T1 

| Vía Áerea
Introducción

Los problemas de las vías respiratorias pueden ser una causa rápida y común de muerte para pacientes con COVID-19.

Dependiendo de la jurisdicción y las condiciones regulatorias, en condiciones extremas, los médicos de especialidades de cuidados agudos sin
habilidades para manejo de una vía aérea avanzada pudieran ser necesarios para intervenir en el cuidado de un paciente con compromiso respiratorio
grave.

Este tema será relevante para todos los profesionales de la salud que atienden a pacientes con COVID-19, pero puede ser de particular relevancia
para:

 Médicos de especialidades de cuidados agudos que cubren cuidados intensivos durante la pandemia;
 Enfermeras de cuidados no críticos que cubren cuidados intensivos durante la pandemia;
 Un repaso para anestesiólogos, médicos de cuidados críticos y terapeutas respiratorios.

Se espera que al finalizar este tema logres:

1. Comprender, en el entorno de urgencias, la valoración de una vía aérea para identificar una potencial vía aérea difícil.
2. Identificar adecuaciones que se deben dar para la reanimación cardiopulmonar dentro de un entorno de protección al atender pacientes con
COVID-19.
3. Identificar los cuidados que implica el manejo de aspiración de secreciones respiratorias en pacientes con COVID-19.

¡Comencemos!

Valorando Vía Aérea Difícil

Identificar una vía aérea difícil en el entorno de urgencias es el primer paso para evitar complicaciones al intentar una vía aérea
avanzada. Un método para reconocerla es recordar la mnemotecnia COMED.

C O M E D
Cuello Obstrucción u Obesidad Mallampati Apertura de la Evaluar Distancias
boca con el paciente sentado
de frente

La simple extensión del cuello
puede proveer adecuada
visibilidad de la laringe. La
movilidad del cuello puede
reducirse en pacientes con
trauma cervical o pacientes
ancianos con artritis.
Condiciones como epiglotitis, Para conocer más, da clic Evaluar marcadores externos Evaluar distancias entre
cáncer de cabeza y cuello, encima de las imágenes. predictores como cuello corto, incisivos y hueso hioides.
angina de Ludwick o apertura pequeña de la boca, Se pueden colocar 3 dedos en
hematoma en el cuello, dientes flojos, dientes medio de los incisivos.
obstrucción por objeto extraño prominentes, anormalidades
o quemadura, pueden mandibulares (mala oclusión) y La mandíbula tiene 3 dedos de
comprometer intubación. barba.
distancia desde el mentón al
hueso hioides.

La distancia del hueso hioides

al cartílago tiroides es de 2
dedos.

Checklist manejo seguro de la vía aérea

Una vez que se hayan identificado los riesgos de una vía aérea difícil, es de suma importancia que se revisen y
cumplan cada uno de los siguientes cuidados durante:
  La preparación (considerar alertar al equipo quirúrgico)
 La preoxigenación
 La intubación
 La postintubación

PREPARACIÓN

 El médico que intubará y el ayudante tienen DOBLE GUANTE.

 Vía periférica permeable verificada.
 Mascarilla facial ajustada a la medida de la cara del paciente.
 Bolsa de ventilación manual con filtro HEPA y de ser posible capnógrafo en línea.
 Aspirador funcionando y cánula yankauer lista conectada.
 Medicamentos precargados acorde a dosis/kg para inducción, parálisis y soporte hemodinámico.
 Capnógrafo funcionando.
 Optimice la posición, use rampa para mejorar la posición de la cabeza.
 PLAN A (Recomendado): Video laringoscopia + Hoja Mac 3.
 PLAN B: Mascara laríngea en caso de no poder acceder la vía aérea.
 PLAN C: Considerar una vía aérea quirúrgica.

 Aplicar OXÍGENO.

 Evitar la ventilación positiva, no usar CPAP o BIPAP. Si es necesario, pedir ayuda para que la mascarilla
sea ventilada y sellada por dos operadores.

INTUBACIÓN

 NO aplicar lidocaína.
 No usar una cánula orotraqueal en paciente consciente.
 Considerar las puntas nasales para la oxigenación apneica a 6 l/min.
 Usar Intubación de secuencia rápida con sedante hipnótico y relajante con el que cuente, dosis/kg de peso.
 Esperar el tiempo de latencia propio de los fármacos aplicados.
 Preferentemente no ventilar hasta tener el globo del tubo endotraqueal inflado.
 Minimizar las desconexiones y no iniciar la ventilación con el ventilador hasta tener conectado el circuito y el tubo
endotraqueal.
 Prefiera la capnografía de estar disponible sobre la auscultación para confirmar colocación de tubo endotraqueal.

POSTINTUBACIÓN

 Insertar sonda orogástrica o nasogástrica.

