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Documento científico de la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA VASCULAR Y HERIDAS.

Grupo Úlceras AEEVH

Relación de Autores y Revisores

Autores
Raquel Contreras Fariñas Andrés Roldán Valenzuela
Coordinadora Capítulo Úlceras Venosas. Coordinador de la Guía y Capítulo de
Enfermera Coordinadora de Cuidados UGC Tratamiento.
Letanías (Sevilla). SAS. Enfermero Especialista en Cuidados Medico-
Experto universitario en gestión de servicios de Quirúrgicos.
enfermería. UGC Sanlúcar la Mayor. (Sevilla) SAS.
Centro de Salud de Bollullos de la Mitación (Sevilla)
Pablo Ibáñez Clemente
Coordinador Capítulo Úlceras Isquémicas. Oscar German Torres de Castro
Enfermero. Coordinador Capítulo Úlceras Diabéticas.
Vicepresidente AEEVH. Coordinador Grupo úlceras Enfermero Especialista en Cuidados Médico-
AEEVH. Quirúrgicos.
Unidad de ACV Hospital Universitario Son Espases Coordinador Enfermería EAP Federica Montseny
Palma de Mallorca. DA Sureste CAM.
Máster en Investigación en Cuidados Universidad
Complutense Madrid.
Secretario General SEHER

Revisores
Esther Armans Moreno Jordi Viadé Juliá Llàtzer, Consorci de la Asociación
Enfermera. Podólogo Sanitari de Terrassa. Española De Cirugia
Presidenta de la AEEVH Responsable Unidad Barcelona Podológica.
Coordinadora Asistencial Pie Diabético, Servicio Máster oficial Integridad
del Centro de Diagnóstico de Endocrinología y Cutánea Piel y Heridas. Manuel Angel
y Consultas Externas del Nutrición, Hospital Mutua Carmona Vera
Instituto de Enfermedades de Terrasa (Barcelona); Ramon Riera Vazquez. Enfermero del
Cardiovasculares Peudiabètic, Sabadell. Cirujano Vascular Servicio de Cirugía
del Hospital Clinic de Presidente Asociación Adjunto de ACV Cardiovascular en el
Barcelona. Científica Pie Diabético. Hospital Universitario Hospital Virgen del
Profesor postgrado Son Espases Palma de Rocío de Sevila
Nuria Serra Perucho Universidad de Mallorca. Asesor para la
Enfermera Barcelona. Dionisio Martos Metodología Enfermera
Master en Deterioro de Medina de la UGC del Área del
Integridad Cutánea y Heridas Joan Miquel Aranda Podólogo. Corazón del Hospital
Martinez Experto en Cirugía Virgen del Rocío de
Carmen Alba Moratilla Enfermero Podiatrica por el New Sevilla.
Enfermera de la unidad Co-responsable de York College of Podiatry
funcional de heridas del la Unidad de Heridas Medicine, Master en
Hospital clínico de Valencia Complejas. CAP Sant Bioetica, Vicepresidente

Cómo citar este documento: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica
clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Segunda edición. Sevilla: AEEVH, 2014.
Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

PRÓLOGO

C on la segunda edición de esta guía de práctica clínica, la AEEVH continúa con su compromiso de
poner a disposición de todos los profesionales un instrumento que permita el mejor abordaje de
las úlceras vasculares y el pie diabético, actualizando todos sus contenidos.

Para su revisión y elaboración se ha contado con profesionales pertenecientes a nuestra asociación y


revisores externos a nivel nacional, todos ellos, expertos en el abordaje de este grave problema de salud.

Las úlceras vasculares constituyen un gran reto para los profesionales de enfermería, dado que su pre-
valencia oscila entre el 0,10% - 0,30%, su incidencia es entre 3 y 5 nuevos casos por mil personas y año.
Estas cifras se duplican en segmentos de población mayores de 65 años. Destacando su alta cronicidad y
recidiva, de las cuales entre el 40-50% permanecerán activas entre seis meses y un año, y un 10% alcan-
zarán hasta los 5 años de evolución.

Las úlceras de etiología venosa son las más frecuentes, entre un 75-80%. En cuanto a las úlceras de
etiología arterial presentan una prevalencia entre 0,2 -2% y una incidencia de 220 casos nuevos por cada
millón de habitantes año.

Las úlceras del pie diabético son una complicación que padecerán entre el 15-25% de los pacientes
diabéticos, y además el principal factor de riesgo de pérdida de extremidad en estos pacientes así como
primera causa de amputación no traumática en el mundo, suponen una gran carga personal, familiar y
social con elevados costes económicos para el sistema de salud.

Es pues necesario abordar la atención del paciente desde un punto de vista holístico contemplando la
prevención de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en cuenta un plan de cuidados integral
para los pacientes y sus cuidadores, debemos promover la creación de equipos multidisciplinares que
asuman el liderazgo en la prevención y cuidados de este tipo de pacientes generalmente pluripatológicos
y que por tanto van a necesitar de la intervención de diferentes disciplinas sanitarias para la resolución
de sus problemas.

El objetivo de este documento, es ofrecer al profesional un conocimiento actualizado y basado en evi-


dencia científica sobre las mejores actuaciones preventivas y curativas en las úlceras vasculares y pie dia-
bético. La Guía facilita al mismo tiempo información sobre medidas diagnósticas y terapéuticas para cada
situación clínica, para así obtener como objetivo último, mejorar la calidad y eficiencia de los cuidados
proporcionados, desde una perspectiva global e individualizada.

Esther Armans Moreno


Presidenta AEEVH

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Asociación Española
de Enfermería Vascular y Heridas

Índice
General
Págs 3 y 5
0 Prólogo e Índice

Cápitulo
Págs 6-21 1 Úlceras Arteriales

Cápitulo
Págs 22-35 2 Úlceras Venosas

Cápitulo
Págs 36-68 3 Pie Diabético

Cápitulo
Págs 70-85 4 Tratamiento
Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Asociación Española
Segunda Edición - Año 2014

de Enfermería Vascular y Heridas


PIE DIABÉTICO

Úlceras
Arteriales
Pag. 7 1 Introducción

Pag. 8 2 Anatomía Sistema Arterial

Pag. 9 3 Patologías
Pags. 9-16 A.- Enfermedad arterial periférica
Pag. 16 B.- Otras manifestaciones clínicas

Pag. 17 4 Características

Pag. 18 5 Tratamiento

Pags. 19-20
6 Educación Sanitaria.
Recomendaciones Gral.
Pag. 21
7 Bibliografía

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ÚLCERAS ARTERIALES

1
INTRODUCCIÓN

Las úlceras arteriales de las extre- lizándose principalmente en zonas


midades son lesiones y heridas pro- distales como los dedos del pie. En
ducidas por disminución de riego san- pacientes con isquemia crónica grave
guíneo y como consecuencia de un puede aparecer una lesión como con-
déficit crítico de la presión parcial de secuencia de un traumatismo, roce,
oxígeno en los tejidos distales. La pa- lesión por apoyo en zonas de carga
tología arterioesclerótica es la causa o infecciones locales. El concepto de
fundamental de las obstrucciones en úlcera isquémica que no cura se refie-
las arterias de los miembros inferiores re a las lesiones en las que, más allá
(1). de la causa, no hay suficiente apor-
Las lesiones tróficas y las úlceras te sanguíneo como para mantener la
isquémicas aparecen en fases avan- respuesta inflamatoria necesaria para
zadas de la isquemia crónica loca- la cicatrización (2).

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ÚLCERAS ARTERIALES

2
ANATOMÍA SISTEMA ARTERIAL

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ÚLCERAS ARTERIALES

3
PATOLOGÍAS

A.- ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

DEFINICIÓN
La enfermedad arterial periférica consisten en la proliferación de célu-
(EAP) se produce debido a un estre- las musculares lisas e inflamatorias,
chamiento y endurecimiento de las fibras de tejido conectivo, calcio y
arterias, lo que provoca una disminu- acumulación de lípidos en la íntima,
ción del flujo sanguíneo. Los miem- con el resultado de una progresiva
bros inferiores se ven afectados con disminución de la luz arterial con al-
mayor frecuencia (3). teración del flujo y posible trombosis
La causa principal de EAP es la asociada, hemorragia intra-placa,
arteriosclerosis, una enfermedad de- ulceración del endotelio con emboli-
generativa de las arterias elásticas y zación distal o degeneración aneuris-
musculares caracterizada por la for- mática de la pared arterial con posible
mación de placas de ateroma que ruptura de la misma (3).

FACTORES
DE RIESGO
Los denominados factores de riesgo • SEXO
mayores son los que han sido deter- La prevalencia de la EAP, tan-
minados a partir de grandes estudios to sintomática como asintomá-
epidemiológicos y son concordantes tica, es mayor en varones que
con los factores de riesgo para enfer- en mujeres, sobre todo en la
medad cerebrovascular y cardiopa- población más joven, ya que en
tía isquémica. Algunos estudios han edades muy avanzadas prác-
confirmado que los factores de riesgo ticamente no se alcanzan di-
mayores (diabetes, hipertensión, ta- ferencias entre ambos grupos.
baquismo y alteraciones del metabo- Además, la prevalencia en los
lismo de los lípidos) están implicados varones es mayor en los gra-
en un 80-90% de las enfermedades dos de afectación más severa
cardiovasculares (4). (isquemia crítica) (4).

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ÚLCERAS ARTERIALES

• EDAD • HIPERTENSIÓN riesgo de arterosclerosis y, en


Es el principal marcador de Su importancia como especial, de EAP. Hasta un
riesgo de EAP. Se estima que la factor de riesgo es inferior 30% de los pacientes jóve-
prevalencia de claudicación in- a la diabetes o el taba- nes con EAP presenta
termitente en el grupo de 60-65 quismo. No obstante, se hiperhomocisteine-
años es del 35%. Sin embargo, considera que el riesgo mia. El mecanis-
en la población 10 años mayor de EAP es el doble en mo de acción
(70-75 años), la prevalencia se los pacientes hiperten- podría ser
incrementa hasta alcanzar un sos que en los normo- doble:
70% (4). tensos (4). p o r

• TABACO • DISLIPEMIA
En algunos estudios se ha En varios estudios
encontrado una asociación más epidemiológicos se
fuerte entre el abuso de tabaco ha demostrado que
y la EAP que entre el abuso de la elevación del co-
tabaco y la cardiopatía isqué- lesterol total y el
mica. Además, los fumadores colesterol unido
más severos no sólo tienen un a lipoproteínas
mayor riesgo de EAP, sino que de baja densi- una
presentan las formas más gra- dad (cLDL) y el parte, pro-
ves que ocasionan isquemia descenso del mover la oxidación
crítica. El abandono del tabaco colesterol unido del cLDL y, por otra, inhibir
se ha acompañado de una re- a lipoproteínas la síntesis de óxido nítrico (4).
ducción en el riesgo de EAP. El de alta densidad
riesgo de experimentar EAP en (cHDL) se asocian con una ma- • MARCADORES
ex fumadores es 7 veces mayor yor mortalidad cardiovascular. INFLAMATORIOS
que en no fumadores, en los Factores de riesgo independien-
fumadores activos es 16 veces tes para el desarrollo de EAP son Los valores de proteína C reac-
más elevado. Por otra parte, la el colesterol total, el cLDL, los tiva (PCR) en los pacientes con
permeabilidad de los injertos de triglicéridos y la lipoproteína (a). EAP establecida se han mostrado
revascularización se reduce en En el estudio de Framingham se como un marcador de riesgo de
pacientes fumadores. La tasa comprobó que el cociente coles- futuros eventos cardiovasculares.
de amputación y la mortalidad terol total/cHDL fue el mejor pre- El riesgo de infarto de miocardio
también son mayores en suje- dictor de EAP. Se ha comprobado durante el seguimiento de los pa-
tos fumadores (4). que el tratamiento de la hiperli- cientes con EAP avanzada sus-
pemia reduce la progresión de la ceptibles de tratamiento quirúrgico,
• DIABETES EAP y el desarrollo de isquemia parece estar condicionado por los
La diabetes es un factor crítica (4). valores elevados de PCR prequi-
de riesgo no sólo cualitativo, rúrgicos, con independencia de
sino cuantitativo, ya que por • HIPERHOMOCISTEI- la presencia de los factores clási-
cada aumento del 1% de la NEMIA camente considerados de riesgo
hemoglobina glicolsilada se Las alteraciones en el me- cardiovascular o del antecedente
produce un incremento del tabolismo de la homocisteí- clínico de cardiopatía isquémica.
25% en el riesgo de EAP. La na constituyen un importante Los valores de fibrinógeno y las
afectación de vasos distales alteraciones en las propiedades
de las extremidades es típi- hemorreológicas de la sangre
ca y, junto con la microan- también se han asociado con una
giopatía y la neuropatía, que mayor prevalencia de arteriopatía
implican una mala respuesta periférica. Algunos estudios han
a la infección y un trastorno mostrado que las concentraciones
específico de la cicatrización, elevadas de fibrinógeno condicio-
condicionan un riesgo de am- nan una alteración de la microcir-
putación hasta 10 veces su- culación que se asocia con una
perior al de los pacientes no clínica más acusada de claudica-
diabéticos (4). ción intermitente (4).

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ÚLCERAS ARTERIALES

CLASIFICACIÓN

LA FONTAINE RUTHERFORD

ESTADÍO CLÍNICA ESTADÍO CLÍNICA

I ASINTOMÁTICA 1 ASINTOMÁTICA

CLAUDICACIÓN CLAUDICACIÓN
IIa INTERMITENTE 2 LEVE
NO INVALIDANTE

CLAUDICACIÓN CLAUDICACIÓN
IIb INTERMITENTE 3 GRAVE
INVALIDANTE
III DOLOR REPOSO 4 DOLOR REPOSO
ÚLCERAS O LESIONES
IV 5
GANGRENA TROFICAS
6 GANGRENA

El concepto de isquemia crítica fue Se define como la persistencia de personas diabéticas debe valorarse
propuesto en 1989 y modificado en dolor en reposo que precisa analge- una presión digital < de 30mmHg 5.
el 1992 por el European Consensus sia regular por un periodo superior Los pacientes diagnosticados de
Document critical Limb Ischeamia, en a las 2 semanas y/o úlcera o lesión isquemia crítica tienen un pronóstico
el que se hace referencia al estado necrótica en la pierna o en el pie en similar al de algunas enfermedades
terminal de la enfermedad arterial pe- la que se evidencia una presión sistó- malignas si no son candidatas a revas-
riférica (5). lica en el tobillo < de 50 mmHg. En las cularización o ésta ha fracasado (6).

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ÚLCERAS ARTERIALES

SINTOMATOLOGÍA grosor de las uñas, ausencia de cre- ITB


cimiento de vello, sequedad de la piel La técnica consiste en obtener la
La EAP da lugar a 2 tipos carac- y temperatura fría (7). presión braquial bilateral. Posterior-
terísticos de dolor: la claudicación mente se coloca el manguito a nivel
intermitente y el dolor isquémico en supramaleolar y se obtiene la presión
reposo. a nivel del tobillo en la arteria pedia y
La claudicación intermitente con- tibial posterior. El ITB se calcula divi-
siste en una molestia o incapacidad diendo la presión de valor más alto en
asociada al ejercicio. Dependien- el tobillo entre la mayor presión bra-
do del nivel y extensión de la enfer- quial obtenida (7).
medad arterial oclusiva, el paciente
puede presentar claudicación en el Interpretación:
pie, pantorrilla, muslo y nalga, bien Normal ITB 1
por separado o en zonas contiguas.
La presentación más común (claudi- Asintomáticos ITB entre 0,9
cación en la pantorrilla) se reconoce Se debe realizar una palpación cui- y1
fácilmente como un dolor tipo “calam- dadosa de los pulsos y auscultación Claudicación ITB entre 0,5
bre” en la pantorrilla que puede repro- de soplos, de esta forma puede ayu- intermitente y 0,9
ducirse siempre con el mismo nivel de dar a determinar la localización o la
ejercicio y que el reposo alivia rápida gravedad de la enfermedad oclusiva, Isquemia ITB entre < 0,5
y completamente (5). sobre todo cuando esta información crítica
El dolor isquémico en reposo guarda relación con la distancia de
suele ser un dolor nocturno de gran claudicación y la localización del do-
intensidad que afecta de forma difusa lor. Se deben palpar los pulsos femo-
al pie en la zona distal a los huesos ral, poplíteo, tibial posterior y pedio.
del tarso, aunque el dolor puede es- Los pulsos se deben graduar siempre
tar muy localizado en la vecindad de como ausentes, disminuidos o nor-
una úlcera isquémica o dedo gangre- males (7).
noso. A los pacientes que duermen
con la pierna en una posición hori-
zontal les suele despertar el dolor y
les fuerza a levantarse y hacer algo FPG
respecto a ello. Aunque los pacientes La FPG es un método diagnóstico
pueden atribuir el alivio al frotado del que usa células fotoeléctricas para
pie, al hecho de caminar o incluso a captar la circulación capilar distal en
un analgésico con una acción asom- los dedos. Se trata de un método cua-
brosamente rápida, finalmente apren- litativo, en el que se representa una
den a dormir con el pie en declive (5). curva de llenado/vaciado capilar. Una
El grado más grave de EAP es curva plana es patológica (7).
cuando se presentan lesiones tróficas ERGOMETRÍA
asociadas que consisten en úlceras Se realiza en pacientes con clau-
de larga evolución que no cicatrizan o MÉTODOS dicación intermitente y consiste en
áreas de necrosis distal (5). DIAGNÓSTICOS caminar en una cinta rodante a una
velocidad de 3,2km/h con una pen-
1. No invasivos diente del 10-12% durante 5 minutos
DIAGNÓSTICO • Foto pletismografía (FPG). o hasta que el paciente presente do-
• Indice Tobillo Brazo (ITB). lor. Se mide el ITB antes y después
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN • Ergometría o prueba de esfuerzo. del ejercicio y existe un descenso del
FÍSICA • Eco-Doppler arterial. 15-20% en su valor, es diagnóstico de
EAP. Contraindicada en enfermedad
Hay que inspeccionar las extremi- 2. Invasivos coronaria grave, fallo cardíaco des-
dades inferiores en busca de úlceras, • Arteriografía. compensado o alteraciones importan-
gangrena, edema y atrofia evidentes, • Angio tomografía computerizada tes de la marcha (7).
así como otra alteraciones que se (AngioTC). ECO-DOPPLER
presentan en la enfermedad arterial • Angio resonancia nuclear magné- El Eco-Doppler vascular es una
periférica como son alteraciones en el tica (RNM). técnica ecográfica no invasiva que

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ÚLCERAS ARTERIALES

aparte de ofrecer información sobre la sensibilidad que llega al 98% para conversión de la angiotensi-
estructura de los vasos sanguíneos, estenosis superiores al 50%. Sus in- na. En el ensayo clínico HOPE
nos permite medir el flujo sanguíneo convenientes son el uso de contraste se observó que los pacientes
en una zona del sistema circulatorio iodado, la exposición a radiación y los con EAP que fueron asigna-
del organismo, así como nos ayuda posibles artefactos debidos a calcifi- dos de forma aleatoria a reci-
a determinar la resistencia vascular caciones arteriales (7). bir ramipril presentaron una re-
al paso de la sangre. Se pueden rea- ANGIORNM ducción del 25% en el número
lizar mapeos arteriales. Es el “gold También es una técnica precisa de eventos cardiovasculares
standard” para el seguimiento de las para el diagnóstico de EAP. Presenta mayores. Además, los pacien-
cirugías de revascularización arterial una sensibilidad y especificidad del tes con EAP incluidos en este
(7). 93-100%, en ambos casos. Es una estudio presentaban unas ci-
ARTERIOGRAFÍA técnica muy útil en pacientes diabé- fras medias de presión arterial
La arteriografía es un procedimien- ticos o con importante calcificación de 143/79 mmHg, lo que sig-
to médico invasivo en el cual se in- arterial, ya que no se altera por la pre- nifica que los inhibidores de
yecta contraste en el interior de las sencia de calcificaciones. Se puede la enzima de conversión de la
arterias del organismo que se deseen usar en 2 ó 3 dimensiones y con o sin angiotensina (IECA) podrían
evaluar y se visualizan con un equi- contraste (gadolinio) (7). ser beneficiosos incluso en pa-
po de rayos X. Se considera el “gold cientes normotensos (4).
standard” de los métodos diagnós- TRATAMIENTO
ticos. Sin embargo puede presentar • Control de la hiperlipidemia
importantes efectos secundarios o TRATAMIENTO MÉDICO
complicaciones como reacción grave Estatinas. En el ensayo Heart
al contraste (0,1%), muerte (0,16%), El tratamiento médico de la EAP tie- Protection Study, se comparó
fallo renal secundario al uso de con- ne un doble objetivo. Por un lado, me- el placebo con la simvastatina
traste, disección arterial, complica- jorar la situación funcional de la extre- y se comprobó que en el gru-
ciones locales del punto de punción midad, y por otro, prevenir los eventos po de pacientes que recibieron
(1%) como pseudoaneurisma, fístula secundarios a la distribución polifocal placebo, el mayor número de
arteriovenosa o hematoma (7). de la enfermedad. Los pacientes con eventos secundarios mayores
EAP sintomática tienen un pronóstico se produjo en el grupo de EAP.
a largo plazo muy negativo, con un Asímismo, estos pacientes
aumento de la mortalidad al cabo de fueron los que más se bene-
10 años, 15 veces superior al de los ficiaron del tratamiento con si-
pacientes sin EAP. Por ello, deben eli- mvastatina (reducción relativa
minarse los factores de riesgo como del riesgo del 24%). La mayor
primera indicación terapéutica (4). evidencia del efecto beneficio-
Los fármacos empleados en la EAP so de las estatinas en la EAP
pueden dirigirse al tratamiento espe- se obtiene con los fármacos
cífico de la claudicación, en un intento más potentes (simvastatina y
de conseguir un aumento en el perí- atorvastatina) (4).
metro de marcha, o a la prevención
secundaria de eventos cardiovascu- Antiagregantes plaquetarios
lares, consiguiendo así un mejor pro-
ANGIOTAC nóstico vital de estos pacientes (4). Ácidoacetilsalicílico. En una
Se trata de una técnica de imagen revisión de la Antithrombotic
precisa para determinar la presen- • Abstención del hábito Trialists Collaboration realiza-
cia y extensión de la EAP, con una tabáquico da a partir de 42 ensayos clí-
En los pacientes fumadores, nicos, el uso de un tratamiento
la deshabituación probable- antiagregante (fundamental-
mente sea un factor más efi- mente ácido acetilsalicílico),
caz que cualquier tratamiento proporcionó una reducción del
farmacológico para reducir la 23% en la variable final com-
morbilidad y la mortalidad car- binada muerte cardiovascular,
diovascular tardía. IAM o ictus. En este estudio
y otros similares se ha com-
• Control de la HTA probado que la mejor dosis
Inhibidores de la enzima de terapéutica con el menor perfil

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ÚLCERAS ARTERIALES

de riesgo digestivo es la de 75- Cilostazol. Se trata de un in- En la indicación de la intervención


100 mg/día. El ácido acetilsa- hibidor de la fosfodiesterasa también se debe valorar la técnica
licílico, por tanto, debería em- que aumenta las concentra- quirúrgica que precise el paciente. Es
plearse en todos los pacientes ciones de AMPc en el interior conocido que las cirugías de deriva-
con EAP con el fin de reducir la de plaquetas y células sanguí- ción femoropoplíteas e infrapoplíteas
mortalidad cardiovascular (4). neas, inhibiendo la agregación muestran mejores permeabilidades
plaquetaria. También se ha cuando se utiliza la vena safena del
Fármacos tienopiridínicos. descrito un aumento del cHDL paciente que cuando es preciso im-
El clopidogrel es un fármaco y un descenso de los triglicé- plantar un conducto protésico. Por
antiagregante que ha demos- ridos. En numerosos ensayos ello es poco recomendable implantar
trado ser más potente que la clínicos se ha demostrado el una prótesis en el sector femoropoplí-
aspirina en la reducción de beneficio de este fármaco, ya teo para tratar una claudicación inter-
los eventos secundarios car- que aumenta la distancia de mitente (7).
diovasculares. En el estudio claudicación hasta un 100%. Con el desarrollo de las técnicas
CAPRIE se demostró que el En estos estudios, los pacien- endovasculares, asistimos a una
grupo en el que más eficaz era tes que tomaron cilostazol época en la que se debate su papel
el clopidogrel en la reducción mostraron un incremento de en la enfermedad arterial oclusiva.
de los eventos secundarios la distancia de claudicación de En el documento de consenso TASC
mayores (ictus, IAM, muerte) 140 m frente a los pacientes (Trans Atlantic Inter-Society Consen-
fue el grupo de los pacientes tratados con placebo. Pentoxi- sus for the Management of Periphe-
con EAP. La combinación de filina y cilostazol son actual- ral Arterial Disease) se recomienda el
clopidogrel con ácido acetilsa- mente los únicos 2 fármacos tipo de tratamiento de los pacientes
licílico podría ser superior a la autorizados por la Food and con enfermedad arterial periférica y
monoterapia sola (4). Drug Administration específi- se establecen 4 categorías (A, B, C y
camente para la claudicación D) según la morfología y la extensión
• Ejercicio físico intermitente (4). de la enfermedad. Podemos resumir
Se ha demostrado que la clau- que para las lesiones más sencillas
dicación intermitente puede Estatinas. Algunos ensayos (categoría A) se recomienda la ci-
mejorar mediante la instaura- aleatorizados han mostrado rugía endovascular, y para las más
ción de programas de ejercicio que los pacientes que están avanzadas (categoría D), la cirugía
físico supervisado. Estos pro- recibiendo estatinas presentan abierta es el tratamiento de elección.
gramas también tienen efecto una mejoría en la distancia de La indicación en las otras categorías
en los índices de calidad de claudicación (4). dependerá de la valoración de las
vida, los factores de riesgo, la comorbilidades del paciente, las pre-
función endotelial y los marca- ferencias de éste una vez informado
dores hemorreológicos (4). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO exhaustivamente, y de los resultados
del equipo quirúrgico (7).
• Tratamiento específico de la Indicaciones de cirugía
claudicación intermitente Revascularización
Pentoxifilina. Fue el primer La indicación de tratamiento quirúrgi- aortoilíaca
fármaco aprobado de manera co (convencional o endovascular) de (suprainguinal)
específica para la claudicación la EAP dependerá sobre todo de la
intermitente. El mecanismo de valoración conjunta de dos aspectos • Cirugía de revascularización.
acción se basa fundamental- fundamentales, como la situación clí- La afectación difusa, ex-
mente en aumentar la deformi- nica del paciente y el territorio vascu- tensa, se trata de forma óp-
dad de los hematíes, aunque lar que precisa reconstrucción. tima habitualmente mediante
también reduce la viscosidad La indicación más clara de revas- el implante de una prótesis
sanguínea, inhibe la agrega- cularización la constituye el paciente aórtica unifemoral o bifemo-
ción plaquetaria y reduce los con estadios avanzados de isquemia ral. Ofrecen unas tasas de
valores de fibrinógeno. En 2 (gradosIII y IV de La Fontaine), debi- permeabilidad superiores al
metaanálisis se ha confirma- do al elevado riesgo de pérdida de ex- 85 y el 80% al cabo de 5 y
do la discordancia de resulta- tremidad. En esta situación, en la que 10 años, con cifras de morta-
dos y se ha concluido que el se pretende obtener la cicatrización lidad operatoria inferiores al
beneficio de la pentoxifilina en de las lesiones, la reparación debe ir 5% (4). En aquellos pacien-
la claudicación intermitente es encaminada a obtener la mayor canti- tes de alto riesgo o con un
realmente pequeño (4). dad de flujo directo al pie (7). abdomen hostil (múltiples re-

