesional de la salud capacitado y la de- para administrar un choque para eliminar un rit-
cisión de administrar un choque, si está indicado. mo cardíaco anormal (Figura 6.4). Consiste en lo
La desfibrilación externa automática se refiere a lo siguiente:
siguiente: colocación de almohadillas en el tórax
del paciente y la interpretación del ritmo cardíaco • Un capacitor que almacena energía (electro-
mediante el sistema de análisis computarizado del nes) a un voltaje particular: piense en el voltaje
desfibrilador. Dependiendo del tipo de DEA utili- como la presión eléctrica que impulsa un flujo
zado, la máquina emitirá un choque (si se detecta de electrones (corriente) a través de un circuito
un ritmo susceptible de descarga) o instruirá al ope- de desfibrilación (por ejemplo, el tórax).
rador para que realice una descarga. En el entorno • Un botón o selector de energía: las descargas
hospitalario, se recomienda que los desfibriladores que se usan para la desfibrilación y la cardio-
manuales o los DEA sean fácilmente accesibles en versión se expresan en julios (J) de energía.
cualquier área del paciente y que todo el personal • Un interruptor/botón de carga que permite que
sepa la ubicación de este equipo y cómo usarlo. el capacitor se cargue.
La desfibrilación no “ enciende” el corazón. El • Botones de descarga que permiten que el ca-
choque intenta entregar una corriente eléctrica de pacitor se descargue.
intensidad uniforme suficiente para despolarizar • Paletas portátiles, que requieren el uso de
las células del miocardio (incluidas las células fi- medios conductivos o almohadillas combi-
brilantes) al mismo tiempo, lo que “aturde” breve- nadas a través de las cuales se transmite la
mente al corazón. Esto proporciona una oportuni- corriente desde el desfibrilador al paciente.
dad para que los marcapasos naturales del corazón Las almohadillas de desfibrilación consisten
retomen la actividad normal. Cuando las células en una “paleta” metálica flexible, una capa
se repolarizan, el marcapasos con el mayor grado de gel conductivo y un anillo adhesivo que
92 Introducción ACLS/SVCA
Las almohadillas de combinación tienen múltiples nombres, incluyendo almohadillas combinadas, almohadillas
multipropósito, almohadillas de electrodos multifunción, electrodos de combinación, electrodos de terapia y
almohadillas de monitorización/desfibrilación autoadhesiva. No todas las almohadillas de combinación son
iguales, algunas se pueden usar para desfibrilación, cardioversión sincronizada, monitorización de ECG y
estimulación, otras pueden usarse para desfibrilación, cardioversión sincronizada y monitorización de ECG, pero
no para estimulación. Algunas almohadillas tienen un sensor incorporado que proporciona retroalimentación con
respecto a la frecuencia y la profundidad de las compresiones durante la RCP. Asegúrese de estar familiarizado
con las capacidades de las almohadillas que está usando.
las mantiene en su lugar en el pecho del pa- Cuando se utiliza una onda monofásica, la corrien-
ciente. Son desechables y tienen múltiples te pasa a través del corazón en una sola dirección
funciones. Las almohadillas de desfibrilación (mono) (figura 6.5). Aunque actualmente se fabri-
se aplican al tórax desnudo de un pacien- can pocos desfibriladores de ondas monofásicas,
te para monitorizar el ECG y luego se usan muchos todavía están en uso. Con ondas bifásicas,
para la desfibrilación, cardioversión sincro- la energía se entrega en dos fases (bi), la corrien-
nizada y, en algunos casos, estimulación. Las te se mueve en una dirección durante un período
almohadillas de desfibrilación separan física- específico, se detiene y luego pasa por el corazón
mente al operador del paciente. En lugar de una segunda vez en la dirección opuesta durante
inclinarse sobre el paciente con las paletas un período muy corto (milisegundos) (figura 6.5). En
portátiles, el operador descarga al paciente la actualidad, los desfibriladores manuales y DEA
por medio de un botón de descarga que se usan ondas bifásicas truncadas exponenciales (BTE),
encuentra en un cable remoto, un adaptador rectilíneas bifásicas (RLB) o pulsadas bifásicas. Estas
o en el propio desfibrilador. ondas entregan diferentes corrientes máximas con
la misma configuración de energía programada y
Cuando se presiona el botón de carga en el des- pueden ajustar la salida de energía con respecto a
fibrilador, el capacitor se carga. Una vez que se la impedancia del paciente de diferentes maneras.
carga el capacitor y se presiona el botón de des- Los desfibriladores que utilizan ondas bifásicas
carga, el voltaje empuja un flujo de electrones (BTE o RLB) son preferibles a los desfibriladores
(corriente) hacia el paciente por medio de pale- monofásicos para el tratamiento de las arritmias
tas de mano o almohadillas de desfibrilación. La auriculares y ventriculares debido a su mayor éxito
corriente pasa a través del corazón en “formas con la terminación de la arritmia. Cuando se pre-
de onda” que viajan desde una paleta/almoha- para para administrar terapia eléctrica a un pacien-
dilla, a través del tórax, y hacia la otra paleta/ te, es esencial conocer el tipo de dispositivo que
almohadilla durante un breve período. está usando (monofásico o bifásico) y los niveles
de energía recomendados por el fabricante para la
Desfibrilación monofásica vs. desfibrilación bifásica disrritmia que está tratando.
Existen diferentes tipos de ondas de desfibrilación.
Estas ondas se clasifican según si el flujo de co- Impedancia transtorácica
rriente entregado es en una dirección, dos direc- Aunque la energía seleccionada para desfibrila-
ciones o múltiples direcciones. ción o cardioversión se expresa en J, es la corriente
ACLS/SVCA Introducción 93
S i
Figura 6.5. Cuando se usa una forma de onda monofásica, la corriente pasa a Figura 6.6. Con formas de onda bifásicas, la energía se suministra en dos
través del corazón en una dirección. fases. La corriente se mueve en una dirección durante un período específico,
se detiene y luego pasa por el corazón una segunda vez en la dirección
opuesta.
Vello torácico
Perlas del ACLS
El vello torácico puede causar aumentos significati-
vos en la resistencia transtorácica. Puede ser difícil
Cuando se utiliza un desfibrilador bifásico, la
asegurar un buen contacto del electrodo con piel impedancia transtorácica del paciente se mide a
en un paciente que tiene un tórax peludo. Sin em- través de las paletas o almohadillas en contacto
bargo, si no se garantiza un buen contacto, la impe- con el tórax del paciente. El desfibrilador
dancia transtorácica será alta y se reducirá la efec- bifásico compensa la impedancia transtorácica
tividad de las descargas. Existe un mayor riesgo de antes del suministro del choque, permitiendo
quemaduras por arcos desde el electrodo a la piel y que el desfibrilador entregue la cantidad real de
desde electrodo a electrodo. La identificación y el energía seleccionada por el médico.
análisis de ECG también pueden inhibirse.
94 Introducción ACLS/SVCA
Figura 6.7. Almohadillas de desfibrilación y paletas estándar en posición de apéndice del esternón.
ACLS/SVCA Introducción 95
Figura 6.8. El uso de material conductivo es esencial cuando se realiza desfibrilación o cardioversión para reducir la impedancia del flujo de corriente en la interfaz
electrodo-tórax. A) si se utilizan palas estándar, se debe aplicar gel de electrodos antes del procedimiento. B) las almohadillas autoadhesivas tienen material conductivo
incorporado en el adhesivo. El uso de gel con estas almohadillas es innecesario. De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, ed 6,
Filadelfia, 2014, Saunders.
aire. Se usa un cable de desfibrilación de manos nuir la cantidad de aire en los pulmones. Cuando se
libres para conectar las almohadillas al monitor/ usan almohadillas de desfibrilación, no es necesario
desfibrilador. aplicar presión.
Al usar almohadillas pre-gelificadas con paletas de
mano, asegúrese de que las almohadillas cubran Energía seleccionada
toda la superficie de la paleta para evitar corrientes Cuando la terapia eléctrica se usa para tratar un
de arco y posibles quemaduras. No use gasas em- ritmo cardíaco anormal, es importante seleccionar
papadas en solución salina o almohadillas empa- el nivel de energía adecuado (es decir, la cantidad
padas en alcohol para la desfibrilación. El exceso correcta de J). Si el nivel de energía seleccionado y
de solución salina en el tórax puede causar arcos y la corriente entregada son demasiado bajas, la des-
quemaduras y podría llegar a encenderse. No use carga no eliminará el ritmo anormal. Durante un
geles o pastas que no estén específicamente hechas paro cardíaco en adultos, use 360 J para todas las
para la desfibrilación (p. Ej., Gel de ultrasonido). El descargas cuando use un desfibrilador monofásico.
uso de pastas, cremas, geles o almohadillas inapro- Cuando utilice un desfibrilador bifásico, use el ni-
piadas puede causar quemaduras o chispas y pue- vel de energía recomendado por el fabricante para
de presentar un riesgo de incendio en un ambiente la descarga inicial (p. Ej., 120 a 200 J). Si no sabe
enriquecido con oxígeno. Si se usa demasiado gel, cuál es el nivel de energía recomendado, conside-
el material puede extenderse a través de la pared re la desfibrilación a la dosis máxima. La segunda y
torácica durante la reanimación. Esto puede con- posteriores dosis de energía deben ser equivalentes
ducir a un arco de corriente de una paleta a otra y y se pueden considerar dosis más altas.
lejos del corazón, y también puede producir una
chispa o quemadura potencialmente peligrosa. Procedimiento de desfibrilación
El procedimiento que se describe a continuación
Presión de paleta es para un paciente que se supone es un adulto y
Al usar paletas de mano para la desfibrilación de se confirma que no responde, está apnéico y no
adultos, aplique una presión firme (es decir, apro- tiene pulso. También asume que el ritmo cardíaco
ximadamente 25 lbs.) en cada paleta. Esto reduce del paciente es TVSP o FV y que los miembros del
la impedancia transtorácica al mejorar el contacto equipo están disponibles para ayudar con los pro-
entre la superficie de la piel y las paletas y al dismi- cedimientos durante el esfuerzo de reanimación.
Figura 6.9. Continúe la RCP mientras el desfibrilador está preparado para su uso. Figura 6.12. Seleccione un nivel de energía apropiado usando la dosis de energía
De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, recomendada por el fabricante. De los procedimientos clínicos de Roberts y Hed-
ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders. ges en medicina de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders.
Figura 6.10. Coloque las almohadillas de combinación en el pecho del paciente. Figura 6.13. Cargue el desfibrilador y borre a todos del paciente. De los procedi-
De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, mientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, ed 6, Filadelfia,
ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders. 2014, Saunders.
Figura 6.11. Verifique la presencia de un ritmo desfibrilable en el monitor cardía- Figura 6.14. Después de asegurarse que todos estén alejados del paciente, pre-
co. De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergen- sione el botón “Shock” para desfibrilar. De los procedimientos clínicos de Roberts
cia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders. y Hedges en medicina de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders.
98 Introducción ACLS/SVCA
Nivel de rendimiento
madores
entrenamiento
alto + Ventilaciones
RCP 30:2
de rescate
Perlas del ACLS
Compresiones RCP usando
Retire las fuentes de oxígeno suplementarias Sin entrenamiento
torácicas solo las manos
del área de la cama del paciente antes de que
se realicen los intentos de desfibrilación, y
colóquelas a una distancia mínima de 1 a 1,5
metros del tórax del paciente. Los ejemplos
Desfibrilador Externo Automático (DEA)
de fuentes de oxígeno suplementarias
Un DEA es un desfibrilador externo que tiene un
incluyen máscaras, cánulas nasales, bolsas de
reanimación y tubos de ventilación. sistema computarizado de análisis del ritmo cardía-
co. Los DEA son fáciles de usar. Las indicaciones
de voz y los indicadores visuales guían al usuario
ACLS/SVCA Introducción 99
a través de una serie de pasos que pueden incluir el paciente tiene entre 1 y 8 años y un atenuador
la desfibrilación. Cuando los electrodos adhesivos pediátrico no está disponible para el DEA, use un
se unen al tórax del paciente, el DEA examina y DEA estándar. Para los bebés, se prefiere la des-
analiza su ritmo cardíaco. Algunos DEA requieren fibrilación con un desfibrilador manual. Si no se
que el operador presione un botón “Analizar” para dispone de un desfibrilador manual, es recomen-
iniciar el análisis de ritmo, mientras que otros co- dado usar un DEA equipado con un atenuador pe-
mienzan automáticamente cuando se colocan las diátrico. Si ninguno está disponible, use un AED
almohadillas en el tórax del paciente. Los filtros de estándar.
seguridad verifican señales falsas (p. Ej., Transmi-
siones de radio, contacto defectuoso del electrodo, Operación
interferencia de 60 ciclos, electrodos sueltos). 1. Evaluar la capacidad de respuesta. Si el paciente
Cuando el DEA analiza el ritmo cardíaco del pa- no responde, revise rápidamente la respiración
ciente, “ observa” múltiples características del rit- mientras comprueba simultáneamente el pulso
mo, incluido el ancho, la frecuencia y la amplitud durante no más de 10 segundos ni meno de 5
del QRS. Si el DEA detecta un ritmo desfibrilable, segundos. Si no hay pulso o si no está seguro de
entonces carga sus capacitores. Si el equipo es que haya pulso, comience las compresiones de
un DEA completamente automático y detecta un pecho.
ritmo desfibrilable, se les indicará a todos que se 2. Encienda el DEA. Dependiendo de la marca de
mantengan alejados del paciente y luego entregará DEA, esto se logra presionando el botón “ Encen-
una descarga a través de las almohadillas que se dido” o levantando la pantalla del monitor o la
aplicaron al tórax del paciente. Si el equipo es un tapa.
DEA semiautomático y se detecta un ritmo desfi- 3. Abra el paquete que contiene las almohadillas
brilable, se le indicará al operador del DEA (por adhesivas. Si el gel en las almohadillas está
medio de indicaciones de voz y señales visuales) seco, use un nuevo juego de almohadillas. Co-
que presione el botón de choque para administrar necte las almohadillas a los cables del DEA (si
la descarga. no están preconectadas), y luego aplique las
Use un DEA estándar para un paciente que no res- almohadillas al tórax del paciente en las ubica-
ponde, apnéico, sin pulso y tiene 8 años o más. Si ciones especificadas por el fabricante del DEA.
La mayoría de los modelos requieren que se co- (IV) o intraósea (IO), si no puede establecer un ac-
necte el cable del DEA al DEA antes de usarlo. ceso IV/IO o este se retrasa, administre epinefrina
4. Analice el ritmo del ECG. Si varias “miradas” en dosis de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 -10 ml de agua
confirman la presencia de un ritmo desfibri- bidestilada o solución salina normal estéril e inyéc-
lable, el DEA indicará que está indicado dar tela directamente en el tubo endotraqueal. Debido
un choque. Escuche las indicaciones de voz. a que los efectos de la epinefrina no duran mucho,
Quien comprime al tórax y quien está en la vía la dosis debe repetirse cada 3 a 5 minutos, siempre
aérea, deben intercambiarse cada 2 minutos. que el paciente este en paro cardíaco. Aunque la
5. Despeje el área que rodea al paciente. Asegúrese de epinefrina se ha utilizado en el tratamiento del paro
mirar a su alrededor y asegúrese de que todos estén cardíaco durante más de 40 años, existe cierta pre-
alejados del paciente, la cama y cualquier equipo ocupación de que la administración de epinefrina
que esté conectado al paciente. Asegúrese de que durante el paro cardíaco pueda afectar negativa-
el oxígeno no fluya sobre el tórax del paciente. mente los resultados del paciente. En un estudio
que comparó pacientes que recibieron epinefrina
Si el área está despejada y el DEA aconseja un cho- versus no epinefrina, los investigadores concluye-
que, confirme que todos los miembros del equipo ron que, aunque los pacientes que recibían epin-
estén alejados y luego presione el control de des- efrina experimentaron RCE con mayor frecuencia y
carga para entregar la energía al paciente cuando el tuvieron una mejoría significativa estadísticamente
DEA se lo indique. Después de administrar la des- para la supervivencia al ingreso hospitalario, el re-
carga, reanude inmediatamente la RCP, comenzan- sultado final no se vio significativamente afectado.
do con las compresiones. Después de aproximada- Un estudio más reciente encontró que, aunque la
mente 2 minutos de RCP, vuelva a analizar el ritmo. tasa de RCE aumentó con epinefrina, no hubo dife-
Continúe prestando atención según lo indicado por rencias estadísticamente significativas en la tasa al
las instrucciones de voz y pantalla del DEA. alta hospitalaria. Después de la administración de
epinefrina puede haber efectos no deseados que
Vasopresores incluyen el aumento del consumo de oxígeno en
Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la el miocardio y arritmias ventriculares posteriores
presión arterial. El vasopresor que se emplea durante a la desfibrilación. Observando que el valor y la
el paro cardíaco es la Epinefrina (adrenalina) a una seguridad de sus efectos beta-adrenérgicos son
dosis de 1 mg por vía IV/IO, repetido a intervalos de controvertidos porque pueden aumentar el trabajo
3-5 minutos. miocárdico y reducir la perfusión subendocárdica,
las guías actuales de reanimación recomiendan
Epinefrina (adrenalina) que la dosis razonable estándar de epinefrina sea
La epinefrina es un vasopresor, se administra du- 1 mg cada 3 a 5 minutos, para pacientes en paro
rante el paro cardíaco para aumentar la presión cardíaco. Con respecto al momento de la adminis-
de perfusión del miocardio, y así aumentar las po- tración de epinefrina durante un paro cardíaco, las
sibilidades de RCE, y para que el cerebro, tenga guías actuales establecen que puede ser razonable
mayor posibilidad de supervivencia intacta neuro- administrar epinefrina tan pronto como sea posi-
lógicamente. Se cree que la epinefrina estimula los ble después de la aparición de un paro cardíaco
receptores alfa y beta adrenérgicos, produciendo asociado a un ritmo inicial no desfibrilable. Sin
vasoconstricción, aumento de la presión arterial y embargo, dado que el tiempo óptimo puede variar
la frecuencia cardiaca y mejorando la presión de según los factores del paciente y las condiciones
perfusión coronaria y cerebral. La vía de adminis- de la reanimación, no hay pruebas suficientes para
tración preferida en paro cardíaco es intravenosa recomendar el momento óptimo de la epinefrina,
ACLS/SVCA Introducción 101
Tabla 6.5
Amiodarona
AV, atrioventricular; RCP, reanimación cardiopulmonar; IV, intravenoso; TVP, taquicardia ventricular polimórfica; TVSP, taquicardia ventricular sin pulso; ROSC, retorno de la
circulación espontánea; SA, sinoauricular; TdP, torsades de pointes; FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular
ACLS/SVCA Introducción 103
Tabla 6.6
Lidocaína
Mecanismo de acción • Disminuye la conducción en el tejido cardíaco isquémico sin afectar negativamente la conducción normal
• TV monomórfica estable
Indicaciones • Puede considerarse como una alternativa a la amiodarona para la TVSP/FV que no responde a la RCP, la desfibrilación y
la terapia con vasopresores
• Dosis inicial: 1 a 1.5 mg/kg de bolo IV/IO; considere repetir la dosis (0.5 a 0.75 mg / kg) a intervalos de 5 a 10 min
• La dosis acumulada de bolo IV/IO no debe superar los 3 mg / kg
Dosificación
• Infusión de mantenimiento: 1 a 4 mg/min
• Dosis endotraqueal: 2 a 3 mg/kg (2 a 2,5 veces la dosis IV)
• La lidocaína puede ser letal para un paciente con bradicardia con un ritmo de escape ventricular.
Consideraciones • El inicio o la continuación de la lidocaína se pueden considerar inmediatamente después de la RCE por paro cardíaco
asociado con TVSP/FV).
