El paciente con patología de columna

Clasificación:

-Degenerativa

-Tumoral

-Congénita

-Infecciosa

-Traumática

-Vascular

Sintomatología:

Síndrome medular: déficit motor, piramidalismo (depende el nivel de la lesión. Se da en

cualquier lesión que afecte la neurona motora superior en cualquier punto de su
recorrido), nivel sensitivo, alteraciones en la contención de esfínteres.

Síndrome radicular: dolor, trastornos sensitivos, déficit motor (menos frecuente)

eventualmente compromiso de múltiples raíces: síndrome de cola de caballo.

Estudios complementarios (para determinar el origen de la sintomatología)

Rx, TAC, RNM, EMG, Mielografía, Potenciales Evocados, Angiografía.

Patología degenerativa cervical

Hernia discal simple

Hernias discales múltiples

Canal estrecho cervical sin mielopatía

Canal estrecho cervical con mielopatía

Listesis (desplazamiento de una vértebra sobre otra).

Luxaciones – subluxaciones (se pierde el contacto de las superficies articulares, en la

subluxación es circunstancial y es parcial, en cambio la luxación se pierde por completo.

Patología degenerativa lumbar

Hernia discal simple

Hernias discales múltiples

Canal estrecho lumbar

Listesis

Luxaciones – subluxaciones

Patología tumoral

A nivel:

-Cervical

-Dorsal

-Lumbar

-Sacra

Puede ser:

.Intramedular

.Extra medular – Intradural

.Extradural

.Foraminal

.Estructuras adyacentes => Invasiva (metástasis- mtts)

Indicación de cirugía

Cada caso se evalúa en particular (evaluar beneficios y fundamentos de cirugía). Por parte
del médico que va a realizarla, ya sea neurocirujano o traumatólogo. Hace un vínculo con
neurólogo, kinesiólogo que colaboran en la decisión y posteriormente ingresan a
quirófano. Criterio quirúrgico para cirugía: si el paciente está sometido a rehabilitación
entre 4 y 8 meses y no hay solución, o mejoría, ni con esta ni con medicación, e hace la
misma.

Tratamiento conservador si solo hay dolor. Si no responde al mismo se evalúa cx.

Columna cervical con patología degenerativa: síndrome medular.

Columna lumbar: déficit motor

La mayoría de patología tumoral.

Cirugías

 Lumbar (abordaje posterior)

Discectomía (se extirpa el disco). O solo hernia.

Descompresión radicular (raíces) con o sin artrodesis (unión de la articulación con fijación
de los cuerpos vertebrales).

 Cervical

Discectomía (vía anterior)

Abordaje anterior con artrodesis y osteosíntesis con auto injerto óseo (técnica de
Cloward). En caso que hubiera lesión de cuerpo vertebral, se hace un relleno con injerto
de hueso molido.

Abordaje posterior con o sin artrodesis.

 Dorsal ( siempre abordaje posterior)

Anestesia epidural para embarazada. No ingresa a canal raquídeo. Le permite el pujo. Más
rápida la recuperación.

Anestesia raquídea (canal): duerme por completo para quitar movimiento y sensibilidad.
Por ejemplo, en cirugía de cadera. Perdura por más tiempo. Da frio extremo.

Resonancia: se hace un corte a nivel de la lesión. Permite ver.

Lesión de columna con achicamiento y compresión medular. Por hernia discal debido a
esfuerzo físico, traumatismo y desplazamiento.
Abordaje cervical anterior (Cloward). Decúbito supino.

Se desplaza toda
la estructura
anatómica
(tráquea, esófago)
para el ingreso.

Hilos de sutura que sostienen las capas de piel para que no se

disminuya el abordaje.
Ingreso por planos, se llega al hueso, coloca separadores de metal. Dicectomia, fijación
con tornillos en cada pedículo. Se colocan guías de metal para saber en cual cuerpo se
coloca el clavo.

Radiografía donde se ve resultado. Se hizo abordaje anterior, se colocaron los tornillos por
los pedículos. Tornillos se unen por una barra vertical por sus cabezas (osteosíntesis en
cuatro segmentos). Tornillo queda totalmente fijo en el hueso. No se debería mover más.
No hay que esperar que hueso lo tome como en otras art. Por ello en cirugía de c cervical
la MOVILIZACIÓN ES PRECOZ.
Paciente postquirúrgico columna cervical

-Movilización precoz (24 hs después de la cirugía).

