PANTONE 3125 PANTONE 286

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL Y SOLICITANTES (El Seguro de Vida y sus Anexos de Enfermedades Graves, Accidentes Personales, Cáncer, Auxilio Exequias y Auxilio AP Mayores, Solo aplica al primer asegurado - Tomador
Inclusión (I) Tipo de Parentesco con Tomador para Fecha Nacimiento
Número de Identificación Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
SOLICITUD Y DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD Exclusión (E) Identificación Enfermedades Graves AAAAMMDD
**
PARA SEGUROS INDIVIDUALES DE PERSONAS 1
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
2
3
Nueva Inclusión Rehabilitación Modificación Unificación Conversión 4
Sexo Estado Peso Kg. Ganados/ Estatura Empresa donde trabaja Ocupación/Cargo/Oficio
Con labor manual que implique riesgo de
lesión, amputación y/o aplastamiento Ingresos Mensuales
Oficina de Póliza No. Fecha Diligenciamiento Formato AAAAMMDD Número de Solicitud Civil en Kg. Perdidos Último año (+/-) en Cms. SI/NO por Trabajo
Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: 150231 SOL Y DECL. ASEG SEGUROS INDIVIDUALES PERSONAS | Fecha: Diciembre 01 de 2021 | Grupo: TIRO 01

Seguro de Vida Seguro Accidentes Personales Enfermedades Graves Radicación

**

TRAFICO SURAMERICANA
1
INFORMACIÓN DEL TOMADOR 2
Tipo de Identificación Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

T.I. C.C. C.D. C.E. PA. NIT. IFE 10.032.759 SERGINHO OBANDO MORALES 3
Número de Hijos Ciudad Correspondencia Departamento Correspondencia Teléfono (Sin indicativo) 4
0 PEREIRA RISARALDA 3147547854 PREGUNTAS DE LA DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
Dirección Correspondencia Tipo de Dirección Trabajo / Oficina Principal 1. ¿Tiene(n), ha(n) tenido o le(s) han diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, arritmias, hipertensión arterial, colesterol o troglicérios altos (tratados con medicamentos),
CRA 6 BIS # 3-40 BARRIO SANTANDER Residencia / Representante Legal Otra / Persona Contacto derrame, isquemia o trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar (EPOC), bronquitis crónica, cáncer, leucemia, lupus, tumores malignos, SIDA o VIH positivo, insuficiencia renal, esclerosis múltiple,
artritis reumatoidea, diabetes, pancreatitis, enfermedad de la glándula tiroides (excepto hipotiroidismo), úlcera péptica, colitis, hepatitis B o C, cirrosis, retardo mental, trastornos psiquiátricos, parálisis, SI NO
INFORMACIÓN DE INTERMEDIACIÓN deformidades corporales, ceguera, sordera total o parcial, Parkinson, artrosis, pérdida anatómica funcional, enfermedades de la sangre, consume(n) drogas estimulantes, ha(n) estado en tratamiento
Asesores que participan en el seguro. Indique los datos del Líder Código % Otro Asesor que participe en el seguro Código % para alcoholismo o drogadicción?
Razón Social o Nombre del Asesor (Primero Nombres, luego Apellidos) Asesor Participación Razón Social o Nombre del Asesor (Primero Nombres, luego Apellidos) Asesor Participación
2. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1, fracturas o conmociones cerebrales por las que hayan recibido o estén recibiendo tratamiento médico,
tienen programada una intervención quirúrgica en los próximos 6 meses y/o se encuentran en la actualidad bajo estudio médico para el diagnóstico de alguna enfermedad en el último mes ha tenido SI NO
signos o síntomas como: Secreciones, dolor de garganta, tos, fiebre, dificultad para respirar, o existe sospecha de contagio o infección o le han diagnosticado el COVID-19 (Coronavirus)??