IO, intraóseo; IV, intravenoso; TVSP, taquicardia ventricular sin pulso; RCE, retorno de la circulación espontánea; FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular
Monitorización fisiológica durante la RCP no dio buenos resultados, puede realizar intentos
La AHA recomienda el uso de capnografía en pa- adicionales de desfibrilación y seguir las guías BLS/
cientes intubados para monitorizar la calidad de la SVB mientras se recalienta al paciente. Debido a
RCP, optimizar las compresiones torácicas y detec- la reducción de la velocidad del metabolismo de
tar RCE durante las compresiones torácicas. fármacos en paciente hipotérmicos, no es recomen-
dable administrar medicamentos hasta que no haya
CO2 al final de la espiración alcanzado una temperatura corporal ideal, ya que
El principal determinante de PETCO2 durante la RCP esto puede provocar toxicidad incluso con dosis es-
es el flujo de sangre a los pulmones. Si la PETCO2 < tándares. En paciente con estrategias de recalenta-
10 mmHg y permanece bajo persistentemente du- miento, se puede considerar el uso de un vasopresor
rante la RCP en pacientes intubados es muy poco según el algoritmo para FV/TVSP. Si el paciente tie-
probable que haya RCE, este valor de PETCO2 es un ne hipotermia moderada (30ºC a 34ºC), provea RCP,
indicativo para que se mejores las compresiones intente desfibrilación, administre fármacos a inter-
torácicas y el tratamiento con vasopresores. valos de tiempo más prolongados, si está hospita-
SI la PETCO2 aumenta de forma brusca a valores lizado, proporcione recalentamiento central activo.
normales de 35 a 40 mmHg durante la reanimación,
es razonable tomarlo como un indicador de RCE. Vía de administración de fármacos
Las prioridades durante los intentos d reanimación
Presión de perfusión coronaria siempre serán la RCP de alta calidad y la desfibrila-
o presión de relajación arterial ción precoz. Le obtención de acceso IV o IO, una
El aumento de la PPC esta relacionado con el flujo vía aérea avanzada y la administración de fárma-
de sangre al miocardio y con la RCE. La alternati- cos, son de importancia secundaria.
va sugerida a la PPC durante la RCP es la presión
arterial diastólica (presión de relajación arterial), Vía intravenosa (IV)
medida con un catéter arterial. Si los valores de Se prefiere un acceso IV periférico par la administra-
la presión de relajación arterial son < 20 mmHg, ción de fármacos y líquidos, a menos que ya exista
es un indicativo para que el reanimador mejore la un acceso venos central. La obtención de acceso
calidad de las compresiones y el tratamiento con IV periférico, no debe interrumpir las compresiones
vasopresores. torácicas. Los fármacos administrados por vía IV pe-
riférica requieren al menos de 1 a 2 minutos para
Saturación de oxigeno venoso central llegar a la circulación central. Siga la siguiente re-
El consumo de oxígeno, la SPO2 y la hemoglobina comendación para administrar fármacos por vía IV:
son constantes, por lo tanto, cualquier cambio en
la SCVO2 refleja un cambio en la administración de • Administre el fármaco en bolo, si no hay otra
oxígeno. Los valores de SCVO2 medidos con catéte- indicación
res venosos centrales es de 60% a 80%, si la SCVO2 • Administre un flush de 20 ml de líquido IV
es < 30%, se debe tomar indicación para mejorar (NaCl 0,9%, Dextrosa 5%)
la calidad de las compresiones y el tratamiento con • Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos
vasopresores. aproximadamente para facilitar la administra-
ción del fármaco
FV/TVSP en hipotermia
En pacientes con una temperatura corporal inferior Vía intraósea (IO)
a 30ºC, la desfibrilación puede resultar apropiada Si no se pudo obtener una vía IV después de tres
si se trata de una FV/TVSP. Si la primera descarga intentos, considere la colocación de una vía IO.
ACLS/SVCA Introducción 105
Figura 6.15. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) requiere la ausencia de actividad mecánica detectable en el corazón (es decir, ausencia de pulso) con alguna forma de
actividad eléctrica organizada en el corazón (es decir, un ritmo). Las disrritmias más típicas observadas en pacientes con AESP incluyen ritmos complejos de QRS estrecho
y ancho. A) bradicardia sinusal. B) ritmo de unión. C) fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta. D) bloqueo AV de tercer grado. E) bradicardia idioventricular. F)
ritmo idioventricular. G) ritmo idioventricular acelerado. H) ritmo idioventricular acelerado. I) taquicardia auricular. J) Taquicardia sinusal con morfología de bloqueo de rama.
De Adams JG: Emergency Medicine, ed 2, Philadelphia, 2013, Saunders.
Figura 6.16. Asistolia. De Aehlert B: tarjetas de estudio de ECG, St. Louis, 2004, Figura 6.17. Asístole de “onda P”. De Aehlert B: tarjetas de estudio de ECG, St.
Mosby. Louis, 2004, Mosby.
Ninguno de estos factores solos o en conjunto son • RCE y ventilación espontánea eficaces
factor pronostico del resultado. El tiempo de reani- • Transferencia a un médico de emergencias
mación es muy importante ya que se asocia a un • Presencia de criterio certeros que muestren
mal resultado. La probabilidad de sobrevida al alta muerte irreversible
hospitalaria y la integridad neurológica disminuye • Imposibilidad de continuar con la reanimación
a medida que el tiempo de reanimación se extien- por cansancio o factores ambientales que pon-
de. La finalización de los esfuerzos de reanimación gan en riesgo al profesional y a otros.
debe decidirse cuando se tenga un alto grado de • Hay un DNR válida presente
certeza que el paciente no responderá a nuevas ac- • Autorización en línea del director médico o
ciones ACLS/SVCA. por un protocolo médico previo para finaliza-
En algunos casos hay que reconocer que el pacien- ción de intentos de reanimación
te murió y que lo más apropiado es dirigir todos
nuestros esfuerzos a dar apoyo a los familiares.
CAPÍTULO 7 Taquicardias: Estables/Inestables
Introducción
El algoritmo de taquicardia es una guía de tratamiento que se usa cuando se brin-
da atención a pacientes que tienen una taquicardia con pulso. Debe ser capaz de
reconocer si un paciente está asintomático, sintomático pero estable, sintomático
pero inestable o sin pulso. El cuidado del paciente sin pulso con una taquicardia
se proporciona usando el algoritmo de paro cardíaco, que se discutió en el Capí-
tulo 6. La familiaridad con el algoritmo de taquicardia requiere la evaluación del
paciente, el reconocimiento del ritmo, el conocimiento de medicamentos, manio-
bras vagales y terapia eléctrica.
El manejo de los pacientes que presentan una taquicardia a menudo es complejo.
Como proveedor ACLS, es importante que sepa cuándo consultar los consejos de
expertos con respecto a la interpretación del ritmo, los medicamentos o las deci-
siones de manejo del paciente.
Dada una situación del paciente, y trabajando en equipo, dirija competentemente
la atención de emergencia inicial (que incluye la terapia mecánica, farmacológica
y eléctrica, según corresponda) para un paciente que experimenta una taquicardia.
Si usted lidera un equipo de atención, en este caso, realizará la evaluación y tra-
tamiento de un paciente que presenta una frecuencia cardiaca rápida inestable.
Usted debe estar en la capacidad de clasificar estas taquicardias y darle el trata-
miento adecuado de acuerdo al algoritmo de taquicardias vigente, que se expli-
cará más adelante en este capítulo. Se evaluarán sus conocimientos y habilidades
para realizar una cardioversión segura y eficaz en el momento adecuado.
Complejo QRS estrecho (≤0,12 seg.) Complejo QRS ancho (≥0,12 seg.)
Figura 7.1. Algoritmo de taquicardia en adultos. En base a las Guías 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovas-
cular de emergencia.
paciente estables, se describe más adelante en este so, realice una evaluación y tratamiento de la causa
mismo capítulo. subyacente de la taquicardia, mediante evaluación
El proveedor de ACLS/SVCA de ser un experto o es- BLS/SVB y ACLS/SVCA. Mantenga la vía aérea per-
tar en la capacidad de obtener la consulta de uno. meable, administre oxígeno (en caso de hipoxia).
La aplicación del algoritmo requiere que el provee- Coloque un monitor cardiaco para determinar el
dor tenga conocimientos avanzados de ECG, inter- ritmo, monitorice la presión arterial y la oximetría
pretación de ritmo y terapia anti arrítmica, y se re- de pulso. En este momento de la evaluación, debe
comienda que esto se lleve a cabo en un entorno decidir si el paciente está estable o inestable. Si la
intrahospitalarios donde haya la disponibilidad de sintomatología persiste a pesar del tratamiento ante-
un experto. rior, la taquicardia se considera como inestable, por
El algoritmo inicia con el reconocimiento del pa- lo tanto, la cardioversión sincronizada está indicada
ciente (impresión general) y la determinación de la inmediatamente.
taquicardia con pulso. Si el paciente presenta una Si el paciente mejora con el tratamiento inicial,
frecuencia cardiaca de más de 150 lpm y tiene pul- la taquicardia es estable, se pasa al paso 5 del
ACLS/SVCA Introducción 111
algoritmo, esto se discute más adelante en este • Mantenga permeable la vía aérea del paciente.
capítulo. • Evalúe la ventilación, es decir, si hay dificultad
respiratoria, insuficiencia respiratoria, retrac-
Algoritmo de taquicardia ciones intercostales, uso de músculos acceso-
Evaluar si la frecuencia cardiaca rios, taquipnea, bradipnea, etc.
es adecuada para el estado clínico del paciente • Coloque un oxímetro de pulso para evaluar la
oxigenación del paciente, y garantice que la
Inicie determinando si la frecuencia cardiaca es ade-
oximetría este en un mínimo del 94%. Evalúe
cuada al estado clínico del paciente. Cuando la fre-
el uso de cada dispositivo para administrar oxi-
cuencia cardiaca supera los 100 latidos por minuto se
geno suplementario de acuerdo a lo estudiado
denomina taquiarritmia, y esta tiene varias causas, el
en el capítulo IV.
paciente puede presentarse sintomático o asintomáti-
• Coloque los electrodos al paciente para obte-
co. Este reconocimiento puede ser fácil. Los expertos
ner un ECG de 12 derivaciones y poner iden-
recomiendan que, si la frecuencia cardiaca es infe-
tificar el ritmo. Si bien es cierto, la obtención
rior a 150 lpm, la probabilidad que la sintomatología
de un ECG de 12 derivaciones ayuda a iden-
del paciente sea causada por la taquicardia es baja,
tificar el ritmo, pero si un paciente se muestra
a no ser que el paciente tenga una disfunción ventri-
inestable, este requiere una cardioversión in-
cular. Por otro lado, una frecuencia cardiaca mayor
mediata, recuerde, no debe retrasar la cardio-
de 150 lpm se debe a una respuesta inapropiada a un
versión para obtener un ECG en un paciente
esfuerzo fisiológico o cualquier otro estado clínico
inestable.
subyacente. Se recomienda constante valoración de
• Conecte un monitor de signos vitales y ob-
los signos y síntomas del paciente para determinad
tenga valores iniciales de presión arterial,
su gravedad.
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
El tratamiento clave de estos pacientes es verificar y
temperatura.
confirmar la presencia o ausencia de pulso, ya que
• Canalice una vía IV periférica, si después del
de esto depende que tipo de algoritmo va a poner en
de 3 intentos no puede obtener un acceso IV,
práctica. Si el paciente no presenta pulso, pase inme-
evalúe la obtención de un acceso IO.
diatamente al algoritmo de paro cardiaco (ver capí-
• Identificar y tratar las causas reversibles
tulo VI), del contrario, si el paciente tiene pulso (que
• En caso que la sintomatología del paciente
es el tipo de paciente en que se centra este capítulo),
sea persistente a pesar del tratamiento ini-
valore el estado hemodinámico del mismo, es decir si
cial dado a la oxigenación y ventilación,
está o no estable, para luego pasar a dar el tratamien-
avance al siguiente paso del algoritmo de
to apropiado en función de su estado y de su ritmo.
taquicardia que es la cardioversión.
Una vez que haya monitorizado el paciente, y el
monitor muestre una taquicardia sinusal, busque ra-
Reconocimiento de una taquicardia
pidamente la causa de esta taquiarritmia, al darle el
inestable o estable
tratamiento y corregir las causas de la taquicardia, los
Taquicardia inestable
signos y síntomas del paciente mejorarán considera-
Los signos y síntomas que experimenta un pa-
blemente.
ciente con taquicardia dependen de la frecuencia
ventricular, la duración de la taquicardia, la salud
Identifique y trate la causa subyacente
general del paciente y la presencia de enferme-
Evalúe al paciente siguiendo los protocolos BLS/SVB,
dad cardíaca subyacente. Cuanto más rápida sea
evaluación primara y evaluación secundaria si lo
la frecuencia cardíaca, más probabilidades tendrá
amerita. Realice una evaluación siguiendo la secuen-
el paciente de tener signos y síntomas como re-
cia ABC:
112 Introducción ACLS/SVCA
A B
C D
E F
Figura 7.2. Ritmos de taquicardia inestable: A) Taquicardia sinusal; B) Fibrilación auricular; C) Flúter Auricular; D) Taquicardia supraventricular; E) TV monomórfica; F) TV
polimórfica.
ciente lo permiten, se debe administrar sedación fibrilador (Tabla 7.1). Encienda la grabadora de
antes de realizar el procedimiento. ECG para una impresión continua.
4. Preparación del paciente. Coloque al paciente 9. Cargue el desfibrilador. A continuación, presio-
en posición supina y retire la ropa de la parte ne el botón “Carga” en el desfibrilador y vuelva
superior del cuerpo del paciente. Con guantes, a verificar el ritmo del ECG (figura 7.5).
quite los parches de medicación transdérmica, 10. Alejar el personal. Si el ritmo no cambia, advierta
los vendajes, las alhajas y cualquier otro material a los miembros del equipo: “Cargando desfibrila-
de los sitios que se utilizarán para la colocación dor. ¡Aléjense!” Y mire a su alrededor. Asegúrese
de paletas o almohadillas; no intente administrar de que todos estén alejados del paciente, la cama
choques a través de ellos. Mantenga los electro- y cualquier equipo que esté conectado al pacien-
dos y cables de control alejados del área donde te. Asegúrese de que el oxígeno no fluya sobre
se colocarán las paletas o las almohadillas de el pecho del paciente para disminuir el riesgo de
desfibrilación. El contacto puede provocar arcos combustión en presencia de corriente eléctrica.
eléctricos y quemaduras en la piel del paciente 11. Descarga. Después de confirmar que el área está
durante la cardioversión. despejada, presione el botón “Choque” hasta
5. Encienda el monitor/desfibrilador. Si usa almo- que se suministre la energía (figura 7.6). Si usa
hadillas de desfibrilación, colóquelas en la po- paletas de mano, simultáneamente presione am-
sición adecuada en el pecho desnudo del pa- bos botones en las paletas y manténgala presio-
ciente. Si usa paletas de mano, recuerde usar nada hasta que se entregue la descarga. Puede
gel conductivo apropiado o almohadillas de gel producirse un ligero retraso mientras la máqui-
desechables entre la superficie del electrodo de na detecta el siguiente complejo QRS. Suelte el
la paleta y la piel del paciente. control “Choque” después de que se haya entre-
6. Coloque los electrodos. Las derivaciones deben gado la descarga.
ir de la siguiente manera: blanco a la derecha, 12. Reevalúe. Vuelva a evaluar el ritmo y al pacien-
rojo en las costillas y el que sobra en el hombro te. Si la taquicardia persiste, aumente la energía
izquierdo. En lo posible obtenga un ECG de 12 (considere consultar con un experto antes de au-
derivaciones. Identifique el ritmo en el monitor mentar la energía de descarga).
cardíaco y verifique que el procedimiento esté in- 13. Active modo sincrónico. Asegúrese de que la
dicado. Imprima una tira de ECG para documen- máquina esté en modo “Sync” antes de adminis-
tar el ritmo y evalúe al paciente para detectar sig- trar otra descarga. Esto es importante porque mu-
nos y síntomas de compromiso hemodinámico. chos desfibriladores se usan de manera predeter-
7. Sincronice. Presione el control “Sync” en el des- minada en el modo no sincronizado después de
fibrilador para seleccionar el modo sincrónico (fi- la cardioversión. Si el ritmo cambia a FV, confir-
gura 7.3). Seleccione una derivación con una am- me que el paciente no tiene pulso mientras que
plitud del complejo QRS óptimo y sin artefactos. otro miembro del equipo verifica rápidamente
Asegúrese de que la máquina esté marcando cada que todos los electrodos y las conexiones de los
complejo QRS y que no hay artefactos presentes. cables estén seguros. Si no hay pulso, asegúrese
El marcador del sensor debería aparecer cerca del de que la máquina no esté en el modo “Sync” y
centro de cada complejo QRS. Si los marcadores desfibrile (consulte el Capítulo VI).
del sensor no aparecen o se ven en el lugar inco-
rrecto (por ejemplo, en una onda T), ajuste el tama- Taquicardias estables
ño del ECG o seleccione otra derivación. Si el paciente está sintomático, pero no presenta sig-
8. Nivel de energía. Seleccione el nivel de energía nos y síntomas graves debido a la frecuencia rápida, se
apropiado para el ritmo del paciente en el des- considera que el paciente está estable. Por ejemplo, un
116 Introducción ACLS/SVCA
Figura 7.3. Coloque las almohadillas en la posición correcta en el tórax desnudo Figura 7.4. Seleccione el nivel de energía apropiado en el desfibrilador. De los
del paciente de acuerdo con las instrucciones del fabricante del desfibrilador. procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, ed 6,
Presione el botón “Sync” en el desfibrilador. Asegúrese de que la máquina esté Filadelfia, 2014, Saunders.
marcando cada complejo QRS y que no haya ningún artefacto presente. De los
procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, ed 6,
Filadelfia, 2014, Saunders.
Figura 7.5. Presione el botón “Carga” en el desfibrilador y vuelva a verificar el Figura 7.6. Presione el botón “Choque” hasta que se entregue la energía. De los
ritmo del ECG. De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, ed 6,
de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders. Filadelfia, 2014, Saunders.
Cuadro 7.2
Causas de la taquicardia sinusal
lación de estos receptores da como resultado la es- izquierdo durante 5 a 10 segundos (figura 5.6).
timulación refleja del nervio vago y la liberación de Debe evitarse la presión del seno carotideo en
acetilcolina. La acetilcolina reduce la conducción a adultos mayores y en pacientes que tienen ante-
través del nodo AV, lo que resulta en la disminución cedentes de accidente cerebrovascular, estenosis
de la frecuencia cardíaca. Se ha demostrado que las conocida de la arteria carótida o un soplo de la
maniobras vagales tienen éxito en la conversión de arteria carótida en la auscultación. No se reco-
TSV de reentrada o TSV de reentrada nodal en ritmo mienda la presión carotidea bilateral simultánea.
sinusal del 17,9% al 54% de las veces. Las maniobras
vagales comunes incluyen lo siguiente: Tratamiento farmacológico
Considere la administración de adenosina en el caso
• Aplicación de un estímulo frío en la cara por de taquicardias estables de complejo QRS estrecho que
10 segundos (por ejemplo, una toallita hume- no responden a las maniobras vagales. La descripción
decida con agua helada, una compresa fría o de cada fármaco recomendado en las guías actuales de
hielo picado mezclado con agua en una bolsa reanimación se detalla en las siguientes tablas.
de plástico o guante). Este método a menudo Algunos proveedores de ACLS/SVCA experimentados
es efectivo en niños, pero rara vez es efectivo pueden estar familiarizados con el diagnóstico dife-
en adultos. Cuando use este método, no obs- rencial y con el tratamiento de taquicardias estables
truya la boca o la nariz del paciente ni aplique que no han respondido al tratamiento inicial, y que
presión en los ojos. cuentan con conocimientos que van más allá de este
• La maniobra de Valsalva es la expiración for- tratamiento inicial, la experticia y conocimiento adi-
zada del aire contra la glotis cerrada. Un estu- cional del proveedor complementa el tratamiento del
dio en 2010 mostró mejores resultados en pa- paciente. En el algoritmo se incluye los pasos adi-
ciente en decúbito supino mientras exhalaban cionales y los fármacos que pueden ser usados por
con fuerza durante al menos 15 segundos. Un los proveedores experimentados para el control de la
estudio más reciente evidenció un resultado frecuencia y terminación de la arritmia.
mejorado al realizar una maniobra de Valsal- Por otro lado, para proveedores ACLS/SVCA inex-
va modificada, durante la cual se colocó a los pertos o básico, se requiere que reconozcan una
pacientes en una posición semisentada y se les taquicardia estable, determinen si el complejo QRS
pidió que soplen en una jeringa de 10 ml hasta es ancho o estrecho, y si el ritmo es regular o irregu-
que se mueva el émbolo. Se colocaron a los pa- lar. Den un tratamiento inicial a las taquicardias de
cientes inmediatamente en una posición supina complejo estrecho regulares con maniobras vagales y
con elevación pasiva de la pierna de 45 grados adenosina y en el caso que estas maniobras no sean
durante 15 segundos, y luego regresó a una po- efectivas y el paciente no responda al tratamiento,
sición semisentada durante 45 segundos antes pueda considerar la consulta con un experto.
de volver a evaluar el ritmo cardíaco del pacien-
te. Los resultados del estudio mostraron que la Importante
conversión a ritmo sinusal fue significativamen- Cuando se encuentre manejando un paciente que pre-
te mayor en el grupo de maniobra modificada sente un complejo QRS ancho irregular, evite el uso de
(43%) frente al grupo de control (17%). agentes que bloqueen en nodo AV, tales como la digo-
• Masaje del seno carotideo, que también se llama xina, adenosina, bloqueadores de canales de calcio, y
presión del seno carotideo. Este procedimiento en pacientes con fibrilación auricular pre excitada po-
se realiza con el cuello extendido del paciente. siblemente betabloqueantes, debido a que los efectos
Se palpa el pulso carotideo y luego se aplica pre- de estos fármacos pueden provocar que la respuesta
sión constante sobre el seno carotideo derecho o ventricular aumente paradójicamente.
