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DATOS GENERALES
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono Sexo

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Escolaridad Lateralidad:

DATOS PERSONALES DE LA MADRE/PADRE O TUTOR LEGAL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

MOTIVO DE CONSULTA (Escribe entre comillas el reporte que da el informante”

PERSONAS CON LAS QUE VIVE (GENOGRAMA)

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INSTRUCCIONES:
Marque con una “x” todos los indicadores de maltrato que observe.

INDICADORES DE ABUSO FÍSICO

 Hematomas y contusiones inexplicables.
 Cicatrices y quemaduras.
 Fracturas inexplicables.
 Marca de mordeduras.
 Lesiones de vulva, perineo, recto, etc.
 Laceraciones en la boca, mejilla, ojos, etc.
 Quejas crónicas si causa física: cefalea, problemas de sueño (mucho sueño o
interrupciones de sueño).
 Enuresis.
 Fracturas en niños/as que aún no caminan.
 Moretones en áreas de tejido suave: estómago, pecho, espalda, cuello…

TIPOS DE COMPORTAMIENTOS PARTE DEL ABUSO FÍSICO

 Sacudidas.
 Estrangulación.
 Quemaduras.
 Mordidas.
 Patear.
 Envenenar.
 Sumergir en agua.
 Encerrar al niño/a en el baño.
 Atarlo a una silla.
 Pegar con objetos duros: cinturón, cucharas de maderas, etcétera.

INDICADORES DE ABUSO PSICOLÓGICO

 Extrema falta de confianza en sí mismo.
 Tristeza, depresión o angustia.
 Retraimiento.
 Llanto frecuente.
 Exagerada necesidad de ganar o sobresalir.
 Demandas excesivas de atención.
 Mucha agresividad o pasividad frente a otros niños.
 Tartamudeo.
 Temor a los padres de llegar al hogar.
 Robo, mentira, fatiga, desobediencia, agresividad.
 Llegar temprano a la escuela o retirarse tarde.
 Bajo rendimiento académico.
 Aislamiento de personas.
 Intento de suicidio.

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 Uso de alcohol, drogas, tranquilizantes o analgésicos.

Tipos de comportamientos parte del abuso emocional o psicológico

 Gritos.
 Palabras crueles.
 Sobreprotección extrema.
 Denigración verbal.
 Amenazas.
 Utilizar al niño/a como chivo expiatorio.
 Explotarlo o plantearle exigencias irracionales de manera cotidiana.
 Castigos inadecuados o degradantes.
 Aislarlo, rechazarlo o ignorarlo.
 Responsabilizar al niño o niña de enfermedades o muertes.
 Aprovecharse de los miedos del niño o la niña para disciplinarlo/a.

INDICADORES DE ABUSO SEXUAL

 Conocimiento y conducta sexual inapropiada.
 Irritación, dolor, lesión y hemorragia en zona genital.
 Embarazo precoz.
 Abortos o amenaza de enfermedades de transmisión sexual.

TIPOS DE COMPORTAMIENTOS PARTE DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Comportamientos sexuales sin contacto

 Comentarios sexualizados hacia el niño o la niña (el agresor puede realizarlos en la
presencia del niño/a o puede utilizar otros medios como teléfono, mensajes o notas).
 Exhibición de genitales frente al niño o la niña.
 Masturbación ante el niño o niña.
 Voyerismo (espiar la intimidad del niño, niña o adolescente)
 Exhibición de materiales pornográficos al niño, niña o adolescentes.
 Incitación a que el niño, niña o adolescente se desnude o se masturbe ante el
agresor/a.

Comportamiento con contacto sexual

 Tocamiento en partes íntimas (genitales, glúteos, pechos) por encima o por debajo de
la ropa.
 Incitación a que el niño, niña o adolescente realice tocamientos al agresor/a
 Frotamiento de los genitales del agresor contra el cuerpo o la vestimenta del niño, niña
o adolescente.