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ÚLCERAS ARTERIALES

intervenciones, radioterapia ción difusa de la enfermedad. aceptable o a la resección o amputa-


previa, infección activa, etc.), Se han ensayado diferentes ción de zonas no viables cuando dicha
la intervención se realiza métodos, como la angioplas- revascularización no ha sido posible.
mediante las técnicas deno- tia simple, la angioplastia su- Tipos de amputaciones: transfalán-
minadas «extraanatómicas», bintimal, la implantación de gica, transmetatarsiana, en guillotina
que permiten la revasculari- endoprótesis, la aterotomía, supramaleolar, infracondilea y supra-
zación de las extremidades el láser, las prótesis cubiertas, condilea.
por trayectos no anatómicos, etc., con resultados muy dis-
y con una menor agresión. pares (9).
Los más utilizados son la En general, podemos resu-
cirugía de derivación axilo- mir que las lesiones cortas,
unifemoral o bifemoral, y la inferiores a 10 cm, preferente-
femoro-femoral (8). mente con estenosis, son las
más adecuadas para el trata-
• Angioplastia/endoprótesis. miento endovascular.
La angioplastia proporciona
sus mejores resultados en le-
siones cortas, preferentemen-
te estenosis y no calcificadas
en la arteria ilíaca común. En
estas situaciones, sus resulta-
dos a largo plazo son buenos,
con cifras de permeabilidad
del 70% a 5 años para los pa-
cientes con claudicación. Sin
embargo, cuando se realizan
en lesiones más largas, y en
especial cuando se recanali-
zan oclusiones completas, la
permeabilidad es claramente Como tratamiento quirúrgico en pa-
inferior (8). cientes que no son candidatos a re-
vascularización, se pueden practicar
Revascularización simpatectomías lumbares (últimos
infrainguinal años casi en desuso) y angiogénesis
terapéuticas con células madre obte-
• Cirugía de revascularización. nidas del propio paciente.
Es la técnica de elección en Como tratamiento médico se pue-
los pacientes con enfermedad de emplear terapia con oxígeno en
extensa femoropoplítea y dis- cámara hiperbárica en aquellas he-
tal. De forma general puede re- ridas que no terminan de evolucio-
sumirse que esta intervención nar correctamente. Estimulando los
puede realizarse con cifras de procesos biosintéticos y reparativos
mortalidad postoperatoria infe- mediante la estimulación de la an-
riores al 5% y un éxito precoz giogénesis capilar, la proliferación
superior al 90%. Las tasas de de fibroblastos y la síntesis de co-
permeabilidad a los 5 años lágeno.
oscilan entre el 65 y el 80%,
siempre que la derivación se
realice con vena safena (9). AMPUTACIONES

• Cirugía endovascular. Ante necrosis ya instauradas y pos-


Los métodos de cirugía en- terior revascularización de la zona o
dovascular han tenido mayor fracaso de las intervenciones revas-
dificultad para implantarse en cularizadoras, se tendrá que proce-
el sector femoropoplíteo y dis- der a la limpieza de las heridas si se
tal, precisamente por la afecta- ha conseguido una revascularización

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ÚLCERAS ARTERIALES

TRATAMIENTO MÉDICO 2. TROMBOANGEÍTIS puede ser necesario realizar estudios


COADYUVANTE DE LA OBLITERANTE (enfermedad analíticos para descartar la presencia
CIRUGÍA de Buerger) de enfermedades sistémicas.
El tratamiento consiste en medidas
Los pacientes en los que se reali- Arteritis oclusiva distal arterial y locales que eviten cambios de tem-
za una intervención mediante cirugía venosa de hombres jóvenes (20-40 peratura bruscos y fármacos calcio-
abierta o endovascular deben man- años) y fumadores, progresiva en antagonistas (nifedipino, de elección)
tener un programa de antiagrega- miembros inferiores y superiores. (12).
ción indefinida, y éste debe iniciarse Afecta a arterias de mediano y peque-
preoperatoriamente. La utilidad de los ño calibre. Es causada por la inflama- 5. Úlcera HIPERTENSIVA O
fármacos antiagregantes se ha mos- ción en los vasos y la posterior trom- DE MARTORELL
trado superior en los pacientes con bosis del mismo. Puede iniciarse de
derivación venosa frente a la protési- forma aguda o de forma progresiva. La patología de base es la hiper-
ca, especialmente en la zona infrain- Es muy dolorosa y produce isquemia tensión arterial, son poco frecuentes,
guinal (9). distal con ulceración y necrosis de las dolorosas, bilaterales, extensas con
zonas acras de las piernas. El trata- bordes irregulares e hiperémicos. Se
OTRAS MANIFESTACIO- miento consiste en dejar de fumar, localizan en la cara antero-externa
NES CLÍNICAS DE IS- tratamiento del dolor y revasculariza- del tercio inferior de la extremidad.
QUEMIA ARTERIAL ción si es factible. El pronóstico está Clínicamente, comienzan como par-
en relación directa con el abandono ches rojizos en la piel, que pronto se
1. ISQUEMIA AGUDA del hábito tabáquico (11). convierten en cianóticos, dando lugar
a una úlcera de lecho grisáceo y po-
El síndrome de isquemia aguda es 3. ATEROEMBOLISMO bre en tejido de granulación (13).
toda interrupción brusca del aporte Las características son la presencia
sanguíneo a un determinado territorio Se define como el desprendimiento de hipertensión, especialmente la ele-
del organismo como consecuencia de y desplazamiento de una placa arte- vación de la tensión arterial diastólica
la obstrucción súbita de la arteria que riosclerótica o de un trombo en sen- en miembros superiores. Hiperten-
lo irriga o por un obstáculo a la salida tido distal dentro del árbol arterial. sión, hiperpulsabilidad e hiperoscilo-
venosa. La distinción entre embolia El síndrome del dedo azul aparece metría en miembros inferiores. La no
arterial y trombosis arterial aguda es cuando están afectados los vasos presencia de patología arterial peri-
a veces difícil, pero la historia natural, más distales de las extremidades y se férica (pulsos presentes) ni patología
la fisiopatología y el tratamiento son caracteriza por la tríada de cianosis, venosa.
distintos. Se define embolia arterial lesiones puntiformes y presencia de
como la oclusión brusca de una arte- pulsos distales (12).
ria por material embólico formado en
un lugar distante; sin duda la forma 4. FENÓMENO DE RAYNAUD
más frecuente de isquemia aguda.
Tiene una tasa de amputación del 20- Consiste en un cuadro clínico pre-
30% (7). cipitado por el frío o por estímulos
La clínica se caracteriza por las 5 emocionales, que se inicia con una
P’s: Pain (dolor), Palidez, Pulso au- vasoconstricción exagerada del lecho
sente, Parestesias y Parálisis. vascular distal, que produce hipoxia
Se trata de una emergencia médi- tisular. Existen tres fases clínicas:
co-quirúrgica y el riesgo de pérdida
de la extremidad aumenta con la • Fase sincopal: vasoconstricción
duración de la isquemia. El trata- distal intensa con palidez, frialdad
miento consiste en una embolecto- y disestesias.
mía o tratamiento fibrinolítico. Ante • Vasodilatación reactiva de capi-
lesiones irreversibles y extensas, lares y vénulas que provoca cia-
está indicada la amputación de la nosis.
extremidad de forma primaria. El • Hiperemia reactiva con edemati-
tratamiento anticoagulante mante- zación y enrojecimiento.
nido disminuye de forma significa-
tiva la recidiva y se debe instaurar El diagnóstico se basa en los sínto-
sobre todo si el embolismo es de mas, el examen físico y las pruebas
origen cardiogénico (10). de provocación con frío, así como

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ÚLCERAS ARTERIALES

4
CARACTERISTICAS DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

Zona plantar, borde externo del pie, espacios interdigitales, talón y


LOCALIZACIÓN
dedos. También en cara lateral externa de la rodilla.

Habitualmente son pequeñas, redondeadas, suelen ser


TAMAÑO Y FORMA
superficiales. Presencia de costra o placa necrótica

BORDES Suelen ser lisos redondeados y con frecuencia hiperémicos.

PIEL PERILESIONAL Suele ser pálida, brillante, sin presencia de vello y delgada.

Síntoma característico de las lesiones arteriales, suele ser


DOLOR profundo e intenso, muy invalidante y condicionante de la calidad
de vida.

Ausentes: pulso pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral. (según


PULSOS
nivel de obstrucción).

FONDO Necrótico, grisáceo, pálido y presencia de esfacelos.

EXUDADO No, salvo que este infectada.

ETIOLOGÍA Isquémica, inflamatoria arterial, ateroembólica.

INFECCIÓN Puede presentarse.

ITB Disminuido, excepto diabéticos que puede estar elevado

Puede presentarse por la posición en declive para disminuir el


EDEMA
dolor

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ÚLCERAS ARTERIALES

5
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

ASPECTOS GENERALES • Etiología de la úlcera. ponibilidad del producto y el coste del


DEL PACIENTE: • Estado general del individuo. tratamiento.
• Estadío en la curación de la úlcera.
• Edad del paciente. - Sangrado.
• Presencia de factores de riesgo: ta- - Limpieza.
baco, sedentarismo, hábitos de vida - Granulación.
inadecuados. - Maduración.
• Diagnósticos médicos: patología - Epitelización.
causante de la lesión, nivel de la obs- • Alergias.
trucción, diabetes, hipertensión, dis- • Características de la lesión.
lipemias, insuficiencia renal crónica, • Estadío de la lesión:
etc.. - Localización.
• Tratamientos farmacológicos que - Extensión.
puedan interferir en el proceso de cu- - Profundidad.
ración como: tratamiento con corticoi- - Estado de los bordes, piel pe-
des, citotóxicos, inmunosupresores, rilesional.
etc. - Exudado, olor.
• Estado nutricional y de hidratación • Estado vascular de la extremidad:
del paciente (ingesta de líquidos y ali- isquémica, revascularizada, pendien-
mentos, estado general de piel y mu- te de revascularización, irrevasculari-
cosas, sobrepeso, obesidad). zable.
• Higiene, tanto corporal como de la • Presencia de edemas.
lesión. • Presencia de dolor y característi-
• Dificultades para la realización de cas de éste: tipo, localización, dura-
las actividades de la vida diaria, así ción, frecuencia, calidad, intensidad,
como disponibilidad y uso de medidas factores desencadenantes, medidas
auxiliares. de alivio, así como el impacto de
la experiencia dolorosa sobre la
calidad de vida en relación al
ASPECTOS sueño, apetito, actividad,
CONCRETOS EN EL humor, relaciones, etc.
TRATAMIENTO LOCAL Hay que tener en
cuenta al paciente,
DE LA ÚLCERA DE familia, la disponi-
ORIGEN ARTERIAL. bilidad de profesio-
nales ante la reali-
La elección del tratamiento local en zación de la cura,
la úlcera arterial debe realizarse en la facilidad en el
base a una serie de criterios, como manejo de los
son: productos, la dis-

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ÚLCERAS ARTERIALES

6
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES
En úlceras arteriales hasta que la Tipos de desbridamiento: Los siguientes pasos en relación a
extremidad no esté revascularizada curas de la herida serán aquellos que
aceptablemente, la cura será seca. • Quirúrgico. favorezcan la maduración y la epiteli-
Se ha de intentar que una herida hú- • Cortante. zación de la misma.
meda pase a estar seca y que una he- • Autólogo. El vendaje compresivo está contra-
rida seca no pase al estadio de húme- • Enzimático. indicado antes de la revasculariza-
da y se mantenga seca. Hay que evi- • Osmótico. ción de la extremidad. En revascula-
tar en todo momento que una herida rizaciones en las que se ha realizado
que no está infectada pase a estarlo. Una buena limpieza es primordial para by-pass a porciones distales de la
Se realizarán las medidas necesa- conseguir las condiciones necesarias poplítea o a troncos distales es fre-
rias para minimizar el dolor. Los ven- que favorezcan la cicatrización de la úl- cuente la edematización de la extre-
dajes no deben comprimir para evitar cera y disminuir el riesgo de infección. midad y en estos casos no solo no
el aumento del dolor. Una vez la herida este limpia se está contraindicado, sino que es ne-
Revascularizada aceptablemente la procederá a la realización de curas cesario el vendaje compresivo tan-
herida se procederá a la fase de lim- que favorezcan la proliferación de te- to con vendas como con medias de
pieza de la herida. jido de granulación. compresión.

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ÚLCERAS ARTERIALES

EDUCACION SANITARIA RECOMENDACIONES GENERALES


La mejor úlcera arterial es la que no se llega a producir, por damental en la prevención de las úlceras arteriales. ¿Cómo?
lo tanto la enfermería de atención primaria tiene un papel fun- Cuidando al paciente controlando los factores de riesgo:

Realizar todas las acciones necesarias para


Tabaquismo que los pacientes dejen este hábito tan noci-
vo para la enfermedad arterial periférica.

Realizando los controles y las acciones nece-


sarias para prevenir las complicaciones que la
Diabetes diabetes produce. Educación sanitaria en rela-
ción a la enfermedad, al tratamiento, la dieta, el
ejercicio, al cuidado de los pies, etc.

Educación sanitaria en relación a la patolo-


Dislipemias gía, a la dieta y al tratamiento.

Educación sanitaria en relación a la patología


Hipertensión arterial hipertensiva, a la dieta, al tratamiento, etc.

Realizar dieta equilibrada, aumentando, si es necesario, la ingesta de proteí-


nas, y vitamina C. En caso de obesidad fomentar la pérdida de peso.

Realizar ejercicio físico diario, el mejor es caminar.

Inspeccionar los pies diariamente.

Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero evitando
las fuentes directas y extremas de calor.

Mantener una higiene adecuada de los pies: usar un jabón de pH similar al de


la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar.

Si la piel está seca, aplicar crema hidratante no perfumada, a base de lanolina


(nunca en pliegues cutáneos ni en piel húmeda).

No andar descalzos. Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a ser


posible de piel.

Cuidado de las uñas: cortarlas con tijera de punta roma, o lo que es mejor,
limarlas con limas de cartón.

No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo.

Evitar la presión de la ropa de la cama en los pies.

Elevar de 10 a 15 cm. el cabecero de la cama.

Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparición de lesiones.

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ÚLCERAS ARTERIALES

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de Enfermería Vascular y Heridas

Índice
Úlceras Venosas

Pags. 23-25 1 Introducción

Pag. 25 2 Epidemiología

Pag. 26 3 Fisiopatología

Pag. 27-28 4 Clasificación

Pags. 29 5 Diagnóstico

Pags. 30-34 6 Tratamiento

Pags. 35 7 Bibliografía
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ÚLCERAS VENOSAS

1
INTRODUCCIÓN

Se define la úlcera venosa como la 7. Tejido periulceroso significa-


lesión entre la rodilla y el tobillo que do por alteraciones cutáneas
permanece abierta más de cuatro se- previas (dermatitis ocre, hi-
manas y se origina en presencia de perqueratosis, atrofia blanca)
hipertensión venosa ambulatoria en 8. En cuanto al dolor, decir que
el miembro (HTVA) (1) son moderadamente dolo-
Las características principales de rosas, en la clínica se pue-
las úlceras venosas son: den observar úlceras indolo-
1. Pulsos presentes. ras, pero también otras muy
2. Tamaño variable, desde pe- dolorosas, generalmente es-
queñas a muy extensas, a tas pueden estar infectadas
veces rodean toda la pierna. y acompañarse de múltiples
3. Pueden ser únicas o múlti- lesiones periulcerosas como
ples (tienden a unirse), pue- las ya descritas.
den ser bilaterales, pero 9. Su asiento habitual es el área
siempre serán más llamati- paramaleolar media, pero su
vas en la pierna donde exis- localización preferente es la
ten mayores dilataciones va- región lateral interna de ter-
ricosas. cio inferior de la pierna, es
4. De forma generalmente re- decir la zona supramaleolar
dondeadas, ovaladas, aun- interna.
que pueden ser irregulares. 10. A veces llegan a rodear toda
5. Sus bordes son suaves, al- la pierna, es raro que afecten
go excavados, de color rojo a pies o a muslos, pero no es
violáceo y brillante en oca- infrecuente que aparezcan
siones, posteriormente al ha- entre el tobillo y la rodilla ori-
cerse crónicas los bordes se ginada por traumatismos.
vuelven más pálidos y duros.
6. El fondo de la úlcera depende
del estado en que se encuen-
tre y de su antigüedad, gene-
ralmente es rojo por la con-
gestión, aunque puede ser
amarillento si hay esfacelos o
necrosis. Puede haber secre-
ción purulenta como eviden-
cia de una infección secun-
daria. Cuando se favorece su
curación muestra abundante
tejido de granulación.

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Segunda Edición - Año 2014

ÚLCERAS VENOSAS

todo en un importante deterioro para - Sistema venoso profundo (SVP):


la calidad de vida del paciente y su Situado bajo la musculatura, con-
familia. duce el 90% del flujo venoso. En la
Es también oportuno para la ade- pierna está formado por las venas
cuada evolución de la IVC y las úl- tibiales y peroneas, y son colec-
ceras venosas, que exista un criterio toras de los plexos venosos intra-
médico claro y específico que deter- musculares y de la planta del pie.
mine cuándo es necesario que un pa- - Sistema venoso superficial (SVS):
ciente pase al siguiente escalón asis- Situado en el tejido celular sub-
tencial, o quien es el profesional res- cutáneo, lleva el 10% del flujo ve-
ponsable del seguimiento del pacien- noso. Sus principales venas son
te. La falta de unificación de criterios la safena mayor o interna que va
y de una inadecuada colaboración in- desde la cara interna desde el pie
terniveles e interdisciplinar, repercu- hasta la vena femoral común, y la
te en la variabilidad de la atención, vena safena menor o externa que
y contribuye a minimizar la magnitud circula por la parte posterior desde
de la HTV como problema de salud el pie hasta la vena poplítea.
por parte de los gestores sanitarios, - Sistema venoso perforante (co-
lo que lleva a una infradotación de los munica entre sí venas del SVS y
recursos necesarios para atender de SVP) y comunicante (comunica
forma adecuada a este grupo de po- entre sí venas del mismo sistema)
blación.
Estructuralmente, las venas son va-
sos de paredes más delgadas, con
En base a estas características se
ANATOMÍA DEL menos fibras musculares y elásticas
puede realizar una estimación inicial
SISTEMA VENOSO que las arterias, pero con un diáme-
de la etiología venosa de la lesión,
Y LINFÁTICO EN LA tro superior al de la arteria correspon-
aunque para el diagnóstico inequí-
EXTREMIDAD INFERIOR diente. Son vasos de baja resistencia
voco, se debe establecer una corre- • En la extremidad inferior, la cir- y fácilmente distensibles, por lo que
lación directa entre la úlcera y la hi- culación venosa está integrada por poseen una gran capacidad para al-
pertensión venosa mantenida en el dos sistemas que discurren en para- macenar y liberar grandes volúmenes
miembro portador. Esta HTV provoca lelo dotados de válvulas unidireccio- de sangre hacia la circulación sistémi-
que se produzca de forma progresi- nales en sentido ascendente, equi- ca. Entre el 60% y el 70% de la san-
va, ectasia cutánea, dermatitis y final- distantes unos 5 cm, y por un tercer gre de todo el sistema cardiovascular
mente alteraciones tróficas (2). sistema que sirve de conexión entre está almacenado en la porción veno-
La herida de etiología venosa es ambos: sa.
la más frecuente de las úlceras de la
extremidad inferior (UEI) con un por-
centaje en torno al 75-80% del total, y
por ello es también la mejor estudia-
da tanto en su diagnóstico, como en
el tratamiento y prevención de recidi-
vas (3).
Esta elevada incidencia y prevalen-
cia de las heridas venosas y el nivel
de evidencia disponible para realizar
un adecuado abordaje, ha hecho que
mejore la práctica asistencial de los
profesionales aunque aún se deben
aunar esfuerzos que sitúen de forma
definitiva a la compresión como pie-
dra angular del tratamiento. No cono-
cer los aspectos cruciales en el de-
sarrollo de la herida, se traduce final-
mente en la cronicidad de la lesión, el
aumento del gasto sanitario y sobre-

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ÚLCERAS VENOSAS

• Cabe reseñar dentro de este do- cremento en la entrada de líquido bomba externa para el flujo linfá-
cumento, las características genera- intersticial, produce un aumento tico.
les del sistema linfático, que aunque concomitante de flujo linfático. d) Pulsaciones arteriales. En va-
no forma parte explícita del sistema b) Bomba linfática vascular. La sos linfáticos de trayecto contiguo
cardiovascular, supone un sistema presencia de fibras musculares li- a arterias, la onda de pulso arte-
de recuperación de líquidos o drena- sas ejerce una acción bombeado- rial puede comprimir su pared ayu-
je necesario para el equilibrio hídrico ra debida a las contracciones rít- dando al avance de la linfa.
a nivel tisular. micas y espontáneas. e) Compresiones externas. La
Los mecanismos extrínsecos que c) Bomba muscular y respirato- compresión desde el exterior, me-
permiten que la linfa fluya son va- ria. La contracción de la muscula- diante vendajes o medias, de cual-
rios4: tura esquelética comprime los va- quier parte del organismo facilita
a) Bomba linfática capilar. Un in- sos linfáticos actuando como una el flujo linfático

2
EPIDEMIOLOGÍA
Se recomienda utilizar los siguien- a los dos años, entre el 35 y 40% a rios validados al español para evaluar
tes datos epidemiológicos con refe- los tres años y entre el 55-60% a los esta dimensión (9). En los escasos
rencia a la úlcera de etiología veno- cinco años (7-8). estudios encontrados al respecto, un
sa5: En cuanto a la calidad de vida de amplio porcentaje de los sujetos res-
los pacientes portadores de una úl- paldan el impacto emocional negativo
1. Entre el 75 y el 80 % de las úl- cera venosa, resulta difícil dar cifras en sus vidas y refieren términos como
ceras de la extremidad inferior absolutas en nuestro país, aunque ira, resentimiento, miedo, aislamiento
son de etiología venosa. en la actualidad ya existen cuestiona- social, autoimagen negativa y dolor.
2. La prevalencia es del 0,8 al
0,5%
3. Incidencia: entre 2 y 5 nuevos
casos por mil personas y año.

En España, se calcula que el 71%


de los pacientes que acuden al mé-
dico de atención primaria por cual-
quier motivo, refieren algún síntoma o
signo dependiente de la Insuficiencia
venosa crónica (IVC), con la pesadez
de piernas y las varículas a la cabeza
del listado (6).
Son más frecuentes en mujeres,
con una relación varón-mujer de 1-3.
Se acepta que la tasa de recurren-
cia de la úlcera de etiología venosa
es elevada, aunque existen limitados
trabajos que la analicen. Según algu-
nos autores, varía entre el 20 y 30%

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ÚLCERAS VENOSAS

3
FISIOPATOLOGÍA
La evidencia disponible sitúa a • Alteraciones en el pie. Porque
la Hipertensión Venosa Ambulato- reduce el efecto de impulso so-
ria (HTVA), secundaria a su vez a bre el flujo venoso
la disfunción en el cierre de las vál- • Alteraciones hormonales. Ya
vulas, como el eslabón inicial de la que se asocian a un mayor ries-
fisiopatología de la úlcera de etio- go de shunts arteriovenosos
logía venosa (5). En los segmentos • Otros factores asociados.
venosos alterados de la extremidad Trastornos hematológicos, Trau-
inferior, existe una incapacidad pa- matismos previos, Intervencio-
ra mantener un flujo centrípeto ade- nes quirúrgicas, etc.
cuado de retorno en situación de bi- La HTVA secundaria al flujo veno-
pedestación. so y capilar enlentecido, hace que
Existen factores predisponentes los leucocitos se adhieran al endote-
que determinan en gran parte la evo- lio capilar, cerrando cada vez más su
lución de la HTVA y la posible úlcera, luz. Cuando esta adherencia es esta-
y que son entre otros: ble e irreversible, se produce la lisis
• Obesidad. Por aumento de la del endotelio capilar y la salida al es-
presión abdominal pacio intersticial de macrófagos, sus-
• Sedentarismo. Por la falta de tancias mediadoras de la inflamación,
uso del sistema de bomba mus- y la consecuencia final es el infarto
cular cutáneo y la úlcera.

