Infecciones Intraabdominales

De la comunidad y asociadas al cuidado de la salud

Actualizado marzo 2015

El tratamiento de las infecciones intraabdominales dependen:

1. de la severidad de la infección
2. de su localización
3. del riesgo de bacterias multiresistentes, dado entre otras cosas por
1. el lugar de adquisición:
1. de la comunidad
2. asociada al cuidado de la salud definir
2. uso de antibióticos previos
3. presencia de prótesis: stents, catéteres para quimioembolización,
etc
Debido al aumento de la resistencia bacteriana, ya no solamente en las infecciones
asociadas al cuidado de la Salud (IACS), si no también en las infecciones
adquiridas en la comunidad, se recomienda tomar muestras para bacteriología
de todas las cirugías , incluyendo las que se realizan en pacientes que
provienen de la comunidad.

En general, la duración del tratamiento antibiótico se decide en base a los

hallazgos quirúrgicos: resección de todo el foco hallazgo de peritonitis,
abscesos, etc

Se consideran infecciones severas a aquellas que se asocian con:

· Sepsis severa-shock séptico- APACHE II score > 15

· Pobre status nutricional
· Presencia de enfermedad maligna
· Incapacidad de adecuado debridamiento o control del foco infeccioso
· Retraso en la intervención

Localización de la infección
1.Hígado, vía biliar y páncreas:
1.a.Colecistitis-colangitis:
Patógenos probables:
Los organismos más comúnmente asociados con infecciones de la vía biliar son:
E. coli, Klebsiella (KES), Proteus sp. y Streptococcus sp.
Los anaerobios (Clostridium sp, Bacteroides sp, etc) son ocasionalmente
reportados y su tratamiento debe ser indicado en caso de antecedente de
anastomosis bilio-digestiva.
En infecciones biliares de la comunidad el tratamiento para enterococo no es
recomendado, porque la patogenicidad del mismo no ha sido demostrada. Sí
requiere tratamiento en pacientes inmunosuprimidos, particularmente en trasplante
hepático , en infecciones severas (BII) y en infecciones post-quirúrgicas
Conducta:
· Diagnóstico por imágenes
· IC con cirugía
· Hemocultivo x 2 en pacientes con sepsis, inmunocomprometidos o
pacientes con valvulopatías
 · cultivos de materiales: útil para detectar cambios epidemiológicos en
patrones de resistencia a ATB en los pacientes de la comunidad, y
FUNDAMENTAL en pacientes con infecciones asociadas al cuidado de la
salud (post-quirúrgicas, intrahospitalarias, etc)

Tratamiento:
colecistitis leve- Severa o asociada al cuidado de alergia b
moderada la Salud lactámicos

cefazolina consulta con infectología clinda + genta

severa de La o
o comunidad: piperacilina- clinda
ceftriaxona tazobactam, aztreonam
severa y asociada cuidado de la
salud: imipenem

Colangitis leve- severa o asociada al cuidado de alergia b

moderada la Salud lactámicos

ceftriaxona consulta con Infectología clinda + genta

stent colocado previamente: aztreonam/
piperacilina-tazobactam, clinda
stent + ATB previos o
asociada al cuidado de la
salud: imipenem
Sepsis severa: imipenem

Duración:
· colecistitis: colecistectomia sin infección más allá de la vesícula: < = 24 hs
· colecistitis: colecistectomía con infección más allá de la vesícula : 5 d
· colecistitis sin procedimiento quirúrgico: 5-7 d
· colangitis: con drenaje de vía biliar y hemocultivos negativos: 48-72 hs post
drenaje
· colangitis: con drenaje de vía biliar y hemocultivos positivos: 14 dias
adecuado a hemocultivos
1.b.Hepatectomía:

Cuando se realiza en forma programada, y el paciente llega del domicilio: Se

recomienda administrar ampi/amoxicilina/sulbactam/clavulánico por 24-72 hs

1.c.ALPS:
Primer tiempo: ampi/amoxicilina/sulbactam/clavulánico por 24-72 hs

Segundo tiempo: piperacilina-tazobactam por 72 hs

Se recomienda tomar muestra en el segundo tiempo quirúrgico (bolsa/lámina,

líquido libre, colecciones, etc)
1.d.Duodenopancreatectomía: programada, y el paciente llega del domicilio

Profilaxis con cefazolina

1.e.Pancreatitis:

Aproximadamente 33% de los pacientes con pancreatitis necrotizante aguda

desarrollan infección del tejido necrótico. Es más frecuente que se produzca
tardíamente (más de 10 días) aunque puede ocurrir en forma precoz. La via de
infeccion puede ser por traslocación bacteriana o hematógena. El 75% son
monobacterianas con bacterias del tubo digestivo (E. coli, Pseudomonas,
Klebsiella, Enterococcus) y 9% micóticas. No hay correlación entre la extensión de
la necrosis y riesgo de infección.
Clínica:
 signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica
 Ausencia de mejoría luego de 7-10 días.
 Ha sido demostrado en varios estudios que la profilaxis antibiótica o
antifúngica NO está recomendada en pacientes con pancreatitis aguda
independientemente del tipo o la severidad
Manejo de pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada

Tratamiento ATB empírico:

 Paciente sin atb previos, estable: tazonam
 Paciente con atb previos, inestable, en unidades críticas: imipenem/
anidulafungina
Tratamiento atb dirigido: en base al rescate microbiológico
Duración de tratamiento: será evaluado individualmente

2. Esófago-estómago- ID

Los organismos aislados de infecciones del estómago-duodeno-vía biliar e

intestino delgado proximal (yeyuno) son: cocos gram + de la familia de
Streptococcus sp y bacilos negativos: enterobacteriaceae
2.a. Perforación esofágica:

 Iatrogénica, espontánea, cuerpo extraño o tumor:

Cirugía con toma de cultivos, AMS o Ceftriaxona + metronidazol,
 Post quirúrgica o asociada al cuidado de la salud:
Cirugía con toma de cultivos , consulta a infectología. Piperacilina-tazobactam
 Fístula cervical externa: Toma de cultivo y AMS o TMS
2.b.Perforación gastro-duodeno-yeyuno
Profilaxis

ATB recomendado Alergia b-lactámicos

gastroduodenal Cefazolina genta/clinda

cipro/clinda

ID sin obstrucción cefazolina idem

ID con obstrucción ceftriaxona+ornidazol genta/ornidazol

cipro/ornidazol

Duración:
Estos antibióticos indicados como profilaxis, se extenderán en el tiempo,
según:
 tiempo transcurrido hasta la Cirugía y
 hallazgos intraoperatorios
 Injuria intestinal producida por trauma penetrante, iatrogénico reparado
dentro de las 12 hs o contaminación intraquirúrgica con contenido entérico:
ATB menos 24 hs.
 Resolución quirúrgica dentro de las 24 hs de la perforación: 24 hs de
tratamiento.
 Resolución retrasada (mayor 24 hs) , enfermedad maligna o tratamiento
antiácido: tratamiento como flora colónica, y por 5 a 7 días
3. Infecciones ID distal y colon:
Los organismos aislados de infecciones del ID distal y colon (perforación ID distal,
apendicitis, perforación colónica, diverticulitis) son: bacilos negativos:
enterobacterias ( E.Coli, Klebsiella, Proteus, etc) y anaerobios en más 92% (
Bacteroides sp., Clostridium sp., Peptostreptococcus sp., Bifidobacterium sp.)
Cuando estas infecciones son asociadas al cuidado de la salud (post-
quirúrgicas o intrahospitalarias) las enterobacterias son más resistentes, y
además se agrega la presencia de otros microorganismos como Pseudomonas,
Acinetobacter, S.aureus meticilino-resistente (SAMR). Asimismo se debe otorgar
importancia a gérmenes como enterococo (EVR) y Candida recomendándose su
tratamiento, a diferencia de la mayoría de las infecciones adquiridas en la
comunidad.
 Tipo infección leve a infección Alergia a β
moderada severa o lactámicos
asociada al
cuidado de la
salud
infección Apendicitis o gentamicina/ornidazol consulta a consulta a
ID distal y perforacion ceftriaxona/ornidazol Infectología Infectología
colon operada Sepsis severa: gentamicina +
Piperacilina- ornidazol o
tazobactam clindamicina
aztreonam +
clindamicina
(alteración
función renal)
abscesos o ceftriaxona o consulta a
infecciones cefazolina /ornidazol * Infectología
sin drenaje ajustar según cultivo Piperacilina-
completo tazobactam
*en este caso se prefiere cefalosporinas a los aminoglucósidos, ya que el
tratamiento es más prolongado, con lo cual aumentaría la toxicidad.

Opciones vía oral para tratamiento ambulatorio:

o TMS-metronidazol
o Opción en ID: ceftriaxona-ornidazol
Duración del tratamiento:
Apendicitis aguda:
· sin evidencia de perforación, absceso o peritonitis local: ATB menos de 24
hs.
· con evidencia de perforación, absceso o peritonitis drenada: ATB 5-7 días.
Diverticulitis complicada:
· con peritonitis drenada: 5-7 días
· con drenaje percutáneo incompleto y sin drenaje: consulta a infectología
Perforación ID distal y Colon:
· cirugía dentro de las 12 hs de perforación: ATB ≤ 24 hs
· cirugía demorada ( > 12 hs): ATB 5-7 días

Dosis de ATB en IIA:

cefazolina 2 gr c/ 8 hs iv

ceftriaxona 1-2 gr día iv

tazonam 4,5 gr c/8 hs iv

aztreonam 2 gr c/ 8 hs iv

ornidazol 1 gr día iv
metronidazol 500 mg c/8 hs iv o vo

gentamicina 3-5 mg/kg iv

tms 7-10 mg/kg/día dividido c/8 hs (de componente trimetroprima)

clindamicina 300-600 mg c/6-8 hs iv

ciprofloxacina 400 mg c/12 hs iv