INFORMACIÓN DEL SEGURO 3. En caso de haber tenido COVID o haber sido diagnosticado con dicha infección, responda: El diagnóstico fue hace menos de 30 días o requirió algún tipo de tratamiento hospitalario (Hospitalización), UCI SI NO
o manejo al interior de alguna clínica o institución. (En caso de NO haber tenido COVID responda NO).
DATOS DE VIDA Si es Plan Vida Personal para el amparo básico diligencie la siguiente información:
En caso positivo indique el número de asegurado:
Plan-Nombre Producto Crecimiento Anual
(Valor Asegurado
Amparo Básico y Anexos) Años de Vigencia del Seguro Años de pago del Seguro Opción Prima 4. ¿Ha sido vacunado contra la COVID-19 y tiene el esquema completo? SI NO En caso negativo indique el número de asegurado:

0.0% 5.0% 5. En caso de ser mujer, ¿Se ha practicado citología? SI NO ¿El resultado de la última citología presentó alteraciones? SI NO ¿La citología fue practicada hace más de un año? SI NO
% de Devolución en
1.0% 6.0% 0.0% 25% 50% 75% 100% 125% Prima Nivelada En caso que alguna de las personas relacionadas en esta solicitud de seguro conteste positivamente alguna de las preguntas de los numerales 1 y 2 debe diligenciar la siguiente información.
caso de Sobrevivencia
Aumento Mensual del Valor Asegurado Vida 2.0% 7.0%
Número Fecha Primera Fecha Última
0.0% 0.75% 3.0% 8.0% Nombre del Médico Tratante Descripción respuesta positiva
Solicitante Consulta Año Consulta Año
0.5% 1.0% Otro 4.0% % de Devolución en
0.0% 25% 50% 75% 100% 125% Prima Creciente
caso de Fallecimiento
Ahorro % % Pesos % Dólares Núm. veces Prima Protección
Distribución Amparos Vida Individual Amparos Accidentes Personales
del Portafolio
Suma Fija Según Forma de Pago % Incremento Anual % Indice
% Indice Capital de Respaldo Variable
Capital de Respaldo Variable
Muerte 5. ¿Alguno de los solicitantes conduce moto, es piloto de aeronaves y/o practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes tales como: toreo, automovilismo, motociclismo, vuelo
Inicial (Póliza nueva) SI NO
Accidental en cometa, paracaidismo, boxeo, montañismo, vuelo en ultralivianos, planeadores, cometas y/o similares, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, buceo y otros deportes denominados de alto riesgo
y/o extremos?
SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES
Alcanzado (Rehabilitación, Invalidez por 6. ¿Alguno de sus hermanos(as), padre o madre les han diagnosticado algunos de los siguientes padecimientos antes de los 50 años de edad: Enfermedades cardiovasculares (Hipertensión, Infarto, SI NO
Modificación) Enfermedad Coronaria), Diabetes, Cáncer de Colon, Cáncer de Recto, Cáncer de Mama?
Capital de Respaldo Accidente
** En caso que alguna de las personas relacionadas en esta solicitud de seguro conteste positivamente la pregunta 5 debe diligenciar la siguiente información.
1 Anexo Cáncer Invalidez por
Número Edad Diagnóstico
Enfermedad Parentesco Descripción respuesta positiva Causa de la Muerte (Si Aplica)
2 Enfermedades Graves
Solicitante Enfermedad y edad al morir (si aplica)

3 Gastos de
Auxilio Accidentes Curación
4 Personales Mayores
Renta Diaria por
Valor Total Prima Anual Accidente y
Auxilio de Exequias SI NO Hospitalización
Observaciones