ACLS/SVCA Introducción 121
Tabla 7.3
Adenosina
Clase Endógena química, anti arrítmica
Naturalmente presente en todo el cuerpo
Metabolizado rápidamente en los vasos sanguíneos
Mecanismo de Ralentiza la frecuencia sinusal
acción Reduce el tiempo de conducción a través del nodo AV
Puede interrumpir las vías de reentrada a través del nodo AV
La vida media es menos de 10 segundos; dosis de 12 mg o menos terminan el 92% de TVS, generalmente dentro de 30 segundos
Taquicardia regular estable de QRS estrecho
Indicaciones Taquicardia regular inestable del QRS estrecho mientras se preparan para la cardioversión sincronizada
Taquicardia estable de QRS ancho monomórfica
La dosis inicial es de 6 mg IV rápido en 1 a 3 segundos. Si no hay respuesta dentro de 1 a 2 minutos, administre 12 mg de IV
rápido. Puede repetir la dosis de 12 mg una vez en 1 a 2 min. Siga cada dosis de adenosina inmediatamente con un enjuague
Dosificación con solución salina normal de 20 ml.
El paciente debe estar en Trendelenburg ligeramente invertida.
El monitoreo constante de ECG es esencial.
Usar con precaución en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias.
Contraindicado en el patrón WPW.
Los efectos adversos (p. Ej., Enrojecimiento, disnea, presión en el pecho) son comunes pero transitorios y generalmente se resuelven
entre 1 y 2 minutos. Descontinuar en cualquier paciente que desarrolle dificultad respiratoria grave.
Consideraciones
Si la disrritmia no es causada por reentrada que involucre el nodo AV o nodo sinusal (es decir, FA, TA o TV), la adenosina no termi-
nará la disrritmia, pero puede producir bloqueo AV transitorio que puede aclarar el diagnóstico.
Después de la administración, muchos pacientes informan una sensación de muerte inminente o sienten que están a punto de morir.
Reduzca la dosis a la mitad en pacientes con dipiridamol (Persantine), carbamazepina (Tegretol), aquellos con trasplante de corazón,
o si se administran por vía intravenosa central.
TA, taquicardia auricular; AV, atrioventricular; ECG, electrocardiograma; IV, intravenoso; TVS, taquicardia supraventricular; TV, taquicardia ventricular; WPW, Wolff-Parkin-
son-White
Tabla 7.4
Sotalol
Clase • Antiarrítmico Clase III
• Disminuye la frecuencia cardíaca
• Disminuye la conducción del nodo AV
Mecanismo de • Aumenta la refractariedad del nodo AV
acción • Prolonga el período refractario efectivo del músculo auricular, el músculo ventricular y las vías accesorias AV (en caso de que
existan) en direcciones anterógrada y retrógrada
• Inotrópico negativo
Indicaciones • TV monomórficas estables
• 1,5 mg/kg IV durante 5 minutos; sin embargo, el etiquetado del paquete en EE. UU. recomienda que cualquier dosis se infunda
Dosis
lentamente durante un período de 5 horas
• Sotalol no es un antiarrítmico de primera línea.
• Usar con precaución en pacientes con enfermedad broncoespástica.
• Controle cuidadosamente el broncoespasmo, la bradicardia, la hipotensión y las nuevas arritmias, incluida la TdP.
Consideraciones • Controle de cerca el intervalo QT cada 2 a 4 horas después de cada dosis; si el intervalo QT se alarga a 0.5 seg o más, reduzca
la dosis o interrumpa el medicamento.
• Evitar en pacientes con intervalo QT prolongado, aquellos que toman otros medicamentos que prolongan QT, aquellos con
insuficiencia cardíaca no controlada y aquellos con hipocalemia.
AV, atrioventricular; PA, presión arterial; IV, intravenoso; TdP, torsades de pointes; TV, taquicardia ventricular
122 Introducción ACLS/SVCA
Tabla 7.5
Procainamida
Clase • Antiarrítmico clase IA
• Bloquea los canales de sodio y potasio, prolonga el período refractario efectivo y la duración del potencial de acción en las
aurículas, los ventrículos y el sistema de His-Purkinje.
Mecanismo de • Suprime ectopia en tejido auricular y ventricular
acción
• Prolonga los intervalos PR y QT
• Ejerce un efecto vasodilatador periférico
• Para controlar la frecuencia ventricular en el paciente con FA pre excitada
Indicaciones
• TV monomórfica estable con un intervalo QT normalv
• Infusión intravenosa de 20 mg/min o 100 mg cada 5 min hasta que ocurra uno de los siguientes efectos: la disrritmia se
resuelve, exista hipotensión, el QRS se prolongue más del 50% del ancho original o se administre una dosis total acumulada de
Dosificación 17 mg/kg
• Se pueden usar hasta 50 mg/min en situaciones de urgencia
• Infusión de mantenimiento de 1 a 4 mg/min
• Durante la administración, controle cuidadosamente el ECG y PA del paciente. Si la presión arterial cae 15 mmHg o más,
interrumpa temporalmente la administración. Observe de cerca el ECG para aumentar los intervalos PR y QT, la ampliación del
Consideraciones complejo QRS, el bloqueo cardíaco y/o el inicio de TdP.
• Reducir la velocidad de infusión de mantenimiento en pacientes con función renal alterada o reducida.
• Evite el uso en pacientes con prolongación del intervalo QT o insuficiencia cardíaca.
FA, fibrilación auricular; PA, presión arterial; ECG, electrocardiograma; IV, intravenoso; TdP, torsades de pointes; TV, taquicardia ventricular
Ante la duda durante el manejo de un paciente con taquicardia estable o si no se siente cómodo con el tratamiento
que le esta ofreciendo, consulte con un experto. El paciente estable puede esperar hasta qque el experto lo valore.
CAPÍTULO 8 Bradicardias
Introducción
El algoritmo de la bradicardia es una guía de tratamiento que se usa cuando se
brinda atención a pacientes sintomáticos con bradicardia. Como proveedor ACLS/
SVCA debe ser capaz de reconocer si un paciente está asintomático, sintomático
pero estable, sintomático pero inestable o sin pulso. La familiaridad con el algo-
ritmo de bradicardia requiere la evaluación del paciente, el reconocimiento del
ritmo, el conocimiento de los medicamentos y la electroestimulación cardíaca
transcutánea (ECT).
El gasto cardíaco (GC) se define como el volumen sistólico (VS) multiplicado por
la frecuencia cardíaca (FC) (GC=VS*FC). Por lo tanto, una disminución en el vo-
lumen sistólico o la frecuencia cardíaca puede dar como resultado una disminu-
ción en el gasto cardíaco. Una bradicardia absoluta es una frecuencia cardíaca
de menos de 60 latidos por minuto (latidos/min). Cuando un paciente tiene una
bradicardia relativa, su frecuencia cardíaca puede ser más de 60 latidos/min. Esto
puede ocurrir cuando un paciente hipotenso necesita una taquicardia (como en la
hipovolemia) pero no puede aumentar su frecuencia cardíaca debido a una enfer-
medad del nodo sinoauricular (SA), bloqueadores beta u otros medicamentos. Un
paciente con una frecuencia cardíaca inusualmente lenta puede quejarse de de-
bilidad, mareos y desmayos (es decir, síncope). La disminución del gasto cardíaco
eventualmente producirá compromiso hemodinámico.
Si un paciente presenta una bradicardia, evalúe cómo el paciente tolera el ritmo. Si
el paciente no tiene síntomas, no es necesario ningún tratamiento, pero se le debe
observar de cerca. Muchos pacientes toleran una frecuencia cardíaca de 50 a 60
latidos/min, pero se vuelven sintomáticos cuando la frecuencia desciende por de-
bajo de 50 latidos/min. El término bradicardia sintomática se utiliza para describir
a un paciente que experimenta signos y síntomas de compromiso hemodinámico
relacionados con una frecuencia cardíaca lenta.
124 Introducción ACLS/SVCA
Las claves que las guías actuales recomiendan para el llama bradicardia sinusal. En adultos y adolescentes,
tratamiento efectivo de la bradicardia es reconocer: una bradicardia sinusal tiene una frecuencia cardíaca
de menos de 60 latidos/min (Tabla 8.1, Figura 8.1). El
• Los signos y síntomas causados por la bradicar- término bradicardia sinusal severa a veces se usa para
dia y los que no tiene relación describir una bradicardia sinusal con una frecuencia
• Los tipos de bloqueo AV. de menos de 40 latidos / min.
• Que la atropina es el fármaco de elección.
• Cuando es necesario inicial la ECT y cuál es la Tabla 8.1
Características de la bradicardia sinusal
técnica y las precauciones.
• Cuando usar adrenalina o dopamina para manten- Regularidad Los intervalos R-R y P-P son regulares
ción de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Frecuencia Menos de 60 latidos/min
• Cuando consultar con un experto. Positivas (verticales) en la derivación II; una precede
Ondas P
a cada complejo QRS; Las ondas P son similares
Para poder dar un tratamiento y tomar una buena deci- Intervalo PR 0,12 a 0,20 segundos y constante de latido a latido
sión, usted debe reconocer los principales bloqueos AV,
Duración 0.11 seg o menos a no ser que haya una conduc-
por ejemplo, reconocer que el bloquea AV completo del QRS ción anormal
es por lo general el más importante y que clínicamente
es el más significativo, porque es el que tiene mayor
probabilidad de causar un colapso cardiovascular y que
el tratamiento para este bloqueo es la ECT. Recuerde
que el objetivo principal es reconocer una bradicardia
sintomática debido a un bloqueo AV y que su objetivo
secundario es reconocer el tipo de bloqueo.
Los ritmos que debe reconocer son los siguiente:
Figura 8.2. Ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado. De www.ecgcases.co. ECG- Cases/Exams/Compendiums. Case #552761, male 47 y/o. 2016.
126 Introducción ACLS/SVCA
Figura 8.3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I. De Aehlert B: tarjetas de estudio de ECG, St. Louis, 2004, Mosby.
Figura 8.4. Bloqueo AV de segundo grado tipo II. De Aehlert B: tarjetas de estudio de ECG, St. Louis, 2004, Mosby.
El bloqueo AV de 2º grado se clasifica como tipo I o El bloqueo AV de 2º grado tipo I se asocia con un
tipo II, según el comportamiento de los intervalos PR patrón cíclico que consiste en ondas P conduci-
asociados con la disrritmia. La designación de tipo I das (es decir, cada onda P es seguida por un QRS)
o tipo II se utiliza para describir el patrón del ECG de y luego una onda P que no conduce (es decir, la
los intervalos PR y no debe utilizarse para describir onda P no es seguida por un QRS) (Tabla 8.3, Figu-
el sitio anatómico (es decir, la ubicación) del bloqueo ra 8.3). La onda P que no conduce termina un gru-
AV. Se deben observar al menos dos intervalos PR po de latidos. El ciclo luego comienza de nuevo.
consecutivos para determinar su patrón. La repetición de este patrón cíclico se llama latido
agrupado.
Bloqueo AV de 2º grado - Tipo I/Mobitz I/Wenckebach
El bloqueo de la arteria coronaria derecha que ocasio- Tabla 8.3
Características del bloqueo AV de 2º grado tipo I
na un infarto de miocardio o un infarto ventricular de-
recho puede provocar retrasos en la conducción como Ventricular irregular; auricular regular; latidos agrupados
Regularidad
pueden estar presentes
bloqueo AV de 1º grado y bloqueo AV de 2º grado tipo
I. El bloqueo AV de 2º grado tipo I también se conoce Frecuencia auricular es mayor que la frecuencia
Frecuencia
ventricular
como tipo I, Mobitz I o Wenckebach. El término fe-
Normal en tamaño y forma; algunas ondas P no son
nómeno de Wenckebach se utiliza para describir un Ondas P
seguidas por un complejo QRS
alargamiento progresivo del tiempo de conducción en
Prolongación progresiva del intervalo PR (aunque el
cualquier tejido conductor cardíaco que finalmente da alargamiento puede ser muy leve) hasta que aparece
como resultado la caída de un latido o una reversión al Intervalo PR una onda P sin un complejo QRS; el intervalo PR
tiempo de conducción inicial. En general, se reconoce después de una onda P no conducida es más corto que
el intervalo anterior al latido no conducido
que todas las características clásicas de Wenckebach
Duración Generalmente 0.11 segundos o menos; complejos son
se encuentran en menos del 50% de los casos. de QRS periódicamente sueltos
ACLS/SVCA Introducción 127
Figura 8.5. Bloqueo AV 2:1. De Grauer K: Una guía práctica para la interpretación de ECG, ed 2, St Louis, 1998, Mosby.
Figura 8.6. Bloqueo AV de tercer grado con depresión del segmento ST y ondas T invertidas. De Aehlert B: tarjetas de estudio de ECG, St. Louis, 2004, Mosby.
Debido a que el bloqueo AV de 2º grado tipo II puede paración de los tipos de bloqueos AV de 2º grado.
progresar de forma abrupta a bloqueo AV de 3º grado, Tabla 8.5
Características del bloqueo AV 2:1 de 2º grado
el paciente debe ser monitoreado de cerca por si el
bloqueo AV progresa. Si la frecuencia cardíaca es len- Regularidad Ventricular regular; auricular regular
ta y se presentan signos y síntomas graves debido a la La frecuencia auricular es el doble de la frecuencia
Frecuencia
velocidad lenta, el tratamiento debe incluir la obten- ventricular
ción de los signos vitales del paciente, la aplicación de Normal en tamaño y forma; cada otra onda P no es
Ondas P
seguida por un complejo QRS
un oxímetro de pulso y la administración de oxígeno
(si está indicado) y el acceso IV. Aunque la atropina es Intervalo PR constante
el medicamento de primera línea para la bradicardia Duración del puede ser estrecho o amplio; complejos están
QRS ausentes después de cada segunda onda P
sintomática aguda, es poco probable que sea efectiva
cuando el sitio del bloqueo AV está debajo del nodo
AV. En situaciones como esta, la estimulación o la ad- Bloqueo AV de 3º grado
ministración de medicamentos beta-adrenérgicos es Con el bloqueo AV de 3º grado, hay un bloqueo
preferible. La elección de la ECT versus la estimula- completo en la conducción de impulsos entre las
ción transvenosa temporal varía según la institución y aurículas y los ventrículos (tabla 8.6, figura 8.6).
la disponibilidad del equipo. Si la ECT está disponible, El sitio de bloqueo puede ocurrir a nivel del nodo
debe prepararse para su uso inmediato si la condición AV, del haz de His o distal al haz de His. Un mar-
del paciente se deteriora y se vuelve inestable. Se debe capasos secundario (ya sea de unión o ventricular)
obtener un ECG de 12 derivaciones y se debe buscar estimula los ventrículos; por lo tanto, el QRS puede
una consulta de cardiología. ser estrecho o ancho, dependiendo de la ubicación
del marcapasos de escape y del estado del sistema
Bloqueo AV 2:1 de conducción intraventricular.
Con un bloqueo AV de 2º grado en forma de blo-
queo AV 2:1, hay una onda P conducida seguida de Tabla 8.6
Características del bloqueo AV de 3º grado
una onda P bloqueada; por lo tanto, se producen dos
ondas P por cada complejo QRS (es decir, conduc- Ventricular regular; auricular regular; no hay
Regularidad relación entre los ritmos auricular y ventricular (es
ción 2:1) (Tabla 8.5). Debido a que no hay dos ciclos decir, la disociación AV está presente)
PQRST en una fila desde la cual comparar los inter- La frecuencia ventricular está determinada por el
valos PR, el bloqueo AV 2:1 no se puede clasificar Frecuencia
origen del marcapasos de escape; la frecuencia
auricular es mayor que (e independiente de) la
de manera concluyente como tipo I o tipo II. Para
frecuencia ventricular
determinar el tipo de bloqueo con certeza, es nece-
Normal en tamaño y forma; algunas ondas P no son
sario continuar la monitorización cercana del ECG Ondas P
seguidas por un complejo QRS
del paciente hasta que la relación de conducción de Ninguno: las aurículas y los ventrículos laten inde-
las ondas P a los complejos QRS cambie a 3:2, 4:3, y Intervalo PR pendientemente el uno del otro, por lo tanto no hay
un verdadero intervalo PR
así sucesivamente, lo que permitiría la comparación
Estrecho o ancho, dependiendo de la ubicación del
del intervalo PR. Si el complejo QRS mide menos de Duración
marcapasos de escape y la condición del sistema
del QRS
0.12 segundos, es probable que el bloqueo sea una de conducción intraventricular
forma de bloqueo AV de 2º grado tipo I. Un bloqueo
AV 2:1 asociado con un complejo QRS ancho (es Si el paciente es sintomático debido a la frecuencia
decir, más de 0.12 segundos) suele ser un bloqueo lenta, el tratamiento debe incluir la obtención de
tipo II. Las causas y el manejo de emergencia para el los signos vitales del paciente, la aplicación de un
bloqueo AV 2:1 son los del tipo I o tipo II descritos oxímetro de pulso, la administración de oxígeno
anteriormente. En la figura 8.5 se muestra una com- (si está indicado), el acceso IV y la obtención de
ACLS/SVCA Introducción 129
SI
Paciente inestable
Estimulación
Considere consultar a un experto
Bradicardia Sinusal
Bloqueo AV Segundo grado tipo II
Bloqueo AV Primer grado
Bloqueo AV Tercer grado/completo
Bloqueo AV Segundo grado tipo I
Figura 8.7 Algoritmo de bradicardia en adultos. En base a las Guías 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovas-
cular de emergencia.
observa en la figura 8.7, el algoritmo inicia con la lipotimia, sincope, mareo, obnubilación y estados confu-
identificación de la bradicardia, es decir, reconocer sionales, como resultado de disminución de la perfusión
que el pulso del paciente está por debajo de los 50 cerebral. Se descarta la asociación causal cuando los sín-
lpm. Posteriormente se debe realizar una evaluación tomas se presentan en ausencia de bradicardia.