-Movilización pasiva y activa.

-Se puede retirar collar (volver a colocar tras terminar de trabajar). Si no se puede dejar
por precaución al tener las partes blandas tensas, que generan dolor a los movimientos
extremos.

-Rango de movimientos progresivos, limitados ante aparición de dolor (no forzar).

-Estabilidad está asegurada por la artrodesis (se fijan dos piezas óseas anclando una
articulación).

-Paciente sin artrodesis, fortalecer musculatura cervical, para prevenir inestabilidad.

-Trabajar sobre déficit motor si hubiera. Persona con hernia, se intervino pero dejó
sintomatología motora y sensitiva en la mano.

Abordaje lumbar posterior

Campo quirúrgico.

Colocación de tornillos por los pedículos y que lleguen hasta el cuerpo vertebral.
Paciente postquirúrgico columna lumbar

-Movilización precoz, 24 hs después de la cirugía (si fue cirugía con instrumentación

quirúrgica, o sea osteosíntesis.)

-Movilización pasiva y activa. Acostado, movilizar mmii, cadera, de mmss, al principio,

vemos como tolera. Luego decúbito lateral, se lo sienta en el borde de la cama.

-Se puede retirar corsé (volver a colocar tras terminar de trabajar)

-Rango de movimientos progresivos, limitados ante aparición de dolor (no forzar)

-Estabilidad está asegurada por la artrodesis.

-Paciente sin artrodesis, fortalecer musculatura lumbar para evitar inestabilidad.

-Trabajar sobre déficit motor si hubiera.

-Evitar levantar elementos pesados

-Comenzar con ejercicio aeróbico de baja demanda: caminar, bicicleta fija, actividad en el
agua (en la actualidad no tanto), pilates (fortalecimiento de glúteos).

-Posteriormente ejercicios de acondicionamiento de los músculos del tronco (extensores

especialmente la espalda, y, posiblemente, los músculos abdominales) son útiles. Se
limitan si el paciente manifiesta dolor.

Para realizar empujes se le dice que haga maniobra de valsalva, tome aire y lo retenga,
ponga duros abdominales. Cuando hay lesión en lumbares siempre recomiendan ponerse
faja, al igual que en rodilla, rodillera. Pero esto limita el movimiento y por eso se
disminuye el dolor. No se soluciona nada y además se pierde capacidad de movimiento de
la zona, pierde la función. Hay que darle estabilidad y función. Persona tiene hernia, se
disminuye dolor con medicación y rehabilitación. Le debemos brindar contención a la zona
con fortalecimiento muscular (Abdominales). Todos tenemos abdominales blandos, la
columna trabaja por demás lo que lleva a hernia. La peor posición para columna es
permanecer en flexión (más cervicales y lumbares).

Paciente postquirúrgico columna dorsal

-Movilización precoz

-Estabilidad sostenida por caja dorsal

-Terapia habitual con limitación de movilidad ante dolor, ampliando rango

progresivamente.

-Excepcionalmente utilizar corsé dorsal.

-Trabajar sobre déficit motor si hubiera.

Siempre que se haga una intervención quirúrgica va a haber dolor porque todos los tejidos
tienen un período de biología natural (hueso, musc, tendón). Movilizar sin reproducir el
dolor ya que se necesita para evitar rigidez. Cuidar la herida, observarla, curarla. Evitar
que se produzca la dehiscencia (Abertura espontánea de una parte o de un órgano que
se había suturado durante una intervención quirúrgica. Se abren los puntos).

Buscar rango de movilidad, cuando lo logro empezar a darle fuerza a la zona.

Si se realiza cirugía de múltiples hernias, y fijo, con el tiempo va a haber limitación de la

movilidad de la columna por la fijación. No es una columna normal. Los segmentos por
arriba y por abajo van a tener que hacer un trabajo excesivo.

Espondilolistesis: hay cuatro grados de listesis, depende eso veo que hago. Puede ser
cirugía: discectomia y/o artrodesis; intentar rehabilitación (terapia manual,
manipulaciones, osteopatías, McKenzie), fortalecimiento y medicación. No hay que ver
solo rx y diagnóstico sino también la clínica (movilidad, estabilidad, funcionalidad).
También influye edad, peso, altura, actividad que realiza.