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Beneficiarios para el Seguro de Vida y Muerte Accidental (Relacionar Adicionales en el campo de Observaciones: Tipo de Identificación, Número de Identificación, Nombres y Apellidos (Primero
Nombres, Luego Apellidos), Parentesco con Asegurado y Porcentaje) CLÁUSULA DE GARANTÍA
Con Derecho a Acrecimiento Declaro(amos) que la información que suministro(amos) en este documento Solicitud y Declaración de Asegurabilidad para Seguros Individuales de Personas es cierta. Que mi(nuestra) ocupación está permitida por la ley y
no ejerzo(cemos) actividades ilícitas o de alto riesgo.
SI NO
Acepto(amos) que esta declaración sea parte integrante del contrato de seguro y que SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la póliza o certificación expresa
de cobertura.
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y OTROS:
En cumplimiento de la norvatividad vigente, autorizo(amos) a cualquier persona natural o jurídica que haya sido consultada por mi(nosotros) para que suministre a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., copia de
mi(nuestra) historia clínica o de cualquier información que ella considere necesaria aún después de fallecido, para la contratación del presente seguro o para la atención de cualquier reclamación que afecte cualquiera de
Forma de Pago Anual Semestral Trimestral Mensual los amparos del mismo.
Autorizo(amos) a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., para intercambiar información con fines estadísticos entre las Compañías aseguradoras o con otra entidad que me (nos encuentre(encontremos) afiliados).
Requiere Financiación SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A. SI NO Igualmente autorizo(amos) para que consulte y reporte a las centrales de riesgos o cualquier otra entidad autorizada, nuestra información confidencial, que resulte de las operaciones que llevamos a cabo con la póliza y de
COBRO BANCARIO Y/O PAGO INDEMNIZACIONES los demás servicios que surjan de esta relación comercial que declaro(amos) conocer y aceptar en toda s sus partes.
Tipo de Identificación Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos) AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE QUE INFORMACIÓN DE MIS PÓLIZAS Y/O INFORMACIÓN GENERAL DE SURAMERICANA QUE SEA ENVIADA POR ALGÚN MEDIO ELECTRÓNICO (MENSAJE DE TEXTO AL CELULAR
REPORTADO COMO DE MI USO O PROPIEDAD, CORREO ELECTRÓNICO, ENTRE OTROS)
T.I. C.C C.D C.E. PA. NIT. IFE.
Ahorro Corporación o Banco Sucursal Número de Cuenta
Cuenta para débito
o pago indemnizaciones Corriente Certifico(amos) que el Asesor me(nos) explicó coberturas y
Tipo Tarjeta Crédito Fecha Vencimiento Relación del Tomador y Cuentahabiente Requiere Financiación exclusiones del contrato, y la información contenida en la
Visa Mastercard American Express Diners Credencial SI NO solicitud. Además haber leído, entendido y aceptado los textos
Plazo Meses Valor a Financiar Nombre Entidad Recaudadora Referencia No. Pagaré Firma del Cuentahabiente
incorporados en ésta Solicitud de Seguro.
SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A. Firma del Tomador Huella Indice Derecho Número de Identificación Fecha Diligienciamiento AAAAMMDD
*Para la realización de los pagos de sus indemnizaciones, recuerde que usted debe ser único titular de la cuenta. Si su póliza es de vigencia semestral o anual, detalle fecha en que desea el cobro.
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I.: Tarjeta de identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D.: Carné Diplomático - C.E.: Cédula de Extranjería - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria - IFE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I.: Tarjeta de identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D.: Carné Diplomático - C.E.: Cédula de Ext ranjería - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria - IFE Identificación Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino - M: Masculino - PARENTESCO: PR: Progenitor (Padre- Madre) - CO: Cónyuge - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar - AM: Amigo
Identificación Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino - M: Masculino ESTADO CIVIL: Soltero C: Casado - V: Viudo - U: Unión Libre - D: Trabajo - O: Otra.
- SURAMERICANA - - SURAMERICANA -
F-02-81-534
 PANTONE 3125 PANTONE 286
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL Y SOLICITANTES (El Seguro de Vida y sus Anexos de Enfermedades Graves, Accidentes Personales, Cáncer, Auxilio Exequias y Auxilio AP Mayores, Solo aplica al primer asegurado - Tomador
Inclusión (I) Tipo de Parentesco con Tomador para Fecha Nacimiento
Número de Identificación Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
SOLICITUD Y DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD Exclusión (E) Identificación Enfermedades Graves AAAAMMDD
**
PARA SEGUROS INDIVIDUALES DE PERSONAS 1
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
2
3
Nueva Inclusión Rehabilitación Modificación Unificación Conversión 4
Sexo Estado Peso Kg. Ganados/ Estatura Empresa donde trabaja Ocupación/Cargo/Oficio
Con labor manual que implique riesgo de
lesión, amputación y/o aplastamiento Ingresos Mensuales
Oficina de Póliza No. Fecha Diligenciamiento Formato AAAAMMDD Número de Solicitud Civil en Kg. Perdidos Último año (+/-) en Cms. SI/NO por Trabajo
Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: 150231 SOL Y DECL. ASEG SEGUROS INDIVIDUALES PERSONAS | Fecha: Diciembre 01 de 2021 | Grupo: TIRO 02