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ÚLCERAS VENOSAS

4
CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
DE LA HTVA da como consecuencia la oclusión to-
tal o parcial de las venas del sistema
Síntomas: profundo. Se produce un daño impor-
• Pesadez y dolor en las piernas al tante en la pared y las válvulas del
final del día, que varía según las pro- sistema venoso, ocasionando impor-
fesiones y puede ceder o mejorar con tantes trastornos tróficos como la der-
la deambulación. matitis ocre, hipodermitis inflamatoria
• Calambres de aparición preferen- o la propia úlcera, y graves secuelas
temente nocturna. al paciente que probablemente reper-
• Prurito que puede ser intenso dan- cutirán el resto de su vida.
do lugar a lesiones de rascado. Son síntomas asociados a la trom-
• Edema. Es de localización distal y bosis venosa el dolor, edema de la
al inicio puede ceder en reposo y me- extremidad afecta, cianosis, aumento
joran con el reposo y el frío. de la temperatura cutánea, empasta-
miento muscular, taquicardia, polip-
Etiología: Puede tener una etiología nea y sensación de angustia.
primaria generalmente de carácter Son factores predisponentes son in-
hereditario, o secundaria a un episo- tervenciones quirúrgicas, embarazos
dio trombótico, o con las angiodispla- y partos, cardiopatías, enfermedades
sias como tercer factor, aunque su- infecciosas, las neoplasias y algunos
ponen una etiología muy minoritaria fármacos. Una vez instaurado el sín-
de la HTVA drome postrombótico, es importante
• IVC Primaria.- Más relacionada el tratamiento rápido basado en una
con la presencia de varices que se anticoagulación efectiva.
describen como dilataciones, alarga-
mientos y flexuosidades de las venas
del sistema superficial en las extremi-
dades inferiores, debidas a la pérdida
de su elasticidad y a la atrofia o des-
aparición de sus válvulas. Las prin-
cipales complicaciones pueden ser
varicoflebitis (trombosis local de una
vena varicosa superficial) o varicorra-
gia (rotura de un nudo varicoso).
• IVC Secundaria o Post-Trombó-
tica.- Con una prevalencia superior a
la primaria aunque con menos capa-
cidad resolutiva. Cuando la trombo-
sis se produce en el sistema venoso
profundo, la formación de un trombo
en el fondo de las válvulas o en la
desembocadura de las colaterales,

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ÚLCERAS VENOSAS

Clasificación: La comunidad internacional utiliza la Clasificación CEAP:

Clave primaria Clave secundaria

C (Clínica) C0,C1,C2,C3,C4,C5,C6

E (Etiología) Primaria, Secundaria, Angiodisplasias

A (Anatomía) SVP. SVS, VVPP

P (Fisiopatología) Obstrucción, reflujo

Grados clínicos Manifestaciones clínicas

C0 Sin signos visibles de patología

C1 Venas reticulares/telangiectasias

C2 Varices tronculares

C3 Edema

C4 Alteraciones cutáneas

C5 C4 + úlcera cicatrizada

C6 C4 + úlcera activa

DE LA ÚLCERA VENOSA
Las características definitorias Suelen estar presentes
de las heridas venosas se pue- los pulsos arteriales (tibial
den resumir en: anterior, tibial posterior y
LOCALIZACIÓN: En la cara peronea).
interna del tercio medio de la PIEL PERIÚlceraL: La
pierna, en el área supramaleolar piel que rodea la úlcera
interna, sobre el trayecto varico- suele presentar las mani-
so y sobre una perforante insufi- festaciones cutáneas de la
ciente. insuficiencia venosa cróni-
CARACTERÍSTICAS: Forma ca: Eccema de éstasis, der-
redondeada u oval. Su tamaño matitis ocre, atrofia blanca
es variable y tienden a aumentar, e hiperpigmentación.
pudiendo llegar a ocupar toda la DOLOR E INFECCIÓN:
circunferencia del tobillo. Son poco dolorosas en sí
Son superficiales, con los bor- mismas, excepto si están
des mal delimitados y con ten- infectadas. La evolución
dencia a la granulación. Suelen espontánea de la úlcera
ser exudativas por la HTVA en el no tratada es la sobrein-
miembro. fección.

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ÚLCERAS VENOSAS

5
DIAGNÓSTICO
Para confirmar o descartar la etio- estudio de la insuficiencia venosa es explorar las venas profundas de las
logía venosa en una úlcera, se puede el único procedimiento no invasivo piernas y de detectar anomalías ana-
realizar un diagnóstico inicial en base capaz de suministrar una topografía tómicas que pueden llevar a un diag-
a las características definitorias de anatómica y hemodinámica precisa nóstico erróneo de permeabilidad.
la herida o los criterios clínicos, pero de la circulación venosa de las EEII,
posteriormente debe completarse con mostrando a tiempo real los cam- PLETISMOGRAFIA
estudios hemodinámicos y excepcio- bios que se producen ante diferentes Aplicada al estudio de la insuficien-
nalmente angiográficos. El diagnós- maniobras que simulan el compor- cia venosa, trata de medir los cam-
tico etiológico orientará la estrategia tamiento fisiológico de la circulación bios de volumen que se producen en
terapéutica más eficiente y evitará en venosa (9). la extremidad tras ejercitar la bomba
parte la cronicidad y recidivas de las Es condición indispensable que la muscular o al bloquear el drenaje
lesiones. exploración se efectúe en bipedesta- sanguíneo. Actualmente esta técnica
En general, la historia clínica del ción. está en desuso en nuestro entorno,
enfermo con atención específica a los El estudio eco-doppler venoso per- pues ha sido sustituida por el eco-
datos referentes a la extremidad y la mite: doppler.
identificación de la patología sistémi- • Visualizar todos los troncos
ca, orienta fácilmente sobre la etio- venosos surales-poplíteos-fe- FLEBOGRAFÍA
logía de la úlcera. En cualquier caso morales, ilíacos y la vena cava Es un método invasivo que consiste
debe descartarse de forma prioritaria, inferior: aplasia, displasias, en la visualización del sistema veno-
la etiología isquémica mediante la desdoblamientos, aneurismas so mediante la inyección de un medio
palpación de pulsos y la realización venosos. de contraste y un posterior estudio ra-
del Índice tobillo brazo (ITB). • Diagnóstico de trombosis veno- diográfico.
Tras la exploración clínica, los es- sa.
tudios no invasivos de la patología • Diagnóstico de insuficiencia ve-
venosa se dirigirán a detectar y cuan- nosa superficial, de su exten-
tificar la existencia de cambios de vo- sión y localización.
lumen, obstrucción o reflujo, ligados a • Estudio de estructuras perive-
la insuficiencia venosa y a definir la nosas para diagnóstico diferen-
localización anatómica de la anoma- cial.
lía. En la actualidad los métodos no • Estudio de compresiones.
invasivos que resultan más útiles clí-
nicamente son en orden de importan-
cia: el eco-doppler con o sin color, el DOPPLER CONTINUO
doppler continuo, y la pletismografía Se limita a la valoración general de
aérea o neumopletismografía. la existencia de reflujo y por tanto per-
mite una rápida evaluación cualitativa
ECO DOPPLER VENOSO de la dinámica venosa. El papel del
El Ecodoppler es la exploración no doppler continuo en el diagnóstico de
invasiva que, en el momento actual la trombosis venosa ha quedado rele-
aporta la mayor información sobre la gado a un segundo plano tras la apa-
patología que nos ocupa. rición del eco-doppler. Entre sus limi-
La utilización del eco-doppler en el taciones destacan la imposibilidad de

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ÚLCERAS VENOSAS

6
TRATAMIENTO
En este documento de consenso lidas lo que no permite recomendar de un paciente portador de una herida
realizado por profesionales de en- el uso sistemático de flavonoides venosa, es fundamental para el curso
fermería, aunque enmarcados en el para los pacientes con úlceras de la de muchas de las alteraciones que
contexto de la insuficiencia venosa pierna (11). se pueden presentar hasta la cicatri-
crónica, nos centraremos en reflejar zación. Entre las características que
las posibilidades de tratamiento de la definen este tipo de atención:
úlcera venosa en particular, dejando TRATAMIENTO • Disminuye la variabilidad, per-
las alternativas de tratamiento qui- ENFERMERO DE LA mite evaluar mejor los cambios
rúrgicas fuera de este análisis. ÚLCERA VENOSA en la herida para plantear alter-
Aunque se detallará más adelan- nativas de tratamiento, y con-
TRATAMIENTO te, la base y piedra angular del tra- trolar la evolución.
FARMACOLÓGICO tamiento de una úlcera venosa debe • Implica responsabilidad profe-
Se debe considerar el uso de pen- incluir la Terapia compresiva para sional, porque el paciente de-
toxifilina por encima de 400 mgr dia- reducir la hipertensión venosa. Pese posita su confianza en una sola
rios para favorecer la curación de pa- a esto, hay claves en la atención in- persona que se hace cargo de
cientes con úlcera venosa (1,3). tegral a una úlcera que llevan aso- la resolución de la lesión en la
En cuanto al uso de Flavonoides ciadas mayores probabilidades de piel.
para el tratamiento de la úlcera ve- éxito en la cicatrización y posteriores • Contribuye a mejorar la adhe-
nosa de pierna, aunque hay ensa- recidivas: rencia del paciente a la terapia
yos que muestran que su uso pue- 1. PERSONALIZACIÓN DE LOS compresiva
de ayudar en la cicatrización, en CUIDADOS • Permite el acompañamiento
revisiones sistemáticas no se han La asignación de una única enfer- a lo largo del proceso, porque
podido establecer conclusiones só- mera como referente de los cuidados durante las semanas hasta la
cicatrización, el paciente y fa-
milia tienen a una persona de
referencia con la que compartir
dudas o temores.
• Humaniza la práctica asisten-
cial

2. CONOCIMIENTOS SOBRE
HERIDAS VENOSAS
El profesional encargado de la cura
de una úlcera venosa, debe poner es-
pecial énfasis en:
- Revestimiento adecuado de
la herida: se recomienda utilizar
apósitos simples hidropoliméricos
no adhesivos (1,12), que permitan
que la herida permanezca sepa-
rada del sistema de compresión.
Es fundamental que el apósito no

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ÚLCERAS VENOSAS

altere la piel perilesional. Los apó- revestimientos (13). substrato favorable para una gran va-
sitos identificados como menos - Eliminar el tejido necrótico: riedad de microorganismos que con-
sensibilizantes incluyen la pasta Como en cualquier otra herida se taminan la herida. La mayoría de las
de zinc, alginatos y emolientes a debe eliminar este tipo de tejido heridas crónicas están colonizadas
base de parafina (1). por ser un medio de proliferación por una flora polimicrobiana aeróbica-
- Manejo del exudado: El ex- bacteriana. anaeróbica, por lo que la presencia
ceso de exudado en las heridas - Piel perilesional.- Debido al de otros factores como tejido desvi-
crónicas se ha evidenciado como exceso de exudado frecuente en talizado o un compromiso en la res-
factor que impide la cicatrización, este tipo de heridas, es esencial puesta inmune, puede ser suficiente
ya que implica un aumento de en- mantener la integridad de la piel y para desembocar en la infección. El
zimas proteolíticas y de los niveles minimizar el riesgo de una mayor uso de antibioterapia oral en el trata-
de citokina proinflamatoria, lo que ulceración. En el tratamiento de úl- miento de las heridas infectadas está
reduce los niveles de los factores ceras venosas, se recomienda el muy extendido y aumenta progresi-
de crecimiento. En el caso de las uso de películas barreras y poma- vamente su actividad antimicrobiana,
úlceras venosas, por ser la HTVA das de óxido de zinc, que sirvan eficacia y relativa seguridad.
y el estasis la principal etiología, para prevenir la maceración de la Aunque necesita de investigaciones
tendrán un grado de humedad piel perilesional. En presencia de de mayor nivel, existen evidencias
mayor que otro tipo de heridas, dermatitis, es recomendable el para recomendar el uso del Cadexó-
por lo que se recomienda el uso uso temporal de corticoesteroides mero yodado como antibiótico tópico
de apósitos que consigan gestio- tópicos (1). y desbridante en sus distintas presen-
nar el exudado. El uso de apósitos taciones (14).
de alginato para control del exuda- 3. CONTROL DE LA INFECCIÓN.
do, está muy extendido aunque se Los pacientes con heridas cróni- 4. TERAPIA COMPRESIVA.
precisa de ensayos clínicos bien cas en la extremidad inferior son más Aquel sistema que mediante ven-
diseñados que permitan sacar susceptible a infecciones causadas das, calcetería u órtesis, consiga fa-
conclusiones definitivas con res- por patógenos específicos. El teji- vorecer el retorno venoso mediante
pecto a la eficacia frente a otros do subcutáneo expuesto, supone un la aplicación de una determinada pre-

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Segunda Edición - Año 2014

ÚLCERAS VENOSAS

sión que se expresa en mmHg, ejerci- hemodinámico de Aquiles, donde se puede necesitar
da progresivamente de la parte distal - Acelera el flujo sanguíneo en la protección especial que disminuya el
a la proximal para que así los líquidos microcirculación exceso de presión.
lleven un recorrido centrípeto. - Favorece la liberación de los leu- - Características del tejido: RIGI-
La contención elástica es la llave cocitos del endotelio y evita que se DEZ (STYFNESS): Resistencia de un
del tratamiento de la úlcera venosa. adhieran más. elástico a la deformación, ELASTI-
Permite compensar los efectos de la - Disminuye el edema favoreciendo CIDAD: Capacidad de un tejido para
HTVA y contribuye de forma esen- el proceso de angiogénesis volver a su longitud original a medida
cial a la cicatrización. Requiere como - Reduce la filtración capilar y au- que se reduce la tensión, e HISTÉ-
requisito previo, un ITB mayor a 0.8 menta la reabsorción debido a la ma- RESIS: Rapidez de recuperación de
para descartar el compromiso arterial yor presión tisular. la forma original de un tejido elástico
en el miembro portador de la herida. - Optimiza la acción del bombeo cuando cesa la fuerza de deforma-
La terapia compresiva es la herra- ejercida por los músculos de la pier- ción. Cuanto mayor sea la rigidez,
mienta terapéutica con mayor evi- na. menor la elasticidad y mayor la histé-
dencia científica demostrada, y en resis de un tejido elástico mejor será
muchos países europeos está total- 4.2 CONTRAINDICACIONES: Los su efecto terapéutico.
mente instaurada en la práctica de los distintos autores coinciden en reco-
profesionales. En el caso de España nocer como contraindicaciones abso- 4.4 MODALIDADES EN TERAPIA
los datos reflejan que no se aprove- lutas de la Terapia compresiva: COMPRESIVA:
chan todas las posibilidades que brin- - ITB menor a 0’6 (por debajo de 0’8 - VENDAJES:
da este tipo de terapias, ya que muy debe conducirse por enfermeros ex- • Inelásticos o de baja elasti-
pocos pacientes utilizan sistemas de perimentados en compresión) cidad (Short stretch). Por las
compresión fuerte o multicapa para el - Artritis reumatoide en fase aguda características de sus fibras, no
tratamiento de las úlceras venosas15. - Dermatitis cede ante los cambios de volu-
Para encontrar las causas de esta - Insuficiencia cardiaca congestiva men, ya sea cuando el múscu-
falta de adherencia a un tratamiento - Neuropatía o falta de sensibilidad lo está en movimiento o por el
con eficacia demostrada, todos los edema. Al no ceder el tejido, la
profesionales debemos evaluar y re- 4.3 FACTORES QUE DETERMI- resultante es un aumento de la
flexionar sobre nuestra práctica diaria NAN LA PRESIÓN EJERCIDA presión bajo el vendaje, con lo
y sobre qué factores contribuyen a la La presión que consigamos bajo el se consiguen bajas presiones
infrautilización de la terapia compresi- vendaje o media de compresión de- en reposo y presiones más al-
va. En términos generales se pueden penderá por una parte de: tas en movimiento. El vendaje
considerar determinantes aspectos - Ley de Laplace que enuncia refuerza o sostiene la acción de
como: la incomodidad inicial de lle- que: Una presión externa P (P) es la bomba muscular de la panto-
var algún sistema de compresión, la directamente proporcional a la ten- rrilla. Pueden ser más eficaces
sión del tejido elástico en pacientes con un gran reflujo
(T), e inversamente en el sistema venoso profundo.
proporcional al radio • Elásticos (Long stretch). Ba-
de la curvatura (r). san su efecto en la fuerza de
Como se ha mencio- recuperación de las fibras tan-
nado anteriormente, to en situación estática como
la presión ejercida en dinámica. Estos vendajes elás-
el miembro debe ser ticos, muy extensibles (gran
decreciente, pero te- elasticidad) se expanden o se
niendo en cuenta la contraen para adaptarse a los
Ley de Laplace, para cambios en la geometría de la
conseguir este objeti- pierna al caminar, de modo que
necesidad de constancia en el trata- vo no será necesario modificar la ten- los cambios de presión sobre
miento, la falta de financiación pública sión de la venda a lo largo del recorri- la pantorrilla son bastante pe-
en la mayoría de las comunidades au- do de la pierna, ya que con la misma queños. Asimismo, mantienen
tónomas, la falta de formación espe- tensión, la presión irá disminuyendo a las presiones aplicadas durante
cífica y la necesidad de considerarlo medida que subamos en el miembro. largos periodos de tiempo, in-
un problema que nos atañe a todos. De la misma forma, la presión au- cluso si el paciente se encuen-
menta cuando el radio disminuye, as- tra en reposo (15).
4.1 VENTAJAS: pecto a tener en cuenta en las promi- • Multicapas. Combinan propie-
- Tiene efecto en el sistema venoso nencias óseas de la pierna y el tendón dades de ambos Multicapas.

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ÚLCERAS VENOSAS

y tratamientos postoperatorios. Su COMPARATIVA DE


función es la de facilitar y mejorar LAS DISTINTAS
la circulación sanguínea. Su uso, MODALIDADES DE
generalmente en forma de calcete- COMPRESIÓN SEGÚN
ría, tiene asociado evidencias para LA EVIDENCIA (17)
prevenir la recurrencia de úlceras
venosas tras la cicatrización1. Pue- - Los sistemas multicapas son más
den tener distinta longitud (media eficaces que los sistemas de un solo
corta, media larga o panty) o tener componente.
distinto tricotado (tricotado plano
para mayor presión en movimiento o - Dentro de los sistemas multicapas,
tricotado circular para mayor presión aquellos que contienen algún venda-
en reposo). je elástico parecen ser más eficaces
Su dispensación debe ser en orto- que los compuestos principalmente
Constituidos por más de una pedias que puedan realizar las dis- por componentes inelásticos. Siste-
capa. Su finalidad es combinar tintas mediciones de la pierna del pa- mas de vendaje de dos componentes
las propiedades de los venda- ciente, necesarias para la confección parecen funcionar tan bien como la
jes elásticos que proporcionan de la prenda de compresión. 4LB.
presión constante, e inelásticos - Contribuye más a la cicatrización
que dan presiones altas en mo- - COMPRESIÓN INSTRUMENTAL: de la herida venosa, el uso de medias
vimiento y bajas en reposo. La compresión instrumental puede de compresión fuerte frente a los sis-
ejercerse de forma uniforme o se- temas de vendaje de un solo compo-
- MEDIAS ELÁSTICAS TERAPÉU- cuencial. La compresión sobre la ex- nente. Se necesitan más datos antes
TICAS: Son prendas elásticas de tremidad es realizada por un sistema de que la diferencia entre las medias
presión controlada y de uso específi- externo, mediante una acción de tipo de alta compresión y la 4LB se pueda
co en la insuficiencia venosa crónica neumático o mecánico. establecer.

RECOMENDACIONES
GENERALES EN LA
TERAPIA COMPRESIVA1
- Realizar un ITB antes de aplicar la
TC y en controles posteriores.
- En pacientes con ITB menor a 0,8
o con diabetes, la compresión se debe
usar por profesionales con cierta ex-
periencia en la compresión y atentos
a la aparición de complicaciones.
- Para el tratamiento de las úlceras
venosas se deben usar de forma ruti-
naria, vendajes multicapas que efec-
túen una compresión superior a 40
mmHG.
- Si se opta por realizar la compre-
sión venosa con vendas, éstas deben
ser de corto estiramiento, relativa rigi-
dez y alta recuperación de las fibras
a su forma original una vez cesa la
deformación efectuada, lo que se co-
rresponde con las características de:
baja elasticidad y alta rigidez e histé-
resis.
- Al inicio de la compresión, se debe
evaluar la tolerancia del paciente y
estado de la piel a las 24-48h, aun-

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Segunda Edición - Año 2014

ÚLCERAS VENOSAS

que la perfusión arterial debe re- cardiopatías son más frecuentes y en cuenta: preferencias del paciente,
valuarse con regularidad en todos pueden progresar con mayor rapi- estilo de vida, frecuencia requerida
los pacientes que se someten a dez. de aplicación, nivel de experiencia
terapia compresiva, en especial - Cuando se considere el tipo de del profesional, tamaño y forma de la
los ancianos, grupo en el que las compresión a utilizar, se debe tener pierna.

HÁBITOS HIGIÉNICO-POSTURALES
• Aseo diario. • Procurar mantener las piernas • Evitar la bipedestación estática
• Evitar las fuentes directas de elevadas siempre que sea po- • Práctica diaria de ejercicio físico
calor en los miembros. sible. Por la noche, dormir con moderado ya que el movimiento
• Hidratación de la piel para que los pies de la cama levantados de la bomba muscular, activa y
sea más elástica y difícil de le- unos 15 cm. mejora el retorno venoso.
sionar. • Dieta adecuada con reducción
• No usar ropa ajustada que pueda de sal. Mantener el peso.
dificultar la circulación venosa. • Evitar el estreñimiento.

34
7
Bibliografía Bibliografía

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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO
Asociación Española
de Enfermería Vascular y Heridas

Índice Pie Diabético

Pag. 37 1 Introducción

Pag. 38 2 Epidemiología

Pag. 39 3 Etiopatogenia

Pags. 40-48 4 Fisiopatología/Clínica

Pags. 49-51 5 Diagnóstico

Pags. 52-53 6 Clasificación

Pags. 54-56 7 Prevención

Pags. 57-64 8 Tratamiento

Pags. 65-69 9 Bibliografía

36
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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

1
INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) constitu- tendimiento y colaboración de todos


ye uno de los problemas sanitarios ellos debe surgir la mejor manera de
de mayor trascendencia, tanto por su encauzarlo correctamente.
extraordinaria frecuencia, como por
su enorme repercusión social y eco- Tendremos en cuenta dos definicio-
nómica. nes de esta patología:
Una de las complicaciones más te-
midas de esta patología, por lo que “La Organización Mundial de la
afecta a la calidad de vida de los dia- Salud (OMS), define el Síndrome
béticos, es la aparición de úlceras en del Pie Diabético como la pre-
los pies y a su vez la principal com- sencia de ulceración, infección
plicación de estas úlceras en los pies y/o gangrena en el pie asociada a
es la amputación, que se comporta neuropatía diabética y a diferentes
como un marcador de mortalidad con grados de enfermedad vascular
tasas de supervivencia inferiores al periférica como consecuencia de
cáncer de mama, de colon o de prós- la interacción compleja de diferen-
tata. tes factores inducidos por una hi-
Su alta prevalencia y su elevado perglucemia mantenida.”
impacto clínico y económico obligan
a los profesionales sanitarios que tra- “La Sociedad Española de Angio-
tan esta complicación y a la propia logía y Cirugía Vascular (SEACV)
administración sanitaria a mejorar el en su consenso sobre Pie Diabé-
abordaje integral de esta patología. tico de 1997 define el Pie Diabéti-
El abordaje de un problema de sa- co, como una alteración clínica de
lud tan importante, frecuente y de base etiopatogénica neuropática
no fácil solución, mejora cuando se e inducida por la hiperglucemia
constituye un equipo multidisciplinar, mantenida, en la que con o sin co-
ya que en general son varios los pro- existencia de isquemia, y previo
fesionales sanitarios implicados en desencadenante traumático, pro-
su diagnóstico y tratamiento, del en- duce lesión y/o ulceración del pie.”