BLS/SVB y ACLS/SVCA donde se incluya el manejo Se define a la incompetencia cronotrópica como una
de la vía aérea con oxigenoterapia (si está indicado), respuesta reducida de la frecuencia cardiaca al ejer-
el soporte circulatorio, la monitorización de los sig- cicio manifestada por el fracaso en alcanzar el 85%
nos vitales, la obtención de un acceso IV o IO y la de la frecuencia cardiaca máxima esperada para la
obtención de una tira de ECG de 12 derivaciones si edad en la prueba de esfuerzo.
está disponible. Como tercer paso debe evaluar si las El tratamiento farmacológico o con marcapaso no
intervenciones realizadas antes fueron exitosas o si está indicado en pacientes asintomáticos con bradi-
el paciente presenta signos de compromiso hemo- cardia sinusal. En caso de bradicardia sinusal sinto-
dinámico y si esta sintomatología es causada por la mática, se deberá buscar la causa y tratarla, los fár-
bradicardia. macos depresores de la función del nodo sinusal son
El paso 3 del algoritmo, es el punto crucial donde comunes, por lo que se recomienda ajustar o cambiar
usted debe reevaluar al paciente y determinar si se por otros.
trata de un paciente estable o inestable, ya que de eso
depende el tratamiento que le va a dar o si es necesa- Identifique y trate la causa subyacente
rio consultar con un experto. Dentro del tratamiento Evalúe al paciente siguiendo los protocolos BLS/SVB,
usted tendrá que evaluar si el paciente es candidato evaluación primara y evaluación secundaria si es po-
para ser tratado con atropina y en qué momento debe sible. Para paciente que están conscientes con fre-
decidir el uso de ECT. En cualquier momento que el cuencia cardiaca lenta y que tengan pulso presente, se
paciente caiga en paro cardiaco, pase inmediatamen- recomienda seguir la secuencia ABC para identificar
te al algoritmo de paro cardiaco que esta descrito en y tratar las causas subyacentes, esta evaluación debe
el capítulo VI. incluir:
Tabla 8.7
Sulfato de atropina to. También se puede usar como puente hasta que se
pueda realizar la estimulación transvenosa o hasta que
• Vagolitico, antimuscarínico, anticolinérgico,
Clase se revierta la causa de la bradicardia (como en los ca-
antagonista parasimpático
• Compite con la acetilcolina en sitios de recep- sos de sobredosis o hipercalemia del fármaco). Algu-
tores muscarínicos nos médicos aplican profilácticamente electroestimu-
• Aumenta la frecuencia cardíaca y la velocidad de lantes a todos los pacientes críticamente enfermos con
conducción AV al bloquear los efectos del nervio
vago en los nódulos SA y AV bradicardia para facilitar la ECT inmediata en caso de
Mecanismo • Relaja el músculo liso bronquial descompensación. Independientemente de si la ECT
de acción
• Dilata las pupilas es eficaz o no, el paciente debe estar preparado para la
• Disminuye la secreción de glándulas salivales, estimulación transvenosa y se debe buscar la consulta
glándulas sudoríparas, glándulas bronquiales y de un experto. Otras indicaciones de la ECT son:
células del estómago que secretan ácido
• Reduce la motilidad del tracto gastrointestinal
• Estado clínico inestable probablemente debido
• Medicamento de primera línea para la bradicar-
Indicaciones dia sintomática (p. Ej., Bradicardia sinusal, paro a la bradicardia.
sinusal, bloqueo AV a nivel del nodo AV) • Para la preparación de la electroestimulación
• 0.5 mg IV cada 3 a 5 minutos a una dosis total en el siguiente contexto de IAM:
Dosis
de 3 mg
• Bradicardia sinusal sintomática
• Es poco probable que los bloqueos AV de segun-
do grado tipo II y los bloques AV de tercer grado • Bloqueo AV de 2º grado tipo II
respondan a la atropina. En estas situaciones, se • Bloqueo AV de 3º grado
prefiere una infusión IV de un fármaco be- • Nuevo bloqueo de rama izquierda, dere-
ta-adrenérgico (es decir, dopamina, epinefrina o
isoproterenol) o ECT mientras se prepara para la cha o alterna o bloqueo bifasicular
estimulación transvenosa. • Bradicardia con ritmos de escape ventricular
• No administre despacio o en dosis más pequeñas sintomática
que las recomendadas; puede causar una dis-
Precauciones minución paradójica de la frecuencia cardíaca.
• Puede provocar taquicardia, palpitaciones y Procedimiento
ectopia ventricular. Para realizar la ECT siga los siguientes pasos.
• Usar con precaución en síndromes coronarios 1. Preparación. Tome las precauciones estándar
agudos; los aumentos excesivos en la frecuencia
cardíaca pueden empeorar aún más la isquemia
apropiadas y verifique que el procedimiento
o aumentar el tamaño del infarto. esté indicado. Coloque oxígeno al paciente si
• Los corazones trasplantados generalmente no está indicado. Evaluar los signos vitales del pa-
responden a la atropina porque carecen de ciente y establecer el acceso IV. Debido a que
inervación del nervio vago.
la monitorización continua del ECG del pacien-
AV, atrioventricular; IV, intravenoso; SA, sinoauricular; ECT, electroestimulación te es esencial durante todo el procedimiento,
cardiaca transcutánea aplique electrodos de ECG. Coloque los elec-
trodos de ECG lo más lejos posible de donde se
Figura 8.8.. Aplique las almohadillas de estimulación adhesivas al paciente de Figura 8.9. Encienda el marcapasos y configure la frecuencia de estimulación en
acuerdo con las recomendaciones del fabricante. De los procedimientos clínicos la cantidad deseada de ppm. De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges
de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders. en medicina de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders.
Figura 8.10. Después de regular la velocidad, arranque el marcapasos e incre- Figura 8.11. Después de lograr la captura eléctrica, evalúe la captura mecánica
mente lentamente la salida de corriente hasta que se logre la captura eléctrica. al palpar el pulso. De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medici-
De los procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia, na de emergencia, ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders.
ed 6, Filadelfia, 2014, Saunders.
aplicarán las almohadillas de estimulación para la) porque esto aumenta el nivel de energía
minimizar la distorsión de la señal de ECG me- necesario para lograr la captura, aumenta la
diante la corriente de estimulación. Identifique incomodidad del paciente y aumenta la posi-
el ritmo en el monitor cardíaco. Imprima una bilidad que no se produzca la captura. Cuan-
tira de ritmo y verifique la presencia de un ritmo do se usa la posición anteroposterior para la
estimulable. colocación de la almohadilla, el electrodo
2. Colocación de las almohadillas. Aplique al- anterior se coloca entre el apéndice xifoides
mohadillas de estimulación adhesiva al pa- y el pezón izquierdo, que corresponde a la
ciente de acuerdo con las recomendaciones posición del electrodo V2 a V3 del ECG. Ase-
del fabricante (Figura 8.8). No coloque las gúrese de que el borde superior del electrodo
almohadillas sobre piel con heridas, llagas, esté debajo del pezón. Si el paciente es una
drenajes, apósitos o sobre un marcapasos o mujer, coloque el electrodo debajo del seno y
desfibrilador implantado. Evite colocar las contra la pared del tórax. El electrodo poste-
almohadillas de estimulación sobre el hueso rior se coloca debajo de la escápula izquierda
(p. Ej., Esternón, columna vertebral y escápu- y lateral a la columna vertebral a nivel del co-
134 Introducción ACLS/SVCA
razón. Algunos médicos recomiendan colocar complejo QRS capturado puede desviarse en
la almohadilla posterior primero para evitar el una dirección positiva o negativa. Para algunos
pandeo del electrodo anterior cuando se hace pacientes, la captura eléctrica es menos obvia;
girar al paciente hacia un lado. Cuando se usa solo puede estar indicado como un cambio en
la posición anterolateral para la colocación de la forma del QRS.
la almohadilla, que también se denomina po-
sición de apéndice del esternón, la almohadi- Evaluar captura mecánica
lla lateral se coloca alado del pezón izquierdo La captura mecánica se refiere a la contracción del
en la línea media axilar izquierda, que corres- miocardio y se produce cuando la estimulación pro-
ponde con la posición del electrodo V6 del duce una respuesta que se puede medir, como un
ECG. El electrodo anterior se coloca a la dere- pulso palpable. Otros signos de aumento del gasto
cha del esternón y debajo de la clavícula. No cardíaco como resultado de la captura mecánica in-
invierta la colocación de las almohadillas de cluyen un nivel mejorado de respuesta, un aumento
estimulación; Si lo hace, puede resultar en la en la presión sanguínea y una mejor saturación de
necesidad de obtener más corriente para lo- oxígeno y color de la piel. Para minimizar la confu-
grar la estimulación, lo que puede resultar en sión entre la presencia de un pulso real y las con-
una mayor incomodidad para el paciente. tracciones del músculo esquelético causadas por el
3. Conecte y calibre la frecuencia. A continuación, marcapasos, evalúe la captura mecánica evaluando
conecte el cable de estimulación al marcapa- el pulso femoral del paciente, el pulso braquial de-
sos y a las almohadillas adhesivas del paciente. recho o el pulso radial derecho. Si está disponible,
Encienda el marcapasos. Establezca la frecuen- el ultrasonido de cabecera puede ser útil para de-
cia de estimulación en el número deseado de terminar la captura mecánica. Después de lograr
impulsos estimulados por minuto (ppm) (Figura la captura, continúe marcando a un nivel de salida
8.9). Generalmente, una frecuencia que está en- ligeramente más alto que el umbral de captura eléc-
tre 60 y 90 pulsos/min mantendrá una presión trica inicial.
arterial y una perfusión cerebral adecuadas en Evalúe el nivel de respuesta del paciente, la satura-
un adulto. ción de oxígeno, la presión arterial y otros signos
4. Ajuste la energía. Después de que se haya re- vitales. Vigile de cerca al paciente y evalúe la piel
gulado la frecuencia, encienda el marcapaso debajo de los electrodos de estimulación por si apa-
(Figura 8.10). Aumente lentamente la corriente rece irritación después de los primeros 30 minutos
de estimulación (mA) hasta que los picos de de estimulación y periódicamente a partir de enton-
marcación sean visibles antes de cada comple- ces. La documentación debe incluir lo siguiente:
jo QRS (captura). Este control generalmente se
etiqueta como “Actual”, “Salida de marcapa- • Fecha y hora de inicio de la estimulación (in-
sos” o “mA”. La captura eléctrica ocurre cuan- cluidas las tiras rítmicas de referencia y de es-
do un estímulo conduce a la despolarización timulación)
ventricular y se logra en muchos pacientes con • La corriente requerida para obtener captura
energía de entre 50 y 100 mA. Aunque la canti- • La frecuencia de estimulación seleccionada
dad de corriente necesaria para lograr la captu- • La respuesta del paciente con la captura (estado
ra varía entre los individuos, no parece correla- mental, presión arterial, saturación de oxígeno)
cionarse con el área de superficie corporal o el • Medicamentos administrados durante el pro-
peso del paciente. La captura eléctrica general- cedimiento
mente se observa en forma de un QRS ancho y • Fecha, hora y motivo, si se canceló la estimula-
una onda T amplia en el ECG (figura 8.11). El ción, si corresponde.
ACLS/SVCA Introducción 135
Tabla 8.8
Respuestas del paciente a la corriente con ECT* Otra posible limitación de la ECT es el uso de electro-
dos de estimulación incompatibles. Por ejemplo, los
Respuesta de salida (mA)
electrodos de ECT utilizados en el entorno extra hos-
20 Sensación punzante en la piel
pitalario pueden ser incompatibles con los utilizados
30 Golpe leve en el pecho
en el departamento de emergencia. De manera simi-
40 Golpe definido en el pecho
50 Tos
lar, los electrodos/conectores de ECT utilizados en el
60 Estimulación del diafragma y tos
departamento de emergencia pueden ser incompa-
70 Tos y golpe en el pecho tibles con los utilizados en otras áreas del hospital.
80 Más incómodo que 70 mA La captura puede ser difícil de lograr o puede ser in-
90 Fuerte y doloroso golpe en el pecho consistente para algunos pacientes. Es posible que se
100 Salto de la cama debido al dolor requiera un aumento de la corriente estimulante para
los pacientes con aumento de la masa muscular de la
* Respuestas con marcapasos transcutáneo Zoll. Fuente: De Flynn, JB: Introduc- pared torácica, enfermedad pulmonar obstructiva cró-
ción a las habilidades de cuidado crítico. St. Louis, 1993, Mosby-Year Book.
nica (EPOC), derrames pleurales, miocardiopatía dila-
tada, hipoxia o acidosis metabólica debido a los um-
brales de corriente extremadamente altos requeridos.
Limitaciones
La principal limitación de la ECT es la incomodidad
Posibles complicaciones
del paciente. La incomodidad es proporcional a la
Las posibles complicaciones de la ECT incluyen lo
intensidad de la contracción del músculo esqueléti-
siguiente:
co y a la estimulación eléctrica directa de los ner-
vios cutáneos (tabla 8.8). Los pacientes han descrito
• Tos
las sensaciones asociadas con las contracciones del
• Interferencia con la detección de la agitación
músculo esquelético como pinchazos, tics o golpe-
del paciente o contracciones musculares.
teo. Las sensaciones asociadas con la estimulación
• Malestar como resultado de la estimulación
nerviosa cutánea se han descrito como hormigueo,
eléctrica de la piel y los músculos.
escozor, pellizcos o ardor. Cuando se usa la posición
• No reconocer que el marcapasos no está cap-
anteroposterior para la colocación de la almohadilla
turando.
de estimulación, la incomodidad puede reducirse en
• Daño tisular, incluidas quemaduras de tercer
algunos pacientes moviendo el electrodo anterior de
grado, con ECT indebido o prolongado.
su posición V2 a V3 más lateralmente a una posición
• Cuando la estimulación se prolonga, el umbral
V6, reconociendo que la estimulación se suspenderá
de estimulación cambia, lo que lleva a una fa-
temporalmente durante el período en el que la almo-
lla de captura.
hadilla de ritmo se mueve.
Para mejorar la adherencia del electrodo y maximizar el suministro de energía a través de la pared del tórax,
prepare la piel del tórax del paciente (o de la espalda si se usará la posición de la almohadilla antero-posterior)
lavándola con jabón (no emoliente) y agua. Al preparar la piel, evite el uso de líquidos inflamables (por ejemplo,
alcohol, benzoína) debido al mayor potencial de quemaduras. Retire los parches transdérmicos de medicamentos
que puedan estar presentes y limpie cualquier residuo.
136 Introducción ACLS/SVCA
Tabla 8.9
Dopamina
Clase Simpaticomimético directo e indirecto; estimulante cardíaco y vasopresor; catecolamina natural
Precursor natural inmediato de norepinefrina en el cuerpo
Mecanismo de Los efectos de la dopamina están relacionados con la dosis (hay cierta superposición de los efectos). En dosis bajas, causa vaso-
acción dilatación renal. Las dosis moderadas aumentan la contractilidad cardíaca y el volumen sistólico. Las dosis más altas aumentan la
resistencia periférica, la PA y la vasoconstricción renal.
Medida temporal en el tratamiento de la bradicardia sintomática que no ha respondido a la atropina, o para la cual la atropina es
inapropiada, mientras se espera un marcapasos
Indicaciones
Hipotensión que ocurre después del retorno de la circulación espontánea
Hipotensión hemodinámicamente significativa en ausencia de hipovolemia
Dosificación Administre una infusión IV continua de 2 a 20 mcg/kg /min; ajuste la velocidad de infusión según la PA y otras respuestas clínicas.
Controle estrechamente la PA, el ECG y la frecuencia de goteo.
Corregir la hipovolemia antes de comenzar el tratamiento con dopamina para el tratamiento de la hipotensión y el shock.
Precauciones Administrar usando una bomba de infusión.
La extravasación en el tejido circundante puede causar necrosis y desprendimiento.
Reduzca gradualmente este medicamento antes de suspender la infusión.
Dopamina Adrenalina
Siguiendo la secuencia de tratamiento, otra alterna- al igual que la dompamina, la adrenalina no es un
tiva para el tratamiento de la bradicardia es la admi- fármaco de eleccíon en el tratamiento de la bradi-
nistración de dopamina en caso que la atropina no cardia, y se la tendrá que usar como tratamiento de
haya resultado eficaz, recordando que éste fármaco segunda línea en caso que la atropina no haya sigo
no es de primera línea y tendrá que ser administra- efectiva,o como medida para ganar tiempo mientras
da bajo ciertos parámetros y obedeciendo a ciertas se prepara al paciente para la ECT. La dosis de la in-
indicaciones, en la tabla 8.9 se describe con mayor fusión de adrenalina para este caso es de 2 a 10 mcg/
claridad las bases farmacológicas básicas de la do- min, ajustando esta dosis según la respuesta del pa-
pamina. ciente. La descripción detallada de la adrenalina se
puede revisar en la tabla 6.7.
Aunque la administración de calcio no forma parte del algoritmo de bradicardia sintomática, el calcio intravenoso
es útil en el tratamiento de muchos tipos de bradiarritmias, especialmente las que ocurren debido a una sobredosis
de un bloqueador del canal de calcio (p. Ej., Verapamilo, diltiazem) o por hipercalemia.
CAPÍTULO 9 Síndromes Coronarios Agudos (SCA)
Introducción
Los Síndromes Coronarios Agudos (SCA), también llamados síndromes coronarios
isquémicos agudos (EAIC), son un grupo de enfermedades causadas por una re-
ducción abrupta del flujo sanguíneo de la arteria coronaria. La secuencia de even-
tos que ocurre durante un SCA da como resultado condiciones que van desde la
isquemia miocárdica, es decir, angina de pecho inestable, hasta el infarto asociado
con o sin elevación del segmento ST [EST] en el electrocardiograma [ECG]. Este
capítulo analiza la fisiopatología, la historia y la presentación clínica, la evalua-
ción del paciente y el tratamiento inicial del paciente que experimenta un SCA.
Figura 9.1. La estructura básica de una placa ateromatosa. De Kumar V, Abbas AK, Aster JC: Robbins, patología básica, ed 9, Filadelfia, 2013, Saunders.
mente el 40% del interior del vaso, la remodelación se tiene un tapón fibroso relativamente grueso que la
detiene porque el vaso ya no puede expandirse para separa del contacto con la sangre y que cubre un
dejar espacio para el aumento del tamaño de la pla- núcleo que contiene una gran cantidad de células
ca. A medida que la placa aterosclerótica aumenta de de colágeno y músculo liso pero un grupo lipídi-
tamaño, el vaso se estrecha severamente, es decir, se co relativamente pequeño (Figura 9.3). Una placa
provoca una estenosis. Generalmente, se requiere una estable puede producir obstrucción luminal signifi-
estenosis arterial del 70% del diámetro del vaso para cativa, pero tiene una menor tendencia a romperse
producir síntomas anginosos. La extensión del estre- o erosionarse.
chamiento arterial y la cantidad de reducción en el Una placa que es propensa a la ruptura se denomi-
flujo sanguíneo son determinantes críticos de la enfer- na placa “vulnerable” porque tiene una fina capa de
medad arterial coronaria (EAC). tejido fibroso sobre un centro grande, suave y graso
Las placas ateroscleróticas difieren en cuanto a que lo separa de la abertura del vaso sanguíneo. Si el
su composición, su vulnerabilidad a la ruptura y tapón fibroso se erosiona o rompe, el contenido de la
su tendencia a formar un coágulo de sangre. Una placa, es decir, el colágeno, las células del músculo
placa aterosclerótica “estable” o “no vulnerable” liso, el factor tisular, las células inflamatorias y el ma-
Figura 9.2. La historia natural, las características morfológicas, los principales eventos patogénicos y las complicaciones clínicas del aterosclerosis. ECM, matriz extrace-
lular; SMC, célula de músculo liso. De Kumar V, Abbas AK, Aster JC: Robbins, patología básica, ed 9, Filadelfia, 2013, Saunders.