Seguro de Vida Seguro Accidentes Personales Enfermedades Graves Radicación

**

TRAFICO CLIENTE
1
INFORMACIÓN DEL TOMADOR 2
Tipo de Identificación Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

T.I. C.C. C.D. C.E. PA. NIT. IFE

3
Número de Hijos Ciudad Correspondencia Departamento Correspondencia Teléfono (Sin indicativo) 4
PREGUNTAS DE LA DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
Dirección Correspondencia Tipo de Dirección Trabajo / Oficina Principal 1. ¿Tiene(n), ha(n) tenido o le(s) han diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, arritmias, hipertensión arterial, colesterol o troglicérios altos (tratados con medicamentos),
Residencia / Representante Legal Otra / Persona Contacto derrame, isquemia o trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar (EPOC), bronquitis crónica, cáncer, leucemia, lupus, tumores malignos, SIDA o VIH positivo, insuficiencia renal, esclerosis múltiple,
artritis reumatoidea, diabetes, pancreatitis, enfermedad de la glándula tiroides (excepto hipotiroidismo), úlcera péptica, colitis, hepatitis B o C, cirrosis, retardo mental, trastornos psiquiátricos, parálisis, SI NO
INFORMACIÓN DE INTERMEDIACIÓN deformidades corporales, ceguera, sordera total o parcial, Parkinson, artrosis, pérdida anatómica funcional, enfermedades de la sangre, consume(n) drogas estimulantes, ha(n) estado en tratamiento
Asesores que participan en el seguro. Indique los datos del Líder Código % Otro Asesor que participe en el seguro Código % para alcoholismo o drogadicción?
Razón Social o Nombre del Asesor (Primero Nombres, luego Apellidos) Asesor Participación Razón Social o Nombre del Asesor (Primero Nombres, luego Apellidos) Asesor Participación
2. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1, fracturas o conmociones cerebrales por las que hayan recibido o estén recibiendo tratamiento médico,
tienen programada una intervención quirúrgica en los próximos 6 meses y/o se encuentran en la actualidad bajo estudio médico para el diagnóstico de alguna enfermedad en el último mes ha tenido SI NO
signos o síntomas como: Secreciones, dolor de garganta, tos, fiebre, dificultad para respirar, o existe sospecha de contagio o infección o le han diagnosticado el COVID-19 (Coronavirus)??

INFORMACIÓN DEL SEGURO 3. En caso de haber tenido COVID o haber sido diagnosticado con dicha infección, responda: El diagnóstico fue hace menos de 30 días o requirió algún tipo de tratamiento hospitalario (Hospitalización), UCI SI NO
o manejo al interior de alguna clínica o institución. (En caso de NO haber tenido COVID responda NO).
DATOS DE VIDA Si es Plan Vida Personal para el amparo básico diligencie la siguiente información:
En caso positivo indique el número de asegurado:
Plan-Nombre Producto Crecimiento Anual
(Valor Asegurado
Amparo Básico y Anexos) Años de Vigencia del Seguro Años de pago del Seguro Opción Prima 4. ¿Ha sido vacunado contra la COVID-19 y tiene el esquema completo? SI NO En caso negativo indique el número de asegurado:

0.0% 5.0% 5. En caso de ser mujer, ¿Se ha practicado citología? SI NO ¿El resultado de la última citología presentó alteraciones? SI NO ¿La citología fue practicada hace más de un año? SI NO
% de Devolución en
1.0% 6.0% 0.0% 25% 50% 75% 100% 125% Prima Nivelada En caso que alguna de las personas relacionadas en esta solicitud de seguro conteste positivamente alguna de las preguntas de los numerales 1 y 2 debe diligenciar la siguiente información.
caso de Sobrevivencia
Aumento Mensual del Valor Asegurado Vida 2.0% 7.0%
Número Fecha Primera Fecha Última
0.0% 0.75% 3.0% 8.0% Nombre del Médico Tratante Descripción respuesta positiva
Solicitante Consulta Año Consulta Año
0.5% 1.0% Otro 4.0% % de Devolución en
0.0% 25% 50% 75% 100% 125% Prima Creciente
caso de Fallecimiento
Ahorro % % Pesos % Dólares Núm. veces Prima Protección
Distribución Amparos Vida Individual Amparos Accidentes Personales
del Portafolio
Suma Fija Según Forma de Pago % Incremento Anual % Indice
% Indice Capital de Respaldo Variable
Capital de Respaldo Variable
Muerte 5. ¿Alguno de los solicitantes conduce moto, es piloto de aeronaves y/o practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes tales como: toreo, automovilismo, motociclismo, vuelo
Inicial (Póliza nueva) SI NO
Accidental en cometa, paracaidismo, boxeo, montañismo, vuelo en ultralivianos, planeadores, cometas y/o similares, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, buceo y otros deportes denominados de alto riesgo
y/o extremos?
SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES
Alcanzado (Rehabilitación, Invalidez por 6. ¿Alguno de sus hermanos(as), padre o madre les han diagnosticado algunos de los siguientes padecimientos antes de los 50 años de edad: Enfermedades cardiovasculares (Hipertensión, Infarto, SI NO
Modificación) Enfermedad Coronaria), Diabetes, Cáncer de Colon, Cáncer de Recto, Cáncer de Mama?
Capital de Respaldo Accidente
** En caso que alguna de las personas relacionadas en esta solicitud de seguro conteste positivamente la pregunta 5 debe diligenciar la siguiente información.
1 Anexo Cáncer Invalidez por
Número Edad Diagnóstico
Enfermedad Parentesco Descripción respuesta positiva Causa de la Muerte (Si Aplica)
2 Enfermedades Graves
Solicitante Enfermedad y edad al morir (si aplica)

3 Gastos de
Auxilio Accidentes Curación
4 Personales Mayores
Renta Diaria por
Valor Total Prima Anual Accidente y
Auxilio de Exequias SI NO Hospitalización
Observaciones