Si persona tiene listesis, problema de columna, artrosis de rodilla cadera, HAY QUE
SACARLE CARGA COMO PRIMER MEDIDA. En artrosis se hace usar bastón. En lo demás
problemas se hace adelgazar.

Es difícil saber el pronóstico luego de cirugía, pueden quedar déficit, por ejemplo, en
marcha.
La rehabilitación fisiokinesica de columna lleva mucho tiempo. Movilidad y estabilidad.
Fijar con corcet para seguridad y disminuir dolor, sin embargo lo movilizo en sesiones.
Sacarle carga trabajando acostado, en pileta.

Cirugía a mayor edad.

Cirugía con instrumentación quirúrgica: tiene instrumentada la columna significa que

tiene colocado tornillos y barras.

Cuando hay escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis, mielomeningocele también se puede

operar. Se tiene en cuenta si no hay recuperación posible con rehabilitación. Buscar
funcionalidad.

Una hernia no se visualiza en Rx. Resonancia es.

 Aneurisma cerebral

Dilatación persistente de la pared de un vaso (arteria o vena) o del corazón.

Causas: hemodinámicas, HTA, genéticas, traumáticas, irradiación,

inflamatorios/infecciosos, degenerativa, neoplasias.

Morfología: saculares, fusiformes, ateroescleróticos, micóticos, etc.

Localización:

Ubicación aneurismas saculares:

85-95% en el sistema de la carótida, con los siguientes 3 lugares más comunes:

-ACoA- art. Comunicante ant (individual más común): 30% (ACoA y ACA más común en
hombres)

-AcomP (art. Comunicante post): 25%

-Arteria cerebral media (ACM): 20%

5-15% en circulación posterior (vertebrobasilar). Menor.

10% en la arteria basilar: bifurcación basilar (tip basilar) es el más común, seguido por BA-
SCA, BA-VA unión, AICA, etc

5% en la arteria vertebral: unión VA-PICA es el más común

20-30% tiene múltiples aneurismas

Síntomas de acuerdo a la zona que se vea afectada

La arteria cerebral media es la que más se lesiona en el ACV. Es la que irriga la mayor
parte del cerebro. Está a la altura de la capsula interna, es decir, por donde pasa la vía
piramidal. Si se lesiona la arteria, va a faltar irrigación allí y se va a lesionar la vía, dando
sintomatología de la primera neurona (motora). Espasticidad, hiperreflexia.

Comunicante anterior: pueden cursar con disfunción hipotalámica, dbt insípida.

Cerebral anterior: origen micóticos o traumático. Como complicación: mutismo

aquinético (disminución de la movilidad). Clipado accidental (realizado incorretamente)de
arteria madre (pericallosa) cerebral anterior.

Comunicante posterior: puede cursar con III par.

Bifurcación carotidea

Silviano (arteria cerebral media): mayor riesgo convulsiones.

Supraclinoideos

Oftálmicos: déficit en campo visual.

Circulación posterior: riesgo mayor de PR y edema pulmonar neurogénico, hidrocefalia

Vertebrales (traumáticos).

PICA

Unión vertebro basilar

AICA

Top de la Basilar: puede cursar con defectos en campo visual, III par.
Presentación de los aneurismas

Incidental (se produce de un momento a otro).

Asociado a HSA (hemorragia subaracnoidea)

Escalas de Hunt y Hess (HyH) (clínica al ingreso)

Escala de Fisher (tomográfico)

-Clasificación por visualización:

GRADO I: no hay sangre, TOMOGRAFIA NORMAL.

GRADO II: hemorragia de extensión difusa o localizada de 1 mm de espesor sin coagulo.

GRADO III: ídem, mayor a 1mm de espesor con coagulo.

GRADO IV: sangre intraparenquimatosa -intraventricular. Se puede acompañar o no de

H.S.A.

Grado II, III, IV aneurisma se ha roto y hay extravasación de sangre al interticio. Va a dar
síntomas e imágenes compatibles con la rotura.

GRADO I: asintomático, cefalea mínima.

GRADO II: cefalea moderada o severa-rigidez de nuca-parálisis del III par craneal.

GRADO III: ídem + confuso-vértigo-foco neurológico leve.

GRADO IV: ídem+ estuporoso foco neurológico moderado a severo.

GRADO V: coma profundo, rigidez de descerebración.