ACLS/SVCA Introducción 139
Isquemia miocárdica
Figura 9.3. Placas ateroscleróticas vulnerables y estables. De Kumar V, Abbas AK, La isquemia miocárdica puede ocurrir gracias al au-
Aster JC: Robbins, patología básica, ed 9, Filadelfia, 2013, Saunders.
mento de la demanda de oxígeno, la reducción del su-
ministro de oxígeno al miocardio o ambos. Si la causa
de la isquemia no se revierte y se restablece el flujo
terial lipídico, se exponen a flujo sanguíneo, activa la
sanguíneo al área afectada del músculo cardíaco, la is-
cascada de coagulación, promueve la formación de
quemia puede provocar una lesión celular y, en última
trombos y altera el flujo sanguíneo.
instancia, la muerte celular, es decir, infarto. La evalua-
A pesar que un trombo es la causa más común del
ción temprana y la atención de emergencia son esen-
bloqueo de una arteria coronaria, un SCA puede pro-
ciales para prevenir el empeoramiento de la isquemia.
ducirse con menos frecuencia debido a un espasmo
de la arteria coronaria (p. Ej., Con abuso de cocaína),
un estrechamiento luminal severo de aterosclerosis
o reestenosis después de una intervención coronaria
percutánea (ICP), disección coronaria, hipercoagula-
ción, traumatismo de las arterias coronarias o émbo-
los de arterias coronarias (poco frecuentes).
Figura 9.5. Sitios comunes para la incomodidad anginal. A, parte superior del
cofre. B, debajo del esternón que irradia al cuello y la mandíbula. C, debajo del
esternón irradiando hacia abajo del brazo izquierdo. D, Epigástrico. E, epigástrico
que irradia al cuello, la mandíbula y los brazos. F, cuello y mandíbula. G, hombro
izquierdo y brazo. H, interescapular. De Urden LD, Stacy KM, Lough ME: Enfer-
con la isquemia miocárdica por lo general comienza
mería de cuidados críticos: diagnóstico y manejo, ed 6, St. Louis, 2010, Mosby. en el tórax central o izquierdo y luego se irradia al bra-
zo (especialmente al dedo meñique [cubital] del brazo
izquierdo), la muñeca, la mandíbula, el epigastrio, el
Debido a que la isquemia afecta la repolarización, sus hombro izquierdo o entre los omóplatos (Figura 9.5).
efectos se pueden ver en el ECG como la depresión del Las palabras comunes utilizadas por los pacientes que
segmento ST (DST) y los cambios de la onda T en las experimentan angina para describir la sensación que
derivaciones que miran al área afectada del ventrículo están sintiendo se muestran en el cuadro 9.1.
(figura 9.4). Los métodos para reducir la demanda de
oxígeno del corazón incluyen descansar o disminuir Cuador 9.1
Términos comunes para describir la angina de pecho
la frecuencia cardíaca del paciente con medicamentos
como betabloqueantes. Los métodos para aumentar el • “Una banda en mi pecho”
flujo de sangre al miocardio isquémico incluyen admi- • “Un tornillo de banco apretando mi pecho”
nistrar medicamentos como nitroglicerina. • “Un peso en el centro de mi pecho”
La angina de pecho es la molestia en el pecho cuando • “Quema”
el músculo cardíaco no recibe suficiente oxígeno. La • “Estallido”
• “Constricción”
molestia que se asocia con la angina ocurre debido a
• “Pesadez”
la estimulación de las terminaciones nerviosas por el
• “Opresión”
ácido láctico y el dióxido de carbono que se acumu-
• “Exprimir”
lan en el tejido isquémico. La angina de pecho ocurre • “Estrangulamiento”
con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad • “Sofocación”
de la arteria coronaria (EAC) que involucra al menos
una arteria coronaria. Sin embargo, puede estar pre-
Angina estable
sente en pacientes con arterias coronarias normales.
La angina estable (clásica) permanece relativamen-
La angina de pecho también ocurre en personas con
te constante y predecible en términos de gravedad,
presión arterial alta no controlada o enfermedad car-
signos y síntomas, eventos desencadenantes y res-
díaca valvular. La incomodidad del pecho asociada
ACLS/SVCA Introducción 141
puesta al tratamiento. Se caracteriza por breves do el flujo sanguíneo a través de una arteria coronaria
episodios de malestar en el pecho relacionados con se bloquea parcial o intermitentemente. Las presenta-
actividades que aumentan la necesidad de oxígeno ciones clínicas de los pacientes con estas afecciones
del corazón, como malestar emocional, ejercicio o son similares y, a menudo, es difícil distinguirlas. La
esfuerzo físico, y exposición al clima frío. Los po- angina inestable y el IMSEST a menudo se agrupan
sibles signos y síntomas relacionados se muestran como síndromes coronarios agudos sin elevación del
en el cuadro 9.2. Los síntomas generalmente duran ST (SCASEST) porque los cambios del ECG asociados
menos de 5 minutos y generalmente se alivian en con estas afecciones generalmente incluyen la inver-
5 minutos con descanso, nitroglicerina de acción sión del ST y de la onda T en las derivaciones que mi-
corta o ambos. ran al área afectada. La angina inestable y el IMSEST
difieren principalmente por si la isquemia miocárdica
Cuadro 9.2 es lo suficientemente grave como para causar daño
Angina estable
celular lo que conduce a cantidades detectables de
Eventos precipitantes comunes biomarcadores cardíacos. Los biomarcadores car-
• Malestar emocional díacos, discutidos más adelante en este capítulo, se
• Ejercicio o esfuerzo elevan cuando hay un infarto presente. Los biomar-
• Exposición al clima frío cadores no se elevan en pacientes con angina estable
Signos y síntomas relacionados porque no hay muerte tisular.
• Náuseas o vómitos
• Palpitaciones
Lesión del miocardio
• Falta de aliento
La isquemia que se prolonga por más de unos pocos
• Sudoración
minutos puede provocar una lesión en el miocardio.
La lesión miocárdica se refiere al tejido del miocar-
Angina inestable dio que se ha cortado o experimentado una reducción
La angina inestable, que también se conoce como severa en su suministro de sangre y oxígeno. La le-
síndrome coronario intermedio y síndrome preoclu- sión miocárdica puede ser lo suficientemente extensa
sivo, es una afección de gravedad intermedia entre la como para producir una disminución en la función
angina estable y el IAM. Se caracteriza por síntomas de la bomba o conductividad eléctrica en las células
que ocurren en reposo o con un mínimo esfuerzo y afectadas.
duran 10 minutos o más. La molestia en el pecho aso- En el ECG, la lesión epicárdica puede causar eleva-
ciada con angina inestable puede describirse como ción del segmento ST (en las derivaciones que mi-
dolorosa y estar acompañada de disnea, diaforesis, ran al área afectada) y depresión de la línea de base,
náuseas, síncope o disrritmias. mientras que la lesión endocárdica puede causar
La angina inestable y el IMSEST pueden ocurrir cuan- depresión del segmento ST y elevación de la línea
base. Debe enfatizarse que la lesión aguda no es si-
nónimo de infarto agudo de miocardio. El patrón de
lesión aguda puede aparecer en ausencia de infarto
de miocardio, como precursor de infarto de miocar-
Perlas del ACLS
dio, concomitante con el patrón de infarto agudo de
miocardio, o en presencia de un patrón preexistente
La monitorización de los cambios del segmento
ST puede proporcionar información diagnóstica de infarto de miocardio. El sello distintivo de la le-
y predictiva útil en el paciente que experimenta sión aguda es la elevación del ST, que por lo general
un SCA. va acompañado de depresión recíproca del ST. Un
patrón de lesión aguda también puede producir una
142 Introducción ACLS/SVCA
Infarto de miocardio Figura 9.6. Posibles ubicaciones de infartos en la pared ventricular. De Urden LD,
Stacy KM, Lough ME: Enfermería de cuidados críticos: diagnóstico y manejo, ed
Un infarto de miocardio se produce cuando el flujo 6, St. Louis, 2010, Mosby.
sanguíneo al músculo cardíaco se detiene o disminu-
ye repentinamente lo suficiente como para causar la
muerte celular y la necrosis del miocardio. La inco-
modidad en el pecho asociada con infarto agudo de
miocardio suele durar más de 20 minutos, suele ser
difusa y puede ir acompañada de diaforesis, disnea,
náuseas, dolor abdominal o síncope.
Las paredes de los ventrículos consisten en una capa
externa (el epicardio), una capa intermedia (miocar-
dio) y una capa interna (endocardio). El miocardio se
subdivide en dos áreas. La mitad más interna del mio-
cardio se llama área subendocárdica y la mitad más
externa se llama área subepicárdica. Las principales
arterias coronarias se encuentran en la superficie
epicárdica del corazón. Las áreas endocardíaca y su-
bendocárdica de la pared del miocardio son las áreas
menos perfundidas del corazón y las más vulnerables
a la isquemia porque estas áreas tienen una gran de-
manda de oxígeno y son alimentadas por las ramas Figura 9.7 Progresión de la necrosis del miocardio después de la oclusión de la
más distales de las arterias coronarias. Transmural es arteria coronaria. Un segmento transmural de miocardio que depende del vaso
ocluido para la perfusión constituye el área en riesgo (descrito). La necrosis co-
un término que se utiliza para describir isquemia, le- mienza en la región subendocárdica en el centro de la zona isquémica y con el
sión o infarto que se extiende desde el endocardio a tiempo se expande para afectar a todo el grosor de la pared. Tenga en cuenta que
una zona muy estrecha del miocardio inmediatamente debajo del endocardio se
través del miocardio hasta el epicardio. Por ejemplo, salva de la necrosis porque puede ser oxigenada por difusión desde el ventrículo.
un infarto que involucra todo el grosor de la pared De Kumar V, Abbas AK, Aster JC: Robbins, patología básica, ed 9, Filadelfia, 2013,
Saunders.
ACLS/SVCA Introducción 143
del ventrículo izquierdo se llama infarto de miocar- terapia de reperfusión, el infarto puede expandirse e
dio transmural. Posibles ubicaciones de infartos en la involucrar todo el espesor de la pared del miocar-
pared ventricular se muestran en la figura 9.6. dio. Debido a que el tiempo es músculo cuando se
Cuando una arteria coronaria está bloqueada, la región atiende a pacientes con un SCA, los beneficios de la
del corazón suplida por la arteria afectada se denomina terapia de reperfusión son mayores cuando se realiza
área en riesgo (figura 9.7). La isquemia ocurre inmedia- inmediatamente.
tamente en el área suministrada por la arteria afectada.
El metabolismo anaeróbico se produce y el ácido lácti-
co se acumula en las células cardíacas, lo que rápida-
Evaluación del paciente
Debido a que no todas las molestias en el pecho están
mente resulta en una pérdida de la contractilidad del
relacionadas con el corazón, los pacientes con sos-
miocardio. La disfunción diastólica y sistólica aparece
pecha de SCA deben ser evaluados rápidamente para
entre 30 y 45 segundos después de la privación del flujo
identificar a aquellos con una condición emergente
sanguíneo. La isquemia también contribuye a las disrrit-
versus aquellos con una condición menos urgente.
mias, probablemente al causar inestabilidad eléctrica
Durante la evaluación inicial del paciente, debe ha-
en las áreas isquémicas del corazón.
cerse estas preguntas:
Si el flujo sanguíneo no se restablece en la arteria
afectada, las células del miocardio dentro del área
1. ¿Cuál es la probabilidad de que los signos y
subendocárdica comienzan a revelar signos de lesión
síntomas del paciente representen un SCA?
en 20 a 40 minutos. Si el flujo sanguíneo se restable-
2. ¿Cuál es la probabilidad de un resultado clíni-
ce rápidamente, el área en riesgo puede potencial-
co adverso?
mente salvarse; se reanuda el metabolismo aeróbi-
co, comienza la reparación celular y se restablece la
Se han desarrollado varios puntajes de evaluación de
contractilidad del miocardio.
riesgos y algoritmos clínicos que abarcan los antece-
La muerte de las células del miocardio ocurre cuando
dentes del paciente, el examen físico, el ECG y los bio-
el área en riesgo se ha privado de flujo sanguíneo du-
marcadores cardíacos para ayudar a identificar pacien-
rante un intervalo prolongado, generalmente de 2 a
tes con SCA que tienen un mayor riesgo de resultados
4 horas o más, dependiendo de factores como la pre-
adversos y ayudar en la toma de decisiones clínicas.
sencia de circulación colateral en el área isquémica,
bloqueo coronario persistente o intermitente, las ne-
Historia del paciente
cesidades metabólicas/de oxígeno del miocardio en
Obtener una historia precisa es importante para ayu-
riesgo y la sensibilidad de las células del miocardio
dar a determinar si los signos y síntomas del pacien-
a la isquemia. Sin intervención clínica, es decir, sin
te estén probablemente relacionados con isquemia
como resultado de una enfermedad arterial coro-
naria. Es importante que haga preguntas específicas
para determinar la probabilidad que el paciente esté
experimentado un SCA y no retrasar la terapia de re-
Perlas del ACLS
perfusión, si está indicado.
Al obtener la historia clínica, use las palabras
del paciente para describir su molestia, puede Historial SAMPLE
tener otro término para describir propiamente Siga esta regla nemotécnica para obtener un historial
su síntoma. Cualquiera que sea el término que enfocado del paciente, al seguir esta recomendación
usa el paciente, continúe usando ese término podrá guiar su atención y obtener la información pre-
cuando interactúe con él. cisa y necesaria para determinar el estado del paciente.
Los pacientes o los familiares de los pacientes, común-
144 Introducción ACLS/SVCA
Cuadro 9.3
Nemotecnia SAMPUE mente cuentan de forma desordenada los episo-
S Signos y síntomas. dios del paciente, de tal manera, la regla SAMPLE
Pregunte qué lo motivó a buscar asistencia médica. Cuáles son sus molestias. le ayuda a ordenar las preguntas que puede ha-
Para obtener más precisión en los datos de la molestia del paciente puede realizar cerle al paciente o al familiar (cuadro 9.3).
seguir la regla nemotécnica OPQRST que se detalla más adelante.
A Alergias
Alergias a medicamentos, alimentos, elementos ambientales (por ejemplo,
OPQRST
polen) y productos (por ejemplo, látex). La nemotecnia OPQRST se usa para explorar las
M Medicamentos características de los síntomas del paciente. Los
Recetados y de venta libre que está tomando actualmente. Medicamento para componentes de describen en el cuadro 9.4.
la disfunción eréctil en las últimas 24 a 48 horas. Uso de cualquier suplemento
natural o drogas recreativas, como la cocaína.
Presentación atípica
P Historia médica pasada
No todos los pacientes que experimentan un
Haga preguntas sobre historial de ataque cardíaco, angina, insuficiencia cardíaca,
presión arterial alta o ritmo cardíaco anormal, accidente cerebrovascular; diabetes; SCA se presentan de manera similar. Aunque el
enfermedad pulmonar, hepática o renal; u otra condición médica. Algún proced- dolor de pecho es un síntoma común del SCA,
imiento médico cardiaco, como un bypass, cateterismo cardíaco, angioplastia,
en un estudio de casi 435,000 pacientes que
trasplante, reemplazo de válvula o implantación de marcapasos. Factores de riesgo
del paciente para la enfermedad cardíaca, habitos de cigarrillo y la cantidad al día. finalmente fueron diagnosticados con infarto
Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, presión arterial alta, diabetes, agudo de miocardio, el 33% no tenía dolor en
colesterol alto y muertes a causa de enfermedad cardíaca y a qué edad. Cualquier
hospitalización reciente y cualquier cirugía reciente.
el pecho en la presentación. Los síntomas an-
U Última ingesta oral ginosos equivalentes son síntomas distintos del
Qué es lo último que comió o bebió y si ha ocurrido algún cambio reciente en los dolor en el pecho o la molestia que resulta de la
patrones de alimentación o en la ingesta (o producción) de líquidos. isquemia miocárdica que puede ocurrir solo o
E Eventos que condujeron al incidente en combinación en un paciente con enfermedad
Intente descubrir qué precipitó los síntomas actuales del paciente, por ejemplo isquémica cardiaca (cuadro 9.5). Ser consciente
si hizo ejercicio extenuante, actividad sexual o estrés inusual.
de los equivalentes anginosos es esencial para
Cuadro 9.4 reconocer las presentaciones atípicas de SCA.
Nemotecnia OPQRST La presentación atípica se refiere a los signos y
O Inicio síntomas poco característicos que experimentan
¿Cuándo comenzaron sus síntomas? ¿Comenzaron repentina o gradualmente? algunos pacientes.
¿Alguna vez has tenido esta incomodidad antes?¿Lo vieron, lo evaluaron o lo
trataron? Si es así, ¿cuál fue el diagnóstico? ¿Cómo se compara la incomodi- Cuadro 9.5
dad que estás sintiendo ahora con eso? Ejemplos de síntomas equivalentes de Angina
P Provocación / Paliación / Posición
• Respiración dificultosa
¿Qué estaba haciendo cuando tus síntomas comenzaron? ¿Qué hace que la
molestia mejore o empeore? ¿Qué ha hecho para aliviar el problema? ¿Un • Mareos
cambio de posición disminuye la molestia? • Disrritmias
Q Calidad • Dolor o ardor epigástrico
¿Cómo describe su incomodidad?, con sus propias palabras (ver cuadro 9.1). • Sudoración excesiva
R Región / Radiación / Referencia • Fatiga
• Debilidad generalizada
¿Dónde se localiza su molestia? ¿Permanece en un área o se irradia a algún
lado? ¿Tiene síntomas en una parte diferente de tu cuerpo? • Indigestión
S Severidad • Incomodidad aislada en el brazo, la espalda, la mandíbula o
el cuello
En una escala de 1 a 10, siendo 1 una molestia muy leve y 10 la peor molestia
que es insoportable, ¿Qué número asignaría su incomodidad? • Nueva disnea de esfuerzo
• Palpitaciones
T Tiempo
• Síncope o síncope cercano
¿Su molestia aún está presente? ¿Está mejora, empeora o permanece igual?
¿Va y viene o es constante? • Náuseas o vómitos inexplicables
ACLS/SVCA Introducción 145
Las directrices del American College of Cardiology Se estima que el 30% de los pacientes con IMEST son
(ACC) y de la American Heart Association (AHA) enu- mujeres. Aunque el dolor o la molestia en el pecho es
meran las siguientes descripciones del dolor como el síntoma más común de un SCA, es menos común
características de la isquemia miocárdica: en las mujeres que en los hombres. Cuando hay ma-
• Dolor pleurítico, es decir, dolor agudo o parecido lestar en el pecho, puede estar ubicado en la parte
a un cuchillo provocado por la respiración o la tos) delantera del cuello, la mandíbula, el brazo u hombro
• Ubicación primaria o única de la molestia en derecho o la parte superior de la espalda. Los estudios
la región abdominal media o baja revelan que las mujeres se refieren a su malestar en
• Dolor que puede localizarse con la punta de el pecho de manera diferente a los hombres usando
un dedo, particularmente sobre el ápex del descripciones como “agudo”, “pinchazo”, “dolor” u
ventrículo izquierdo o la unión costocondral “opresión”. Al experimentar un SCA, las mujeres pue-
• Dolor reproducido con movimiento o palpa- den informar síntomas que incluyen dificultad para
ción de la pared del tórax o los brazos respirar, debilidad, fatiga inusual, sudores fríos, tras-
• Episodios breves de dolor que duran unos se- tornos del sueño, pérdida del apetito, náuseas o vómi-
gundos o menos tos, malestar abdominal y mareos o desmayos.
• Dolor que es de máxima intensidad al inicio
• Dolor que se irradia hacia las extremidades inferiores Examen físico
Aunque el examen físico para los pacientes que
Aunque las características típicas aumentan la pro- están siendo evaluados para un posible SCA es a
babilidad de enfermedad arterial coronaria, las pre- menudo normal, es importante realizar un examen
sentaciones no características del dolor precordial físico para identificar posibles causas desencade-
isquémico no excluyen la posibilidad de SCA. nantes de isquemia miocárdica (p. Ej., Hipertensión
Los pacientes que experimentan un SCA y que es no controlada, hemorragia gastrointestinal), para
más probable que presenten atípicamente incluyen evaluar el efecto hemodinámico del evento isqué-
adultos mayores, diabéticos, mujeres, pacientes con mico, para identificar condiciones coexistentes (p.
insuficiencia renal, pacientes con demencia, pacien- ej., enfermedad pulmonar, tumores malignos) que
tes con cirugía cardíaca previa y pacientes durante el podrían influir en las decisiones de tratamiento, y
período postoperatorio inmediato después de cirugía para evaluar al paciente por complicaciones rela-
no cardíaca. cionadas con el SCA. Debido a que los objetivos de
Los adultos mayores pueden tener síntomas atípicos la terapia de reperfusión para el IMEST son adminis-
como disnea, dolor en el hombro o la espalda, debi- trar fibrinolíticos dentro de los 30 minutos posterio-
lidad, fatiga, un cambio en el estado mental, síncope, res a la llegada del paciente o proporcionar una ICP
náuseas inexplicables y molestia abdominal o epigás- dentro de los 90 minutos de la llegada, la historia
trica. También son más propensos que los pacientes específica y el examen físico enfocado deben reali-
jóvenes a presentar condiciones preexistentes graves, zarse rápida y eficientemente. El examen físico debe
como hipertensión, insuficiencia cardíaca o infarto incluir lo siguiente:
agudo de miocardio previo.
