UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
10/11/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 52 años Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Mujer de 52 años, docente, sin antecedentes patológicos, inicia de manera espontánea un

cuadro de dolor en hombro izquierdo

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS:
Fecha y Hora: No refiere. Anamnesis: Directa Confiabilidad: Confiable
FILIACIÓN:
● Nombre: No refiere
● Sexo: Femenino
● Edad: 52
● Raza: No refiere
● Estado Civil: No refiere
● Religión: No refiere
● Grado de Instrucción: Superior
● Ocupación: Docente
● Fecha y Lugar de nacimiento: No refiere
 ● Procedencia: No refiere
● Persona Responsable: No refiere
● Fecha de ingreso: No refiere

PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biográficos: No refiere

Modo de vida actual: No refiere

Motivo de consulta: Dolor en hombro izquierdo

Enfermedad actual:

T.E: No refiere Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Paciente presenta de manera espontánea un cuadro de dolor en el hombro izquierdo, en dicha ocasión se
le encontró leve chasquido a la exploración activa del hombro, sin limitación de los arcos de movilidad ni
disfunción del miembro, se le realiza una radiografía de hombro sin evidenciarse alteraciones destacadas,
por lo que se inicia manejo con AINES y reposo.

A pesar del tratamiento los síntomas persistieron por lo que se le realizó un US (screening) -> ante estos
hallazgos se le indicó infiltración en el manguito rotador y continuar con AINES, tras la primera infiltración
hay mejora, pero después de la segunda hay exacerbación de síntomas

Se asocia a dificultad con la abducción, aducción y elevación del miembro superior izquierdo, discapacidad
funcional de agarre y prensión, además de limitación franca en los arcos de movilidad del hombro

FUNCIONES BIOLÓGICAS: No refiere

Antecedentes patológicos y familiares: No refiere

Antecedentes farmacológicos:

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

Imagenología
- Radiografía de hombro sin hallazgos de importancia
- Ultrasonido: Engrosamiento en tendones del manguito rotador izquierdo, con
predominio del supraespinoso, dilatación con líquido en la bursa subdeltoidea (se
considera como diagnóstico: Bursitis subdeltoidea izquierda y tendinitis del
manguito de los rotadores izquierdo)

Examen físico: Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del

paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota.
Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).
 EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: No refiere

Examen general:
Presenta la dificultad de movimiento del miembro superior izquierdo y discapacidad
funcional de agarre y prensión con limitación franca en arcos de movimiento

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Imagenología:

● Ultrasonido (nuevamente) dinámico del hombro: Bursitis subacromial - subdeltoidea

moderada, atrofia muscular del músculo deltoides y subescapular, con ruptura del
manguito de los rotadores en su porción crítica con leve retracción.
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

P1: Dolor en hombro izquierdo H1. Síndrome de hombro doloroso por

1. Mujer de 52 años refractario a tratamiento (1, 2, 3, 4, rotura de manguito rotador (P1, P3, P4)
2. Dolor en hombro izquierdo 5) H2. Bursitis subacromial- subdeltoidea
3. Chasquido a la exploración en hombro izquierdo secundaria a rotura de manguito rotador
4. Radiografía sin alteraciones P2: Bursitis subacromial - (P1, P2, P3, P4)
5. Tratamiento con AINES y reposo no efectivo subdeltoidea (6, 7, 8, 9) H3. Bursitis subacromial- subdeltoidea
6. Primer ultrasonido: Engrosamiento de los tendones del manguito séptica (P1, P2)
rotador izquierdo con predominio del supraespinoso, dilatación P3: Ruptura del manguito con leve
con líquido en la bursa subdeltoidea (impresión diagnóstica retracción (6, 7, 8, 9)
bursitis subdeltoidea izquierda y tendinitis manguito de los
rotadores izquierdo). P4: Atrofia del músculo deltoides y
7. Infiltración en manguito rotador y AINES con mejora inicial de los subescapular (6, 7, 8, 9)
síntomas
8. En segunda infiltración presenta exacerbación y empeoramiento
de síntomas, asociado a: dificultad con la abducción, aducción y
elevación del miembro superior izquierdo, así como discapacidad
funcional de agarre y prensión, y limitación franca en los arcos de
movilidad del hombro.
9. Segundo ultrasonido dinámico: bursitis subacromial -
subdeltoidea moderada, atrofia muscular del músculo deltoides y
subescapular, y ruptura del manguito de los rotadores en su
porción crítica con leve retracción.
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Síndrome de hombro doloroso por rotura de manguito rotador:

La lesión del manguito de los rotadores puede ser una lesión deportiva aguda o crónica, pero suele ocurrir
por razones ajenas a las actividades deportivas y en personas sin antecedentes de uso excesivo. Las
actividades que requieren que el brazo se mueva por sobre la cabeza repetidamente, como en un lanzador
de béisbol, levantamiento de pesos pesados por sobre los hombros, servicio en los deportes de raqueta y
nadadores, o, en este caso, una docente que trabaja probablemente con pizarra constantemente, aumenta
el riesgo. Se piensa que el tendón supraespinoso resulta particularmente susceptible porque tiene una
región hipovascularizada cerca de su inserción en la tuberosidad mayor. La reacción inflamatoria y el
edema consiguientes estrechan aún más el espacio subacromial y esto acelera el proceso. Si el proceso no
se interrumpe, pueden producirse tendinitis, fibrosis y, a veces, desgarro parcial o completo.
Producen dolor de hombro, en especial cuando el brazo se mueve por encima de la cabeza. El dolor suele
empeorar entre 60° y 120° (arco doloroso de movimiento) de abducción o flexión del hombro. En los
desgarros del manguito de los rotadores, es en particular aparente el debilitamiento de la rotación externa.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

Bursitis subacromial- subdeltoidea secundaria a rotura de manguito rotador:

Con frecuencia, la lesión del manguito de los rotadores produce bursitis subacromial (inflamación,
hinchazón y fibrosis de la zona de la bursitis por encima del manguito de los rotadores).
Bursitis subacromial- subdeltoidea séptica:
La bursitis séptica es una enfermedad frecuente. Se produce principalmente en las bursas olecraneana y
prepatelar, y afecta a varones de media edad. Las principales manifestaciones clínicas son fiebre,
tumefacción, celulititis peribursal y afección de la piel que rodea la bursa.
Se han descrito actividades físicas asociadas a una mayor susceptibilidad a padecer bursitis séptica.
Staphylococcus aureus es el responsable de hasta el 80% de los casos, y otros gérmenes implicados con
menor frecuencia son Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactie, anaerobios y gramnegativos.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Anamnesis incompleta
● Examen físico incompleto
● Signos vitales

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
 Mencionado previamente

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

PLAN DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de una lesión de manguito rotador es clínico, se hace mediante la
interrogación y exploración física completa

● Maniobras diagnósticas: Las maniobras o pruebas musculares específicas ayudarán a determinar

la estructura en específico que está lesionada
➢ Maniobra de Jobe: el examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en
90° de abducción, 30° de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo
para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener
la posición inicial. Se valora al músculo supraespinoso.
➢ Maniobra de Apley superior: Se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la
cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abducción y rotación externa. Valora
todo el conjunto del manguito rotador.
➢ Test de Hawkins Kennedy: El explorador se sitúa de cara al pcte, le coloca el brazo en
flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y realiza una rotación interna del hombro
bajando el antebrazo. El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe
conflicto antero-superior o antero interno. La presencia de dolor indica pinzamiento del
manguito rotador
➢ Test de Neer: El examinador con una mano estabiliza la escápula e impide la elevación del
hombro y con la otra se procede a levantar pasivamente el brazo en rotación interna.
Cuando es positivo, se despierta el dolor entre los 70° y los 120°, reproduciendo la
sintomatología del enfermo por impacto del manguito en la zona anterolateral del
acromion. La presencia de dolor indica pinzamiento del manguito rotador
● Resonancia Magnética: Permite identificar el tendón afectado, el tamaño de la lesión, el grado de
retracción y roturas parciales en el espesor. También se puede identificar la morfología del
manguito rotador, atrofia grasa del músculo o de las bolsas subacromial o deltoidea y la forma del
acromion.
● Artroresonancia: La artroresonancia mejora la habilidad de la resonancia convencional al detectar
cambios sutiles en el manguito de los rotadores cuando se busca confirmar una rotura parcial
articular del supraespinoso, si hay dificultad en la interpretación de resonancia simple, o en
pacientes con reparación previa.
● Ecografía: Permite visualizar la mayor parte del MR y también otras alteraciones como la bursitis
subacromial. Es operador dependiente, su sensibilidad disminuye en las roturas parciales del
manguito. Permite valorar apariencias anormales del tendón, incluyendo engrosamientos, pérdida
de la ecoestructura fibrilar normal del tendón, y áreas hipoecogénicas. Estos hallazgos pueden ser
locales o difusos.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

● El tratamiento consiste inicialmente en reposo, modificación de la actividad física y laboral,

evitar flexiones del hombro superiores a los 90 grados.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

● AINES para tratar el dolor: Diclofenaco a dosis de 50 mg/8h durante un promedio de 2 a 3

semanas. Alternativa: Indometacina a dosis de 25 mg/8h durante un promedio de 2 a 3
semanas.
● Corticoides: 5 mg de dipropionato de betametasona y 2 mg de fosfato sódico de
betametasona, con 1 ml de lidocaína al 2% y 1 ml de bupivacaína o ropivacaína.

