DESCUENTO POR NOMINA PÓLIZA DE

SALUD Y MEDICINA PREPAGADA

COMPENSACIÓN Y BENEFICIOS
F-N-RSB-016-10 2020/02/13

Yo, Nestor david vivas gonzales , identificado(a) con CC No.6.394.995 , expedida en palmira(valle) ,
solicito el beneficio de (Póliza de Salud/Medicina Prepagada). El costo del plan de acuerdo al
beneficio que adquiero, solicito sea cancelado mes a mes por medio de descuento por nomina a la
entidad prestadora del servicio.

A tener en cuenta:

• En caso de retiro definitivo por cualquier causa, autorizo para que me descuenten
en la liquidación final de derechos laborales, el valor vigente al momento de mi retiro.

• Tipo de servicio:
1. Medicina Prepagada: 2. Poliza de Salud
Entidad: coomeva Entidad: coomeva
Plan: oro plus

• El grupo de beneficiarios a escoger el siguiente:

1. Opción 1: Solo el Empleado x

2. Opción 2: Padres del Empleado
1
x
3. Opción 3: Esposa(o) e Hijos solteros registrados en x
Gestión Humana máximo de 19 años de edad, siempre y x
cuando dependan económicamente del empleado –
x
máximo 2 hijos.
x
x
x
Nota: x
Los hijos solteros entre 19 y 23 años de edad podrán ser afiliados si dependen económicamente del
empleado y se encuentren cursando estudios universitarios de posgrados, técnicos o tecnológicos.

Información de beneficiaros:
Doc Identidad Nombre Parentesco Edad Valor

Datos generales del empleado:

Teléfono oficina: Teléfono celular:

E-mail: nesda01@yahoo.com
Dirección residencia y Ciudad: carrera 14 # 46a-28 palmira
Firma: nestor david vivas gonzales
Cedula: 6.394.995
Fecha: 07-10-2020
 DESCUENTO POR NOMINA PÓLIZA DE
SALUD Y MEDICINA PREPAGADA
COMPENSACIÓN Y BENEFICIOS
F-N-RSB-016-10 2020/02/13

APROBACIÓN COMPENSACIÓN & BENEFICIOS Fecha:

¿El empleado supera la capacidad de endeudamiento definida en la norma “Beneficio

de Pólizas Personal Administrativo”?
¿Aplica el beneficio aporte empresa?
¿El grupo de beneficiarios definido por el empelado se autoriza?:
¿Qué tipo de beneficio le aplica?
Comentarios:

Firma Compensación & Beneficios

APROBACIÓN DIRECCIÓN LABORAL: Fecha:

Firma Dirección Laboral:

Comentarios:

APROBACIÓN NOMINA: Fecha:

Firma Nomina:

Comentarios: