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  • Cuestionario de Vasectomia

    Cargado por

    Krmen Rodriguez
    168 vistas1 página
    Este documento es un cuestionario para pacientes que se someterán a una vasectomía en el Instituto Mexicano del Seguro Social en Aguascalientes. El cuestionario solicita información personal como nombre, edad, número de hijos, ocupación, detalles médicos y una breve exploración física del paciente.

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    BASE

    Título original

    CUESTIONARIO DE VASECTOMIA

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    © © All Rights Reserved

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    DELEGACION ESTATAL EN AGUASCALIENTES


    JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
    UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO 10
    MODULO QUIRURGICO

    CUESTIONARIO PARA PACIENTES DE VASECTOMIA

    NOMBRE_____________________________________________________________

    NUMERO DE AFILIACION _____________________________________________

    EDAD _________________ AÑOS DE UNION _______________________

    NUMERO DE HIJOS VIVOS _______ ESCOLARIDAD_____________________

    OCUPACION _______________________ FUENTE DE REFERENCIA ________

    EDAD DE LA PAREJA ________ METODO ANTICONCEPTIVO ____________

    PAREJA CON RIESGO REPRODUCTIVO ________________________________

    DOMICILIO ACTUAL _________________________________________________

    EMPRESA ____________________________________________________________

    TELEFONO ___________________________________________________________

    EXPLORACION FISICA _______________________________________________

    ______________________________________________________________________

    AMERITA INCAPACIDAD ______ DIAS DE INCAPACIDAD _______________

    NUMERO DE INCAPACIDAD ___________________________________________

    SE EMPLEO LA TECNICA DEL DR LY.

    FECHA DE OPERACIÓN _______________________________________________

    UNIDAD DE ASIGNACION DE METODO: ________________________________

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