37
Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

2
EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que en 2012 la Diabe- midad contra lateral en los tres años
tes Mellitus afecta a nivel mundial a siguientes en los pacientes con am-
unos 370 millones de personas, esto putación de una extremidad inferior
es el 8,3% de la población mundial, es del 50% (4).
de los que el 80% vive en países de- “En el año 2005 la International
sarrollados. Diabetes Federation (IDF) y el Inter-
La prevalencia a nivel mundial de la national Working Group on the Dia-
patología “pie diabético” varia entre betic Foot (IWGDF) ya nos advertían
el 1,3%-4,8%, en estudios que refie- del aumento del número de ampu-
ren esta cifra a países desarrollados taciones de extremidad inferior, así
el rango oscila según el sexo, edad y como de la mortalidad asociada, en
tipo de población siendo del 4%-10%, relación con una ausencia de medi-
se calcula asimismo que del 15%- das preventivas y de planes estraté-
25% de las personas diabéticas se gicos dirigidos al pie diabético. Se-
verán afectadas en el transcurso de gún la IWGDF, cada 20 segundos se
su vida por una úlcera en el pie que pierde una pierna en el mundo como
puede finalmente originar una ampu- consecuencia de la diabetes”.
tación del propio pie o de la pierna. En el estudio Eurodiale (5) se obje-
Estas oscilaciones en la prevalencia tivaron unos costes de 10.000€, aso-
del pie diabético están claramente ciados al tratamiento de las úlceras,
influidas por factores sociales, sani- teniendo en cuenta costes directos e
tarios y preventivos (1). indirectos. Estos han variado en los
En nuestro país la DM es la pri- pacientes estudiados, dependiendo
mera causa de amputación no trau- de la presencia de enfermedad vas-
mática y representa el 60%-80% de cular periférica y/o infección, oscilan-
las amputaciones de la extremidad do entre los 4.514 € y los 16.835 €, en
inferior. En el 85% de los casos, la los casos más complicados. También
amputación está precedida de una queda demostrado que las úlceras
úlcera en el pie (2). En España en de pie diabético asociadas a enfer-
los últimos 10 años han aumentado medad vascular periférica, infección
las amputaciones mayores por sín- y neuropatía severa incrementan el
drome del pie diabético, debido pro- riesgo de mortalidad, la duración de
bablemente a la escasez de planes la estancia hospitalaria y la probabili-
preventivos y a la casi nula existen- dad de intervención quirúrgica (6).
cia de equipos multidisciplinares que
atiendan de forma adecuada y pre-
coz a estos pacientes (3).
La tasa de reúlceración a los cinco
años es aproximadamente del 70% y
la probabilidad de pérdida de la extre-

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PIE DIABÉTICO

3
ETIOPATOGENIA

El proceso etiopatogénico del sín- En un miembro isquémico esta


drome de Pie Diabético comprende sucesión de eventos puede ser rá-
una triada de afectación neuropática, pida (días u horas). Por otro lado no
vascular e infecciosa (7). La neuro- todos los pacientes diabéticos de-
patía produce alteraciones en las sarrollan úlceras en sus pies, exis-
funciones sensoriales, motoras y au- ten una serie de factores de riesgo
tonómicas hecho que juega un papel que desencadenan su aparición, los
fundamental para que se produzca principales factores de riesgo son la
una ulceración debido a un trauma o retinopatía, nivel psicosocial bajo,
una presión excesiva sobre la super- hiperqueratosis y un mal control de
ficie de un pie con deformidades que la diabetes, determinado por una ci-
ha perdido su sensibilidad protectora. fra alta de HbA1c.
La solución de continuidad de esa Últimamente se han realizado di-
piel expone los tejidos subyacentes a versos estudios sobre los principales
la colonización bacteriana. Esta heri- factores de riesgo que han puesto de
da podrá evolucionar a una infección manifiesto multitud de circunstancias
activa, y por proximidad, terminar que pueden precipitar la lesión en el
afectando a tejidos más profundos. pie, estos son (8):

• Neuropatía • Vivir solo en entorno


• Alteraciones biomecánicas y psicosocial bajo
músculo esqueléticas • Nivel educativo bajo
• Hiperqueratosis • Control metabólico
• Enfermedad Vascular inadecuado (HbA1c> 7.5)
Periférica (EVP) • Actividad y horas de
• Corte inadecuado de uñas bipedestación al día
y callosidades • Tabaco y Alcohol.
• Uso de calzado estrecho o • Hipertensión arterial e hiperlipemia
inapropiado • Nefropatía
• Ceguera o Retinopatía • Sexo masculino
• Limitación de la movilidad • Úlcera previa
articular. • Amputación

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PIE DIABÉTICO

4
FISIOPATOLOGÍA
agravada por el daño en la vasculari-
zación del nervio, ya que los procesos
de microangiopatía podrían dañar el
produciendo un gran incremento de la
presión en esa zona. Esta afectación
motora va a dar lugar a una limitación
“vasa nervorum” provocando isque- de la movilidad articular, tras lo que
El síndrome del pie diabético es mia del nervio a este nivel. se originará el equino de tobillo y la
consecuencia de la conjunción entre La polineuropatía simétrica distal aparición del Hallux limitus, todo ello
la neuropatía, la enfermedad vascular y mixta se acompaña de afectación va a agravar la distribución de cargas
periférica y la infección, precipitando sensitiva, motora y autónoma: en el antepié facilitando la aparición
la aparición de úlceras de distinto ori- de zonas de elevada presión a nivel
gen y evolución, que van a requerir • La neuropatía sensitiva supone metatarsal (foto 2).
un tratamiento global y especializado. una pérdida de la sensibilidad protec-
Con o sin úlcera, el padecimiento de tora, esto origina en el paciente la pér- • La neuropatía autónoma produci-
neuropatía o isquemia en la extremi- dida de la capacidad de defensa ante rá cambios en el sistema sudomotor
dad inferior, convierte al pie del pa- traumatismos externos que pueden favoreciendo la desecación de la piel
ciente, en un pie de alto riesgo. lesionarle el pie sin él darse cuenta. y por tanto el riesgo de fisuras y grie-
tas en la zona, esta afectación auto-
NEUROPATÍA • La neuropatía motora origina nómica unida a una auto simpatec-
DIABÉTICA una pérdida del tono en la muscula- tomía provocara una vasodilatación
tura intrínseca del pie, provocando periférica, y por tanto la aparición
En 1996, la Asociación Americana un desequilibrio con la musculatura de un edema distal con aumento del
de Diabetes (ADA), definió la neu- extrínseca, que a su vez da lugar a aporte sanguíneo en el pie, lo que
ropatía diabética como “aquella al- la aparición de deformidades ortopé- puede precipitar la aparición de una
teración de la función de los nervios dicas como dedos en garra (foto 1), neuroartropatía de Charcot, debido
periféricos que ocurre en pacientes originando un deslizamiento de la a los procesos de reabsorción ósea
con diabetes mellitus en ausencia de almohadilla grasa plantar, y dejando que conlleva la hiperemia periférica
otras causas de neuropatía periférica” expuestas las cabezas metatarsales (10).
(9).
Esta patología afecta a más del
50% de los diabéticos que tienen más
de 15 años de progresión, habién-
dose demostrado la relación entre la
detección de la neuropatía y un mal
control metabólico de la diabetes,
esto implica que podemos encon-
trar en pacientes con pocos años de
progresión y mal control metabólico,
signos incipientes de neuropatía. La
neuropatía tiene una distribución si-
métrica distal en el miembro inferior,
comenzando su afectación en la pun-
ta de los dedos y progresando de
forma proximal con una distribución
en calcetín. Algunas teorías apuntan
a que la neuropatía también se vería Foto 1

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PIE DIABÉTICO

Las deformidades importantes en el


pie de Charcot crónico que predispo-
Foto 2
nen a la ulceración si no se toman las
medidas adecuadas, son las siguien-
Un paciente que pierde la sensibilidad el pie. Se describe también tras ciru- tes:
protectora en el pie está expuesto a su- gía de revascularización, lo que pone
frir lesiones en el mismo sin enterarse de manifiesto que el aumento del flujo • Hundimiento de la bóveda
convirtiéndolo por tanto en un pie de sanguíneo tiene gran relevancia en la plantar
alto riesgo, un mínimo roce con el cal- patogenia del proceso y estos autores • Convexidad medial del pie
zado, un baño con agua excesivamente afirman que aunque el trauma mecá- • Acortamiento del eje antero
caliente, caminar descalzo o tener callo- nico contribuye a la patogenia, se tra- posterior del pie
sidades, pueden dar lugar a una lesión ta probablemente de un mecanismo • Ensanchamiento transversal
que combinada con isquemia o infec- secundario (13). del pie
ción, pueden terminar en una amputa- La enfermedad progresa en tres fa- • “Pie en mecedora”, con
ción. Entre el 30%-40% de las úlceras ses según la clásica descripción de prominencia de la parte
de pie diabético se inician por un uso de Eichenholtz: media
un calzado inadecuado y un porcentaje • Prominencias en otras zonas
similar se relacionan con falta de cuida- • La primera, denominada de de- de consolidación ósea.
dos y la manipulación casera de callo- sarrollo, se caracteriza por fracturas
sidades o alteraciones ungueales (11). intraarticulares, acúmulo de detritus El pie de Charcot en la diabetes
en la articulación y fragmentación presenta seis puntos clave resumidos
NEUROARTROPATÍA ósea. Se asocia a edema de partes por Caputo GM et al., y que es impor-
blandas y eritema. Esta fase de des- tante tener en cuenta (14):
Más conocida como pie de Charcot trucción osteoarticular se agrava con
o neuroartropatía de Charcot es una la deambulación persistente sobre 1. El pie de Charcot agudo puede
complicación de la diabetes mellitus un pie insensible. Sería la fase agu- simular celulitis o menos frecuente-
que afecta a menos del 1% de los dia- da del pie de Charcot y es, en este mente, enfermedad tromboembólica
béticos, que debe ser adecuada y rá- estadio, en el que hay que realizar venosa
pidamente diagnosticada para evitar el diagnóstico ya que el tratamiento 2. La existencia de poco dolor o su
que origine importantes deformida- de descarga minimiza la destrucción ausencia pueden confundir al médico
des del pie, de forma que sea posible osteoarticular. 3. Los hallazgos radiológicos en la
evitar ulceraciones recurrentes que fase aguda pueden ser normales
en combinación con una infección se- • La segunda es la fase de coales- 4. La inmovilización estricta y la
vera darían lugar a la amputación de cencia, en la cual el edema comienza protección del pie es el abordaje re-
la extremidad. Suele ocurrir en diabé- a disminuir y comienza la formación comendado para el manejo de la fase
ticos de largo recorrido, con más de ósea. Es el inicio de la reparación. aguda
10-15 años, pero también puede apa- 5. Debe establecerse un programa
recer en pacientes recién diagnosti- • La última fase es la de recons- de educación del paciente, calzado
cados de la enfermedad (12). trucción. Una vez que el proceso ha protector y cuidados del pie para pre-
Los pacientes con pie de Charcot terminado, quedan deformidades per- venir la ulceración
manifiestan en un 50% aproximada- manentes que pueden provocar ulce- 6. La cirugía reconstructiva se re-
mente, un acontecimiento precipitan- ración de los tejidos blandos subya- serva para los casos de ulceración
te como un resbalón o un tropezón, o centes si no se adoptan las medidas recurrente a pesar de las medidas
haber sufrido alguna intervención en oportunas. conservadoras adecuadas.

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PIE DIABÉTICO

Enfermedad úlcera en el pie presentan algún grado diabético, una manifestación ateros-
Arterial Periférica de afectación isquémica (16).
A nivel sistémico, un diabético con
clerótica idéntica e indistinguible a la
que encontramos en el no diabético,
(EAP)/ Arteriopatía presencia de isquemia de MMII pa- si bien presenta una serie de caracte-
Diabética decerá mayor severidad clínica, múl-
tiples comorbilidades y peor estado
rísticas propias.

Es un proceso relativamente fre- general, y en lo que respecta a la evo- • Es un proceso de desarrollo más
cuente siendo asociada a una eleva- lución de las lesiones en el pie y la precoz, unos 5 a 10 años antes que
da morbimortalidad, dada la cantidad viabilidad de la extremidad, la presen- en el no diabético.
de personas que cursan esta enfer- cia y sobre todo el grado de su isque-
medad de forma asintomática es muy mia será fundamental para la ausen- • No hay preponderancia masculina
complicado establecer de forma fiable cia de cicatrización y/o amputación tan característica de los procesos ate-
la prevalencia de la EAP en pacientes bilateral en estos pacientes, en estas rotrombóticos, siendo igual la preva-
con DM, aunque el mas manejado es situaciones si no se revasculariza la lencia en hombres y mujeres.
el de cuatro veces superior a lo en- zona isquémica afectada solo ob-
contrado en pacientes no DM, en ge- tendremos una correcta cicatrización • Es un proceso más extenso y rá-
neral, se acepta que existe una afec- primaria en los primeros 6 meses de pidamente evolutivo, con mayor pre-
tación en torno al 15% de la población aproximadamente el 28%(+/- 18)(17), sencia de lesiones tróficas como ma-
diabética, aumentando en relación esta situación se puede complicar nifestación clínica que en el no diabé-
directa a la edad del paciente (20% aún más teniendo en cuenta que la tico (40% vs 9%) (18).
en diabéticos de más de 40 años y isquemia se asocia con infección en
del 29% en mayores de 50 años)(15) el 30% de estos pacientes lo que su- • Presenta un patrón de distribución
y el tiempo de evolución de su diabe- pone una menor tasa de cicatrización característico, en el que se ven afec-
tes, encontrándose de forma constante y aumento de riesgo de amputación tadas primordialmente las arterias tí-
en diabéticos de más de 25 años de (OR: 2.82) (16). biales, con femoral superficial y po-
evolución. Estos porcentajes se incre- plítea en general sanas. El patrón le-
mentan de forma significativa cuando CARACTERÍSTICAS sional mostrará lesiones mayoritaria-
los pacientes presentan además de úl- DE LA ARTERIOPATÍA mente oclusivas y amplias, estando
ceras en los pies, infección confirmán- DIABÉTICA: preservada por lo general la arteria
dose estos incrementos con los datos pedia y/o peronéa distal al igual que
del estudio Eurodiale donde se observa La arteriopatía o macroangiopatía las arcadas plantares. Esto tiene una
que hasta el 57% de los pacientes con diabética es la aterosclerosis en el importancia capital, por cuanto per-
mitirá la realización de procedimien-
tos de revascularización distales exi-
tosos (19).

• El origen de la arteria femoral pro-


funda será otro área característica de
afectación, siendo excepcionales las
lesiones en el sector aorto-iliaco.

• Existe una amplia calcificación de


la media arterial, lo que se manifes-
tará con una frecuente visualización
de las arterias del pie en Rx simple,
si bien la luz vascular estará preser-
vada.

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS:
En la EAP estas son idénticas en
el diabético como en el no diabético
quedando encuadradas en el síndro-
me de isquemia crónica de miembros
inferiores, se incluye la claudicación

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PIE DIABÉTICO

intermitente, el dolor de reposo isqué- es constante y repetible, aparecien- larmente con el decúbito, mejorando
mico y la presencia de úlceras o lesio- do siempre a similar carga de traba- al poner el MI en declive, siendo más
nes necróticas de origen isquémico. jo (igualdad de distancia y velocidad severo por la noche y dificultando el
La claudicación intermitente es de deambulación), no se observan descanso. Por último es posible que
muy conocida y presenta dolor in- diferencias a lo largo del día, y clara- aparezcan lesiones tróficas en el pie,
tenso, muy agudo y atenazante en el mente empeora al caminar en terreno úlceras isquémicas o gangrena, estos
miembro afectado, habitualmente a empinado o al hacerlo más deprisa. dos últimos procesos integran el con-
nivel gemelar, que aparece al cami- El aumento del grado de isquemia cepto de Isquemia Crítica, definida
nar, obligando al paciente a pararse, dará lugar a la aparición de dolor dis- como “la situación de dolor de re-
desapareciendo con el reposo. Ca- tal en el pie, aún sin hacer ejercicio. poso isquémico crónico, úlceras o
racterísticamente dicha claudicación Dicho dolor en reposo aparece singu- gangrena atribuibles a un proceso

Fontaine (1954) Rutherford (1997)


Estadio Clínica Grado Categoría Clínica
I Asintomático 0 0 Asintomático
Claudicación leve (>150-
IIa I 1 Claudicación leve
200 mts)
Claudicación moderada-
IIb I 2 Claudicación moderada
severa < 150 mts
I 3 Claudicación severa
III Dolor de reposo II 4 Dolor de reposo
IV Úlceras o gangrena III 5 Pérdida tisular menor
III 6 Pérdida tisular mayor

oclusivo arterial objetivamente ca isquémica. Este tiene mucha tía e isquemia así mismo y debido a
probado” (20). importancia pues nos deja paten- su neuropatía, habrá mayor frecuen-
En base a esta categorización te la existencia de un importante cia de lesiones tróficas en ausencia
“claudicación - dolor de reposo - le- grupo de pacientes que mantienen de dolor, lo que puede enmascarar su
siones tróficas” están establecidas una situación de isquemia subclíni- verdadera importancia.
las clasificaciones de este proceso, ca, y que sin embargo tendrán un Sea cual sea la situación, la pre-
las más usadas son las de Fontaine elevado riesgo de desarrollar le- sencia de isquemia en el MI toma
y Rutherford. siones ante cualquier situación de la preponderancia total del cuadro,
Teniendo en cuenta el cuadro de aumento de estrés mecánico sobre de manera que dichas úlceras, aun-
afectación general, los pacientes el pie (aumento de presión), de las que sean originariamente debidas a
con DM van a mostrar unas carac- necesidades metabólicas tisulares neuropatía diabética, serán orienta-
terísticas concretas en sus mani- (infección), siendo especialmente das como úlceras isquémicas y va-
festaciones clínicas, inicialmente significativo con la coexistencia de loradas para revascularización. Sin
tendrán una elevada prevalencia de una neuropatía sensitiva que favo- la adecuada revascularización, las
afectación asintomática (22% vs. 3% rezca la aparición de úlceras plan- tasas de cicatrización serán ínfimas
en pacientes no DM), esto puede tares que pueden ser irreversibles existiendo un alto riesgo de pérdi-
derivarse de padecer ya neuropatía en el tiempo por la existencia de da de extremidad (21,22). Esto nos
por lo que las molestias dolorosas isquemia basal. permite indicar que todo paciente
estarán más limitadas, también ten- En estos pacientes como ya hemos diabético al que se le detecte una le-
dremos en cuenta una pérdida de comentado anteriormente existe una sión en el pie, deberá ser sometido
funcionalismo asociada a la DM de mayor tendencia a que su enferme- a una completa evaluación vascular
manera que no consigan realizar el dad se manifieste en forma de lesio- mediante pruebas objetivas de cara
nivel de carga de trabajo necesario nes tróficas (40% vs 9% en no DM), a descartar la presencia de isquemia
para que se haga presente la clíni- por padecer conjuntamente neuropa- de la extremidad.

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PIE DIABÉTICO

INFECCIÓN vocar, pudiendo ser originada por un Si hay presencia de neuropatía,


traumatismo o una fricción con calza- esta originará pérdida de sensibilidad
La infección del pie diabético repre- do que origine la solución de continui- lo cual posibilitará que el paciente
senta una emergencia médica: su de- dad en la piel, por una dehiscencia de camine sobre tejidos infectados sin
mora en el diagnóstico y tratamiento un proceso quirúrgico previo o por la ser consciente de ello, extendiendo
aumenta claramente la morbilidad y existencia de una úlcera, este último el proceso a planos más profundos y
mortalidad contribuyendo a aumen- hecho es favorecedor del desarrollo más proximales, lo que aumentará su
tar la tasa de amputaciones, la ma- de una infección al ser la herida esa gravedad .También se ha encontrado
yor parte de estas infecciones de pie puerta de entrada a los microorganis- una significativa correlación negativa
diabético implican tejidos blandos sin mos. Se han definido como factores entre el nivel de hemoglobina glicosi-
embargo del 20% al 60% de los casos de riesgo de infección en úlceras de lada y la actividad bactericida de los
afecta a estructuras óseas, dentro de pie diabético a aquellas que penetran polimorfonucleares, incluso hay da-
los cuales entre el 30% y el 80% ten- hasta hueso o articulación, lesiones tos que insinúan que un buen control
de la glucemia normaliza algunas de
estas deficiencias en la inmunidad
celular (27).

CLASIFICACIÓN DE LAS
INFECCIONES EN EL
PIE DIABÉTICO
Hay varias clasificaciones para de-
finir la infección del pie diabético, no
siendo ninguna aceptada de forma
universal.
Teniendo en cuenta la profundidad
de la lesión (28), las infecciones se
clasifican en:
• Infecciones superficiales: limita-
da a la piel y el tejido celular subcu-
táneo.
• Infecciones profundas: se pro-
drán afectación de la medula ósea y con duración mayor de 30 días, re- duce la invasión de la fascia profun-
la cortical. currentes, de etiología traumática y da, el múscul o, la articulación o el
Esta infección es primordial por dos lesiones asociadas a la enfermedad hueso.
motivos, en primer lugar porque es vascular periférica (EVP) (25). Aragón y Colbs (29), clasificaron la
diez veces más frecuente en los DM También debemos tener en cuen- infección en el pie diabético depen-
que en los no DM, siendo la primera ta que existen factores sistémicos diendo del tejido afectado, de su pro-
causa de ingreso hospitalario en ellos ligados al huésped que van a dis- fundidad y de su perfil necrotizante:
y directamente responsable de un minuir la resistencia del mismo,
25% de largas estancias y en segun- incrementando el riesgo de infec- Infecciones de Infecciones
do lugar porque aumenta de forma ción, fundamentalmente en heridas Partes Blandas Óseas
grosera el riesgo de amputación ya crónicas, como pueden ser: EVP,
que entre el 25% y el 50% de estas in- edema, malnutrición, alcoholismo, • Infecciones No • Osteítis
fecciones da lugar a una amputación cirugía previa, radioterapia, trata- Necrosantes • Osteomielitis
menor y del 10% al 40% requerirán miento con corticoides, defectos Abscesos
una amputación mayor (23,24). hereditarios de la función neutrófili-
Celulitis
ca y la propia DM. Es así mismo co-
rriente encontrar en los diabéticos • Infecciones
FISIOPATOLOGÍA DE LA su respuesta sistémica disminuida
Necrosantes
INFECCIÓN o abolida de forma que habrá que Celulitis
tener en consideración otros facto- Necrosantes
Para que se desarrolle una infec- res como los niveles elevados de Fascitis
ción en el pie diabético es necesario glucosa, pudiendo serle útil al clíni- Necrosantes
que exista una puerta de entrada a co para sospechar de presencia de Mionecrosis
los microorganismos que la van a pro- infección (26).

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PIE DIABÉTICO

Las infecciones no necrosantes supurativo menor, existiendo habi- La Sociedad de Enfermedades In-
pueden presentarse en forma de tualmente una relación proporcio- fecciosas de América (IDSA), per-
abscesos en este caso están loca- nal entre la existencia de conteni- feccionó una clasificación en el año
lizadas y se caracterizan por tener do purulento y la necrosis. A mayor 2012 con nuevas orientaciones para
un componente supurativo impor- formación purulenta menor necrosis el diagnóstico y tratamiento de las in-
tante encontrándose muy localizado, y viceversa, siendo la forma carac- fecciones del pie diabético (29), incor-
mientras que en la forma de celulitis, terística de este tipo de infecciones porando una clasificación clínica y la
el componente supurativo se extien- la necrosis de los tejidos hasta don- relación con la severidad de la infec-
de por el tejido celular subcutáneo, de se extiende, correspondiéndose ción y el sistema PEDIS; esta clasifi-
siendo por tanto más fácil su propa- con un alto riesgo de amputación y cación ha sido muy bien aceptada por
gación. mortalidad, aumentando en la medi- la comunidad científica, aunque se
Las infecciones necrosantes por da que la infección sea profunda y la basa en la clasificación descrita por
otro lado tienen un componente edad del paciente más elevada. Karchmer y Gibbons(28).

IDSA Guía para la clasificación clínica de las infecciones en el pie diabético


Severidad Grado
Evidencia Clínica de Infección
infección PEDIS
Herida no purulenta sin signos de infección No infección 1

Presencia de ± 2 signos de inflamación (eritema, dolor, calor, induración) y/o


secreción purulenta, con celulitis/eritema ≤ 2 cm del margen de la úlcera,
Media 2
con infección limitada en piel o tejidos subcutáneos; sin otras complicaciones
locales o sistémicas.

Presencia de celulitis de > 2 cm y/o linfangitis, con afectación superficial de la


Moderada 3
fascia o que penetra al músculo, tendón, articulación o hueso.

Igual que el grado anterior y aparición de signos de toxicidad sistémica o


inestabilidad metabólica (fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión arterial, Severa 4
confusión, vómitos, leucocitosis, hiperglicemia severa, acidosis)

Para diagnosticar una infección es eritema, dolor, olor o calor), así mis- Es importante el registro de signos
primordial tener en cuenta los aspec- mo es importante descartar otras po- y síntomas locales y generales dada
tos clínicos, como la presencia de su- sibles causas de inflamación, como la su trascendencia en el diagnóstico de
puración y/o la presencia de 2 o más neuroartropatía de Charcot, fracturas, los procesos sépticos quedando de-
signos de inflamación (induración, tromboflebitis, gota, etc. sarrollados en la siguiente tabla:

SIGNOS LOCALES SIGNOS GENERALES

• Secreción purulenta.
• Eritema. • Mal estado general
• Tumefacción. • Descontrol metabólico
• Aumento de temperatura. • Fiebre
• Linfangitis. • Escalofríos
• Taquicardia
• Dolor, sobre todo si la úlcera era indolora.
• Cambios en el status mental
• Olor fétido. • Leucocitosis
• Decoloración de la piel, parches violáceos o gangrena dérmica. • Elevación de la velocidad de
• Bullas hemorrágicas. sedimentación globular
• Crepitación.

