REPUBLI

MINISTERIO DE SA
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZAC
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATU
PERSONAS N

Fecha de radicación: DD MM AAAA No. Radicación:

No. Radicación anterior:

1888460001

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

PÉREZ
1er Apellido

CARLOS
1er Nombre

Tipo de documento: CC CE PA No. de documento:

Dirección:
MANZANA 2 CASA 16 LA ESPERANZ

Departamento: NARIÑO Código:

Municipio: PASTO Código:

Parentesco o relación con la víctima: Padres X Cónyuge Abuelos Compañero (a) pe

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE

GUERRERO
1er Apellido

MARIA
1er Nombre
Tipo de documento: CC CE PA TI RC AS MS No. de documento:

Fecha de nacimiento: 18 9 1979 Sexo:

Dirección domicilio:
MANZANA 2 CASA 16 LA ESPERANZ

Departamento: NARIÑO Código:

Municipio: PASTO Código:

Zona: U R

Condición del accidentado: X Conductor Peatón Ocupante Ciclista

Fecha en caso muerte: 27 4 2021

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCID

Naturaleza del Evento: Accidente de tránsito X

Naturales:
Sismo Maremoto Erupciones volcán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de

Rayo Vendabal Tornado

Terroristas:
Explosión Masacre Mina antipersona

Incendio Ataque a municipios Combate

Otros: Cuál:

Dirección de la ocurrencia:
AVENIDA PANAMERICANA 19-33

Fecha evento/accidente: 24 4 2021 Hora: 4:00 PM

Departamento: NARIÑO Código:

Municipio: PASTO Código:

Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito

Enuncie las principales carácterísticas del evento / accidente: El dia Sábado 24 de Abril del 2021 en horas de la tar
hacia su casa, al ir por la Avenida Panamericana, un automovil tipo tractomula que venia 5 metros atrás, perdió el control p
un taxi publico con una persona gravemente herida y una fallecida, el automovil particular de la victima María
 REPUBLI
MINISTERIO DE SA
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZAC
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATU
PERSONAS N

IV. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁN

Estado de aseguramiento: Asegurado X No asegurado Vehículo fantasma

Marca: Renault sandero modelo 2019 Placa:

Tipo de servicio: Particular X Público Oficial Vehículo de emergencia

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar

Nombre de la aseguradora: SEGUROS DEL ESTADO

Número de la póliza: 9 9 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Vigencia desde: 28 6 2020 hasta: 28 6 2021

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

GUERRERO
1er Apellido

MARIA
1er Nombre

Tipo de documento: CC CE PA NIT TI RC No. de documento:

Fecha de nacimiento: 19 9 1979 Sexo:

Dirección residencia:
MANZANA 2 CASA 16 LA ESPERANZ

Departamento: NARIÑO Código:

Municipio: PASTO Código:

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO

 VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO

GUERRERO
1er Apellido

MARIA
1er Nombre

Tipo de documento: CC CE PA NIT TI RC No. de documento:

Dirección residencia:
MANZANA 2 CASA 16 LA ESPERANZ

Departamento: NARIÑO Código:

Municipio: PASTO Código:

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una " X " la casilla correspondiente al beneficio reclamado:

Concepto reclamado Valor reclamad

Gastos funerarios X 9,000,000

Muerte de la Victima X
Incapacidad permanente

IX. AMPAROS QUE RECLAMA

Carlos Alberto Pérez

Yo, __________________________________________ 1131084312
identificado con la cédula de ciudadanía No. ________________________
juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá se verificada por la Dirección de Administracion de
Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría G
ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospita
tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterio

Carlos Alberto Pérez

Firma del reclamante Impresión dactila
 PARTE A

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
TAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

No. Radicación:

1895900002

A QUE RECLAMA

BURBANO
2do Apellido

ALBERTO
2do Nombre

No. de documento: 1131084312

A 2 CASA 16 LA ESPERANZA PASTO

0 1 Teléfono: 3158213456

1 0

Compañero (a) permanente

Apoderado

STRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

ORTÍZ
2do Apellido

ALEJANDRA
2do Nombre
 No. de documento: 1131084511

M F

A 2 CASA 16 LA ESPERANZA PASTO

0 1 Teléfono: 3115678944

0 1 0

CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Erupciones volcánicas Huracán

Deslizamiento de tierra Incendio natural

Tornado

Mina antipersonal

Combate

A PANAMERICANA 19-33 PASTO

0 1

0 1 0 Zona: U R

el 2021 en horas de la tarde la victima se transladaba en su automovil desde el trabajo

atrás, perdió el control por falla de frenos y esto hizo que pasara aroyando 2 vehiculos más
cular de la victima María Alejandra Ortiz, lo cual ocasiona muerte instantanea.
 Total folios: 1 1 2

PARTE B

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
TAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Póliza falsa Vehículo en fuga

CVY 176

hículo de emergencia Vehículo de servicio diplomático o consular

SEGUROS DEL ESTADO

0 3 1 2 Intervención de autoridad SI NO

RIO DEL VEHÍCULO

ORTÍZ
2do Apellido

ALEJANDRA
2do Nombre

No. de documento: 1131084511

M F

A 2 CASA 16 LA ESPERANZA PASTO

0 1 Teléfono ó celular: 3115678944

0 1 0

TOR DEL VEHÍCULO

TOR DEL VEHÍCULO

ORTÍZ
2do Apellido

ALEJANDRA
2do Nombre

No. de documento: 1131084511

A 2 CASA 16 LA ESPERANZA PASTO

0 1 Teléfono ó celular: 3115678944

0 1 0

E RECLAMA

Valor reclamado
9,000,000

E RECLAMA

1131084312
_____________________ Pasto (Nariño)declaro bajo la gravedad de
de ____________________
ón de Administracion de Fondos de la Proteccion Social o quien haga sus veces, por el
de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no
médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el
o presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Impresión dactilar
Total folios: 2 1 2