Evaluación clínica: por ingreso de paciente con extremado dolor de cabeza. Se le hace una
evaluación, tomografía para ver donde hay lesión. Se va a observar sangre en la zona de la
ruptura. Se planea la neurocirugía.

Técnicas de tratamiento

-Clipado microquirúrgico

Técnica más rápida y común. Se hace lo más rápido posible si hay ruptura de aneurisma
(cirugía de emergencia). Se coloca un clip en la base del cuello del aneurisma. Queda
como si fuera una bolsa. Así deja de sangrar. Va generar un ACV hemorrágico pero no el
Isquémico. En el primero hay más chance de solucionar el problema. Se extrae la sangre y
la estructura neurológica que se lesionó se recupera. En el isquémico hay falta de oxígeno,
consecuentemente muerte celular. En el hemorrágico también puede haber muerte
celular pero si se hace el clipado en forma urgente, se drena la sangre, se saca la presión
del cráneo y la hemiplejía se puede solucionar.

Si aún no está rota también se lo puede colocar para prevenir. Si se rompe no va a haber
hemorragia, si va a sentir un extremo dolor de cabeza.

Clip queda puesto para siempre.

En agudo:

-Opción de tto temprano vs tardío (riesgos/beneficios).

-Tto temprano 48-72hs: evita resangrado, permite manejar complicaciones. Pacientes en

buen estado.

-Tto tardío >10 días: mejora edema cerebral, retracciones y menor riesgo de sangrado
intraoperatorio. Pacientes en mal estado.

Tendencia a cx temprana, no recomendable entre días 4 a 10 (periodo de vasoespasmo).

-Neuroembolización
Se rapa el cuero cabelludo, se dibuja el abordaje. Se aborda por planos, primero con
bisturí “frio”, después con bisturí, sierra. Se hace craneotomía.

Expuesto el cerebro, va abriendo las cisuras (no corta el cerebro), buscando camino para
encontrar aneurisma.

(Aneurisma Silviano Izquierdo accidentado)

Aneurisma en forma de saco, cuello y clip.

Paciente femenina, 23 años, migrañas frecuentes, hallazgo incidental de aneurisma
silviano izquierdo.

De la única forma que se puede detectar una aneurisma es por arteriografía. Se coloca
medio de contraste por una arteria hasta que llega a las del cerebro y asi me deja ver el
árbol arterial y detectar.

TOMOGRAFÍA ARTERIOGRAFÍA
 Aneurisma en art. Cerebral media.

Neuroembolización

Le pueden aplicar anestesia general (dormido y sin dolor) y colocarle un tubo de

respiración. O le pueden dar un medicamento para relajarlo, pero no estará dormido.

Se hace un pequeño corte quirúrgico en la zona inguinal. El médico utilizará una aguja
para crear un agujero en la arteria femoral, un vaso sanguíneo grande. Se pasa una sonda
flexible y pequeña, llamada catéter, a través de la piel abierta hacia la arteria. Se inyecta
un colorante o medio de contraste a través de esta sonda, de manera que se pueda
observar el vaso sanguíneo en los rayos x. El médico mueve suavemente el catéter a
través del vaso sanguíneo hasta el área objeto de estudio.

Una vez que el catéter está en su lugar, el médico coloca partículas plásticas pequeñas,
goma, espirales metálicos, espuma o un globo a través de este con el fin de sellar el vaso
sanguíneo defectuoso, es decir ubicar este material en el saco de la aneurisma (si se
utilizan espirales, se denomina embolización con espirales).
Este procedimiento puede llevar varias horas. La aneurisma no se va a romper por este
material, además se va a vaciar de sangre. Si se rompe de todas formas no sale sangre.

Si la aneurisma no se rompió, generalmente se utiliza la neuroembolización porque es más

simple.

Como kinesiólogos:

Cuidados de paciente con HSA (aneurisma roto)

Esta clipado, hay sangre en el cerebro.

 Evitar maniobras de Valsalva (por la sangre en el cerebro)

 Reposo
 Medias anti embolicas (para evitar tromboembolio pulmonar aguado)
 Mantener siempre posición neutra, cabecera 30 grados
 Preferentemente movilizaciones pasivas.

Paciente con aneurisma clipado

 Seguridad para terapia física y respiratoria

 Movilización precoz
 Comenzar deambulación
 Trabajar sobre recuperación de foco neurológico si hubiera
 Evitar complicaciones secundarias al reposo prolongado.