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PIE DIABÉTICO

OSTEOMIELITIS EN PIE diata, evitando llegar de no hacerse por biopsia ósea. Recientemente Ara-
DIABÉTICO a amputaciones leves o muy severas, gón y colbs., han demostrado que la
para ello se debe hacer de forma ha- sensibilidad diagnóstica del “probing
La complicación infecciosa más to bone” sumado a una RX es supe-
habitual en el pie diabético es la os- rior a realizar una RMN, por lo que la
teomielitis (foto 3), estimándose que combinación de ambas técnicas es
entre el 50% a 60% de las infecciones altamente recomendable en la prác-
de úlceras en pie diabético son de ori- tica clínica (32).
gen óseo y de éstas del 10% al 30% Además debemos tener en cuen-
van a originar una amputación, está ta ciertos aspectos que nos pueden
así mismo demostrado que el princi- orientar acerca del padecimiento de
pal factor que origina una amputación una osteomielitis crónica como:
en pie diabético es la infección y que
la osteomielitis deriva a ello primor- • Úlceras localizadas en zonas
dialmente por un diagnóstico y abor- de fricción o presión.
daje tardío (29). • Úlceras que no evolucionan o
que no lo hacen de acuerdo al
tratamiento habitual.
• Úlceras que presentan un lecho
pálido o decolorado.
• Úlceras en las que hay un au-
mento de exudado.
• Úlceras neuropáticas que apa-
recen con dolor.
Foto 4
• Úlceras no tratadas con una
descarga adecuada.
• Pacientes con nivel de activi-
bitual en la exploración clínica del pa- dad intensa o moderada o pa-
ciente, el Test “Probing to bone”(foto cientes que no se adhieren al
4) de esa manera podremos determi- tratamiento de descarga.
nar la relación entre la detección del
hueso palpable a través de la úlcera Las zonas más habituales de osteo-
infectada y la presencia o ausencia de mielitis crónica suelen coincidir con
osteomielitis subyacente, esta senci- zonas de fricción, donde aparecen las
lla prueba consiste en introducir en úlceras neuropáticas. Dedos y almo-
el interior de la úlcera un instrumen- hadilla metatarsal van a ser los luga-
Foto 3 to metálico, estéril y de punta roma res donde asiduamente encontramos
que al sondar suavemente la úlcera procesos de infección ósea, por una
nos permitirá detectar una estructura parte el tejido subcutáneo que pro-
Para diagnosticar una osteomielitis consistente, a menudo arenosa en el tege al dedo es mínimo y una leve
crónica nos debemos fundamentar en fondo ulceroso, esta sonda metálica profundización de la lesión expondrá
la valoración clínica de signos y sín- no encontrará impedimento alguno fácilmente la superficie ósea, por otro
tomas locales y generales del pacien- de tejido blando pudiendo determinar lado la presión constante sobre la
te que presenta úlceras diabéticas, que tocamos el hueso de manera que prominencia de la cabeza de un me-
teniendo en cuenta que las pruebas la prueba se considera positiva (31), tatarsiano originará una perforación
de laboratorio van a tener una utilidad es recomendable además la realiza- del tejido blando, dando lugar a una
limitada, así mismo tendremos en ción de una Rx simple y la toma de un rotura de la estructura articular y pro-
cuenta que la radiología habitual tiene cultivo por aspiración o biopsia ósea. lapsando el hueso.
muy baja sensibilidad y especificidad El test del “probing to bone”, reco-
para detectar una infección ósea de mendamos realizarlo en todos los pa-
forma temprana (dos primeras sema- cientes que presenten una úlcera de DIAGNÓSTICO DE LA
nas) (30). pie diabético, independientemente de ISQUEMIA EN EL PIE
Dado que una infección en un pa- la etiología y antigüedad de la misma. DIABÉTICO
ciente con DM puede progresar de Sumado a ello es conveniente la rea-
forma rápida (horas), es vital diagnos- lización de una radiografía simple y El retraso en diagnosticar y tratar
ticar una osteomielitis de forma inme- la toma de un cultivo por aspiración o una EAP va asociado a un mal pro-

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PIE DIABÉTICO

nóstico y elevado riesgo de ampu- screening y diagnóstico de la isque- arteria pedia y de la tibial posterior,
tación del MI, diversos estudios y la mia, su gradación y parcialmente del elegiremos la más alta de ambas en
práctica diaria nos muestran que en- pronóstico de cicatrización de las úl- cada extremidad, siendo el IT/B, el
tre un 30% al 60% los pacientes con ceras, los segundos nos informan de resultado de dividir la PS máxima en
DM y úlceras de origen isquémico la adecuación de la perfusión a las el tobillo y la PS en brazo siendo en
suelen padecer un retraso en su diag- demandas metabólicas en el pie y la condiciones normales levemente su-
nóstico de sospecha además de sufrir posibilidad de cicatrización de las úl- perior a 1. Un IT/B en reposo entre
una demora de entre 3 a 6 meses en ceras por último, el eco-doppler nos 0,90 y 0,70 se considera enfermedad
la derivación a un servicio especiali- aportará datos morfológicos sobre la oclusiva leve, siendo su sensibilidad
zado, tras una mala evolución desde naturaleza y distribución de lesiones del 95% para detectar enfermedad
el inicio de la úlcera de manera que en los ejes arteriales de la extremi- arterial periférica (EAP) y una especi-
cuando llegan a ser evaluados para dad, siendo de gran utilidad en el se- ficidad del 90% al 100%, para identifi-
una posible vascularización cerca del guimiento de los procedimientos de car sujetos sanos (35,36).
50% presentan ya una gangrena cla- revascularización. El IT/B además de relacionarse con
ra (33). la presencia de EAP, permite que sus
Debido a esto es necesario llevar valores nos indiquen la magnitud de
a cabo una adecuada valoración en TEST FUNCIONALES: la afectación oclusiva, este es ade-
todo diabético que vaya a ser some- más un parámetro predictor de la
tido a un procedimiento quirúrgico en Debido a su sencillez, fiabilidad, evolución del paciente. Se conside-
el pie. disponibilidad y bajo coste, el doppler ra un IT/B cuyas cifras estén entre
continuo (velocimetría doppler) se ha 1-1,29, entre 0,91-0,99 se consideran
convertido en la exploración comple- cifras limite o dudosas estableciendo
EXPLORACIÓN FÍSICA: mentaria inicial de referencia. Es pri- un diagnóstico de EAP cuando las
mordial conocer, que la presencia de cifras sean de 0,90 o inferiores, en
Una correcta exploración física señal doppler sobre un vaso, solo es este intervalo diferenciaremos dos
debe ser el paso inicial en la adecua- indicativa de la existencia de flujo en subgrupos: cifras superiores a 0,5 de
da valoración del componente isqué- esa zona, sin que nos confirme que IT/B generalmente se relaciona con
mico en el diabético. Deberemos co- este sea el adecuado. una isquemia moderada, siendo bajo
menzar por la palpación de pulsos a La obtención del IT/B, se realizara su riesgo de progresión a isquemia
todos los niveles en ambos MMII, va- con la ayuda de un doppler (foto 5), crítica y cifras de 0,4 o inferiores se
lorando la presencia y calidad de los y el paciente en reposo, obtendremos corresponden con isquemia crítica e
pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial la PS (presión sistólica) en ambos identifican sujetos con elevado ries-
posterior, aunque la exploración es brazos (consideraremos patológicas, go de padecer dolor de reposo en el
sencilla necesitará del entrenamiento diferencias de P entre ambos MMSS, MI, úlceras isquémicas o gangrena
y hábito del explorador, ya que existe de más de 20 mmHg), se utilizará la (35,36). Normalmente un valor infe-
una diferencia interobservador, que más alta de ambas, también regis- rior a 0,6 es sugerente de baja expec-
puede superar el 15% aún en ma- traremos la P en ambos MMII, de la tativa de cicatrización de úlceras en
nos expertas, también tendremos en
cuenta que pueden estar ausentes en
condiciones normales alguno de los
dos pulsos distales en hasta el 10%
de la población y que la ausencia de
pulsos en uno o más niveles será pro-
nostico de un proceso isquémico.

TEST
HEMODINÁMICOS:
Podemos clasificarlos en funcio-
nales (doppler, índice tensional o de
tobillo/brazo (IT/B), índice dedo/brazo
(ID/B) y valoración de presiones), de
valoración de la perfusión tisular del
pie (TcPo2, lasser-doppler) y morfoló- Foto 5
gicos. Los primeros serán útiles en el

47
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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

MMII sin revascularización, aunque ci- llo, se acepta que en diabéticos la pre- (36,37), sin que exista un criterio correc-
fras superiores no significan una mayor sión maleolar inferior de 70 a 80 mmHg tamente establecido para la elevada
seguridad de tal cicatrización (37). En es significativa de baja probabilidad posibilidad de cicatrización, que podría
términos de presión absoluta en el tobi- de cicatrización sin revascularización encontrase en torno a 100 mmHg.

IT/B Pmaleolar Pdigital TcPO2

Diagnóstico EAP <0,9 - <0,7 (ID/B) <60mmHg

Isquemia Crítica <0,35-0,40 <50 mmHg <30 mmHg <20-30mmHg

Cicatrización

Baja probabilidad <0,6 <70-80 mmHg <30 mmHg <30 mmHg

Elevada probabilidad - >100 mmHg >55 mmHg > 50 mmHg

Valores de referencia para IT/B, Presiones maleolares, Presiones digitales y TcPO2, según TASC(34), la European
Society for Vascular Surgery(36) y el International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)(37)

Actualmente el IT/B se ha convertido tación aterosclerótica seria de MMII, siones superiores a 50 mmHg donde
en una gran técnica de screening y eva- sino que también se va a relacionar a será muy probable (mas del 90% de
luación del nivel de riesgo cardiovascu- un aumento de la mortalidad a medio probabilidad de cicatrización) (36,39).
lar de la población general como de pa- y largo plazo en estos pacientes (40),
cientes con DM por ello, la Asociación esto permite corroborar la fiabilidad TEST MORFOLÓGICOS:
Americana de Diabetes (ADA) indica la de las presiones maleolares bajas en
necesidad de realizar un IT/B a todo pa- el paciente DM pero no así de forma El eco-doppler será la última de las
ciente diabético >50 años o < 50 años si clara los dinteles ni la fiabilidad de pruebas hemodinámicas no invasivas,
coexisten otros factores de riesgo vas- presiones elevadas. relaciona la información hemodinámi-
culares(38), si su resultado es normal, ca del doppler y la morfológica de la
recomienda volver a realizar otro a los 5 TEST DE PERFUSIÓN ecografía en modo B, la utilidad que
años, salvo pacientes de especial ries- TISULAR DEL PIE: tiene se va a centrar en la obtención
go o en caso de aparición de sintoma- de un “mapa” del árbol arterial que nos
tología. Esta técnica se ve limitada para Su finalidad será la valoración de permita planificar una intervención re-
una correcta determinación de sus pre- la perfusión tisular del pie, así como vascularizadora, no siendo utilizada
siones cuando los pacientes presentan de la adecuación de dicha perfusión como prueba de screening, la infor-
arterias severamente calcificadas, esti- a las demandas metabólicas tisula- mación que nos aporta el eco-doppler
mando que encontramos esta situación res, siendo útiles en la valoración del será de gran utilidad en el sector fémo-
en la población global aproximadamen- potencial de cicatrización de lesiones ro-popliteo, si bien su fiabilidad dismi-
te en un 9% y en más del 30% de la po- en el pie en el diabético, la más am- nuye a nivel de los vasos tíbiales (36).
blación con DM, fundamentalmente en pliamente conocida es la medición
los subgrupos que padecen úlceras de de la presión transcutánea de oxíge- TEST MORFOLÓGICOS
pie o asocia una IRC avanzada. Debi- no (TcPO2), cuya fiabilidad es solo INVASIVOS:
do a esta calcificación se van a produ- moderada, como prueba diagnóstica
cir flujos no interpretables o presiones de EAP en situaciones de isquemia Las técnicas morfológicas invasivas
erróneamente elevadas. Debemos con- leve, aunque su utilidad es elevada (arteriografía, angio-RMN, angio-CT),
siderar este artefactado cuando se dan: en la valoración de déficits severos están indicados únicamente para la
1. Flujos no interpretables aún con o situaciones de isquemia crítica(36), planificación quirúrgica, siendo el
presiones en el manguito mayores de considerando una TcPO2 con valor “gold estándar” la arteriografía in-
200 mmHg. inferior a 60 mmHg diagnóstica de is- traarterial con sustracción digital.
2. Presiones maleolares elevadas en quemia, siéndolo de isquemia crítica El incremento en tecnología y soft-
más de un 25% de la presión humeral. con cifras inferiores a 20-30 mmHg ware ha permitido mejorar la calidad
3. En general, todos aquellos IT/B (34,36), aceptando normalmente que de los estudios mediante angioRMN,
superiores a 1,3-1,4 presiones inferiores a 30 mmHg van siendo actualmente una clara alterna-
La constatación de IT/B superiores a ser indicativas de una improbable tiva a la arteriografía en un gran nú-
a 1,4 no solo es indicativa de afec- cicatrización, todo lo contrario a pre- mero de pacientes (36).

48
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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE LESIONES EN EL PIE DIABETICO
Dependiendo de la etiopatogenia sionarse por mecanismos fortuitos o A continuación la úlcera aumenta y
implicada en el desencadenante del meramente intrínsecos, sin embargo con el mantenimiento de la lesión pro-
síndrome de pie diabético nos vamos la mayoría de las lesiones neuropá- fundiza, agravándose y complicán-
a encontrar con diferentes lesiones ticas en pie diabético provienen de dose en ocasiones con infecciones
ulcerosas (neuropaticas, isquémicas usar un calzado inapropiado, y otro óseas y de partes blandas.
o neuroisquemicas) en las que su número importante va a ser conse- Este tipo de úlcera (foto 6) presenta
diagnóstico es primordial para el es- cuencia de alteraciones biomecáni- unas características que la delimitan
tablecimiento de su tratamiento y pro- cas y deformidades ortopédicas, que y diferencian de otras lesiones de pie
nóstico de las mismas. originan el proceso ulceroso (41). diabético, siendo fundamental cono-
En condiciones de sensibilidad cerlas de cara a realizar un correcto
ÚLCERA NEUROPÁTICA normal, las zonas de fricción o hi- diagnóstico diferencial, estas son:
perpresión originan un aumento
La neuropatía diabética afecta aproxi- del grosor de la piel dando lugar a • Se presenta en zonas de fricción
madamente al 50% de los diabéticos durezas y callosidades, mientras el o presión, normalmente en la zona de
con más de 15 años de evolución, pu- paciente conserva la sensibilidad es apoyo metatarsal, dorso de los dedos
diendo llegar a alcanzar el 90% si se uti- consciente de estas lesiones y suele u otras prominencias óseas como jua-
lizan criterios neurofisiológicos para su poner tratamiento para aliviar el do- netes (cuadro 1).
diagnóstico. La neuropatía diabética se lor que éstas producen, pero en el
presenta en MMII con una configura- caso de los diabéticos con neuropa-
ción simétrica y distal, siendo esta múlti- tía sensitiva, la presencia de una hi-
ple en su afectación sensitiva, motora y perqueratosis no representa dolor, y
autónoma (40). por lo tanto no se tratan en la mayo-
El déficit o carencia de sensibilidad ría de los casos, dando lugar a que
lleva al pie a un elevado riesgo de le- el paciente camine o sufra la fric-
ción repetida que
provoca el callo,
llegando a vencer
la resistencia me-
cánica de la piel y
formando una he-
morragia subque- CUADRO 1: Porcentajes de zonas
ratósica, este sig- más prevalentes de aparición de
no inequívoco del Úlceras neuropaticas.
inicio de una úlce-
ra y por tanto un
signo de alarma • La piel perilesional suele presen-
que el paciente y tar hiperqueratosis (foto 7), ya que el
el profesional que origen de la misma fue una dureza o
Foto 6 lo trata, deben re- una callosidad en esa zona, habitual-
conocer (42). mente el tejido hiperqueratósico esta

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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

poco visible debido al exudado de la • Los pulsos estarán conservados


úlcera, que lo macera, mostrándose y la vascularización será buena, cir-
como un tejido blanquecino alrededor cunstancia que permite tras un des-
de la lesión. bridamiento cortante o quirúrgico que
la herida sangre con facilidad, incluso
en la fricción mecánica con una gasa
durante la limpieza o cura de la mis-
ma.

• Este tipo de úlcera es indolora,


producto de su propia fisiopatología,
pues al tener disminuida o abolida la
sensibilidad va a impedir al paciente
notar dolor, que va a aparecer solo en
presencia de infecciones profundas o
FOTO 7: Hiperqueratosis perilesional de osteomielitis, la existencia de dolor
en un paciente con una úlcera neu-
ropática es un signo de alarma por la
posible existencia de un foco séptico.

• El nivel de exudado en una úlcera


• La úlcera suele presentar un le- neuropática suele ser moderado/ele-
cho limpio, sangrante y sonrosado, vado, habitualmente son lesiones que
excepto en ocasiones que la úlcera calan el vendaje o saturan los apó-
se infecta o mantiene una evolución sitos relacionándose también su au-
prolongada, siendo posible entonces mento con la presencia de infección o
encontrar tejido esfacelado, es difícil colonización en la úlcera. Las úlceras Foto 9
que el lecho aparezca negro, salvo en isquémicas por el contrario son poco
los casos de infección necrosante. exudativas y tan solo se encuentra
descarga purulenta en el caso de in- formación de un pie en balancín que
fecciones subyacentes. va a apoyarse sobre la protusión ósea
del cuboides o de las cuñas, suelen
Las causantes de la mayoría de las ser además úlceras muy complicadas
lesiones en pie diabético son las neu- de descargar y por consiguiente de
ropatías tanto sensitiva como motora tratar siendo su pronóstico el peor en
a esto hay que agregarle la disminu- relación con otras etiologías neuropá-
ción o carencia de la sensación pro- ticas.
tectora en los puntos de hiperpresión La osteomielitis es la complicación
o apoyo en las zonas deformadas. más habitual en las úlceras de pie
El daño en el sistema nervioso autó- diabético estando presente en el 15 al
nomo a nivel periférico va a producir 30% de las lesiones neuropáticas de
una vasodilatación del árbol vascular pie diabético, por tanto como ya se ha
a nivel distal lo que originará una hi- mencionado la exploración mediante
peremia periférica y superficial del el test “probing to bone” y la realiza-
pie, esto va a facilitar la reabsorción ción de una Rx simple son pruebas
ósea iniciando el desarrollo de un pie diagnosticas obligadas ante la pre-
de Charcot (43). sencia de lesiones de pie diabético, al
El pie de Charcot es el desenlace objeto de descartarla (44).
más grave de la neuropatía diabética
entendiéndolo de manera morfológi-
ca pues origina grandes deformida- ÚLCERA ISQUÉMICA
des en el pie que abocan al mismo
a padecer úlceras (foto 8) que de Las lesiones puramente isquémicas
forma habitual se van a encontrar (foto 9) son menos frecuentes que las
en el medio pié, como resultado del neuropáticas en el síndrome de pie
Foto 8
derrumbamiento del arco interno y la diabético, presentándose de forma

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PIE DIABÉTICO

Diagnóstico Diferencial Úlceras de Pie Diabético

Úlcera Neuropática Úlcera Isquémica

Afectación de la sensibilidad Sensibilidad intacta

Zona de presión Zonas periféricas

Hiperqueratosis perilesional Piel perilesional sana o frágil

Indolora Dolorosa

Sangra No sangra

Lecho esfacelado/granulado Lecho esfacelado/necrótico

Pulsos conservados Ausencia de pulsos

laterales de primer y perilesional conservada no suelen


quinto metatarsiano observarse hiperqueratosis, sien-
además del contorno do muy característico encontrar en
del talón, estas últimas el pie isquémico una epidermis bri-
zonas, de frecuente llante y apergaminada, con caren-
fricción en las que tras cia de pelo y crecimiento anormal
originarse una grieta de las uñas volviéndose frágiles y
desencadenan el pro- engrosadas, placas de hiperpig-
ceso, estas úlceras mentación y en ocasiones forma-
muy al contrario que ción espontánea de ampollas de-
las de origen pura- nominada “bullosis diabeticorum”,
mente neuropático, no esta es considerada en la actua-
tienen porqué situarse lidad como un marcador cutáneo
en zonas de fricción o de DM a diferencia de lo que se
hiperpresión para que pensaba con anterioridad que era
se desencadenen, ya debido a la microangiopatía junto
que para que se ini- a la necrobiosis “lipoidica diabeti-
cien solo será necesa- corum”, el granuloma anular y la
rio superar un nivel de dermopatía diabética de Melin .
presión mucho menor Estas úlceras son muy dolorosas
que en el caso de las cuando son isquémicas puras sin
úlceras neuropáticas, componente neuropático, provocan-
en ocasiones un sim- do un elevado y permanente dolor
ple roce con el calza- que altera la calidad de vida (deam-
do, una costura de un bulación, sueño, relación) del pa-
calcetín o una media ciente llegando a desestructurar in-
mal ajustada puede cluso la relación familiar. Si a un pa-
Foto 10 ser el desencadenante ciente con una úlcera isquémica nos
traumático (46). es imposible revascularizarle, sus
mixta mayoritariamente, es decir a la Estas úlceras se posibilidades de amputación son
afectación neuropatica se le agrega comportan de forma irregular con muy elevadas, en ésta situación y
la isquémica en sus diferentes grados los tratamientos, tendiendo a for- de forma paliativa si no existe dolor
(45), estas úlceras habitualmente las mar y a perpetuar lechos esfacela- intratable o infección, debemos em-
vamos a localizar en las zonas más dos (foto 10) que terminan en mu- plearnos en intentar la cicatrización
periféricas de los pies: espacios inter- chas ocasiones necrosados, el le- y/o aumentar su calidad de vida con
digitales y puntas de los dedos, zonas cho suele mostrarse pálido y la piel todos los medios a nuestro alcance.

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PIE DIABÉTICO

6
CLASIFICACIÓN
Las causas que pueden provocar esto no quiere decir que sea la más calmente distinta si la causa es infec-
la úlcera en pie diabético y las com- completa pues diferencia las úlceras ciosa o isquémica (47), si tenemos en
plicaciones asociadas, hace necesario atendiendo a su profundidad, pero en cuenta estas puntualizaciones es muy
clasificar las lesiones, para obtener su los dos primeros grados no recoge la recomendable la utilización de la clasi-
pronóstico y el tratamiento más ade- isquemia ni la infección, así como en ficación de Texas (48), más completa
cuado, hasta la fecha se han creado el grado 4 no contempla la etiología para clasificar lesiones en pie diabéti-
distintas clasificaciones siendo la más de la necrosis digital situación impor- co, aunque tampoco recoge las lesio-
conocida y utilizada, la de Wagner, tante pues su evolución va a ser radi- nes isquémicas no ulcerosas.

