Consentimiento Informado

Bogotá, D. C. __(Fecha)_______________________________________

Su hijo(a) ha sido a invitado (a) a participar de un proceso de intervención orientado a (escribir los objetivos de
la intervención a realizar y los posibles beneficios de participar en la misma)
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Dicha intervención será llevada a cabo por (escribir nombres completos de los estudiantes que realizarán la
intervención) estudiantes de (nombre del programa al que pertenecen) de la Corporación Universitaria Minuto de
Dios UNIMINUTO, Vicerrectoría Bogotá Sur.

La intervención constituye un ejercicio formativo diseñado en el marco del Diplomado de Evaluación e

Intervención psicológica y psicopedagógica en la infancia. A continuación se describen brevemente las
actividades a desarrollar en la intervención: (Describir qué se realizará con los niños o niñas y/o con los padres o
cuidadores, especificando duración y lugar de realización de las mismas).

Para efectos de la evaluación de la intervención se realizará (detallar qué instrumentos de evaluación se

utilizarán, cómo y cuándo se aplicarán y para qué sirven o qué permiten evaluar).

(A continuación es necesario especificar si se hará uso de grabaciones de audio o video y en tal caso, para qué
serán usados, quienes podrán tener acceso a dichas grabaciones y cómo se manejará dicha información una vez
se termine el proceso).

Toda la información proporcionada por los participantes será utilizada en forma confidencial, sin referencia a
datos personales de identificación y con fines exclusivamente académicos.

(En este apartado deben consignarse los posibles riesgos de la participación en la intervención y el manejo que
se dará a los mismos, o especificar si no existe ninguno)

Yo _____________________________________ identificado (a) con Cédula de Ciudadanía número

______________________________ de ________________________, en mi calidad de padre, madre o
acudiente del niño (a) (s) _________________________ identificado (a) con ______ número
_________________________, autorizo que él o ella sea participe de la intervención, una vez que haya sido
informado (a) y exprese su asentimiento.

Doy constancia de que he leído el presente documento y tengo conocimiento de las características de la
intervención, los procedimientos, el manejo que se dará a la información y los posibles riesgos que ésta supone.
De la misma forma, he sido informado (a) de que no recibiré ningún tipo de remuneración o estímulo económico
o en especie por mi participación.

Testigo

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Firma Firma
CC CC