Tres cuartas partes de todas las muertes entre pacientes • Medición de los signos vitales (obtenga lectu-
con diabetes mellitus están relacionadas con enferme- ras de la presión arterial en ambos brazos si se
dad arterial coronaria. Los pacientes diabéticos pue- sospecha disección)
den presentarse atípicamente debido a la disfunción • Auscultación de ruidos respiratorios para saber
autonómica. Los signos y síntomas pueden incluir un si hay crepitantes (estertores)
cambio en el estado mental, fatiga, náuseas o vómitos, • Auscultación de ruidos cardíacos para saber si
disnea, debilidad generalizada o aturdimiento. hay soplos, galopes y roce por fricción
146 Introducción ACLS/SVCA
• Evaluación de la distensión venosa yugular, dé- Los cambios recíprocos de ECG se pueden ver en
ficits de pulso periférico y la presencia de soplos derivaciones opuestas (es decir, a unos 180 grados
• Evaluación neurológica de distancia) de las derivaciones que muestran el
• Identificación de contraindicaciones para la te- cambio indicativo.
rapia antiplaquetaria o fibrinolítica
Ondas T hiperagudas
Hallazgos de electrocardiograma A los pocos minutos de la interrupción del flujo
La obtención y revisión de un ECG de 12 deriva- sanguíneo coronario, se pueden observar ondas T
ciones es importante cuando se evalúa a un pa- hiperagudas en el ECG en las derivaciones que mi-
ciente que presenta síntomas sugestivos de SCA. El ran hacia el área afectada. La presencia de ondas T
primer ECG de 12 derivaciones debe obtenerse e hiperagudas han sido reportadas tan pronto como
interpretarse dentro de los 10 minutos posteriores 30 minutos después del inicio del dolor torácico, y
al contacto del paciente. Debido a que puede ser generalmente aparecen antes de la elevación de bio-
normal o inicialmente no diagnóstico, el ECG debe marcadores cardíacos o cambios del ST en el ECG.
repetirse a intervalos de 15 a 30 minutos durante Las ondas T hiperagudas son altas, positivas, puntia-
la primera hora, especialmente si los síntomas se gudas y de base amplia. Clínicamente, las ondas T
repiten. hiperagudas a menudo no se observan porque estos
Los cambios indicativos, que son hallazgos del ECG cambios en el ECG típicamente ser resuelven en el
son observados en derivaciones que miran directa- tiempo que el paciente busca asistencia médica.
mente al área alimentada por el vaso bloqueado, Además de la isquemia e infarto agudo de miocardio,
son significativos cuando se observan en dos deri- las posibles causas de ondas T hiperagudas incluyen
vaciones anatómicamente contiguas. Dos derivacio- hipercalemia, hipertrofia ventricular izquierda, blo-
nes son contiguas si miran las mismas áreas o áreas queo de rama izquierda, pericarditis aguda, eventos
adyacentes del corazón o si son derivaciones pre- agudos del sistema nervioso central (p. Ej., Hemorra-
cordiales numéricamente consecutivas (figura 9.8). gia intracraneal) y repolarización benigna temprana,
entre otros.
Cambios en el segmento ST
A medida que el SCA progresa, los cambios en el
segmento ST (p. Ej., Elevación, depresión) pueden
ser evidentes en el ECG. Reconocer estos cambios
en el ECG y comunicar estos hallazgos es importante
cuando se trata de un paciente con sospecha de SCA.
En un paciente que está experimentando un SCA, una
depresión del ST de 0,5 mm o más es altamente su-
gestiva de isquemia miocárdica cuando se observa en
dos o más derivaciones anatómicamente contiguas.
Las ondas T negativas (invertidas) también pueden es-
tar presentes.
La evidencia de lesión del miocardio se puede ver
en el ECG como elevación del ST. La elevación o
presunción de la elevación del ST de 1 mm o más
Figura 9.8. Las superficies del corazón. La superficie posterior no se muestra. De en el punto J en todas las derivaciones distintas de
Wesley K: ECG de Huszar y la interpretación de 12 derivaciones, ed 5, St. Louis, V2 y V3 en un paciente que está experimentando un
2016, Mosby JEMS.
ACLS/SVCA Introducción 147
Tabla 9.1
SCA es sugerente de lesión miocárdica cuando se Clasificación del infarto de miocardio (IM)
observa en dos o más derivaciones anatómicamente
Descripción de clasificación
contiguas. Para las derivaciones V2 y V3, la elevación
Tipo 1 IM espontáneo relacionado con isquemia
del ST se considera significativa si está elevada en
Tipo 2 IM secundario a un desequilibrio isquémico
2 mm o más en hombres mayores de 40 años o de
IM que produce la muerte cuando los valores de los
1,5 mm o más en mujeres. La monitorización con- Tipo 3
biomarcadores no están disponibles
tinua del segmento ST puede ser útil para detectar Tipo 4a IM asociado con ICP
cambios que confirmen el diagnóstico de un SCA así Tipo 4b IM asociado con trombosis de stent
como para detectar isquemia miocárdica silenciosa Tipo 4c IM asociado con reestenosis
o no reconocida. Tipo 5 IM asociado con un bypass de arteria coronaria
Elevación del ST, nuevo o Depresión del ST o inversión dinámica Cambios normales o no diagnósticos
presuntamente nuevo BCRIHH; fuerte de la onda T, fuerte sospecha de del segmento ST o de la onda T.
sospecha de daños por SCACEST isquemia. Alto riesgo de SCACEST Riesgo bajo/medio de SCA
• Iniciar terapia co adyuvante como se indica Elevación de troponinas o paciente Considere traslado a unidad de dolor
• No retrasar la reperfusión de alto riesgo. torácico de urgencias u observación
Considerar estrategia invasiava para monitorizar y de ser posible inetervenir
pronta si:
NO • Dolor torácico isquémico refractario
¿Inicio de los síntomas ≤12 horas? • Desviación recurrente/persistente de ST
• Taquicardia ventricular
SI • Inestabilidad hemodinámica
• Signos de fallo cardiaco
Objetivos de reperfusión:
Inicio de terapia coadyuvante como
Terapia definida por el paciente y por nitroglicerina, heparina, etc,
el criterio de la unidad si esta indicado
• Tiempo puerta-balón (hasta ICP) BCRIHH: Bloqueo Completo
objetivo 90 min. de Rama del Haz de Hiz
SCACEST: Síndrome Coronario
• Tiempo puerta-aguja (hasta ICP) Agudo con Elevación del ST
objetivo 30 min. SCA: Síndrome Coronario Agudo
Figura 9.10. Algoritmo de los síndromes coronarios agudos en base a las pautas 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y la atención
cardiovascular de emergencia.
nal, que es descrita por el paciente con una presión • Fibrinolíticos. Complete la lista de comproba-
u opresión más que como dolor. Otros síntomas que ción para la administración de fibriloniticos.
pueden sugerir un SCA son: Aunque la terapia fibrinolítica pre hospitalaria
no se usa en la mayoría de las comunidades
• Presión, sensación de llenura, opresión, dolor de EE.UU., múltiples estudios han demostra-
o molestia en el centro de tórax que duración do su seguridad. En las comunidades donde la
de varios minutos fibrinólisis pre hospitalaria es parte de un sis-
• Molestia torácica que se extiende a los hom- tema de atención al IMEST, las guías actuales
bros, cuello, uno o ambos brazos o mandíbula establecen que la fibrinólisis pre hospitalaria
• Molestia torácica que se extiende a la espalda es razonable cuando el tiempo de transpor-
o entre las escápulas te es superior a 30 minutos y la fibrinólisis
• Molestia torácica con aturdimiento, mareo, hospitalaria es una estrategia alternativa de
síncope, sudoración, nauseas o vómitos tratamiento. En las comunidades donde la fi-
• Respiración entrecortada súbita, que puede brinólisis pre hospitalaria está disponible y el
aparecer con o sin molestia torácica transporte directo a un hospital con capaci-
• Otras presentaciones atípicas (Tabla 9.5) dad de ICP está disponible, la facilidad del
transporte directo puede ser preferible por-
Manejo pre hospitalario y notificación al hospital que la incidencia de hemorragia intracraneal,
Permita que el paciente adopte una posición cómoda aunque relativamente es rara, es mayor con la
para poder realizar lo siguiente: fibrinólisis.
• Notificación al hospital. Si el ECG pre hospi-
• ABC. Realizar rápidamente una evaluación pri- talario de 12 derivaciones muestra claramente
maria y estabilización de la vía aérea, la res- IMEST, alertar al hospital receptor. Establezca
piración y la circulación (ABC) del paciente, un acceso intravenoso (IV) en tránsito y admi-
según sea necesario nistre medicamentos para el control del dolor
• Signos vitales. Evaluar los signos vitales y la sa- según el protocolo local o del sistema. Los ex-
turación de oxígeno. El oxígeno suplementario pertos incentivan el desarrollo de protocolos
se administrará solo si está indicado. locales que permitan el pre registro y el trans-
• Aspirina. Administre aspirina si no hay contra- porte directo al laboratorio de cateterismo de
indicaciones (Tabla 9.3). Considere administrar un hospital con ICP (sin pasar por el departa-
nitroglicerina y morfina si la molestia no res- mento de emergencia) para pacientes que no
ponde a los nitratos. requieren estabilización emergente al llegar.
• ECG. Establezca un monitoreo cardíaco y obten- • Evaluación secundaria. Obtenga un historial
ga un ECG de 12 derivaciones de calidad diag- enfocado, incluido el momento del inicio de los
nóstica tan pronto como sea posible para su in- síntomas. Evalúe y documente el grado de dolor
terpretación. Realice una evaluación secundaria o molestia del paciente usando una escala de 1
durante el transporte según lo dictado por la con- a 10 (ver Historial SAMPUE y OPQRST).
dición del paciente. Los programas de alerta de • BLS/SVB. Durante todo el trayecto al hospital
IMEST se han implementado en muchos hospita- receptor debe mantener la monitorización
les y servicios de emergencias médicas (EMS) en de los signos vitales y del ritmo cardiaco.
todo el país (EEUU) en un intento de minimizar el Esté preparado por si tiene que proporcionar
tiempo de isquemia total, que se define como el RCP y usa un desfibrilador en caso sea ne-
tiempo desde el inicio de los síntomas de IMEST cesario, siga el algoritmo de paro cardiaco
hasta la reperfusión exitosa. (Capítulo VI)
ACLS/SVCA Introducción 151
Tabla 9.2
Nitroglicerina
IMSEST-SCA IMEST
Indicaciones Recomendación Clase I: • Los pacientes con malestar isquémico recurrente deben
sublinguales • La nitroglicerina sublingual se puede administrar en intervalos recibir nitroglicerina sublingual (0,4 mg) cada 5 min hasta tres
y dosis de 5 minutos hasta un máximo de tres dosis. dosis cuando la PA lo permita.
Recomendación Clase I:
Indicaciones • Nitroglicerina IV está indicada en pacientes con IMSEST-SCA • Puede ser útil para tratar pacientes con IMEST e hipertensión
IV para el tratamiento de la isquemia persistente, la insuficiencia o insuficiencia cardíaca
cardíaca o la hipertensión.
• Los nitratos no deben administrarse a pacientes con una PA sistólica inferior a 90 mmHg o 30 mmHg o más por debajo del valor
Nota inicial, bradicardia o taquicardia marcada, uso de inhibidores de la fosfodiesterasa dentro de las 24 a 48 horas previas o sospecha
de IVD.
PA, presión arterial; IV, intravenoso; mmHg, milímetros de mercurio; IMSEST-SCA, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; IVD, infarto ventricular dere-
cho; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST
Tabla 9.3
Aspirina
IMSEST-SCA IMEST
Recomendación Clase I: Recomendaciones de Clase I:
• Se debe administrar aspirina masticable sin recubrimiento • Se debe administrar aspirina de 160 a 325 mg antes de la ICP
entérico (160 mg a 325 mg) a todos los pacientes con IM- primaria.
Indicaciones SEST-SCA que no tengan contraindicaciones tan pronto como • Después de la ICP, la aspirina debe continuarse indefinida-
y dosis sea posible. mente.
• En pacientes con IMSEST-SCA que no pueden tomar aspirina • Se debe administrar una dosis de carga de un inhibidor del
debido a hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal may- receptor P2Y12 tan pronto como sea posible o en el momento
or, se debe administrar una dosis de carga de clopidogrel. de la ICP primaria en pacientes con IMEST.
IMSEST-SCA, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; ICP, intervención coronaria percutánea; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST
Tabla 9.4
Sulfato de morfina
IMSEST-SCA IMEST
Recomendación clase IIb:
• El sulfato de morfina (de 1 a 5 mg por vía intravenosa) puede • El sulfato de morfina (inicialmente 4 a 8 mg IV [dosis menores
ser razonable para los pacientes con IMSEST-SCA si persiste en ancianos] con incrementos de 2 a 8 mg IV repetidos
Indicaciones el dolor isquémico del tórax a pesar de la terapia anti isquémi- a intervalos de 5 a 15 minutos si es necesario) se debe
y dosis ca máximamente tolerada. Repita cada 5 a 30 minutos según administrar si la molestia torácica no responde al tratamiento
sea necesario para aliviar los síntomas y mantener la como- con nitroglicerina sublingual o en spray, siempre que esté
didad del paciente. Use con precaución en estos pacientes ya autorizado por un protocolo local o un director médico.
que se asocia con aumento de las tasas de mortalidad.
• Asegúrese que un antagonista de los narcóticos y el equipo de las vías respiratorias esté disponible antes de la administración.
• Factores como la edad del paciente, el tamaño corporal, la presión arterial y la frecuencia cardíaca influyen en la dosis de morfina
necesaria para lograr un control adecuado del dolor (O’Gara, et al., 2013).
Nota • Cuando esté indicado, administre naloxona de 0.1 a 0.2 mg IV cada 15 min para revertir los efectos narcóticos de la morfina
(O’Gara, et al., 2013).
• La bradicardia excesiva relacionada con la morfina puede requerir la administración de atropina de 0.5 a 1.5 mg IV (O’Gara, et al.,
2013).
IV, intravenoso; IMSEST-SCA, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST
ACLS/SVCA Introducción 153
terapias farmacológicas y puede influir en las IMEST que se presentan dentro de las 12 horas desde
opciones de revascularización (ICP versus ci- el inicio de su sintomatología y que no tengan con-
rugía de revascularización coronaria), se reco- traindicaciones. La terapia de reperfusión temprana
mienda la evaluación de la función ventricular reduce la mortalidad y salva el músculo cardiaco, por
izquierda). lo que mientras más temprana sea la terapia, mayor
• SCA de bajo riesgo/intermedio. Un ECG nor- beneficio para el paciente. Se ha logrado evidenciar
mal o cambios inespecíficos en la onda ST y T que esta terapia reduce hasta un 47% la mortalidad
no son diagnósticos y deberían ser considera- cuando es administrada en la primera hora después
dos para una evaluación posterior. Considerar del inicio de los síntomas.
la admisión del paciente con signos y síntomas Los profesionales de la atención deben evitar las
que sugieran un SCA y un ECG no diagnóstico “4D” (por sus siglas en ingles) de la demora en la
a la unidad de dolor torácico del servicio de ur- atención de paciente con IMEST. Consultar un car-
gencias o a una cama adecuada. La obtención diólogo u otro experto no debe ser la prioridad, sino
de ECG en serie a intervalos de 5 a 10 minutos el tratamiento de reperfusión, a menos que el cuadro
o la monitorización continua del segmento ST no sea lo suficientemente claro. Según las evidencias
se debe realizar para detectar el posible desa- los tempos de retraso constituyen un 5% en el trasla-
rrollo de elevación del ST si el ECG inicial no do pre hospitalario y de un 25% a 33% la evaluación
es diagnóstico de IMEST, pero el paciente per- en la sala de emergencias. Las “4D”de la demora que
manece sintomático y existe una alta sospecha se debe evitar son:
clínica de IMEST. Las pruebas no invasivas (p.
Ej., Angiografía por tomografía computarizada, • Door to Data. Desde la puerta a los datos
resonancia magnética cardíaca, gammagrafía (ECG)
miocárdica, ecocardiografía de estrés) pueden • Data to Decision. Desde la obtención de los
ser útiles para identificar pacientes aptos para datos hasta la toma de decisiones
el alta del servicio de urgencias. • Decision to Drug. Desde la toma de decisiones
hasta la administración de tratamiento farma-
Terapia de reperfusión temprana cológico
El avance más importante en los últimos años ha sido
la terapia de reperfusión temprana para pacientes que De los pacientes que están experimentando un SCA,
presenten un IMEST. Este tratamiento se ha estable- aquellos que están experimentando un IMEST tienen
cido como estándar en el cuidado de paciente con más probabilidades de beneficiarse de la terapia de
reperfusión. Las principales opciones para la terapia
de reperfusión son la fibrinólisis y la intervención co-
ronaria percutánea (ICP). Los fibrinolíticos (elimina-
dores de coágulos) son medicamentos que funcionan
Perlas del ACLS activando la conversión de plasminógeno en plasmi-
na, que luego descompone el fibrinógeno y los coá-
El hecho de haber encontrado un ECG inicial normal o no
diagnóstico no debe ser excluyente. Se puede encontrar gulos de fibrina.
un pequeño porcentaje de paciente con ECG normales que El primer médico calificado que se encuentra con un
tiene un infarto de miocardio, por lo que se enfatiza en la paciente con IMEST debe determinar la necesidad de
valoración clínica del paciente y en caso que el primer ECG
sea normal o no diagnóstico y el paciente siga con la moles- la terapia de reperfusión y determinar los medios por
tia torácica debe repetir el ECG, si es necesario cada 5 a 10 los cuales se realiza (farmacológico versus mecáni-
minutos si la molestia del paciente es continua.
co). Debido a que la consulta retrasa el tratamiento,
no se recomienda la consulta de rutina con un car-
ACLS/SVCA Introducción 157
diólogo u otro médico, excepto en casos dudosos o Los márgenes de tiempo establecido para el trata-
inciertos. miento fibrinolítico o activación del equipo de ICP
Se deben considerar varios factores cuando se decide son:
utilizar terapia fibrinolítica versus ICPP, incluido el 90 minutos desde la puerta de urgencias hasta el in-
tiempo desde el inicio de los síntomas, la presenta- flado del balón (tiempo puerta-balon). Si el hospital
ción clínica y el estado hemodinámico del pacien- que recibe al paciente no tiene capacidad de ICP, el
te, la edad del paciente, la ubicación del infarto y tiempo desde el primer contacto médico y la coloca-
la duración del IMEST en el tiempo de presentación ción del dispositivo debe ser menor a 120 minutos, si
inicial en el servicio de urgencias, comorbilidades se considera la posibilidad de ICPP.
del paciente, el riesgo de hemorragia, la presencia de
contraindicaciones, el retraso de la ICP y las habili- • 30 minutos desde la puerta de emergencias
dades del cardiólogo para la ICP y del hospital. Para hasta la infusión de un agente fibrinolítico
pacientes adultos que presentan IMEST en un hos- (tiempo puerta-aguja), en el caso que el pa-
pital sin capacidad de ICP, las pautas actuales reco- ciente cumpla con los criterios de tratamiento
miendan la transferencia inmediata del paciente sin fibrinolítico.
fibrinólisis a un centro de ICP. La terapia fibrinolítica • 30 minutos desde la puerta de emergencias hasta
con transferencia de rutina para angiografía puede la transferencia del paciente que no sea apto para
ser una alternativa aceptable a la transferencia inme- el tratamiento fibrinolítico a un centro de angio-
diata a ICP cuando un paciente con IMEST no puede plastia primaria (tiempo puerta-transferencia).
ser transferido de manera oportuna a un hospital con
capacidad de ICP. Aunque se ha demostrado que la intervención me-
Las estrategias que se han sugerido para disminuir el cánica basada en catéter produce mejores resultados
tiempo de puerta a balón incluyen las siguientes: cuando se realiza de manera oportuna, la terapia fi-
brinolítica sigue desempeñando un papel importante
• Uso del ECG pre hospitalario de 12 derivacio- en el tratamiento del IMEST porque solo una mino-
nes para diagnosticar IMEST; activación del ría de los hospitales tienen capacidades para realizar
equipo de reperfusión mientras el paciente está ICP. Esta terapia está indicada en paciente que pre-
en tránsito hacia el hospital senten elevación del ST en el punto J de más de 2mm
• Activación del equipo de reperfusión por el (0,2 mV) en las derivaciones V2 y V3 y de 1mm o más
médico de urgencias sin esperar a consultar a en las demás derivaciones o por un bloqueo de rama
un cardiólogo izquierda nuevo o supuestamente nuevo sin contra-
• Activación del equipo de reperfusión por me- indicaciones. Los agentes específicos de fibrina lo-
dio de una sola llamada del departamento de gran conseguir en flujo normal de sangre en aproxi-
emergencia con un botón de operación central, madamente el 50% de los pacientes, algunos de estos
que luego activa al cardiólogo intervencionista fármacos son rtPA, la reteplasa y la tenecteplasa; la
y al personal del laboratorio de cateterismo. estreptoquinasa fue el primer fibrinolítico que se usó
• La meta establecida para que el equipo de re- más ampliamente, pero no es especifico de fibrina.
perfusión llegue al laboratorio de cateterismo En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibri-
es de 20 minutos desde que es localizado nolítica debe administrarse a pacientes con IMEST
• Pronta retroalimentación y análisis proporcio- y una aparición de síntomas isquémicos dentro de
nados por un equipo multidisciplinario de me- las 12 horas previas cuando se sabe que la ICP pri-
jora continua de la calidad a los miembros del maria no se puede realizar dentro de los 120 minu-
equipo de atención IMEST tos del primer contacto médico. La terapia fibrinolí-
tica generalmente no se recomienda para pacientes
158 Introducción ACLS/SVCA
que se presentan entre las 12 y 24 horas después medida que se restablece el flujo sanguíneo al mio-
del inicio de los síntomas, a menos que el dolor cardio afectado. Puede ocurrir Reoclusion, preste
isquémico persista con una elevación continua del especial atención a todos los posibles sitios de he-
ST; la terapia fibrinolítica no se debe administrar a morragia (incluidos los sitios de inserción del caté-
pacientes que se presenten más de 24 horas des- ter, los sitios de punción arterial y venosa, los sitios
pués del inicio de los síntomas. Los pacientes con de corte y los sitios de punción con aguja).