Clasificación de Wagner
Grado Lesión Características

Presencia de deformidades ortopédicas asociadas a la


0 Ninguna, pie de riesgo
aparición de callosidades.

I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel

Sobrepasa la piel y tejido celular subcutáneo, exponiendo


II Úlcera profunda
ligamentos pero sin afectar hueso
Úlcera profunda con absceso y Afecta al hueso, hay presencia de supuración y demás
III
osteomielitis signos infecciosos

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta

Afecta a todo el pie con existencia de repercusiones


V Gangrena extensa
sistémicas

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PIE DIABÉTICO

Clasificación de Texas

0 I II III

Lesión pre o postulcerosa Herida superficial que no


Herida que penetra Herida que penetra al
A completamente afecta tendón, cápsula o
tendón o cápsula hueso o articulación
epitelizada hueso

Lesión pre o postulcerosa Herida superficial que no Herida que penetra al Herida que penetra
B completamente afecta tendón, cápsula o hueso o articulación tendón o cápsula con
epitelizada con infección hueso con infección con infección infección

Lesión pre o postulecrosa Herida superficial que no Herida que penetra Herida que penetra al
C completamente afecta tendón, cápsula o tendón o cápsula con hueso o articulación con
epitelizada con isquemia hueso con isquemia isquemia isquemia

Lesión pre o postulcerosa Herida superficial que no


Herida que penetra Herida que penetra al
completamente afecta tendón, cápsula
D epitelizada con infección e o hueso con infección e
tendón o cápsula con hueso o articulación con
infección e isquemia infección e isquemia
isquemia isquemia

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PIE DIABÉTICO

7
PREVENCIÓN
En el caso de los pacientes diabé- • Absorción de la carga me- caliente, estufas, radiadores o chi-
ticos cuyo riesgo de aparición de úl- diante plantillas elásticas o meneas. No utilizar nunca agua
ceras en sus pies es mayor que el de cámara de aire. caliente o almohadillas eléctricas
cualquier otro, deberemos fundamen- • Modificación de las zonas para calentar los pies.
tar cualquier tipo de actuación, en una de apoyo conflictivas.
correcta prevención. La Eps que debe • Aportación de amplia super- 9. No auto eliminar callosidades,
recibir sobre el cuidado, debe ser sen- ficie. acudir al podólogo. Evitar la ciru-
cilla, asegurándonos que lo ha enten- • Zapato preferiblemente de gía de cuarto de baño.
dido bien y es capaz de reproducirlo, cuero flexible, suave y con
así según el Consenso de la Sociedad suela antideslizante. 10. No apurar el corte de las uñas,
Española de Angiología y Cirugía Vas- • No deberá tener costuras se debe hacer de forma recta y li-
cular sobre Pie Diabético, esta infor- interiores. marlas suavemente. Si el paciente
mación indicará que: • La puntera debe ser amplia tiene disminuida la visión o no llega
y la altura suficiente para a los pies, debe ser realizado por
1. Inspeccionarse diariamente los evitar roces. un podólogo o en su defecto por
pies para detectar zonas enrojeci- un cuidador entrenado. En caso de
das (debidas al calzado), hiperque- 4. Las personas con hiperquerato- que el paciente tenga alguna alte-
ratosis (por roces o sobrecarga), sis o deformidades deberán acudir ración vascular periférica, neuropa-
ampollas, grietas interdigitales o en al podólogo que les aconsejará tía, cualquier infección o alteración
talones, maceraciones, zonas con el calzado adecuado y las ortesis de la uña es necesario que lo trate
aumento de temperatura, zonas que fuesen necesarias. un profesional sanitario.
con cambio de coloración en la piel,
uñas encarnadas, si aparece algu- 5. Las zapatillas de deporte tam- 11. Lavar los pies con agua a me-
nos de estos signos deberá acudir al bién se deben ajustar a estas ne- nos de 37º (comprobar previamen-
Podólogo o en su defecto a Atención cesidades. te con el codo) y con jabón neutro
Primaria (enfermera o médico). Para sin mantenerlos demasiado tiempo
realizar la inspección de la planta y 6. Cambiar los calcetines y los za- sumergidos (no más de 5 minutos)
el talón es conveniente utilizar un patos dos veces al día. Mantener para evitar la maceración que pue-
espejo y si no pudiera hacerlo por los pies calientes con prendas de de favorecer la aparición de lesio-
si mismo se formara a un familiar o algodón o lana, sin costuras ni do- nes, posteriormente se debe acla-
cuidador para que lo haga. bleces. rar bien y realizar un exhaustivo
secado sobre todo entre los dedos.
2. Antes de utilizar un calzado, ins- 7. No caminar nunca descalzo, en
peccionar con la mano su interior casa se debe ir en zapatillas y en la 12. Aplicar crema hidratante des-
para detectar resaltes, costuras playa o en la piscina con sandalias, pués del baño y/o AGHO en emul-
con rebordes, o cuerpos extraños, incluso al entrar en el agua (son sión (ácidos grasos hiperoxigena-
que deberán ser eliminados. bastante recomendables los escar- dos) en zona de riesgo limpiando los
pines), que deben ser amplias. restos en las zonas interdigitales.
3. El calzado idóneo es aquel que
cumple entre otros los siguientes 8. No acercar los pies a fuentes 13. Comunicar a su enfermera, mé-
requisitos básicos: de calor, como bolsas de agua dico o podólogo las anomalías en

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PIE DIABÉTICO

su pie aunque estas sean


indoloras.
Es fundamental concien-
ciar al paciente para que
cuando note una úlcera,
busque atención profesional
de inmediato, las úlceras en
los pies de pacientes con Foto 11
diabetes se deben tratar por
razones importantes, como,
reducir el riesgo de infección y ampu- generales de infección?. ¿Hay una foto digital de las UPD en la pri-
tación, mejorar la funcionalidad y la mal olor? mera visita, y periódicamente a par-
calidad de vida y reducir el coste de la • ¿Hay dolor local? tir de entonces para documentar el
atención médica. • ¿Cuál es el nivel del exudado progreso, esto es particularmente útil
(nulo, bajo, moderado, eleva- para garantizar la coherencia en los
do), el color y su consistencia cuidados entre distintos profesionales
EXPLORACIÓN DE LA (sérico, sanguinolento, purulen- y niveles, facilitar la tele asistencia en
ÚLCERA to)? zonas remotas e ilustrar la mejoría del
• ¿Cuál es el estado de los bor- paciente, recordar que es necesario
Para llevar a cabo una correcta ex- des de la herida (hiperquerato- contar con el permiso documentado
ploración física de la úlcera debere- sis, maceración, eritematoso, del paciente.
mos responder a las siguientes pre- edematizado)?
guntas: EVALUACIÓN DE LA
DOCUMENTACIÓN DE SENSIBILIDAD
• ¿La úlcera, es neuropatica, is- LAS CARACTERÍSTICAS
quémica o neuroisquemica? DE LA ÚLCERA Suelen utilizarse dos test sencillos
• ¿Si es isquémica, se trata de una y efectivos para evaluar la neuropatía
isquemia critica de miembros? El hecho de registrar el tamaño, periférica:
• ¿Hay deformidades músculo la profundidad, el aspecto y la loca- • Monofilamento
esqueléticas? lización de la UPD nos ayudará a (Semmes-Weinstein) de 10 g (foto
• ¿Cuál es el tamaño, profundi- establecer el momento basal para el 11)
dad y localización de la úlcera? tratamiento, a desarrollar un plan de • Diapasón de 128 Hz estándar.
• ¿Cuál es el color y el estado del cuidados y a controlar cualquier res- El monofilamento de 10g (foto 11)
lecho de la úlcera? puesta a las intervenciones. También es la herramienta de detección más
- Negro (placa necrótica) es importante evaluar la piel perile- común utilizada para determinar la
- Amarillo, rojo, rosa (esfacelo, sional: un eritema o la presencia de presencia de neuropatía en pacientes
granulación, epitelización) maceración indican complicaciones con DM.
• ¿Hay tejido óseo expuesto? adicionales que pueden complicar la Se debe aplicar en varios puntos a
• ¿Hay necrosis o gangrena? evolución de la úlcera(54). lo largo de la cara plantar del pie. Las
• ¿Existe infección en la úlce- Hoy día y dada la facilidad para po- directrices varían en el número de
ra? ¿Hay síntomas y/o signos der hacerlo, es fundamental realizar puntos recomendados, pero el con-

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PIE DIABÉTICO

Foto 12

senso internacional indica realizar la podrían sufrir una neuropatía doloro- • Cuidado local de la herida y
prueba en tres (49) siendo el resulta- sa. Los pacientes pueden describir el tejido perilesional, incluida la
do positivo cuando es incapaz el pa- dolor como agudo, lacerante, ardien- prevención y/o control de infec-
ciente de sentir el monofilamento al te, punzante o de tipo electroshock, ciones
presionar contra el pie con suficiente que puede empeorar por la noche e • Descarga de presión.
fuerza como para doblarlo (foto 12). interrumpir el sueño.
La neuropatía también estará pre- La ausencia de distinción entre frio “El cuidado eficaz del pie requiere el
sente al ser incapaz de sentir la vibra- y calor puede ayudar a identificar a trabajo conjunto de pacientes, cuida-
ción de un diapasón estándar. pacientes con un daño leve de las fi- dores y profesionales sanitarios (49).
Existen otras pruebas, como el bio- bras nerviosas. Esto implica proporcionar la informa-
tensiometro o el neurotensiometro, ción pertinente para permitir a los pa-
que son dispositivos portátiles más El objetivo principal del tratamiento cientes y a los cuidadores participar
complejos utilizados para evaluar la de las UPD es su cicatrización y más en la toma de decisiones y entender
percepción de la vibración. concretamente tratarlas desde su es- la justificación de algunas decisiones
“No realice pruebas de neuropatía tadio más precoz a fin de posibilitar clínicas, así como apoyar unos bue-
en zonas con callo, ya que puede en- una curación temprana. nos cuidados propios”.
mascarar la sensibilidad de cualquie- Los componentes básicos del plan
ra de los dispositivos de discrimina- de cuidados son:
ción de neuropatía pudiendo dar lugar
a un resultado de falso positivo”. • Tratar los procesos patológicos
Recuerde que los pacientes con un subyacentes
daño menor de las fibras nerviosas y • Garantizar una perfusión san-
con los nervios sensoriales intactos guínea adecuada

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PIE DIABÉTICO

8
TRATAMIENTO DE LAS UPD
TRATAMIENTO DE profesionales sanitarios deben de los regímenes terapéuticos reco-
LOS PROCESOS comprobar cualquier otro cal- mendados (como llevar los dispositi-
PATOLÓGICOS zado, como el que se lleva en vos de descarga y/o tomar la medica-
SUBYACENTES casa y en el trabajo (por ejem- ción indicada).
plo, zapatillas de estar por casa Existen diversos métodos de des-
Los profesionales sanitarios deben y botas de trabajo). bridamiento en el tratamiento de las
identificar la causa subyacente de la úlceras, entre los que se encuentran
UPD durante la valoración del pacien- el quirúrgico/cortante, larval, autoliti-
te y, cuando sea posible, corregirla o OPTIMIZACIÓN DEL co enzimático y, más recientemente,
eliminarla. CUIDADO LOCAL DE LA hidroquirúrgico y ultrasónico entre
• El tratamiento de cualquier is- HERIDA otros.
quemia grave es crucial para
la curación de las heridas, con La European Wound Management DESBRIDAMIENTO
independencia de otras inter- Association (EWMA) afirma que, en el CORTANTE/
venciones. Se recomienda que cuidado de UPD, debe hacerse hinca- QUIRÚRGICO
todos los pacientes con isque- pié en un desbridamiento radical y re-
mia crítica de los miembros, in- petido, en una inspección frecuente y Sin ninguna duda es el método de
cluido dolor en reposo, ulcera- en el control bacteriano, así como en desbridamiento que ha demostrado
ción y la pérdida de tejido, sean el equilibrio de la humedad para evitar mayor eficacia en la consecución de
derivados para contemplar la la maceración (55). Su documento de una curación completa de una úlce-
posibilidad de realizar una re- posición acerca de la preparación del ra (58) sin embargo, en la práctica,
vascularización arterial. lecho de la herida sugiere el siguiente no es la técnica preferente para el
• Conseguir un control diabético esquema, denominado TIME, para el tratamiento del tejido necrótico/es-
óptimo, mediante análisis glu- tratamiento de UPD: facelado en la UPD, se realiza utili-
cemicos periódicos (Glucemia y zando escalpelo, tijeras y/o pinzas
HbA1c), gestión de los factores DESBRIDAMIENTO DE (49,51,59).
de riesgo (HTA, hiperlipidemia TEJIDO Entre los efectos beneficiosos del
y tabaquismo) y tratamiento de desbridamiento cortante encontra-
los déficits nutricionales . El desbridamiento puede ser un mos que (60):
• Abordaje de la causa física del proceso único, o repetitivo en caso • Retira el callo y el tejido necró-
traumatismo, examinando los de necesidad, para el mantenimiento tico/descamado de forma inme-
pies, el calzado del paciente adecuado del lecho de la herida, esta diata
para comprobar que se ajusta necesidad de desbridamiento adicio- • Reduce la presión
de forma adecuada, su des- nal será determinada en cada cambio • Permite inspeccionar completa-
gaste y la presencia de cuerpos de apósito al observar si la lesión pro- mente los tejidos subyacentes
extraños (como por ejemplo gresa o no, obligándonos a revisar el • Ayuda en el drenaje de secre-
pequeñas piedras, fragmentos plan de tratamiento y buscar la causa ciones o pus
de vidrio, chinchetas, pelo de que origine el retraso en la curación • Ayuda a optimizar la efectividad
mascotas) que pudieran causar (como por ejemplo isquemia, infec- de las preparaciones de uso tó-
algún daño en el pie y cuando ción o inflamación) y comprobar el pico
sea posible y apropiado, los cumplimiento por parte del paciente • Estimula la curación.

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SegundaEicó-Año2014

PIE DIABÉTICO

“El desbridamiento cortante lo de-


ben aplicar profesionales expertos
(médico, enfermera o podólogo) con
formación específica”.

Es importante desbridar los bordes,


además de la base de la herida, para
evitar el “efecto borde”, por el cual el
epitelio es incapaz de emigrar a lo lar-
go de una base de granulación firme
y lisa (61) (foto 13).
El desbridamiento cortante es un
procedimiento invasivo y suele ser
bastante radical, por ello los profesio-
nales deben explicar al paciente la to-
talidad de los riesgos y beneficios de
la técnica y obtener su consentimien-
to informado. Un pequeño estudio en
el que se utilizó solo un folleto infor-
mativo mostró que muchos pacientes
no entendían claramente el procedi-
miento, a pesar de haberse sometido
varias veces de forma previa a un
desbridamiento. Foto 13

“Es imprescindible determinar siem- • En pacientes que han expresa- DESBRIDAMIENTO


pre el estado vascular de la zona previo do otra preferencia. HIDROQUIRÚRGICO
a realizar un desbridamiento cortante y
se debe tener en cuenta que los pacien- TRATAMIENTO CON Se fundamenta en que por pre-
tes que precisen revascularización no LARVAS sión se fuerza el paso de agua o
podrán someterse a un desbridamiento s.fisiologico a través de una boquilla
cortante generalizado, por el riesgo de Las larvas de la mosca Phaenicia para crear un haz cortante de alta
traumatismo de los tejidos comprometi- Sericata, pueden conseguir una re- energía, esto permite la retirada de
dos vascularmente”. tirada atraumatica y relativamente tejido desvitalizado en el lecho de la
rápida de los tejidos inviables pu- herida manteniendo una visualización
OTROS MÉTODOS DE diendo incluso ingerir organismos precisa de la misma, es un método
DESBRIDAMIENTO patógenos presentes en la herida, que exige también un correcto domi-
la decisión de utilizar el desbrida- nio de la técnica al profesional que la
Si bien el desbridamiento cortante miento con larvas la debe tomar un realice (61).
es la técnica “gold standart”, otros profesional especialista adecuado,
métodos pueden ser apropiados en pero la técnica en sí misma la pue- DESBRIDAMIENTO
determinadas situaciones: den realizar a continuación cual- AUTOLÍTICO
• Como medida intermedia (por quier profesional sanitario con una
ejemplo, por parte de profesio- formación básica, este tratamiento Se trata de un proceso fisiológico
nales sin la experiencia ade- ha demostrado ser inocuo y eficaz que utiliza un apósito húmedo sobre
cuada para llevar a cabo un en el tratamiento de las UPD, sin la herida para ablandar y retirar el teji-
desbridamiento cortante). embargo, no se recomienda como do desvitalizado se debe tener cuida-
• En pacientes para los que este único método para el desbridamien- do de no utilizar un apósito que aporte
contraindicado el desbrida- to de úlceras neuropaticas, ya que exceso de humedad, o de utilizar este
miento cortante o resulte muy las larvas no pueden eliminar los tipo de técnica en úlceras con eleva-
doloroso. callos (60), una reciente revisión de do nivel de exudación ya que puede
• Cuando la decisión clínica es métodos de desbridamiento mostró predisponer a la maceración, reco-
que otra técnica de desbrida- que el tratamiento con larvas mejo- mendándose no usar vendajes que
miento es más beneficiosa para ra la eficacia en comparación con puedan retener la humedad y/o en
el estado de la úlcera y/o del el desbridamiento autolitico con un caso de isquemia y/o gangrena seca
paciente. hidrogel (60). (53,61).

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PIE DIABÉTICO

DESBRIDAMIENTO antibiótico adecuado (51), las heridas plo, cuando el paciente presen-
ENZIMÁTICO O sin signos clínicos de infección no de- ta un déficit vascular.
QUÍMICO ben tratarse inicialmente con antibió- • En úlceras crónicas con retraso
tico sistémico, pero todas las que pre- en su evolución, en las que no
Se realiza mediante la aplicación tó- senten infección deberán ser tratadas se observan signos y síntomas
pica de enzimas (proteolíticas, fibrino- con antibióticos (54). clásicos de infección, pero en
líticas) que inducen la hidrólisis del te- las que existe sospecha clínica
jido necrótico superficial y ablandan la UPD SUPERFICIALES de aumento en la carga bacte-
escara, no suelen ser muy resolutivas CON INFECCIÓN riana (colonización crítica).
en la eliminación de placas necroticas CUTÁNEA (INFECCIÓN
muy endurecidas o grandes cantida- LEVE) En estas situaciones, los antimicro-
des de material necrosado en capas bianos de uso tópico (solos o combi-
profundas; además, su poder de ab- En el caso de infecciones leves en nados con tto.sistemico), tienen la po-
sorción es más lento que los hidro- pacientes que no han recibido trata- sibilidad de reducir la carga bacteria-
coloides, por lo que suelen requerir miento con antibiótico (49,54): na y pueden proteger la úlcera frente
varias aplicaciones para obtener un a una contaminación adicional, llevar
desbridamiento eficaz, se aconseja • Inicie un tratamiento antibiótico a cabo el tratamiento en un estadio
su utilización tan sólo en úlceras su- oral empírico orientado al esta- inicial puede evitar que la infección se
perficiales, que no presenten signos filococo áureo y al estreptococo extienda a tejidos más profundos.
de infección; o como preparación al beta hemolítico Se recomienda tratar durante dos
desbridamiento quirúrgico. • Obtenga una muestra óptima semanas con revisiones periódicas
Las curas deben ser realizadas para el cultivo si la herida no para el uso de antimicrobianos tópicos
cada 24 horas, debiendo limpiar la responde al tratamiento. en úlceras con infección leve o grave.
zona previamente con suero fisiológi- • Cambie a un antibiótico alterna- Un consenso reciente ofrece reco-
co, la aplicación se debe circunscribir tivo si los resultados de los cul- mendaciones acerca del uso apropia-
al lecho de la úlcera pues causa irri- tivos indican un antibiótico más do de los apósitos de plata (65).
tación en la piel perilesional, hay con- apropiado Si tras dos semanas:
troversia en su recomendación duran-
te la la fase de granulación. FUNCIÓN DE LOS • se observa mejoría en la úlce-
ANTIMICROBIANOS DE ra, pero sigue habiendo signos
“No desbridar una herida, no referir USO TÓPICO de infección, puede ser clínica-
a un paciente que lo necesite a per- mente justificable continuar con
sonal especializado para el desbrida- El aumento de la prevalencia en la el tratamiento elegido con mas
miento, o elegir el método incorrecto resistencia antimicrobiana (por ejem- revisiones periódicas
de desbridamiento puede provocar un plo el s.aureo meticilin resistente • la úlcera ha mejorado y no se
rápido deterioro con consecuencias [MRSA]) u otras complicaciones (por observan signos y síntomas de
que pueden ser devastadoras”. ejemplo, infección por Clostridium infección en la misma, el anti-
difficile) ha dado lugar a un incremen- microbiano debe interrumpirse
to en el uso de tratamientos antimi- y aplicarse una apósito no anti-
CONTROL DE LA crobianos de uso tópico para casos microbiano para cubrir la lesión
INFLAMACIÓN Y DE LA de aumento en la carga biológica de abierta
INFECCIÓN EN UPD la herida. • si no hay mejoría, contemplar
Los agentes antimicrobianos que la interrupción del tratamiento
La elevada morbimortalidad asocia- se utilizan de forma tópica tienen la antimicrobiano y volver a reali-
da con la infección en la UPD significa ventaja de no incrementar la resis- zar un cultivo de la herida para
que un tratamiento precoz y agresivo tencia. Estos agentes ofrecen eleva- reevaluar la flora patógena y
al detectar la presencia de signos de das concentraciones locales, pero no adecuar el tratamiento.
infección, aunque estos sean sutiles penetran en la piel intacta o en tejido
es más importante que para úlceras blando más profundo (64). Si se observan signos clínicos de
de otra etiología (a excepción de pa- Los antimicrobianos de uso tópico infección al cambiar el apósito, debe
cientes inmunodeprimidos) (53). pueden resultar beneficiosos en de- iniciarse tratamiento con antibiótico
Tanto la IDSA (54) como la Interna- terminadas situaciones : sistémico. Los antimicrobianos de
tional Diabetes Federation (IDF) reco- uso tópico no están indicados como
miendan clasificar las UPD infectadas • Cuando hay dudas sobre la lle- el único tratamiento anti-infeccioso en
según la gravedad, y utilizar esta cla- gada adecuada a la zona afec- casos de infección moderada o grave
sificación para orientar el tratamiento tada del antibiótico, por ejem- de hueso o tejido profundo (54).

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SegundaEicó-Año2014

PIE DIABÉTICO

“Es posible que los pacientes tam-


bién requieran un desbridamiento
para eliminar el material infectado.
Además, las heridas infectadas se
deben limpiar en cada cambio de
apósito con s. fisiológico o con un an-
tiséptico adecuado”

INFECCIÓN TISULAR
PROFUNDA (INFECCIÓN
DE MODERADA A
GRAVE)
Para tratar una infección tisular pro-
funda (celulitis, linfangitis, artritis sép-
tica, fascitis):

• Inicie el tratamiento del pacien-


te con antibióticos de amplio
espectro lo antes posible, en
consonancia con la historia clí-
nica y conforme a los protoco-
los locales, cuando sea posible.
• Tome muestras de tejido pro-
fundo o aspirados de secrecio-
nes purulentas para los cultivos
al inicio del tratamiento para
identificar organismos especí-
ficos en la herida, pero no es-
pere a los resultados antes de
iniciar el tratamiento.
• Cambie a un antibiótico alterna-
tivo si:
- así lo indican los resultados
microbiológicos (54). - en pacientes con ante- El tratamiento con antibióticos no
- los signos de inflamación cedentes de infección por debe utilizarse como medida preven-
no mejoran (66). MRSA tiva y solo se hará, cuando haya sig-
• Administre antibióticos por vía - cuando la prevalencia lo- nos de infección pues podemos cau-
parenteral para todas las infeccio- cal de la colonización o infec- sar una infección con patógenos más
nes graves y algunas moderadas ción por MRSA es elevada resistentes.
cambie a vía oral, cuando el pa- - si la infección es clínica-
ciente se encuentre bien sistémi- mente grave. “Consulte de inmediato a un pro-
camente y los resultados de los fesional sanitario especializado, en
cultivos estén disponibles (54). Tenga en cuenta que la duración el caso de pacientes con una herida
• Continúe tratando con antibió- exacta del tratamiento con antibió- que presente deterioro rápido y que
ticos hasta que se resuelva la ticos no se conoce de forma clara y no respondan al tratamiento con an-
infección, pero no hasta la cura- que siempre va a depender de la gra- tibióticos. Las infecciones que van
ción completa (54). En el caso vedad de la infección y la respuesta al acompañadas de un absceso profun-
de infección en tejidos blandos, tratamiento (66). do, amplia afectación ósea o articu-
la mayoría de los casos se re- La infección en un pie neuroisque- lar, crepitación, gangrena, necrosis
suelven con una a tres sema- mico suele ser más grave que en un significativas, o fascitis necrotizante,
nas de tratamiento pie neuropático (que tiene una buena requieren una intervención quirúrgica
• Contemple la posibilidad de ad- perfusión sanguínea), y ello debe te- junto con el tto., con antibióticos apro-
ministrar un tratamiento empíri- nerse en cuenta en la dosificación de piados, a fin de reducir el riesgo de
co dirigido contra MRSA (54): antibióticos (55). amputación mayor” (57).

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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

BIOFILMS E INFECCIÓN lución de la herida, conlleva el mante- “El estado del pie diabético puede
CRÓNICA PERSISTENTE nimiento de un entorno adecuado en la cambiar muy rápidamente, sobre todo
herida que no sea ni demasiado húmedo si no se ha tratado de una forma ade-
Las infecciones polimicrobianas ni demasiado seco, a gestionar el exu- cuada la infección. La necesidad de
predominan en las infecciones gra- dado de la herida de forma optima y a valoración y revisión periódicas signi-
ves del pie diabético, y esta varia- fomentar un entorno equilibrado, siendo fica que los apósitos diseñados para
bilidad de poblaciones bacterianas todo ello vital para mejorar los desenla- ser dejados in situ durante varios días
en heridas crónicas, como las UPD, ces, sin embargo, debemos considerar no suelen ser apropiados en el trata-
va a contribuir de forma determinan- que un apósito puede ser idóneo en he- miento de la UPD”.
te a su cronicidad (67). Los biofilms ridas con determinadas etiologías y a la
son comunidades polimicrobianas vez totalmente inapropiado en otras, por
complejas que se desarrollan en la tanto el apósito seleccionado puede te- APLICACIÓN
superficie de las úlceras crónicas, y ner un efecto muy diferente en el resulta- DEL APÓSITO Y
que pueden carecer de signos clíni- do y, debido a la complejidad cambiante MONITORIZACIÓN DE
cos de infección evidentes (52), no de las UPD, debemos considerar que no LA HERIDA
se observan a simple vista y no se existe un único apósito que sea adecua-
detectan mediante cultivos rutinarios do en todos los escenarios. La evaluación periódica de las úlceras
, las bacterias producen una substan- Muchos apósitos están pensados del paciente y del apósito es fundamen-
cia extrapolimerica que da lugar a la para zonas del cuerpo distintas de tal, en úlceras infectadas o con eleva-
estructura del biofilm, actuando esta los pies y pueden ser complicados da exudación, un profesional sanitario
matriz como una barrera protectora, de aplicar por su especial morfología debe inspeccionar la herida y cambiar
gruesa y viscosa que dificulta que los anatómica, entre los dedos, sobre el apósito diariamente, y a continuación
agentes antimicrobianos la traspasen estos, o en la superficie plantar, ade- cada dos o tres dias una vez se haya
(68). El efecto de los biofilms varía en más, desde siempre la mayoría de los solucionando la infección, siendo nece-
función de las especies presentes, profesionales sanitarios han recibido sario un tipo diferente de apósito según
más que por la carga biológica (52). una mínima orientación práctica y es- varíe el estado de la úlcera.
Su tto., estará enfocado a: pecífica para la selección y manejo Formaremos a los pacientes y/o cui-
• Reducir la carga biológica del bio- de apósitos. En ausencia de pruebas dadores para que busquen signos de
film mediante desbridamientos fiables de eficacia clínica o de rentabi- empeoramiento, como un incremento
repetidos y sistemáticos y limpie- lidad, los profesionales sanitarios de- en el dolor, inflamación, aparición de
zas de la herida en profundidad ben utilizar los apósitos para heridas olor, aumento del exudado o síntomas
• Evitar que el biofilm pueda vol- que se ajusten mejor al aspecto clíni- sépticos. En algunos casos (por ejem-
ver a formarse y fijarse con la co, al lugar y características de la he- plo, a los pocos dias de iniciar un trata-
utilización de apósitos antimi- rida, así como a las preferencias del miento con antibióticos), es buena idea
crobianos. paciente, su elección debe comenzar marcar el alcance de cualquier celulitis
con una valoración exhaustiva de la con un rotulador indeleble y aconsejar
“Para la eliminación de biofilms, la herida y del paciente, teniendo en al paciente que contacte con el Equi-
opción preferente sigue siendo la pre- cuenta factores como: po Multidisciplinar para el Cuidado del
paración adecuada del lecho de la Pie (EMCP), de forma inmediata si el
herida” (69). • Localización de la herida enrojecimiento traspasa de forma sus-
• Alcance (tamaño/profundidad) tancial la línea.
GESTIÓN DE LA de la herida Al aplicar apósitos:
HUMEDAD: ELECCIÓN • Cantidad y tipo de exudado
DEL APÓSITO ADECUADO • Tipo de tejido predominante en • Evite vendajes sobre los de-
la superficie de la herida dos, ya que podría provocar un
La mayoría de los apósitos se han • Estado de la piel perilesional efecto torniquete (en su lugar,
diseñado para crear un entorno húme- • Compatibilidad con otros trata- extienda capas de gasas so-
do en la herida y contribuir a la progre- mientos (por ejemplo, yesos de bre los pies y asegúrelas con
sión hacia la cicatrización de la úlcera, contacto) un vendaje desde las cabezas
no para sustituir, un desbridamiento • Carga biológica de la herida y metatarsianas a un punto ade-
cortante, o un tratamiento de la infec- riesgo de infección cuado del pie).
ción sistémica, o a los dispositivos de • Capacidad para evitar dolores • Use técnicas apropiadas (por
descarga ni al control diabético. y traumatismos al cambiar el ejemplo, evite dobleces y que
La curación en ambiente húmedo de apósito sea demasiado voluminoso) y
la herida tiene la posibilidad de abordar • Calidad de vida y bienestar del preste atención en las zonas
múltiples factores que afectan a la evo- paciente. que soporten peso.