 Obtener una muestra de aspiración si se desconoce el estado de COVID-19.
 RX de tórax portátil solo cuando se ha estabilizado al paciente y es factible realizarse.
Medidas de protección durante reanimación cardiopulmonar segura
Los principios generales de protección al personal de salud ante el riesgo de generación de aerosoles incluyen:
1
Minimizar el personal en el área a solo el esencial.
2
Adecuar los procesos considerando como prioridad la seguridad del personal.
Otras medidas de precaución pueden ser:

 Suspender compresiones mientras se intuba al paciente.

 Uso de laringoscopio cuando sea posible.
 Implementar un monitor que vigile se cumplan las medidas de bioseguridad.

3
Utilizar equipo de protección personal (EPP).
El uso correcto de EPP es indispensable antes de iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar en el contexto de pacientes con
COVID-19.

Medidas de protección durante reanimación cardiopulmonar segura

Algoritmo

Los algoritmos siguientes tienen como objetivo resaltar los procesos que no son parte de la práctica habitual
actual. Sin dejar de aplicar las mejores prácticas y estándares de tratamiento, se deberán agregar las
modificaciones pertinentes (por ejemplo: evaluación temprana de la necesidad de intubación sin requerir
evidencia de incremento del trabajo respiratorio).

Algoritmo reanimación cardiopulmonar segura intrahospitalaria (introducción de protección)

Algoritmo de paro cardíaco para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 (maniobras a realizar)

EPP

El equipo de protección personal (EPP) necesario es el siguiente:

Respirador N-95

Equipo de protección ocular: careta completa o googles

Bata de manga larga preferentemente impermeable al menos nivel 2 de seguridad

 Guantes de látex o nitrilo acorde a disponibilidad

Gorro quirúrgico (No es indispensable)

Utilizar el EPP, permitirá reducir tu exposición.
¡Si tú te cuidas, podrás seguir cuidando a los demás!
Te invitamos a revisar los siguientes videos:

https://youtu.be/dnLoBBUE9N8

https://youtu.be/VGNfhHXW-aE

Los videos están en inglés; si prefieres colocar los subtítulos en español, revisa el manual que muestra cómo
hacerlo.

Repaso de procedimientos para personal de áreas no críticas en el manejo seguro de un

paciente con cánula endotraqueal

Toma en cuenta
¿Qué y cuándo realizar?
1 2
Al inicio de cada turno
Verificar los controles de
seguridad respecto a
ubicación apropiada: la marca
a la altura de la arcada dental
a la que está fijo el tubo.
¿Cómo realizar?
Controles de seguridad
3 4
Antes y después de En curso de algún
movilizar al paciente traslado Durante el turno
Prevenir el desplazamiento del tubo Monitorizar:
endotraqueal (TET) dado que tiende a
desplazarse. - Saturación por pulsioximetría arriba de
92%.
- Necesidad de aspirar secreciones para
evitar bloqueo del TET.
- Adecuada sujeción del circuito del
ventilador por brazos del ventilador.
Prevenir desajuste del TET

Monitoreo

¿Cuándo pedir ayuda?

Cuando la posición original del tubo endotraqueal ha cambiado, especialmente si se escucha gorgoteo o fuga de aire por la boca.

Cuando el paciente intenta retirarse el tubo o lo muerde.

Modificar sedación.
 Cuando hay un retiro no planeado del tubo endotraqueal: considerar tu seguridad primero, verificando uso adecuado de EPP para aerosoles; pedir ayuda y
preparar las cosas para reintubar; poner en pausa al ventilador; administrar sedación solo cuando tiene todo listo.

Cuando cae la saturación abruptamente o suenan las alarmas y no identificas la causa, incrementa la FiO2 al 100% y pida ayuda.

Fuente: Developed by Louise Rose, RN,PhD, The British Association of Critical Care Nursing, and King´s Health Partners

Repaso de procedimientos para personal de áreas no críticas en el manejo seguro de un

paciente con cánula endotraqueal
Posicionamiento
¿Cuándo realizar?
¿Cuándo realizar posicionamiento?

Cada 4 hrs y en caso de movilizar al paciente en la cama para cambio de ropa o aseo o fuera de la unidad para
un estudio.

 Fuente: Developed by Louise Rose, RN,PhD, The British Association of Critical Care Nursing, and King´s
Health Partners
El personal realizando este procedimiento requiere:

 Revisar puntos de control y verificación de adecuado posicionamiento de TET.

 Verificar que el TET no se mueva y se mantenga en posición.

¿Cómo realizar?
¿Cómo realizar posicionamiento?

Sujetar el tubo apoyado en la cara del paciente, esto facilita que si el paciente gira la cara, la mano acompaña en la misma dirección el tubo.

Verificar que las cintas de fijación estén en adecuada posición.

Coordinar con el equipo el plan a proceder y explicarle al paciente (a veces hay que avanzar el tubo, desinflando el globo distal).
Siempre que se manipule un tubo, ten a la mano el equipo para reintubar en caso de perder la vía aérea, así como los medicamentos necesarios para ello.

Cuando la reposición sea concluida, verifica que el paciente tenga saturación apropiada, expansión apropiada bilateral del tórax, y las marcas en la arcada dental estén
en una distancia correcta.