CIRUGÍA: Cuando existe una rotura de los tendones del manguito de los rotadores, puede ser
reparada mediante técnicas quirúrgicas. El tipo de cirugía a emplear depende de la intensidad de los
síntomas, estado de salud del paciente, y las necesidades funcionales del hombro-

● Acromioplastia de Neer, con sutura del manguito rotador mediante técnica abierta.
● Acromioplastia Artroscópica, con sutura artroscópica del manguito rotador: La intervención
consiste en disminuir la fricción que se produce en el espacio subacromial con el choque de
las partes óseas (acromion y clavícula) contra el manguito de los rotadores, durante los
movimientos del hombro. Para ello se procede a disminuir el grosor óseo, aumentando así el
espacio entre estructuras.
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
- H1. Síndrome de hombro doloroso por
rotura de manguito rotador
- H2. Bursitis subacromial- subdeltoidea
Hipótesis diagnósticas secundaria a ruptura de manguito
rotador
Ciencias clínicas - H3. Bursitis subacromial- subdeltoidea
séptica

Datos básicos Problemas de salud Plan diagnóstico Tratamiento

1. Mujer de 52 años - P1: Dolor en hombro - Reposo y modificación

2. Dolor en hombro izquierdo izquierdo refractario a - Maniobras: Jobe, Apley
superior, test de de actividad física
3. Chasquido a la exploración en hombro izquierdo tratamiento - Diclofenaco 50 mg/8h
4. Radiografía sin alteraciones - P2: Bursitis subacromial Hawkins Kennedy, test
de Neer - Cirugía: Acromioplastía
5. Tratamiento con AINES y reposo no efectivo - subdeltoidea de Neer, acromioplastía
6. Primer ultrasonido: Engrosamiento de los tendones del - P3: Ruptura del - RM
- Artroresonancia Artroscópica
manguito rotador izquierdo con predominio del manguito con leve
supraespinoso, dilatación con líquido en la bursa retracción - Ecografía
subdeltoidea (impresión diagnóstica bursitis subdeltoidea - P4: Atrofia del músculo
izquierda y tendinitis manguito de los rotadores izquierdo). deltoides y subescapular
7. Infiltración en manguito rotador y AINES con mejora inicial
de los síntomas
8. En segunda infiltración presenta exacerbación y
empeoramiento de síntomas, asociado a: dificultad con la
abducción, aducción y elevación del miembro superior
izquierdo, así como discapacidad funcional de agarre y
prensión, y limitación franca en los arcos de movilidad del
hombro.
9. Segundo ultrasonido dinámico: bursitis subacromial -
subdeltoidea moderada, atrofia muscular del músculo
deltoides y subescapular, y ruptura del manguito de los
rotadores en su porción crítica con leve retracción.
 Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones
clinicas del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver

Patología frecuente que se acompaña de Se debe evaluar:

dolor y puede causar cierto grado de - Antecedentes de traumatismo
incapacidad. - Actividades del paciente
La prevalencia de esta patología aumenta - Características del dolor
con la edad y se relaciona con ciertas - Descartar que sea dolor irradiado o
actividades físicas (deportes, trabajo) referido al hombro

Síndrome de hombro doloroso

por rotura de manguito rotador

Fases: Tratamiento:
Diagnóstico: - Reposo
1. El tendón está edematizado y con
- Maniobras: Apley superior e - Uso de analgésicos
puntos hemorrágicos
inferior, maniobra de arco - En caso de rotura se hace uso de
2. Hay inflamación y fibrosis,
doloroso, de Neer, de Jobe, de procedimientos quirúrgicos
pudiendo formar una reacción
Speed, de Patte, de Gerber,
cálcica en el tendón, causa
extensión del hombro, prueba de
aumento de compresión del
caída del brazo.
acromion
- Técnicas de imagen como
3. Se puede llegar a una rotura
ecografía, radiografía o RM
parcial o total del tendón
 ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

● Evitar levantar objetos muy ● Diagnóstico precoz y ● Asistir a controles

pesados, y menos aún tratamiento oportuno a ● Rehabilitación y reinserción
hacerlo de manera través de historia clínica social
inadecuada y estudios de imagen. ● Evitar actividades que
● Evitar la sobrecarga de la ● Administración de posiblemente hayan
musculatura del manguito tratamiento coordinado conllevado al cuadro
rotador (actividades con presentado
movimiento repetitivo de
MMSS por encima de los
ojos), sobre todo si se tiene
factores de riesgo como una
edad superior a los 50 años

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Farreras; Rozman, C. Medicina Interna. Vol 2. 19° edición. España: Editoria Elsevier; 2020.
2. J. Larry Jameson, Dennis L. Kasper, Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser y Joseph
Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna. 20va edición. Tomo 2. México. McGraw-Hill
Education. 2018.
3. Gary S. Firestein, Ralph C. Budd, Sherine E. Gabriel, Iain B. McInnes y James R. O’Dell. Kelley y
Firestein. Tratado de reumatología. 10ª edición. España. Elsevier. 2018

4. Arriaga Juan José, Quiñones Sandra, Toriz Ortiz Araceli, Bertado Nancy, García Sierra Ana
Belén, Plascencia Noel, Núñez Lilia. Síndrome de hombro doloroso por lesión del manguito de
los rotadores: manejo con toxina botulínica. Revista Mexicana de Neurociencia Julio-Agosto,
2008; 9(4): 261-267.
5. Nicole D’Aguzan A. SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO, ENFRENTAMIENTO CLÍNICO. 2018.