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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

• Evite aplicar adhesivos fuertes Es importante desbridar y estimular DESCARGA DE PRESIÓN


sobre piel perilesional frágil los bordes de la úlcera para eliminar
• Asegúrese de eliminar el es- posibles barreras físicas al crecimien- En pacientes con neuropatía peri-
pacio vacío de la úlcera ( por to del epitelio en el lecho de la úlcera férica, es importante descargar las
ejemplo, utilice un apósito que (61), la irregular línea de separación áreas en riesgo del pie para redis-
se adapte al contorno del lecho entre tejido necrótico o gangrena y tribuir las presiones de forma ho-
de la úlcera o rellene la cavidad tejido sano puede convertirse en un mogénea (71) (foto14), hacer una
en sus ¾ partes) lugar de infección, pueden apreciar- descarga inadecuada conlleva daño
• Recuerde que el calzado debe se problemas parecidos cuando está tisular y ulceración, siendo la opción
ser amplio y dar cabida a cual- en contacto un dedo gangrenado con preferente, la férula de contacto total
quier apósito. uno sano por el contrario, el dese- (FCC), esta es una férula con buen
cado o “die-back” es una respuesta diseño, relleno mínimo del pie y de
“Las úlceras se deben limpiar en anormal a un desbridamiento cortan- la parte inferior de la pierna que dis-
cada cambio del apósito y tras el te excesivamente agresivo, implica tribuye las presiones de forma homo-
desbridamiento con una solución necrosis en el borde de la herida y génea por toda la superficie plantar
limpiadora de heridas o salino, esta se extiende por el tejido previamente del pie, nos va a garantizar el cum-
limpieza servirá también para elimi- sano (55). plimiento del tratamiento, pues no es
nar el tejido desvitalizado, volver a “Si la herida no responde a interven- fácil que el paciente se la quite (61),
equilibrar la carga biológica y reducir ciones habituales para el tratamiento se ha comprobado que el uso de
el exudado para contribuir a la prepa- de úlceras, a pesar del tratamiento de FCC en pacientes con úlcera plantar
ración del lecho de la herida para su la causa subyacente y la exclusión de unilateral sin complicaciones pue-
cicatrización (70), ayudando también infección, pueden contemplarse tera- de reducir el tiempo de curación en
a retirar biofilms” . pias adyuvantes”. aproximadamente seis semanas.

MANEJO DEL DOLOR


Y CAMBIOS DE LOS
APÓSITOS
Actualmente es de dominio general
que muchos pacientes (incluso aque-
llos con neuropatía o neuroisquemia)
pueden sentir dolor debido a la etio-
logía de la úlcera o por la técnica de
cura, es pues importante realizar un
abordaje adecuado evitando trauma-
tismos y minimizando el dolor asocia-
do a la úlcera durante los cambios de
apósitos, por ejemplo mediante el uso
de apósitos (atraumaticos) de silicona,
o con adherencia baja o nula, cuando
un apósito queda adherido al lecho es
difícil de retirar por lo que deberemos
de forma previa mojarlo con S. salino
o una solución de limpieza y compro-
bar la úlcera y su piel perilesional en
busca de traumatismo o infección al
retirar el mismo evitando manipulacio-
nes innecesarias de la úlcera, también
tendremos en cuenta por tanto que los
pacientes que han perdido la sensa-
ción protectora del dolor presentan un
riesgo mayor de traumatismo durante
el cambio del apósito.

AVANCE DE LOS Foto 14


BORDES EPITELIALES

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PIE DIABÉTICO

Entre las desventajas de las FCC tratamiento de una úlcera exis- la herida cuando hacemos el segui-
se encuentran (61): tente miento” (61).
• Deben ser colocadas por profe- • Las FCC y las férulas extraíbles Conforme a la guía de la IDF, no
sionales sanitarios con amplia son las intervenciones preferidas debe contemplarse la posibilidad de
formación y experiencia • El calzado de descarga en la amputación a menos que un cirujano
• Pueden causar irritación cutá- parte anterior del pie y el calza- vascular haya llevado a cabo una va-
nea y úlceras adicionales si se do ortopédico puede utilizarse loración vascular exhaustiva, pudien-
colocan de forma inadecuada cuando están contraindicados do estar indicada en las siguientes
• Evitan la inspección diaria (pue- los dispositivos por encima del circunstancias (51):
den pasarse por alto signos de tobillo
propagación de la infección) • No debe utilizarse calzado tera- • Dolor isquémico en reposo que
• Puede dificultar el sueño péutico estándar o convencio- no se puede tratar con analge-
• Bañarse/ducharse resulta com- nal . sia o revascularización
plicado • Infección potencialmente mor-
• Es posible que el paciente no En algunas partes del mundo, es tal que no se pueda tratar con
la tolere (sobre todo en climas normal andar descalzo o con san- otras medidas
cálidos) dalias que apenas sirven de protec- • Una úlcera sin curación acom-
• Puede afectar a la capacidad ción, incluso sustituir esta acción pañada de una mayor carga
de trabajar del paciente por calzado recomendado pue- de infección, tendría como
• Disponibilidad baja/coste relati- de ser culturalmente inaceptable resultado la amputación. En
vamente elevado o crear otros problemas en el pie algunos casos, por ejemplo,
(72), en ocasiones los profesionales las complicaciones en un pie
“En pacientes con úlceras isquémi- sanitarios recomiendan el uso de diabético lo convierten en fun-
cas o neuroisquémicas, la prioridad calzado deportivo o zapatillas, que cionalmente inútil, y una ampu-
es proteger los bordes del pie (por pueden ser una opción en aquellos tación realizada correctamente
ejemplo, mediante el uso de botas de lugares en que el calzado a medi- es una mejor alternativa para
Scotchcast o sandalias especiales)”. da no está disponible(73), pero se el paciente.
debe indicar a los pacientes afec- Alrededor de la mitad de los pa-
Las FCC están contraindicadas tados que limiten el tiempo en que cientes que sufren una amputación
en pacientes con isquemia debido al permanecen de pie y anden, y que desarrollaran otra UPD en el miembro
riesgo de inducir UPD adicionales, no descansen con el pie en alto (49). contralateral en el plazo de 18 meses
siendo adecuadas en pacientes con desde la amputación siendo su tasa
UPD infectadas y/o con osteomielitis, “El marcador característico de una de mortalidad a los tres años tras la
ya que, al contrario que los dispositi- úlcera con una descarga apropiada primera amputación del 20-50 % (74).
vos extraíbles, no permiten inspeccio- es una falta evidente de destrucción En un estudio de seguimiento a los
nar la herida(61), es en este tipo de de tejido subcutáneo en el borde de seis años, el 50 % de los pacientes
paciente donde deben seleccionarse
dispositivos extraíbles (como las fé-
rulas extraíbles, botas de Scotchcast,
sandalias especiales, muletas, anda-
dores y sillas de ruedas).

“Examine el calzado de forma ex-


haustiva en todos los pacientes en
cada visita clínica. El objetivo debe ser
proporcionarle un dispositivo de libera-
ción de presión o adaptar el calzado
existente para ajustar la presión”.

Las recomendaciones del IWGDF


(49) acerca del uso de intervenciones
de descarga en el tratamiento de úlce-
ras neuropaticas en el pie sin complica-
ciones son:
• La liberación de presión debe
ser siempre parte del plan de

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PIE DIABÉTICO

desarrollaron isquemia critica en el cilita también la


miembro contralateral, pero la grave- implantación de
dad de la UPD y el grado de ampu- nuevas terapias
tación fue significativamente inferior y el desarrollo
que en el miembro unilateral, esto e innovación
puede ser debido a que la interven- de técnicas que
ción precoz fue posible por una mayor ayuden a mejo-
concienciación del paciente(75). rar el tratamiento
Los pacientes con un elevado ries- de las úlceras de
go de ulceración (como los pacientes pie diabético. La
que han sufrido una amputación debi- formación ade-
do a una UPD) deben someterse a re- cuada de los pro-
visión de una a tres veces al mes por fesionales en la
parte de un equipo de protección del valoración y en el
pie y en cada revisión, se inspeccio- correcto tratamiento de estas lesiones psicólogos. Directrices aparte, serán
naran los pies del paciente evaluando puede reducir el tiempo de cicatriza- los recursos locales los que dicten
la necesidad de valoración vascular, ción. la combinación de habilidades y el
se tomaran medidas para intensificar La creación de equipos multidiscipli- alcance de cualquier equipo de cui-
la educación relacionada con el cui- nares, capaces de establecer medidas dado del pie, en Reino Unido, existe
dado del pie, el uso de calzado espe- preventivas y terapéuticas precoces, una tendencia a contar con un equipo
cializado y el cuidado de las uñas y la ha de potenciarse en los diferentes principal de podólogos especializa-
piel, se tomaran medidas especiales centros, la implicación de éste grupo dos en diabetes, consultores médicos
en aquellas personas con discapaci- se enriquece de manera ostensible y especialistas, ortopedas y cirujanos,
dades o inmovilidad . ampliamente demostrada con el traba- que trabajan en coordinación con dis-
jo conjunto de los profesionales sanita- ciplinas adicionales relevantes (como
“Aunque la incidencia de las ampu- rios implicados (Cirujanos, Endocrinos, por ejemplo personal de enfermería y
taciones podría no reflejar la calidad Enfermeras, Podólogos, MFyC….), en médicos de familia) casi de manera
de la atención sanitaria local, existe la la consecución de los objetivos, con- virtual. La clave reside en la posibili-
necesidad de que la provisión de cui- trastados en la actualidad por la evi- dad de tener acceso inmediato a los
dados relacionados con la diabetes dencia de la literatura científica. profesionales sanitarios adecuados
se realice de forma más coherente Las evidencias ponen de relieve de (como a un cirujano vascular) según
(61), con la participación de un EMCP forma repetida los beneficios de los sea necesario.
y educación al paciente”. EMCP en los resultados de las UPD, Todas las directrices contrastadas
a lo largo de 11 años, un estudio, indican que cualquier paciente al que
demostró que el total de las amputa- se le identifique una UPD deberá ser
EQUIPO ciones disminuyo en un 70 % como derivado a un EMCP (49,50,51,77).
MULTIDISCIPLINAR consecuencia de la mejor y más es- A pesar del desarrollo médico-tec-
PARA EL CUIDADO tructurada atención que se recibe en nológico, las heridas tanto agudas
DEL PIE el cuidado del pie, al ser tratado por como crónicas continúan siendo un
un equipo multidisciplinar (76). importante desafío y un importante
Todos estos aspectos epidemioló- Existen muchas opiniones diferen- motivo de incapacidad, y morbimor-
gicos, sanitarios, económicos y de tes, acerca de las disciplinas que de- talidad entre los pacientes. Es, ade-
merma de la calidad de vida pueden ben formar parte de un EMCP, así la más, un serio problema de Salud para
resolverse con la creación de equipos IDF, recomienda que el equipo en cui- la población teniendo un gran impacto
multidisciplinares para el cuidado del dados del pie, incluya a médicos con en el gasto sanitario nacional debido
pie diabético, que integren en su es- especial interés en la diabetes, per- a que los tratamientos suelen ser cos-
tructura a todos los profesionales in- sonas con habilidades educativas y tosos, originando periodos prolonga-
volucrados en el manejo y control de personas con formación específica en dos de hospitalización y procedimien-
dicha patología. Estas políticas han el cuidado del pie (normalmente, po- tos quirúrgicos adicionales.
disminuido las tasas de amputación dólogos especializados en diabetes y
entre el 65% al 95%, en Europa y personal de enfermería cualificado),
EEUU, dependiendo de los niveles de para ofrecer cuidados integrales, este
atención, los integrantes del equipo o equipo debe complementarse con
la autonomía del trato al paciente. cirujanos vasculares, cirujanos or-
La creación de unidades o centros topédicos, infectologos, endocrinos,
de referencia en el pie diabético, fa- ortopedas, trabajadores sociales y

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Segunda Edición - Año 2014

PIE DIABÉTICO

Bibliografía Bibliografía

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Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT
Asociación Española
de Enfermería Vascular y Heridas

Índice El cuidado de las úlceras.


Tratamiento local
y algoritmos

Pags. 71-77 1 Cuidado de las úlceras


y tratamiento

Pags. 78-79 2 Bibliografía

Pags. 80-85
3 Algoritmos

70
Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

1
EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS.
TRATAMIENTO LOCAL Y ALGORITMOS

La existencia de úlceras y heridas ración favorable del paciente. El ob-


crónicas cutáneas constituye un pro- jetivo principal del tratamiento de las
blema sociosanitario de primer orden úlceras es la cicatrización o cierre de
por varias razones, entre ellas por- la herida.
que su prevalencia es elevada, por-
que deteriora la calidad de vida de los El cuidado de las úlceras debe te-
pacientes que las padecen y porque ner un enfoque condicionado por la
tiene una carga considerable para el etiopatogenia y por la evolución clí-
sistema sanitario. Es por ello que el nica de la lesión, de cara a conseguir
cuidado de las heridas sigue siendo mejorar la eficiencia de los tratamien-
un reto para todos los profesionales tos y evitar las complicaciones típi-
de la salud. cas del proceso de la cicatrización de
este tipo de heridas complejas.
Las actividades relacionadas con el
cuidado de las heridas son una fun- Es fundamental establecer un diag-
ción básica de la enfermera/o. La res- nóstico diferencial entre los distintos
ponsabilidad de una buena práctica tipos de úlceras vasculares o de pie
con relación a estos procedimientos, diabético, ya que el tratamiento local
se verá reflejada en una cicatrización en determinadas situaciones clínicas
rápida y por consiguiente, la recupe- difiere según la etiología.

Úlcera vascular venosa Úlcera de pie diabético

71
Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

El abordaje debería ser siempre • El aspecto de la lesión, en cuan- • Diferenciación temprana de los
multidisciplinar , teniendo en cuenta to a tamaño, localización, signos de queranocitos para restaurar la barre-
que hay que tener presente por su infección, exudado, olor, estado de la ra cutánea
relevancia, diagnosticar y tratar en lo piel perilesional, tipo de tejido presen- • Proliferación mayor de los fibro-
posible la o las causas subyacentes te en el lecho, bordes, profundidad, blastos
de estas lesiones. Si no se corrigen o edemas, dolor, productos utilizados • Mayor síntesis de colágeno
minimizan los efectos del factor etio- previamente, antigüedad y evolución • Mejor desarrollo de la angiogénesis
lógico, difícilmente se obtendrán re- desde su aparición. • Contracción más temprana de la
sultados positivos y si se obtuvieran, En los últimos cincuenta años, la in- herida
en un plazo previsible se producirá vestigación sobre cicatrización (Win- Desde hace algunos años se está
una recidiva. ter 1962, Maibach 1963), propició el implantando un modelo en el trata-
El cuidado de las heridas depende nacimiento de la “cura en ambiente miento de las úlceras y heridas cró-
en gran medida de la observación clí- húmedo” (CAH), opción basada en el nicas basado en la preparación del
nica y la experiencia del profesional. uso de productos que generan y man- lecho de la herida definido éste como
Por este motivo, la buena formación tienen en el lecho de la herida un am- “«la gestión coordinada de una heri-
y el conocimiento de los profesiona- biente húmedo que fundamentalmen- da con el fin de acelerar los procesos
les de la salud siempre serán factores te facilita la migración epitelial. Los endógenos o facilitar la curación y la
imprescindibles. apósitos de CAH controlan el exu- eficacia de otras medidas terapéuti-
Una correcta aproximación al cui- dado, tienen capacidad de provocar cas» (2).
dado de las heridas en general debe desbridamiento autolítico y estimulan Con el fin de aplicar esta idea a la
contemplar una valoración del pacien- una cicatrización más fisiológica. Las práctica clínica de manera efectiva,
te y la herida, un plan de cuidados evidencias disponibles constatan que se introdujo por el International Advi-
que engloba el tratamiento en si de la las heridas o úlceras tratadas con sory Board on Wound Bed Prepara-
lesión y una evaluación del proceso. apósitos de CAH cicatrizan más rápi- tion el acrónimo TIME que en realidad
Concretamente, los criterios que damente, están menos inflamadas y es una nueva clasificación orientada
debemos evaluar previamente, son duelen menos que las expuestas al a la preparación del lecho (3) (4).
(1): aire. Falanga, el primero en introducir el
• El estado general del individuo, la El medio húmedo provoca las si- concepto de preparación del lecho de
patología base o proceso que originó guientes consecuencias en las heridas: la herida crónica (5), describe cómo
la lesión, antecedentes personales, • Fase inflamatoria menos intensa y puede utilizarse el esquema TIME
alergias, entorno en el que realiza- prolongada (ver tabla 1) para poner en práctica el
mos el tratamiento, y disponibilidades • Proliferación y migración de los principio de preparación del lecho de
de material. queranocitos la herida.

Tabla 1 | Evolución del esquema TIME

Términos propuestos por la junta


Acrónimo TIME
consultiva de la EWMA

T = Tejido, no viable o deficiente Control del tejido no viable

I = Infección o inflamación Control de la inflamación y la infección

M = Desequilibrio de la humedad (la M se


Control del exudado
refiere a moisture, humedad en inglés)

E = Borde de la herida, que no mejora


o está debilitado (la E hace referencia a Estimulación de los bordes epiteliales
edge, borde en inglés)

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Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

El acrónimo TIME tiene como ob- A continuación veremos los concep- aplicando un antiséptico, y no siendo
jetivo describir las características ob- tos básicos del proceso TIME con las muy agresivos intentando desbridar,
servables de las heridas crónicas en especificidades propias de cada una ya que las posibilidades de necrosis
el marco de la preparación del lecho de las úlceras tratadas en esta guía: húmeda y por lo tanto de sepsis y ne-
de la herida, así mismo este concepto cesidad de amputación aumentarían.
posibilita el que mediante el empleo T. Control del tejido no (8)
adecuado de productos se contribuya viable: Los cuidados de la úlcera arterial
a eliminar las barreras que dificultan de un miembro ya revascularizado,
el proceso de cicatrización natural. El primer paso en el cuidado de una se deben adecuar al proceso de pre-
Los componentes individuales de herida es la limpieza, como norma paración del lecho de la herida, me-
TIME, control del tejido no viable, debe limpiarse la úlcera en cada cura diante una adecuada limpieza y con-
control de la inflamación y de la infec- con suero fisiológico suavemente, eli- trol del tejido necrótico, control de la
ción, control del exudado y estimula- minando todo resto de exudado, pos- infección, gestión del exudado y estí-
ción de los bordes epiteliales, ofre- teriormente debe secarse cuidadosa- mulo de la cicatrización.
cen unas pautas para ayudar a los mente la herida, y la piel circundante. Si a pesar de unos cuidados ade-
profesionales sanitarios a desarro- Como norma general, limpie las úl- cuados, la ulcera arterial tiene una
llar un enfoque integral, mediante el ceras con suero fisiológico, agua des- evolución tórpida el paciente debe
cual pueda aplicarse el conocimiento tilada o agua del grifo potable (7). ser remitido al angiólogo para eva-
científico básico para desarrollar es- El control del tejido no viable hace luación.
trategias que optimicen las condicio- referencia al desbridamiento. Sobre el desbridamiento de las
nes de cicatrización de las heridas En general debe realizar un des- ÚLCERAS VENOSAS, las úlceras
crónicas. bridamiento inicial y otro de mante- de larga duración pueden desarro-
llar una base fibrosa crónica que es
adherente y de un color pálido y bri-
llante. La eliminación de esta capa
mediante un desbridamiento intensi-
vo con anestesia local puede facilitar
la cicatrización, pero dicho desbrida-
miento debe aplicarse con extremo
cuidado para no dañar estructuras
más profundas (9). Si se desea un

El concepto de preparación del le- nimiento, por la carga de tejido ne-


cho de una de la herida es un con- crótico y exudado que interfiere en la
cepto dinámico, no es un concepto cicatrización.
estático que siga un proceso lineal, En el desbridamiento de las ÚLCE-
se trata de que debe adaptarse a las RAS ARTERIALES hay que tener en
necesidades de la herida y el proceso cuenta que en las lesiones isquémi-
de cicatrización. cas -necrosis secas- de tejidos a re- Úlcera venosa con base fibrosa
vascularizar “miembros sin pulso” es crónica
El objetivo del esquema TIME es mejor mantener un ambiente seco
optimizar el lecho de la herida me- mayor desbridamiento de las esca-
diante la reducción del edema, del rificaciones adherentes, se puede
exudado y de la carga bacteriana me- considerar la utilización de prepara-
diante la corrección de anomalías que ciones enzimáticas como una alter-
retrasan la cicatrización. Así se facili- nativa práctica (10).
taría el proceso endógeno normal de El desbridamiento autolítico me-
la cicatrización de heridas, siempre diante apósitos con alto contenido en
que también se tengan en cuenta los agua, como los hidrogeles y los hi-
factores subyacentes intrínsecos y drocoloides, es lento y la experiencia
extrínsecos que repercuten en la in- clínica apunta que no es el modo más
Úlcera arterial en miembro
capacidad de la herida para curarse. eficaz de desbridamiento con terapia
inferior no revascularizado
(6) compresiva. Aunque se recomienda

73
Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

un desbridamiento de mantenimiento En relación al desbridamiento de las úlce- diabético que se sometían a desbridamien-
para la preparación del lecho de la he- ras de PIE DIABÉTICO, Estudios realiza- to cortante frecuente se lograban mejores
rida, no suele indicarse en el caso de dos por Steed et al (12) confirmaron que en resultados que en cuyas úlceras se habían
las úlceras venosas de la pierna (11). pacientes con úlceras neuropáticas de pie sometido a menos desbridamiento.

Ulcera neuropática antes y despues de un desbridamiento

Es esencial distinguir con claridad


entre el pie diabético neuropático, en
el que el riego sanguíneo es bueno,
del pie diabético neuroisquémico, en
el que el riego es pobre. En las úlce-
ras neuropáticas, puede efectuarse
un desbridamiento cortante agresivo
(en tejido sano sangrante) para elimi-
nar callos, eacarificaciones, necrosis
y tejido no viable. Sin embargo, aun-
que las úlceras neuroisquémicas se
benefician de la eliminación de tejido
no viable, deben desbridarse con mu-
chísimo cuidado, con el fin de reducir
el daño en el tejido viable. Asimis-
mo, el desbridamiento cortante pue- Fuente: Documento de Smith Nephew
de contribuir a evitar infecciones o a
tratarlas, lo que puede mejorarse si
se abren los senos se retira el tejido
escarificado infectado y se drenan las La infección no sólo es la complica- terianas, por la tendencia a albergar
cavidades llenas de líquido (13). ción mas frecuente de la úlcera en la microorganismos farmacorresistentes
extremidad inferior sino también una de y por la presencia de biopelículas (co-
las principales causas de su cronicidad. munidades microbianas muy organi-
I. Control de la inflama- Existe una relación estrecha entre zadas que se alojan en
ción y de la infección: la infección, la isquemia y la inflama- el interior de una matriz extracelular
ción, tres situaciones que perjudican protectora sintetizada por las propias
La carga bacteriana de una herida la cicatrización de la herida. Las he- bacterias) (14).
puede encontrarse en 4 fases dife- ridas crónicas se caracterizan por Si se sospecha infección, es reco-
rentes: contaminación, colonización, un gran contenido bacteriano, por la mendable realizar un cultivo y antibio-
colonización crítica e infección. presencia de una o más cepas bac- grama.(15).