Fuente: Developed by Louise Rose, RN,PhD, The British Association of Critical Care Nursing, and King´s Health Partners

Una vez reposicionado

Una vez reposicionado, es importante que verifiques:

Que el paciente no está acostado sobre equipo de monitoreo o los equipos de soluciones.
La adecuada posición anatómica de las extremidades y la cabeza en posición neutra.

Que el circuito del ventilador no sufre tracción por su propio peso.

Que la cabecera esté al menos a 30 grados de altura y las ondas de línea arterial o presión venosa central se registren adecuadamente.

Fuente: Developed by Louise Rose, RN,PhD, The British Association of Critical Care Nursing, and King´s Health Partners

¿Cuándo pedir ayuda?

Repaso de procedimientos para personal de áreas no críticas

Aspirado de secreciones en un paciente con cánula endotraqueal o traqueostomía

¿Cuándo realizar?
¿Cuándo realizar succión de secreciones respiratorias?

Cuando el paciente se encuentra tosiendo persistentemente.

Cuando hay desaturación aguda.

Cuando observes secreciones abundantes en el tubo.
Cuando escuches gorgoteo o hay fuga evidente de aire por la boca.

Fuente: Developed by Louise Rose, RN,PhD, The British Association of Critical Care Nursing, and King´s Health Partners

¿Cómo realizar?
¿Cómo realizar succión de secreciones respiratorias?

Antes        
Equipo de aspiración

Verificar:

 Que el equipo de aspiración esté trabajando adecuadamente.

 Si existe manómetro en línea, que la presión de succión sea entre 80-120 mm Hg.

Solo de ser estrictamente necesario, por lo espeso de las secreciones, usar solución salina con técnica estéril en volumen de 10 ml,
para mejorar la aspiración endotraqueal.

Siempre usar un sistema cerrado de aspiración.

Fuente: Developed by Louise Rose, RN,PhD, The British Association of Critical Care Nursing, and King´s Health Partners

Procedimiento
¿Cuándo pedir ayuda?

Succionar puede comprometer o empeorar TA, FC o niveles de oxigenación; si esto pasa pide ayuda.

Solamente succiona cuando sea necesario.

SIEMPRE pide ayuda si NO sabes.

Fuente: Developed by Louise Rose, RN,PhD, The British Association of Critical Care Nursing, and King´s Health Partners
 T2 | Sistema Respiratorio
Ventilación mecánica para el No intensivista

Ventilación mecánica para el No intensivista

Los principales objetivos de la ventilación mecánica son:

Mantener el intercambio gaseoso. Homeostasis ácido-base.

Disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del paciente.

Suministro de oxígeno.
¿Cómo funciona?
¿Quieres escucharnos?

Ponemos a tu disposición el siguiente material que aborda la información del tema con audio en Inglés.

https://youtu.be/vasA56-W0zg

Los videos están en inglés; si prefieres colocar los subtítulos en español, revisa el manual que muestra cómo
hacerlo.

¿Qué es el SDRA?
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una forma de insuficiencia respiratoria aguda caracterizada por inflamación pulmonar
inducida por una lesión local o sistémica.

Patología La patología más comúnmente asociada con SDRA, es el daño alveolar difuso.
 Ventilación

Es de gran importancia el método por el cual ventilamos a pacientes con SDRA.

Demasiada presión y volumen en los pulmones con SDRA pueden inducir VILI (formas de VILI).

 Barotrauma
 Biotrauma
 Miotrauma
 Volutrauma

Causas
Imitadores

INFORMACION
¿Qué es la Pplat?

La presión de meseta (Pplat) es la presión transmitida a los alvéolos y a las pequeñas vías respiratorias cuando ya no hay flujo de aire
en el circuito.

¿Qué hacer?

Mida Pplat a través de una maniobra de retención respiratoria al final de la inspiración en el ventilador.

¿Qué pasa con la presión máxima?

La presión máxima incluye la resistencia de las vías respiratorias grandes y el tubo del ventilador.

Imagen de: Respir Care 2014;59(11):1773-1794.

Un estudio realizado en 2010 (ACURASYS) se demostró un beneficio de mortalidad con 48 horas de NMBA continuo en el contexto
de SDRA moderado-severo.

Sin embargo, en otro más reciente, publicado en 2019 (ROSE), no mostró una ventaja de mortalidad. Las diferencias en los resultados
pueden ser atribuibles a las diferencias en el diseño del brazo de control, ya que este último tiene una estrategia PEEP más alta y
ningún protocolo de sedación obligatorio.
Promueve la sincronía del ventilador para minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI).

Disminuye el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios y otros músculos para disminuir la demanda de
ventilación.
N Eng J Med 2010; 3631107-1116 (Acurasys 2010)
 https://youtu.be/E_6jT9R7WJs

A continuación, ponemos a tu disposición las siguientes tarjetas de revisión rápida y un video para su consulta.

https://youtu.be/69A6mdtfSek

Para finalizar, te compartimos algunos puntos clave del tema, estamos seguros que te serán de utilidad.