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Beneficiarios para el Seguro de Vida y Muerte Accidental (Relacionar Adicionales en el campo de Observaciones: Tipo de Identificación, Número de Identificación, Nombres y Apellidos (Primero
Nombres, Luego Apellidos), Parentesco con Asegurado y Porcentaje) CLÁUSULA DE GARANTÍA
Con Derecho a Acrecimiento Declaro(amos) que la información que suministro(amos) en este documento Solicitud y Declaración de Asegurabilidad para Seguros Individuales de Personas es cierta. Que mi(nuestra) ocupación está permitida por la ley y
no ejerzo(cemos) actividades ilícitas o de alto riesgo.
SI NO
Acepto(amos) que esta declaración sea parte integrante del contrato de seguro y que SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la póliza o certificación expresa
de cobertura.
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y OTROS:
En cumplimiento de la norvatividad vigente, autorizo(amos) a cualquier persona natural o jurídica que haya sido consultada por mi(nosotros) para que suministre a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., copia de
mi(nuestra) historia clínica o de cualquier información que ella considere necesaria aún después de fallecido, para la contratación del presente seguro o para la atención de cualquier reclamación que afecte cualquiera de
Forma de Pago Anual Semestral Trimestral Mensual los amparos del mismo.
Autorizo(amos) a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., para intercambiar información con fines estadísticos entre las Compañías aseguradoras o con otra entidad que me (nos encuentre(encontremos) afiliados).
Requiere Financiación SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A. SI NO Igualmente autorizo(amos) para que consulte y reporte a las centrales de riesgos o cualquier otra entidad autorizada, nuestra información confidencial, que resulte de las operaciones que llevamos a cabo con la póliza y de
COBRO BANCARIO Y/O PAGO INDEMNIZACIONES los demás servicios que surjan de esta relación comercial que declaro(amos) conocer y aceptar en toda s sus partes.
Tipo de Identificación Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos) AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE QUE INFORMACIÓN DE MIS PÓLIZAS Y/O INFORMACIÓN GENERAL DE SURAMERICANA QUE SEA ENVIADA POR ALGÚN MEDIO ELECTRÓNICO (MENSAJE DE TEXTO AL CELULAR
REPORTADO COMO DE MI USO O PROPIEDAD, CORREO ELECTRÓNICO, ENTRE OTROS)
T.I. C.C C.D C.E. PA. NIT. IFE.
Ahorro Corporación o Banco Sucursal Número de Cuenta
Cuenta para débito
o pago indemnizaciones Corriente Certifico(amos) que el Asesor me(nos) explicó coberturas y
Tipo Tarjeta Crédito Fecha Vencimiento Relación del Tomador y Cuentahabiente Requiere Financiación exclusiones del contrato, y la información contenida en la
Visa Mastercard American Express Diners Credencial SI NO solicitud. Además haber leído, entendido y aceptado los textos
Plazo Meses Valor a Financiar Nombre Entidad Recaudadora Referencia No. Pagaré Firma del Cuentahabiente
incorporados en ésta Solicitud de Seguro.
SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A. Firma del Tomador Huella Indice Derecho Número de Identificación Fecha Diligienciamiento AAAAMMDD
*Para la realización de los pagos de sus indemnizaciones, recuerde que usted debe ser único titular de la cuenta. Si su póliza es de vigencia semestral o anual, detalle fecha en que desea el cobro.
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I.: Tarjeta de identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D.: Carné Diplomático - C.E.: Cédula de Extranjería - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria - IFE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I.: Tarjeta de identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D.: Carné Diplomático - C.E.: Cédula de Ext ranjería - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria - IFE Identificación Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino - M: Masculino - PARENTESCO: PR: Progenitor (Padre- Madre) - CO: Cónyuge - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar - AM: Amigo
Identificación Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino - M: Masculino ESTADO CIVIL: Soltero C: Casado - V: Viudo - U: Unión Libre - D: Trabajo - O: Otra.
- CLIENTE - - SURAMERICANA -
F-02-81-534
 PANTONE 3125 PANTONE 286
INFORMACIÓN SOBRE MÉDICOS TRATANTES DE LOS SOLICITANTES - SEGUROS DE PERSONAS
** Relacionar en el mismo orden que lo hizo en el cuadro de Información de Asegurado Principal y Solicitantes.
No. Tiene Médico Nombres y Apellidos del Médico (Primero nombres, luego
¿Quisiera que nuestra
Asegurado Especialidad compañía le aconsejara
( ** ) de Cabecera apellidos) un médico de cabecera?

SI NO SI NO
SI NO SI NO
Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: 150231 SOL Y DECL. ASEG SEGUROS INDIVIDUALES PERSONAS | Fecha: Diciembre 01 de 2021 | Grupo: RETIRO 01

SI NO SI NO
SI NO SI NO
SI NO SI NO
INFORME CONFIDENCIAL DEL CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (formulario para ser respondido completamente por el asesor, gerente o director)
Lugar de la visita o entrevista Fecha AAAA MM DD Hora HH : MM Tipo de relación con el solicitante Dé detalle del tipo de relación
Familiar Personal Conocido Referido

¿El seguro fue solicitado directamente por el cliente? SI NO

Concepto general sobre el cliente

Declaro que verifique la información contenida en el presente

formato al igual que la información física entregada por EL CLIENTE.
Código asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Firma del Asesor / Gerente / Director Ciudad

SOLICITUD Y DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD

PARA SEGUROS INDIVIDUALES DE PERSONAS

Firma Asesor Código Asesor Firma Funcionario Suramericana

Observaciones del Asesor

www.suramericana.com

Oficina principal: Carrera 64B Nº 49A-30. Medellín - Colombia. Teléfono: (4) 250 2100.
www.suramericana.com