IMEST que tengan contraindicaciones para la tera-
pia fibrinolítica y que están en shock cardiogénico Intervención Coronaria Percutánea (ICP)
no son candidatos para la terapia fibrinolítica. La Una ICP es un procedimiento en el que se usa
ICP o un bypass de la arteria coronaria es la es- un catéter para abrir una arteria coronaria que ha
trategia de reperfusión preferida para los pacientes sido bloqueada u ocluida por una enfermedad ar-
con IMEST que presentan estado de shock. No hay terial coronaria. El término ICP primario (ICPP) se
ninguna recomendación para la terapia fibrinolíti- usa cuando la ICP se realiza sola como tratamiento
ca en pacientes con SCA-SEST. primario después de la angiografía diagnóstica. La
Antes de comenzar la terapia fibrinolítica, elija una ICPP es la estrategia de reperfusión recomendada
derivación del monitor de ECG que muestre eviden- cuando puede ser realizada oportunamente por per-
cia clara de elevación del ST. Durante la terapia, sonal experimentado. Las guías de práctica clínica
controle estrechamente el ECG y los signos vitales actuales con respecto a ICPP en IMEST se muestran
del paciente. Esté atento a los cambios en el ST, las en el Cuadro 9.6.
disrritmias y la hipotensión, y pregunte al paciente La ICP de rescate, ahora conocida como estrategia
sobre la molestia del pecho. Cuando se produce la farmacoinvasiva, se usa después de los fibrinolei-
reperfusión, la molestia en el pecho del paciente ge- ticos en pacientes que pueden tener obstrucción
neralmente se detiene abruptamente a medida que persistente de la arteria infartada, es decir, los fibri-
se restablece el flujo de sangre al miocardio isqué- nolíticos fracasaron en el intento de reperfundir la
mico. Esté atento a las arritmias por reperfusión (p. arteria. En muchos estudios en paciente que se pre-
Ej., PVC, bradicardias, bloqueo cardíaco, TV, fibri- sentan entre 3 y 12 horas después del inicio de los
lación ventricular [FV]) a medida que se restablece síntomas, está demostrado que la ICP es superior a
el flujo sanguíneo a través de la arteria relacionada los fibrinolíticos en criterios de valoración combi-
con el infarto. Los segmentos ST previamente eleva- nados de muerte, accidente cerebro vascular y rein-
dos deberían regresar rápidamente a la línea base a farto.
Cuadro 9.6
Recomendaciones de ICP primaria en IMEST
Recomendaciones Clase I:
• La ICP primaria debe realizarse en pacientes con IMEST y síntomas isquémicos de menos de 12 horas de duración.
• La ICP primaria se debe realizar en pacientes con IMEST y síntomas isquémicos de menos de 12 horas de duración que tengan contraindicaciones
para la terapia fibrinolítica, independientemente del tiempo de retraso desde el primer contacto médico.
• La ICP primaria se debe realizar en pacientes con IMEST y shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca aguda grave, independientemente del tiempo
de retraso desde el inicio del infarto de miocardio.
• Recomendación Clase IIa:
• La ICP primaria es razonable en pacientes con IMEST si hay evidencia clínica y/o el ECG sigue mostrando isquemia entre las 12 y 24 horas posteri-
ores al inicio de los síntomas.
Fuente: O’Gara, et al., 2013, p. e90. ECG, electrocardiograma; ICP, intervención coronaria percutánea; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST
ACLS/SVCA Introducción 159
Tabla 9.5
Medicamentos antiplaquetarios
Categoría Acción Ejemplo Ruta
Inhibidores de la Inhiben la ciclooxigenasa, una enzima requerida por las plaquetas para
Aspirina oral
ciclooxigenasa sintetizar tromboxano A2
Inhibidores del re- Se unen a los receptores ADP P2Y12 en la superficie de las plaquetas, Clopidogrel (Plavix) Prasugrel (Effient)
Oral
ceptor ADP P2Y12 lo que inhibe la activación del ADP de plaquetas adicionales Ticagrelor (Brilinta) Ticlopidina (Ticlid)
Inhibidores del re- Actúan sobre los receptores GP IIb/IIIa en la membrana plaquetaria
Abciximab (ReoPro) Eptifibatide (Integrilin)
ceptor glicoproteína para inhibir la agregación plaquetaria y evitar que las plaquetas se IV
Tirofiban (Aggrastat)
(GP) IIb/IIIa unan al fibrinógeno
Tabla 9.6
Anticoagulantes Para los pacientes con SCA-SEST, la anticoagulación,
además de la terapia antiplaquetaria, se recomien-
Anticoagulante Acción Ruta
da para todos los pacientes independientemente de
Apixaban (Eliquis) Inhibidor del factor Xa Oral
si se planea una estrategia de tratamiento invasivo o
Inhibidor directo de la
Argatroban (Acova) IV conservador. Para pacientes con IMEST sometidos a
trombina
Inhibidor directo de la ICPP, las recomendaciones de terapia anticoagulante
Bivalirudin (Angiomax) IV
trombina de Clase I incluyen el uso de heparina no fraccionada
Inhibidor directo de la (HNF) con o sin un inhibidor GP IIb/IIIa, o bivalirudi-
Dabigatrán (Pradaxa) Oral
trombina
na. Las pautas actuales de reanimación recomiendan
SC; IV si se
inhibidor indirecto de la necesita una re- que los sistemas SEM que actualmente no adminis-
Dalteparina (Fragmin)*
trombina spuesta anticoagu- tran heparina a los pacientes con IMEST sospechado
lante rápida no agreguen este tratamiento, mientras que aquellos
Inhibidor directo de la
Desirudin (Iprivask) SC que lo administren pueden continuar su práctica ac-
trombina
tual. La administración de HNF en el contexto pre
SC; IV si se
inhibidor indirecto de la necesita una re- hospitalario o intrahospitalario puede ser considera-
Enoxaparina (Lovenox)*
trombina spuesta anticoagu- da para pacientes con IMEST con una estrategia de
lante rápida
reperfusión con ICPP planificada.
Fondaparinux (Arixtra) Factor Xa inhibidor SC
Rivaroxaban (Xarelto) Inhibidor del factor Xa Oral
Inhibidor indirecto de la
Heparina no fraccionada IV o SC
trombina
Antagonista de la
Warfarina (Coumadin) Oral
vitamina K
Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV) es la cuarta causa de muerte en los Estados
Unidos, después de la enfermedad cardíaca, cáncer y enfermedad crónica de las
vías respiratorias inferiores. La American Heart Association (AHA) estima que, en
promedio, alguien en los Estados Unidos sufre un derrame cerebral cada 40 se-
gundos. De los 795,000 accidentes cerebrovasculares que ocurren en los Estados
Unidos cada año, aproximadamente 610,000 de estos son los primeros ataques, y
185,000 son ataques recurrentes. Casi la mitad de los sobrevivientes de acciden-
tes cerebrovasculares tienen déficits residuales, incluyendo debilidad o disfunción
cognitiva, 6 meses después del accidente cerebrovascular. En los Estados Unidos,
las mujeres se institucionalizan más a menudo después del accidente cerebrovas-
cular y tienen una peor recuperación que los hombres.
Antes de la introducción de la terapia fibrinolítica en el tratamiento del acciden-
te cerebrovascular, el accidente cerebrovascular no siempre se veía como una
emergencia médica, ya que había poco que ofrecer a los pacientes para detener
el proceso. Ahora se reconoce que la identificación temprana de un accidente
cerebrovascular es esencial para que la atención de emergencia pueda iniciarse lo
más pronto posible. Es recomendable crear programas de educación comunitarios
donde se enseñe a reconocer tempranamente los signos y síntomas del accidente
cerebro vascular y activar rápidamente el sistema SEM local, y si en caso en caso
no está disponible, enseñar a la comunidad a que unidades médicas deben acudir,
ya que no todas tienen la capacidad para dar un tratamiento al ACV.
El sistema SEM debe centrar la atención del ACV agudo en:
Tabla 10.1
Una vez que el paciente haya llegado al hospital re- Periodos críticos de tiempo de NINDS
ceptor, la atención dentro del hospital debe incluir:
Evaluación general inmediata por el equipo de ACV,
10 minutos médico de emergencias o cualquier otro experto.
• Determinar si el paciente es candidato para Solicitud de una TAC sin contraste
tratamiento fibrinolítico 25 minutos Evaluación neurológica
• Administrar el tratamiento fibrinolítico si el pa- 25 minutos Adquisición de TAC de cráneo
ciente cumple con los criterios, con supervi- 45 minutos Interpretación de la TAC
sión neurológica en los tempos recomendados Administración de tratamiento fibrinolítico, contado
60 minutos
desde la llegada a la sala de emergencias
• Considerar otras opciones de tratamiento como
3 horas o 4,5
la terapia endovascular horas en paci- Administración de tratamiento fibrinolítico, contado
• Ingreso de paciente a una unidad ACV, en caso ente seleccio- desde la aparición de los síntomas
se disponga de una nados
6 horas en paci-
Administración de tratamiento endovascular, conta-
entes seleccio-
El National Institute of Neurological Disorders and do desde la aparición de los síntomas
nados
Stroke (NINDS) recomienda unos tiempos límites y 3 horas Ingreso a una cama con monitorización
objetivos cuantificables para evaluar pacientes con
ACV, los objetivos que NINDS plantea deben lograr-
se en al menos el 80% de los pacientes con ACV
agudos. De la misma manera que los paciente con
un IMEST, los paciente con un ACV isquémico tie-
ne mayor beneficio si el tratamiento fibrinolítico se
lo administra lo más pronto posible. Los periodos de
tiempo críticos que NINDS describe desde la llegada
del paciente al hospital se detallan en la tabla 10.1.
Figura 10.1. Cadena de supervivencia del ACV. En base a las Guías 2015 de la
American Heart Association para reanimación cardiopulmonar y atención cardio-
Cadena de supervivencia del ACV vascular de emergencia.
Al igual que la cadena de supervivencia que se utili-
za para describir la secuencia de eventos necesarios
para sobrevivir al paro cardíaco repentino, la cadena
Durante la atención del paciente siguiendo la cadena
de supervivencia del accidente cerebrovascular es si-
de supervivencia del ACV, existen ocho pasos claves
milar. Los eslabones que se conectan involucran las
para la diagnóstico y tratamiento del paciente, se ha
acciones que deben realizar los pacientes, los fami-
creado una metáfora para la serie de eventos que de-
liares y los profesionales de la salud, para incremen-
ben ocurrir durante la atención de emergencia del
tar la recuperación del ACV. Los componentes de la
paciente con un posible ACV para optimizar sus po-
cadena de supervivencia para el ACV son:
sibilidades de una completa recuperación. Las 8 “D”
del cuidado del accidente cerebrovascular se descri-
• Reconocimiento y reacción rápida frente a sig-
ben en la tabla 10.2.
nos de alarma de ACV
• Activación rápida del SEM
• Transporte rápido y notificación previa al cen-
Definición de Accidente Cerebrovascular
En 2013, el Stroke Council of the American Heart
tro receptor
Association/American Stroke Association (AHA/ASA)
• Diagnóstico y tratamiento rápido intra hospi-
desarrolló una definición actualizada de accidente
talario
cerebrovascular para el siglo XXI. El documento ge-
nerado en consenso por el grupo de expertos seña-
ACLS/SVCA Introducción 163
Tabla 10.2
la que el término accidente cerebrovascular debería Las 8 “D” del cuidado del ACV
usarse ampliamente para incluir todo lo siguiente:
“D” Descripción
Reconocimiento de signos y síntomas de acciden-
• Definición de infarto del sistema nervioso cen- Detección te cerebrovascular por el paciente, la familia o los
tral (SNC): el infarto del SNC incluye el cere- transeúntes
bro, la médula espinal o la muerte celular re- Activación, envío prioritario y respuesta inmediata
Despacho
del SEM
tiniana atribuible a la isquemia, con base en
Transporte rápido a un hospital con capacidad
• Evidencia patológica, de imagen u otra eviden- para atención del ACV a la vez que se proporciona
Derivación
cia objetiva de lesión isquémica focal cerebral, una evaluación y atención pre hospitalaria adecua-
de la médula espinal o retiniana en una distri- da, así como notificación previa a la llegada
hemorragia en el cerebro, la médula espinal o afectan a las arterias vertebrales se llaman ACV de cir-
la retina debido a la trombosis de una estruc- culación posterior o ACV de territorio vertebrobasilar.
tura venosa cerebral. Los signos o síntomas Usualmente afectan el tallo cerebral o cerebelo. Las
causados por edema reversible sin infarto o circulaciones anterior y posterior forman una cone-
hemorragia no califican como accidente cere- xión circular de arterias llamada polígono de Willis,
brovascular. que se encuentra en la base del cerebro. Debido a
• Definición de accidente cerebrovascular, no que las variaciones anatómicas son frecuentes, par-
especificado de otra manera: un episodio de ticularmente en el sistema de la arteria vertebral, el
disfunción neurológica aguda que se presume área suministrada con sangre por una arteria determi-
que es causada por isquemia o hemorragia, nada no es del todo predecible; como resultado, los
que persiste durante 24 horas o más o hasta la signos y síntomas de accidente cerebrovascular no
muerte, pero sin pruebas suficientes para clasi- siempre se correlacionan bien con la ubicación de la
ficarse como uno de los anteriores. lesión vascular.
Figura 10.3. A) HSA, HIC. B) accidente cerebrovascular isquémico. De Brooks ML, Brooks DL. Explorando el lenguaje médico, un enfoque dirigido por los estudiantes, ed
9, St. Louis, 2014, Mosby.
dos por
enfermedad arterial penetrante, otro 20% son
causados por
émbolos cardiogénicos y el accidente
cerebrovascular es desconocido en aproximadamen- Perlas del ACLS
te el 30% de los casos. Los accidentes cerebrovascu-
lares isquémicos pueden ser sintomáticos o silentes, Se estima que más del 20% de los pacientes
es decir, asintomáticos. Los signos y síntomas del que experimentan una HIC experimentarán una
ACV isquémico se muestran en la tabla 8.2. disminución en la puntuación GCS de dos puntos
o más entre la evaluación pre hospitalaria y la
Tabla 10.3 evaluación inicial del paciente en el servicio de
Signos y síntomas del accidente cerebrovascular isquémico urgencias.
Arteria Afectada • Signos Clínicos y Síntomas
Algoritmo de
Reconocer signos y síntomas de posible ACV sospecha de accidente
Activar el sistema SEM
cerebrovascular - Adultos
NO SI
¿Se observa hemorragia en la TAC?
Probable ACV isquémico agudo, considere terapia fibrinolítica Consulte al neurológo o al neurocirujano,
• Comprobar criterios de exclusión para fibrinolisis si no esta disponible considere
• Revaloración neurológica: ¿mejoran los deficit hasta llegar a la normalidad? traslado al paciente.
Figura 10.6. Algoritmo de sospecha de accidente cerebrovascular en adultos en base a las pautas 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopul-
monar y la atención cardiovascular de emergencia.
170 Introducción ACLS/SVCA
paciente neurológicamente discapacitado. menos de la mitad de las llamadas al 9-1-1 para eventos
La fase hiperaguda de la atención del ACV, se refiere de accidente cerebrovascular se realizaron dentro de 1
a las intervenciones clave involucradas en la evalua- hora del inicio de los síntomas, y menos de la mitad
ción, estabilización y tratamiento en las primeras ho- creyeron que el ACV es la causa de sus síntomas.
ras después del inicio del accidente cerebrovascular.