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Penetración digital o con objetos

 Agresor/a introduce su dedo en vagina y/o en ano.
 Agresor induce al niño, niña o adolescente a introducir sus(s) propios (s) dedo (s) en su
vagina y/o ano
 El agresor introduce algún elemento en vagina y/o ano.
 Agresor induce al niño, niña o adolescente a introducir algún elemento en vagina y/o
en ano.
 Sexo oral (el niño/a practica sexo oral a agresor o agresor/a se lo realiza al niño/a)
 Besos de lengua.
 Succionar, besar, lamer o morder pechos.
 Cunnilingus (lamer, besar, chupar o morder la vagina o colocar la lengua en el orificio
vaginal)
 Felaciones (lamer, besar, chipar o morder el pene)
 Anilingus (lamer, besar el orificio anal)

Penetración peneana
 Coito vaginal.
 Coito anal.
 Coito con animales.

NEGLIGENCIA

Física
 Falta de peso o pobre patrón de crecimiento.
 No vacunas o atención de salud.
 Accidente o enfermedad muy frecuente.
 Descuido de higiene y aliño.
 Falta de estimulación del desarrollo.
 Fatiga, sueño, hambre.

Emocional
 Rechazo activo por parte de la madre o padre
 No vacunas o atención de salud.
 Accidente o enfermedad muy frecuente.
 Descuido de higiene y aliño.
 Falta de estimulación del desarrollo.
 Fatiga, sueño, hambre.

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Cultural
 Trastornos de apego biológico por modelos de crianza inadecuados y violentos.
 Carencias educativas.

Contextual (Pobreza)

 Ausencia de estructuración espaciotemporal.

 Funcionamiento familiar caótico y predador.
 Trastorno de la percepción y la discriminación sensorial. (frío-calor; hambre-
saciedad; agresividad-te)

Aislamiento social
 Marginad.
 Familias homoparentales.

Negligencia biológica por trastornos de apego (Factores dependientes de la madre)

 Depresión.
 Enfermedad mental.
 Toxicomanía, Alcoholismo.
 Trastornos de apego por traumas en la infancia (madres pasivas-indolente
compulsivas).

GRADO DE AFECTACIÓN EN EL ADULTO/A RESPONSABLE

CRITERIOS DE DIAGNOSITCO PARA LA DEPRESIÓN

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 Sentimiento de tristeza, vació o sin esperanza

 Otras personas han observado que se ve lloroso, triste o desanimado…
 Los síntomas mencionados han estado presentes la mayor parte del día o casi
todos los días

 Disminución por importante en el interés por casi todas las actividades la

mayor parte del día

 Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.

 Aumento o disminución del apetito

 insomnio o hipersomnia todos los días

 Agitación o retraso psicomotor todos los días

 Fatiga o pérdida de energía casi todos los días

 Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva

 Disminución de la capacidad de concentrarse o pensar

 Le cuesta tomar decisiones

 Pensamientos de muerte recurrentes

Según el DSM V (2014), cinco o más síntomas presentes durante dos semanas constituyen un episodio de depresivo mayor, siempre y cuando los
síntomas no puedan atribuirse los efectos fisiológicos del consumo de una sustancia.

GRADO DE NEGACIÓN EN LA FAMILIA O EN EL ADULTO RESPONSABLE

DEL MENOR

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 La persona a cargo del niño o niña reconoce la situación la situación de riesgo

que se enfrenta el menor.
 Reconoce su responsable en la crianza y en proveer los recursos necesarios
para que sus hijos/as se desarrollen de forma plena.
 Reconoce que necesita ayuda para que el niño o niña tenga todo lo que
necesita para su desarrollo.
 Está dispuesto a comprometerse y esforzarse para que sus hijos/as estén bien.

EXISTENCIA DE REDES DE APOYO FAMILIARES Y COMUNITARIAS

Disponibilidad
Cercanía (0 a
Nombre 10) Tipo de apoyo para ayudar (0 a
10

OBSERVACIONES FINALES

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ANÁLISIS DEL ENTREVISTADOR

FIRMA Y CÉDULA

REFERENCIA

Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (Quinta edición). Madrid: Editorial Médica
Panamericana. ISBN 978-8-4983-5810-0.

Inspirado en: ficha de tamizaje – violencia intrafamiliar y maltrato infantil.

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