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Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

En las ÚLCERAS ARTERIALES, la damiento quirúrgico si es necesario. Recomendaciones sobre el control


antibioterapía sistémica es necesaria En heridas que muestran signos de la infección en el pie diabético In-
en los pacientes con isquemia crítica locales de infección o que no logran ternational Best Practice Guidelines:
de la extremidad, es decir que ya pre- curarse pese a recibir los cuidados Wound Management in Diabetic Foot
sentan lesiones, con celulitis o infec- adecuados, debería considerarse Ulcers.
ción activa (16). como una posibilidad la aplicación de - Clasificar la úlcera de pie diabéti-
La infección debe detectarse con la antisépticos tópicos. Se ha observado co como leve, moderada o grave.
mayor rapidez posible, evaluando y que existen nuevas formulaciones de - Indicar una terapia con antibióti-
tratando el grado de afectación. liberación lenta y sostenida de yodo y cos en caso de cronicidad o de
plata que reducen la carga bacteriana exposición previa a terapia anti-
de un modo seguro y eficaz,. Sobre microbiana.
los antibióticos tópicos, se ha detec- - En caso de infecciones graves,
tado sensibilización cutánea, inacti- tratar rápidamente a los pacientes
vación, inhibición de la cicatrización y con antibióticos de amplio espec-
selección de cepas resistentes, por lo tro a la espera de los resultados
que no se recomiendan (17). No se de los cultivos (consúltense las di-
indica el uso de soluciones antisépti- rectrices de IDSA, www.idsociety.
cas, debido a su toxicidad (18). org)
Deben utilizarse antibióticos sisté- - En ausencia de síntomas clínicos
micos en caso de que se presenten de infección, no utilizar antibióti-
signos de invasión sistémica, celulitis cos como medida preventiva. Uti-
o cuando una infección activa no con- lizar agentes antimicrobianos tó-
siga controlarse mediante terapias picos con antibióticos en heridas
locales. diagnosticadas como infectadas o
Sobre las úlceras de PIE DIABÉ- en aislamiento si hay sospechas
TICO, La infección supone una ame- clínicas de que la herida ha au-
naza para el pie diabético, ya que los mentado el riesgo biológico (p. ej.,
pacientes de alto riesgo están inmuno tejido desprendido o con granula-
comprometidos, mientras que aque- ción decolorada, o aumento del
llos con un mal control metabólico exudado).
presentan una función leucocitaria Los agentes antimicrobianos de uso
afectada. En la mayoría de los casos tópico comunes que pueden conside-
que acaban en una amputación ma- rarse para su uso como tratamiento
yor, hay infección (19). complementario en las infecciones
El tratamiento antibacteriano impli- del pie diabético son: apósitos que
ca una terapia tópica, que se compo- contienen plata o sulfadiacina de ag,
ne de agentes de limpieza y antimi- solución, gel o apósitos impregnados
Úlcera de etiología isquémica
crobianos, así como de antibióticos de PHMB (polihexanida/polihexame-
infectada
sistémicos. tileno biguanida), povidona yodada o
cadexomero yodado y miel de grado
Las infecciones en las ÚLCERAS médico. (20)
VENOSAS suelen ser de tipo loca-
lizado y pueden presentar celulitis.
Raramente pueden desarrollarse in- M. Control del exudado:
fecciones sistémicas, aunque los pa-
cientes inmunodeprimidos son más Una humedad excesiva provoca
propensos a presentarlas. maceración de la herida, y su esca-
Aunque el tratamiento de la infec- sez implica tener un lecho seco y re-
ción viene determinado por las ca- traso en la cicatrización. Necesitamos
racterísticas locales de la herida, la controlar el exudado de forma dinámi-
eliminación del tejido desvitalizado y ca, manteniendo un ambiente óptimo,
de los cuerpos extraños es el primer que se adapte al medio, y sea coste-
paso para restablecer el equilibrio efectivo.
bacteriano. Esto puede conseguirse El control de la humedad usando
con un control del exudado, lavados los apósitos apropiados (foams, fibras
con solución salina estéril y un desbri- Úlcera de pie diabético infectada gelificantes, alginatos, etc) es el obje-

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Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

tivo más importante en el control del La compresión contribuye a opti- cuada la infección. La necesidad de
exudado. mizar el equilibrio de humedad local valoración y revisión periódicas signi-
Hay dos áreas de desarrollo: me- reduciendo la producción de exudado fica que los apósitos diseñados para
jorar el conocimiento y la eficacia de y la maceración tisular, así como a ser dejados in situ durante más de
los apósitos en el uso para el control garantizar una perfusión tisular ade- cinco días no suelen ser apropiados
de la humedad y la adopción de dis- cuada mejorando el retorno venoso. en el tratamiento de las úlceras de pie
positivos (TPN) que puedan eliminar Si las úlceras venosas continúan diabético. (28).
efectivamente grandes cantidades de produciendo exudado abundante y
exudado de una forma controlada. existen signos de edema, es probable
(21). que la compresión no sea adecuada. E. Estimulación de los
Respecto al manejo del exudado y Posiblemente, deban cambiarse los bordes epiteliales:
las ÚLCERAS ARTERIALES, des- vendajes con más frecuencia si éstos
pués del proceso de revasculariza- se manchan por un exudado excesi- La cicatrización ocurre de los bor-
ción, la úlcera se tratará con produc- vo. (24) des hacia el centro de la herida, por
tos que promuevan la cura en ambien- Para la selección del apósito de- migración celular. Debemos utilizar
te húmedo (CAH). No hay diferencias bería tenerse en cuenta una serie de productos que aceleren la cicatriza-
en la efectividad clínica (cicatrización) factores. Los apósitos elegidos debe- ción mediante procesos biológicos,
de un producto de tratamiento en am- rían minimizar los traumatismos tisu- que favorezcan la formación de tejido
biente húmedo sobre otros. Por tan- lares, absorber el exceso de exudado, de granulación y epitelización de los
to, para su selección considere otros tratar el tejido escarificado/necrótico y bordes de la herida.
elementos como: el tipo de tejido, el ser hipoalergénicos. En la medida de El tratamiento de las ÚLCERAS
exudado, la localización, la piel peri- lo posible, deben evitarse los apósi- ARTERIALES se enfoca principal-
lesional y la facilidad de aplicación y tos adhesivos, ya que incrementan el mente desde la etiología de la úl-
retirada (22). riesgo de reacciones alérgicas o de cera, y posteriormente en la propia
Las ÚLCERAS VENOSAS de la dermatitis de contacto.(25). herida. El tratamiento más impor-
pierna suelen producir un exudado Respecto al PIE DIABÉTICO y el tante consiste en el aumento del
abundante, lo que puede retrasar la manejo del exudado, no ha queda- suministro de sangre a la herida. El
cicatrización y provocar maceración do demostrado el valor de la cura en tratamiento persigue proporcionar
de la piel circundante. El exudado ambiente húmedo en las úlceras del un ambiente adecuado para promo-
crónico provoca descomposición de pie diabético y cada vez hay más vo- ver el crecimiento del tejido sano,
las proteínas de la matriz celular y de ces que afirman que la hidratación, previniendo su destrucción y prote-
los factores de crecimiento, prolonga por ejemplo, no es adecuada en la giendo la herida.
la inflamación, inhibe la proliferación ulceración neuroisquémica si se ha La utilización de apósitos no adheren-
celular y conduce a la degradación de decidido momificar el dedo o la úlce- tes compuestos por silicona evitan la ad-
la matriz tisular. Por consiguiente, tra- ra (26). herencia al lecho lesional respetando las
tarlo es esencial para la preparación Asimismo, un exceso de hidrata- zonas colindantes ya epitelizadas (29).
del lecho de la herida. (23) ción puede macerar la piel plantar y En las ÚLCERAS VENOSAS,
reducir su eficacia como barrera anti- si el borde epidérmico no consi-
bacteriana. No existen pruebas con- gue migrar a través del lecho de
tundentes de que un tipo de apósito la herida, puede deberse a varios
concreto actúe significativamente motivos: ausencia de compresión
mejor que otros en el pie diabético. efectiva, hipoxia, infección, dese-
No obstante, es útil que el apósito cación, traumatismo causado por el
sea fácil de retirar, absorbente y per- apósito, sobrecrecimiento de hiper-
mita acomodar las presiones de la queratosis y callos en el borde de la
marcha sin deshacerse. En la medi- herida, entre otros.
da de lo posible, el personal sanita- Puede producirse maceración alre-
rio debe retirar los apósitos cada día dedor de los bordes de la ulceración
para examinar la herida. La úlcera venosa, que se manifiesta en forma
debe cubrirse con un apósito estéril de tejido blanco y mojado. Asimismo,
y no adherente en todo momento, pueden aparecer áreas eritematosas
salvo cuando se examina o se des- en las zonas en las que el exudado
brida. (27). está en contacto con la piel vulnera-
El estado del pie diabético puede ble, lo que puede provocar el desa-
cambiar muy rápidamente, sobre todo rrollo de dermatitis irritante y nuevas
Úlcera venosa exudativa si no se ha tratado de una forma ade- áreas de ulceración (30).

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TRATAMIEONT

PREVENCIÓN DE LA MACERA-
CIÓN EN LA ÚLCERA VENOSA (31).

• Utilice productos emolientes con


base de parafina o pasta de zinc a
modo de barrera
• Seleccione apósitos de tamaño
adecuado capaces de controlar ele-
vados niveles de exudado, tales como
espumas y apósitos de acción capilar
• Coloque con cuidado el apósito de
modo que el exudado no fluya por de-
bajo de la herida
• Se pueden utilizar productos a
base de plata y yodo si el exceso de
exudado está provocado por una in-
fección
• No utilice hidrocoloides ni pelícu-
las transparentes

Úlcera venosa macerada

En las ÚLCERAS DE PIE DIABÉ-


TICO, es importante que los bordes de
las úlceras neuropáticas queden “redon-
deados” y que se desbride la totalidad de
callos, exudado seco, escarificaciones
acumuladas necrosis y restos celulares
no viables, retirando las posibles barreras
físicas que impidan el crecimiento del epi-
telio en el lecho de la úlcera. (32). Además de los problemas que
se concentran en los bordes, el
avance de los bordes epiteliales
puede verse afectado por diver-
sos factores extrínsecos e intrín-
secos. Entre los factores extrín-
secos se encuentran traumatis-
mos repetidos (que el paciente no
percibe debido a la neuropatía).
En pacientes con neuropatía pe-
riférica, es importante descargar
las áreas en riesgo del pie para
Hiperqueratosis alrededor Úlcera tras la retirada de la
redistribuir las presiones de forma
de la úlcera de pie diabético hiperqueratosis
homogénea (33).

77
2
Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

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Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

3
ALGORITMOS

Desde el grupo de úlceras de y que desde ahora establecerán


nuestra asociación hemos desa- unos criterios de abordaje de las
rrollado unos algoritmos básicos úlceras de miembro inferior de
consensuados con expertos de mayor prevalencia clínica, como
primer nivel nacional, que son son las venosas, las isquémicas y
pioneros y de elaboración propia las de pie diabético.

ULCERA ARTERIAL

MEDIDAS GENERALES:
DIAGNOSTICO
•PULSOS AUSENTES
• Control de los FRCV
• ITB < 0.8 • Ver patologías concomitantes
• ARTERIOGRAFIA • Alivio sintomático dolor
• RNM-TAC
• Tratamiento farmacológico

REVASCULARIZACION CUIDADOS DE LA ULCERA REVASCULARIZADA

TIME: Preparación lecho herida


• Limpieza y control tejido necrótico Si evolución
NO REVASCULARIZACION • Control infección tórpida
• Control exudado derivación para
ULCERA NEUROPÁTICA
• Estimular la cicatrización evaluación
MEDIDAS GENERALES:
DIAGNOSTICO
CUIDADOS DE LA AMPUTACIÓN • Educación diabetológica
AMPUTACIÓN
ESPECIALIZADO • Cribaje neuroisquémico
MULTIDISCIPLINAR • Evaluar sensibilidad
NECROSIS SECA Antiséptico • Palpación de pulsos

NO AMPUTACIÓN Clasificación Características


Limpieza + Desbridamiento: Cuidados de la úlcera
NECROSIS HUMEDA - No cortante
- Enzimatico
Epidermis,
Grado I - Autolitico
Sin infección, Cultivo y Descarga
ULCERA VENOSA Nivel A. Primaria
CURA LOCAL:
NO USAR APÓSITOS
DIAGNOSTICO Dermis, Cultivo/Biopsia OCLUSIVOS
• Descartar etiología isquémica: MEDIDAS GENERALES: Grado II Infección local, (Antibiótico)
-ITB > 0.8 • Consejos higiénico-posturales Nivel A.Primaria/UPD y Descarga
- Pulsos presentes TIME: Preparación lecho herida
• Ecodoppler, doppler continuo, • Tratamiento farmacológico
Pletismografía , Flebografia Afectación ósea, Biopsia (Antibiótico)
Grado III Infecc.local/sistémica, Reposo/Descarga • Limpieza y control tejido necrótico
IVC PRIMARIA Nivel A. Especializ/UPD Drenaje/Cirugía • Control infección
• Control exudado
CORRECIÓN
• Estimular la cicatrización
QUIRÚRGICA
Destrucción tejidos Biopsia (Antibiótico)
Hidratación piel perilesional
Grado IV Infecc. grave sistémica, Reposo/Ingreso
Nivel A. Especializada Drenaje/Cirugía
TIME: Preparación lecho herida
• Limpieza y control tejido necrótico
CUIDADOS DE LA
• Control infección
EXTREMIDAD Y LA ÚLCERA
• Control exudado
• Estimular la cicatrización

TERAPIA COMPRESIVA
IVC SECUNDARIA
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE

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1.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen arterial.


Fuente: Elaboración propia.
ULCERA ARTERIAL

MEDIDAS GENERALES:
DIAGNOSTICO
•PULSOS AUSENTES
• Control de los FRCV
• ITB < 0.8 • Ver patologías concomitantes
• ARTERIOGRAFIA • Alivio sintomático dolor
• RNM-TAC
• Tratamiento farmacológico

REVASCULARIZACION CUIDADOS DE LA ULCERA REVASCULARIZADA

TIME: Preparación lecho herida


• Limpieza y control tejido necrótico Si evolución
NO REVASCULARIZACION • Control infección tórpida
• Control exudado derivación para
• Estimular la cicatrización evaluación

AMPUTACIÓN CUIDADOS DE LA AMPUTACIÓN

NECROSIS SECA Antiséptico

NO AMPUTACIÓN Limpieza + Desbridamiento:


NECROSIS HUMEDA - No cortante
- Enzimatico
- Autolitico

ra de un miembro ya revascularizado, se
deben adecuar al proceso de preparación
del lecho de la herida (concepto TIME),
mediante una adecuada limpieza y control
del tejido necrótico, control de la infección,
gestión del exudado y estímulo de la cica-
trización.
Si a pesar de unos cuidados adecua-
Úlcera isquémica dos, la ulcera arterial tiene una evolución Lecho de amputación
tórpida el paciente debe ser remitido al an-
La ulcera arterial siempre requiere de giólogo para evaluación. una amputación, por lo que es necesario
un diagnóstico básico inicial mediante la En el caso de que el paciente no sea re- proporcionar unos cuidados a las áreas
exploración del miembro afecto que com- vascularizable, puede ser necesaria una am- necrosadas; en estos casos si tenemos
pruebe signos de isquemia, pulsos perifé- putación del área isquémica, en cuyo caso si una necrosis seca debemos evitar su
ricos y la realización de un Índice Tobillo- existe un lecho de amputación, procedere- tendencia a la humedad manteniendo un
Brazo (ITB). ambiente seco mediante la aplicación de
La ausencia de pulsos, sumada a la clíni- un antiséptico.
ca del paciente y la detección de un ITB <0,8 En caso de necrosis húmeda de áreas
requieren la remisión del paciente al angió- no revascularizadas, los cuidados locales
logo, el cual a las exploraciones pertinentes, deben adecuarse al estado de la herida,
suma la realización de una arteriografía de mediante una limpieza y desbridamiento
miembros inferiores y RNM/TAC para un Necrosis seca enzimático o autolítico, nunca agresivo
diagnóstico de la arteriopatía del miembro o cortante, ya que ésto puede agravar la
afectado. (ver capítulo Ulcera arterial). necrosis.
De forma paralela es necesario el ade- mos a poner en práctica la preparación del
cuado control de los factores de riesgo lecho de la herida según el concepto TIME.
cardiovascular, patologías concomitantes, Si a pesar de unos cuidados adecua-
alivio del dolor y un adecuado tratamiento dos, el lecho de amputación tiene una
farmacológico (ver capítulo Ulcera arterial). evolución tórpida el paciente debe ser re-
Diagnosticado el paciente, si es viable la mitido al angiólogo para evaluación.
revascularización, los cuidados de la úlce- Hay casos en los que no es factible Necrosis húmeda

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TRATAMIEONT

2.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen venoso.


Fuente: Elaboración propia.

ULCERA VENOSA

DIAGNOSTICO
• Descartar etiología isquémica: MEDIDAS GENERALES:
-ITB > 0.8 • Consejos higiénico-posturales
- Pulsos presentes
• Ecodoppler, doppler continuo, • Tratamiento farmacológico
Pletismografía , Flebografia

IVC PRIMARIA
CORRECIÓN
QUIRÚRGICA
Hidratación piel perilesional

TIME: Preparación lecho herida


• Limpieza y control tejido necrótico
CUIDADOS DE LA
• Control infección
EXTREMIDAD Y LA ÚLCERA
• Control exudado
• Estimular la cicatrización

TERAPIA COMPRESIVA
IVC SECUNDARIA
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE

La ulcera venosa siempre requiere de rúrgica que solucione el problema o que


un diagnóstico básico inicial mediante la sea originada por una IVC secundaria, en
exploración del miembro afecto que com- cuyo caso es necesario instaurar un trata-
pruebe signos de insuficiencia venosa miento farmacológico anticoagulante que
crónica (IVC), de los pulsos periféricos y evite las trombosis venosas.
la realización de un Indice Tobillo- Brazo Diagnosticado adecuadamente el pa-
(ITB) que descarte la presencia de una ciente, es necesario establecer un plan de
patología isquémica. cuidados de la extremidad y de la úlcera
La presencia de pulsos positivos, su- m. inferior con signos de IVC y venosa.
mada a la presencia de signos de IVC en ulcera activa Los tres pilares del cuidado de la úlcera
el paciente y la detección de un ITB >0,8, de etiología venosa son:
- Hidratación y cuidados de la piel frágil.
posturales básicos (ver capítulo Ulcera (ver capítulo Ulcera venosa)
venosa) para favorecer el retorno venoso - Terapia compresiva. (ver capítulo Ul-
y en su caso instaurar un tratamiento far- cera venosa)
macológico. - Cuidados de la ulcera, mediante la
El diagnóstico de la patología venosa de preparación del lecho de la herida,
la que deriva la úlcera, puede establecer basándonos en el concepto TIME,
que sea debida a una IVC primaria, en limpieza y control del tejido necrótico,
cuyo caso el cirujano vascular procederá control infección, gestión del exudado
a realizar una adecuada corrección qui- y estímulo de la cicatrización
IVC primaria

requieren de la remisión del paciente al


angiólogo, el cual a las exploraciones per-
tinentes, suma la realización de un eco
doppler, doppler continuo, pletismografia
o flebografia. (ver capítulo Ulcera venosa).
De forma paralela es necesario edu- IVC secundaria Piel con eccema por la IVC
car al paciente en los consejos higiénico-

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TRATAMIEONT

3.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen neuropático.


Fuente: Elaboración propia.
ULCERA NEUROPÁTICA
MEDIDAS GENERALES:
DIAGNOSTICO • Educación diabetológica
ESPECIALIZADO • Cribaje neuroisquémico
MULTIDISCIPLINAR • Evaluar sensibilidad
• Palpación de pulsos

Clasificación Características Cuidados de la úlcera

Epidermis,
Grado I Sin infección, Cultivo y Descarga
Nivel A. Primaria
CURA LOCAL:
NO USAR APÓSITOS
Dermis, Cultivo/Biopsia OCLUSIVOS
Grado II Infección local, (Antibiótico)
Nivel A.Primaria/UPD y Descarga
TIME: Preparación lecho herida

Afectación ósea, Biopsia (Antibiótico)


Grado III Infecc.local/sistémica, Reposo/Descarga • Limpieza y control tejido necrótico
Nivel A. Especializ/UPD Drenaje/Cirugía • Control infección
• Control exudado
• Estimular la cicatrización
Destrucción tejidos Biopsia (Antibiótico)
Grado IV Infecc. grave sistémica, Reposo/Ingreso
Nivel A. Especializada Drenaje/Cirugía

sistémico, retirada de la hiperqueratosis


y una descarga adecuada de la lesión.
Las úlceras de grado III, con afecta-
ción ósea, presentan infección local/sis-
témica, deben ser tratadas en atención
especializada, deberían ser también
evaluadas en una Unidad de Pie dia-
bético y los cuidados locales incluyen la
toma de biopsia, tratamiento antibiótico
sistémico, reposo, descarga, drenaje y
Úlcera diabética grado I Úlcera diabética grado III cirugía.
Las úlceras de grado IV, con gran
La úlcera de etiología neuropática Una vez diagnosticada la úlcera neu- afectación de los tejidos, presentan in-
debería tener siempre un diagnóstico ropática o de pie diabético procedere- fección grave sistémica, deben ser tra-
especializado y multidisciplinar como el mos a clasificarla basándonos en Wag- tadas en atención especializada y los
que ofrecen las Unidades de Pie Diabé- ner (ver capítulo Pie diabético) , para cuidados locales incluyen la toma de
tico. establecer unos cuidados de la úlcera biopsia, tratamiento antibiótico sistémi-
De forma paralela al cuidado de la le- en base a sus características. co, reposo, ingreso hospitalario, drenaje
sión es básico profundizar en la educa- Las úlceras de grado I, que afectan a y cirugía.
ción diabetológica, realizar un adecua- epidemis, no presentan infección, pue-
do cribaje neuroisquémico, evaluar la den ser tratadas en atención primaria
sensibilidad y la exploración de pulsos. y los cuidados locales incluyen la toma
de un cultivo microbiológico, retirada de
la hiperqueratosis y una descarga ade-
cuada de la lesión.
Las úlceras de grado II, que afectan a
dermis, presentan infección, pueden ser
tratadas en atención primaria pero de-
berían ser evaluadas en una Unidad de
Pie diabético y los cuidados locales in-
cluyen la toma de un cultivo microbioló- Úlcera diabética grado IV
Úlcera diabética grado II
gico y/o biopsia, tratamiento antibiótico

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Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

GUIA DE APÓSITOS PARA EL TRATAMIENTO


Tejido del Preparación lecho
Objetivo APOSITO primario
lecho de la herida

• Eliminar tejido desvitalizado


• No intentar el
desbridamiento si se • Hidrogel
NECROTICO
sospecha insuficiencia Desbridamiento si procede • Colagenasa
SECO vascular, mantener seco
y derivar para valoración
vascular

• Polihexanida-betaina
ESFACELO
• Limpieza • Hidrogel
AMARILLO • Colagenasa
Eliminar tejido desvitalizado • Desbridamiento si procede
SECO • Control carga bacteriana • Urokinasa

• Limpieza
ESFACELO • Desbridamiento si procede • Polihexanida-betaina
• Gestión del exudado • Apósito absorbente
AMARILLO Eliminar tejido desvitalizado y
• Control carga bacteriana • (alginato/hidrofibra/
EXUDATIVO control exudado
espuma)
• Cuidado de la piel
• Productos barrera

• Limpieza • Aposito absorbente


GRANULACIÓN (alginato/hidrofibra/
• Gestión del exudado
EXUDATIVO Fomentar la granulación • CMC/espuma)
• Cuidado de la piel
• Apósito baja adherencia
(silicona)

• Hidrocoloide extrafino
EPITELIZACIÓN Favorecer la epitelización y
Estimulación de los bordes • Apósito baja adherencia
maduración de la herida
(silicona)

• Limpieza
• Desbridamiento si procede
INFECCIÓN • Polihexanida-betaina
Reducir carga bacteriana • Gestión del exudado
EXUDATIVO • Apósito antimicrobiano
• Control carga bacteriana
• Cuidado de la piel

Este cuadro es orientativo y debe considerarse siempre el juicio clínico además de las guías locales.

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Asociación Española de Enfermería aV scular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014

TRATAMIEONT

PRODUCTOS PARA LA PREVENCIÓN


Y TRATAMIENTO DE LA PIEL Y ÚLCERAS

TIPO INDICACIONES

EMOLIENTES Hidratación de la piel. Eczema.

ÁCIDO GRASO
Prevención de úlceras. Pieles frágiles
HIPEROXIGENADO

FILM POLIURETANO Ulceras superficiales con exudación leve.

HIDROGEL Tejido necrótico seco. No usar en ulceras exudativas

ALGINATO/
Ulceras exudativas.
HIDROFIBRA

ESPUMAS Ulceras exudativas. Indicado para todas las fases cicatrización.

HIDROCOLOIDE Desbridamiento autolítico. Exudado leve. Epitelización.

Indicado para todas las fases cicatrización y niveles de exudado. Protección de


SILICONAS
la piel.

PLATA Antimicrobiano. Ulceras con colonización crítica o infección.

Control niveles proteasas. Ulceras que no progresan a pesar de la corrección


MODULADOR
de las causas subyacentes, exclusión de infección y cuidado óptimo de la
PROTEASA
herida.

CARBON Control del olor.

PHMB Antimicrobiano. Ulceras desde contaminadas a infectadas.

IODO Antimicrobiano. Ulceras con colonización crítica o infección.

MERBROMINA Antimicrobiano. Grietas superficiales infectadas.

MIEL DE GRADO
Antimicrobiano. Ulceras con colonización crítica o infección.
MEDICO

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INNOVACIÓN
ADAPTADA AL TALÓN

A medida del talón


El diseño exclusivo de Mepilex Border Heel aporta beneficios
esenciales a los pacientes y a los profesionales:

Cicatrización óptima y con menos estrés, lo que favorece una


recuperación más rápida para el paciente 1,2
Estructura de absorción única y eficiente que proporciona las
condiciones óptimas de cicatrización3
La retención del exudado en el apósito evita las fugas y permite
que los cambios de apósitos sean menos frecuentes4
Fácil de usar y muy fiable, para que los pacientes se sientan
seguros

Referencias: 1. Upton D. et al. The Impact of Atraumatic Vs Conventional Dressings on Pain and Stress in Patients with
Chronic Wounds. 2. Upton D. et al. Pain and stress as contributors to delayed wound healing. Wound Practice and Research,
2010. 3. Fluid Handling Capacity Mepilex® Border in vitro test, SMTL lab. report SMTL 10/3299/1. 4. Feili F et al. Retention
capacity. Poster presentation at the EWMA conference, Lisbon, Portugal 2008. www.molnlycke.es
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