Durante esta fase sensible al tiempo, que abarca toda Cuadro 10.1
Señales de advertencia de ACV - Los cinco “Repentinos”
la atención pre hospitalaria e inicial de emergencia
para AIT y ACV, la atención se centra en identificar • Dificultad para hablar repentinamente (p. Ej., Incapacidad para decir
los síntomas y el tipo de accidente cerebrovascular, lo que se quiere decir, dificultad para hablar)
identificar las opciones de tratamiento y ejecutar el • Mareos repentinos
plan de tratamiento lo más rápido posible. • Dolor de cabeza repentino y severo sin causa conocida
La fase aguda de la atención del ACV se refiere a las • Cambios visuales repentinos en uno o ambos ojos
• Debilidad o entumecimiento repentino de la cara, el brazo o la
intervenciones clave involucradas en la evaluación,
pierna (particularmente en un lado del cuerpo)
tratamiento o manejo, y recuperación temprana en
los primeros días después del inicio del accidente
cerebrovascular. Esta fase se centra en confirmar la Activación inmediata de los Servicios
causa del accidente cerebrovascular y prevenir com- de Emergencias Médicas (SEM)
plicaciones médicas, preparar al paciente y su familia Los sistemas de Servicios Médicos de Emergencia
para el alta y establecer medidas de prevención se- (SEM) desempeñan un papel fundamental en la op-
cundaria a largo plazo. timización de la atención del ACV. La activación, el
envío prioritario, la respuesta inmediata, el triage, la
Aplicación del algoritmo estabilización en el lugar, y el transporte terrestre o
de la sospecha de ACV en ambulancia aérea son componentes importantes
Como proveedor ACLS/SCVA, debe ser capaz de fo- con respecto al SEM y la atención del paciente con
mentar programas de reconocimiento temprano de ACV. La notificación anticipada de la llegada del pa-
signo de alarma de ACV en la comunidad, ya que de ciente con ACV por parte del personal de SEM acorta
eso depende la pronta acción de los profesionales de el tiempo para ser examinado por un médico de ur-
la salud ante un ACV. Siga el algoritmo de sospecha gencias, la obtención de imágenes cerebrales y au-
de ACV de acuerdo a los que se recomienda amplia- menta el uso del rtPA IV.
mente en este capítulo. Una de las políticas de AHA/ASA de 2007 aborda pa-
rámetros específicos con respecto a los sistemas SEM
Educación publica y el ACV, que incluyen los siguientes:
El reconocimiento de signos y síntomas de accidente
cerebrovascular por parte del paciente, la familia o los • Todos los centros de llamadas del 9-1-1 deben
transeúntes es fundamental. Según la AHA, se realizó usar guías de despacho que den prioridad a los
un estudio de los pacientes ingresados en un servicio de pacientes que sufren un ACV ya que requieren
urgencias con posible accidente cerebrovascular para una respuesta del SEM de alta prioridad al más
determinar su conocimiento de los signos, síntomas y alto nivel de cuidado disponible.
factores de riesgo de accidente cerebrovascular. De los • El período entre la recepción de la llamada y el
pacientes que pudieron responder, el 39% no conocía envío del equipo de respuesta debe ser de me-
un solo signo o síntoma y el 43% no conocía un solo nos de 90 segundos para el 90% de las llamadas
factor de riesgo. A pesar de los programas de educa- que involucran un accidente cerebrovascular.
ción pública con respecto a las señales de accidente • Para identificar de forma rápida y precisa pa-
cerebrovascular (cuadro 10.1), los datos muestran que cientes con ACV agudo, el personal de SEM
ACLS/SVCA Introducción 171
debe usar algoritmos de detección de ACV va- • Se debe proporcionar una notificación previa
lidados para el entorno pre hospitalario (p. Ej., de hospitales a todos los pacientes sospecho-
Cincinnati Prehospital Stroke Scale [CPSS], Los sos de ACV.
Angeles Prehospital Stroke Screen [LAPSS]).
Después de identificar a un paciente con ACV Escala Pre hospitalaria de ACV de Cincinnati
usando una escala de detección validada, el Se debe realizar una evaluación neurológica usando
personal de SEM debe usar escalas de grave- una herramienta validada de detección precoz del ac-
dad del ACV desarrolladas y validadas especí- cidente cerebrovascular. AHA recomienda que todo
ficamente para uso pre hospitalario (p. Ej., Los personal del SEM esté entrenado para reconocer un
Angeles Motor Scale, Shortened National Insti- ACV poniendo en práctica la Escala Pre hospitalaria
tutes of Health Stroke Scale [NIHSS]). de ACV de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke
• El tiempo de respuesta refleja la cantidad de Scale-CPSS). La CPSS consta de tres componentes que
tiempo transcurrido desde la recepción de la lla- son: simetría facial, brazos y el habla (Tabla 10.3, Figura
mada por el operador telefónico hasta la llegada 10.6). Si uno de los componentes de la CPSS es positi-
a la escena de una ambulancia con el perso- vo, tiene una sensibilidad del 59% y una especificidad
nal idóneo y debidamente equipada. El tiempo del 89%. Después de recibir entrenamiento en el uso
de respuesta del SEM debe ser de menos de 9 de la CPSS la sensibilidad del personal del SEM para
minutos en al menos el 90% de las veces para identificar un ACV es del 86%-97%. La CPSS es una
pacientes que se sospecha de ACV agudo. escala muy fácil de poner en práctica y el personal del
• El tiempo de envío, que es el intervalo entre el SEM puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto.
momento en que se recibe la llamada y el mo-
mento en que se selecciona la unidad del SEM Tabla 10.3
Escala Pre hospitalaria de ACV de Cincinnati (CPSS)
y se la despacha, debe ser inferior a 1 minuto.
• El tiempo de respuesta, que es el intervalo entre Acción Normal Anormal
el momento en que la unidad del SEM recibe la Simetría facial. Pida Los movimientos fa-
Solamente se observa
notificación de despacho y el momento en que al paciente que son- ciales son simétricos
movimiento en lado
ría o que le indique en ambos lados de
sale de su base, debe ser de menos de 1 minuto. los dientes la cara.
de la cara.
• El tiempo en la escena, que es la cantidad de
El paciente no puede
tiempo que se pasa con el paciente antes del Brazos. Pida al paci-
mantener uno de los
ente que levante los El paciente es capaz
inicio del transporte, debe ser inferior a 15 mi- brazos nivelados, se
dos brazo rectos con de mantener ambos
puede observar un
nutos (a menos que existan circunstancias ate- las palmas hacia brazos al mismo
descenso lento o rápi-
arriba y que cierre nivel durante los 10
nuantes o dificultades de extracción). do del brazo contrario
los ojos durante 10 segundos.
• Los protocolos de transporte en casos de sos- a donde estaría la
segundos.
lesión.
pechas de ACV deben desarrollarse en co-
Habla. Pida al paci-
laboración con los proveedores de atención ente que repita una El paciente pude El paciente repite con
pre hospitalaria y hospitalaria, así como con frase sencilla como articular las palabras dificultad la frase,
por ejemplo “El cielo normalmente, con un arrastra las palabras,
otras partes interesadas. Deben establecerse
es azul en Cincinnati” tono y una velocidad responde con otra
protocolos para la transferencia de pacientes o cualquier otra frase de habla normal, no frase diferente o es
con sospecha de ACV desde hospitales que no que sea fácil de arrastra palabras. incapaz de hablar
repetir.
tienen capacidad de resolver ACV a hospitales
Interpretación:
que si tiene la capacidad. Los pacientes con
• Con 1 componente presente o positivo, la probabilidad de ACV es del
ACV deben ser transportados a hospitales listos 72%.
para ACV, independientemente de la ubicación • Con los 3 componentes presentes, la probabilidad de un ACV
geopolítica de los pacientes. aumenta a más del 85%.
172 Introducción ACLS/SVCA
Figura 10.5. Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati para Accidente Cerebrovascular. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care. Circulation. 2005;112:IV-111-IV-120.
6. Control de glucosa. Controle el nivel de glucosa Como los accidentes cerebrovasculares son procesos
del paciente; esto ayuda a diferenciar si el ACV dinámicos, reevalúe al paciente a menudo durante el
es debido a otras causas comunes que provo- transporte. Documente cualquier cambio en la presen-
can sintomatología parecida al ACV (p. ej., hi- tación del paciente a partir de los hallazgos de la eva-
poglucemia). Administre dextrosa si el paciente luación inicial y transmita esta información al personal
tiene hipoglucemia. Si los protocolos locales o apropiado al llegar a la instalación receptora.
la dirección médica lo permiten. No demore el
transporte para realizar estos procedimientos. Centros de ACV
En la actualidad, la atención del ACV agudo en los
Acciones complementarias Estados Unidos consiste en un sistema escalonado de
Si la condición del paciente lo permite, realice una hospitales: hospitales sin capacidad de ACV, hospita-
historial enfocado durante el transporte. Determinar les listos para ACV agudos (ASRH, Acute Stroke–Re-
y documentar el momento del inicio de los síntomas ady Hospitals), Centro ACV Primario (PSC, Primary
es crítico y el determinante más importante para la Stroke Center) y Comprehensive Stroke Center (CSC).
toma de decisiones en las opciones de tratamiento Los equipos de ACV agudo (AST, Acute Stroke Team)
durante la fase hiperaguda del cuidado del ACV. De- son un elemento clave para en la atención del pa-
terminar si el paciente tiene un historial de condicio- ciente con sospecha de ACV.
nes que aumentan la probabilidad de que sus sín- El rol de un ASRH es estabilizar al paciente, propor-
tomas sean causados por ACV, como AIT anteriores cionar terapias específicas para el cuidado del ACV y
y su frecuencia, ACV previo, convulsiones, diabetes organizar el transporte de los pacientes al PSC o CSC
mellitus, hipertensión y fibrilación auricular. Todos más cercano según lo determine el estado clínico del
los medicamentos que el paciente está tomando ac- paciente. La dotación de personal mínima de los AST
tualmente deben ser recolectados, documentados y en un ASRH debe incluir una enfermera (o enfermera
de ser posible llevados al hospital. Los medicamentos practicante o asistente médico) y un médico que haya
que son particularmente importantes incluyen anti- recibido capacitación en la atención del ACV agudo.
coagulantes, antiagregantes plaquetarios, antihiper- Los miembros del equipo de ACV deben estar dispo-
tensivos, insulina, hipoglucemiantes orales y simpa- nibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana,
ticomiméticos. respondiendo dentro de los 15 minutos posteriores
Obtenga un ECG de 12 derivaciones y establezca ac- a la llegada del paciente. Un ASRH debe establecer
ceso IV con solución salina normal. Evite los fluidos un enlace de telemedicina con un PSC o CSC dentro
que contienen dextrosa en pacientes sin hipogluce- de los 20 minutos a partir del momento en que se
mia porque estas soluciones pueden empeorar la le- considere médicamente necesario. Este enlace puede
sión cerebral. usarse para obtener ayuda clínica en el manejo del
Traslade al paciente en una posición supina si el ACV, interpretar imágenes cerebrales, iniciar la tera-
paciente no está hipóxico y puede tolerarlo. Eleve pia fibrinolítica si está indicada y abordar problemas
la cabeza de la camilla de 15 a 30 grados si el pa- como el sangrado activo o las presiones intracranea-
ciente está en riesgo de obstrucción de la vía aérea les altas.
o broncoaspiración o si se sospecha aumento de la Los PSC pueden cuidar a la mayoría de los pacientes
presión intracraneal. Controle los signos vitales al con ACV isquémicos típicos que no requieren tera-
menos cada 15 minutos y con mayor frecuencia si pia endovascular, intervenciones neuroquirúrgicas o
algún signo vital es anormal. En general, la hiperten- atención a nivel de unidad de cuidados intensivos o
sión no debe tratarse en el entorno pre hospitalario. que tienen enfermedad multisistémica.
La hipotensión debe tratarse de acuerdo con la causa Los CSC son capaces de proporcionar atención a
subyacente de la hipotensión. los pacientes con accidente cerebrovascular más
174 Introducción ACLS/SVCA
complejos, incluidos aquellos con accidentes ce- perior al 94%; el oxígeno suplementario no se
rebrovasculares isquémicos grandes, todos los ti- recomienda en pacientes sin hipoxia con ACV
pos de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos isquémico agudo.
o compromiso multisistémico, así como a aquellos 3. Glucosa. Realice una prueba de glucosa con
que requieren intervenciones quirúrgicas o endo- punción digital para evaluar la hipoglucemia y
vasculares y atención a nivel de unidad de cuidados administrar dextrosa si la glucosa en sangre es
intensivos. inferior a 60 mg/dL.
Los tiempos recomendados para los hospitales que 4. Acceso IV. Se debe establecer un mínimo de
reciben pacientes con ACV agudo incluyen los si- dos líneas IV si se anticipa que el paciente re-
guientes: cibirá terapia fibrinolítica. Un sitio se usa para
infundir líquidos IV (solución salina normal) y
1. Evaluación médica del departamento de emer- medicamentos y el otro se usa para la adminis-
gencias dentro de los 10 minutos posteriores a tración de tPA. En general, la solución salina
la llegada normal se infunde a un ritmo de 75 a 100 ml/h
2. Notificación al equipo de ACV dentro de los para mantener la normovolemia, a menos que
15 minutos de la llegada existan contraindicaciones (p. Ej., Insuficiencia
3. Tomografía computarizada (TC) del cerebro renal, insuficiencia cardíaca, edema pulmo-
dentro de los 25 minutos posteriores a la lle- nar).
gada 5. Estado neurológico. Se debe aplicar la esca-
4. Interpretación de la tomografía computarizada la de ACV de NIH (NIHSS) o una herramienta
dentro de los 45 minutos de la llegada validad similar. NIHSS usa 15 elementos para
5. Si está indicado, tiempo de puerta a droga de 60 evaluar al paciente con un ACV que responde.
minutos o menos desde la llegada al departamen- La descripción detallada de esta escala va más
to de emergencia para al menos 80% de los pa- allá del alcance del curso ACLS/SVCA.
cientes 6. AST. Active el equipo de ACV agudo y pida
6. Puerta a Admisión en unidad ACV dentro de una consulta con un experto en base a su pro-
las 3 horas de la llegada tocolo local.
7. TAC. Solicite una TAC simple de cerebro y pida
Triage intrahospitalario y evaluación inicial que un especialista la interprete.
La adecuada selección de pacientes con ACV requie- 8. ECG. Todos los pacientes con sospecha de
re que las enfermeras de urgencias estén familiariza- ACV agudo deben recibir monitorización
das con las presentaciones de ACV típicas e inusua- ECG continua para detectar isquemia mio-
les. El personal del hospital receptor deberá hacer los cárdica y arritmias cardíacas (p. Ej., Fibri-
siguiente: lación auricular) y la monitorización debe
continuarse durante al menos las primeras
1. ABC. A los pocos minutos de la llegada del pa- 24 horas posteriores al ACV. Se debe obte-
ciente, vuelva a evaluar el ABC del paciente ner un ECG de 12 derivaciones para evaluar
y asegúrese de que el paciente tenga una vía la enfermedad cardíaca preexistente y la le-
aérea segura y una respiración adecuada. Eva- sión simultánea del miocardio. ABC, Vía aé-
lúe la temperatura, la frecuencia cardíaca, la rea, ventilación circulación; IV, intravenoso;
presión arterial, la frecuencia respiratoria y la AST (en ingles), Equipo de ACV Agudo; TAC,
saturación de oxígeno del paciente. Tomografía Axial Computarizada; ECG, Elec-
2. Oxígeno. Administre oxígeno si es necesario trocardiograma.
para mantener una saturación de oxígeno su-
ACLS/SVCA Introducción 175
Cuadro 10.4
Criterios de inclusión y exclusión para tratamiento con rtPA antes de 3 horas de inicio de los síntomas en pacientes con ACV isquémico
Criterios de Inclusión
• ACV isquémico diagnosticado con déficit neurológico cuantificable.
• Inicio de los síntomas < 3 h antes de que comience el tratamiento
• Edad ≥ 18 años
Criterios de exclusión
• Traumatismo craneal significativo o accidente cerebrovascular previo en los 3 meses anteriores
• Los síntomas sugieren HSA
• Punción arterial en un sitio no compresible en los 7 días anteriores
• Historia de hemorragia intracraneal previa
• Neoplasia intracraneal, MAV o aneurisma
• Cirugía intracraneal o intraespinal reciente
• Presión arterial elevada (sistólica > 185 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg)
• Sangrado interno activo
• Diátesis hemorrágica aguda, que incluye, pero no se limita a:
• Recuento de plaquetas < 100 000 / mm3
• Heparina recibida dentro de las 48 h que resulta en PTTa anormalmente elevado por encima del límite superior de la normalidad
• Uso actual de anticoagulante con RIN > 1.7 o TP > 15 segundos
• Uso actual de inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa con pruebas de laboratorio sensibles elevadas (p. Ej., PTTa,
RIN, recuento de plaquetas, TCE, TT o ensayos apropiados de la actividad del factor Xa)
• Concentración de glucosa en sangre < 50 mg / dL (2.7 mmol / L)
• La TAC muestra un infarto multilobular (hipodensidad > 1/3 del hemisferio cerebral)
Criterio de exclusión relativos
• La experiencia reciente sugiere que, en algunas circunstancias, con una consideración cuidadosa y una ponderación del riesgo-beneficio, los pacien-
tes pueden recibir terapia fibrinolítica a pesar de existir 1 o más contraindicaciones relativas. Considere el riesgo de beneficiarse de la administración
intravenosa de rtPA si alguna de estas contraindicaciones relativas está presente
• Solo síntomas de ACV menores o que mejoran rápidamente (eliminación espontánea)
• El embarazo
• Convulsión al inicio con alteraciones neurológicas residuales postictales
• Cirugía mayor o trauma serio dentro de los 14 días anteriores
• Hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario reciente (en los 21 días anteriores)
• Infarto agudo de miocardio reciente (en los últimos 3 meses)
Notas
• La lista de verificación incluye algunas indicaciones y contraindicaciones aprobadas por la FDA para la administración de rtPA intravenoso para el
accidente cerebrovascular isquémico agudo. Las recientes revisiones de directrices han modificado las indicaciones originales aprobadas por la FDA.
Un médico con experiencia en el cuidado del accidente cerebrovascular agudo puede modificar esta lista.
• El tiempo de inicio se define como el inicio de los síntomas o la última vez que se conoce se vio normal al paciente si no se observó el inicio de los
síntomas.
• En pacientes sin uso reciente de anticoagulantes orales o heparina, el tratamiento con rtPA intravenoso puede iniciarse antes de la disponibilidad
de los resultados de la prueba de coagulación, pero debe suspenderse si el RIN es ≥ 1.7 o el TP está anormalmente elevado según los estándares
locales del laboratorio.
• En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, el tratamiento con rtPA intravenoso se puede iniciar antes de la disponibilidad del recuento de
plaquetas, pero se debe interrumpir si el recuento de plaquetas es < 100 000/mm3.
PTTa indica tiempo de tromboplastina parcial activada; MAV, malformación arteriovenosa; TAC, tomografía axial computarizada; TCA, tiempo de coagulación de la ecarina;
FDA, Food and Drugs Administration; RIN, relación internacional normalizada; TP, tiempo de tromboplastina parcial; rtPA, activador de plasminógeno de tipo tisular recom-
binante; HSA, hemorragia subaracnoidea; y TT, tiempo de trombina. Fuente: Jauch, et al., 2013.
ACLS/SVCA Introducción 177
Cuadro 10.5
Criterios de inclusión y exclusión para tratamiento conrtPA entre las 3 y 4,5 horas de inicio de los síntomas en pacientes con ACV isquémico
Criterios de Inclusión
• ACV isquémico diagnosticado con déficit neurológico cuantificable
• Inicio de los síntomas entre 3 y 4,5 horas antes de que comience el tratamiento
Criterios de exclusión
• Edad ≥ 80 años
• ACV grave (NIHSS ≥ 25)
• Uso actual de anticoagulante independientemente del RIN
• Antencedes de diabetes y ACV isquémico previo
RIN, relación internacional normalizada; NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale; rtPA, activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante
les recomendados, no serán aptos para tratamiento • El manejo de la PA durante y después de rtPA u
con rtPA IV. otra terapia de reperfusión aguda para mante-
Enfoques potenciales para la hipertensión arterial en ner la PA en o por debajo de 180/105 mm Hg:
pacientes con ACV isquémico agudo que son candi- • Controle la PA cada 15 minutos durante 2
datos para la terapia de reperfusión aguda: horas desde el inicio de la terapia con rtPA,
luego cada 30 minutos durante 6 horas, y
• El paciente es elegible para la terapia de reper- luego cada hora durante 16 horas
fusión aguda, excepto si la presión arterial es > • Si la PA sistólica es > 180-230 mmHg o la pre-
185/110 mmHg: sión arterial diastólica > 105-120 mmHg:
• Labetalol 10-20 mg IV durante 1-2 minutos, • Labetalol 10 mg IV seguido de infusión in-
puede repetir 1 vez; o travenosa continua 2-8 mg/min; o
• Nicardipina 5 mg/h IV, ajuste de hasta 2.5 • Nicardipina 5 mg/h IV, ajuste hasta que el
mg/h cada 5-15 minutos, máximo 15 mg/h; efecto deseado en 2.5 mg/h cada 5-15 mi-
cuando se alcance la PA deseada, ajústese nutos, máximo 15 mg/h.
para mantener los límites de PA correctos; o • Si la presión arterial no se controla o la presión
• Se pueden considerar otros agentes (hidrala- arterial diastólica es > 140 mmHg, considere el
zina, enalaprilato, etc.) cuando sea apropiado nitroprusiato sódico intravenoso.
• Si la PA no se mantiene por debajo de 185/110
mmHg, no administre rtPA
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