EMBAJADA DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA

DE VENEZUELA EN LA REPÚBLICA DE POLONIA

SOLICITUD DE VISA / VISA APPLICATION

1.- Datos Personales / Personal information

APELLIDO NOMBRE
LAST NAME FIRST NAME

NACIONALIDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

NATIONALITY PLACE AND DATE OF BIRTH

ESTADO CIVIL (casado) (soltero) (divorciado) (viudo) SEXO

MARITAL STATUS (married) (single) (divorced) (widow) SEX M( __) F ( __)
DIRECCION DE HABITACION
HOME ADDRESS
TELEFONO
PHONE

OCUPACION ACTUAL DIRECCION Y TELEFONO DE OFICINA

OCCUPATION BUSINESS ADDRESS AND PHONE

DIRECCION O TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA

ADDRESS OR PHONE IN CASE OF EMERGENCY

2.- Datos del Pasaporte | Passport information

TIPO DE PASAPORTE * Y NUMERO

PASSPORT TYPE * AND NUMBER LUGAR Y FECHA DE FECHA DE VENCIMIENTO
EXPEDICION DATE OF EXPIRATION
PLACE AND DATE OF
*ordinario regular | *diplomático diplomatic | ISSUE
*oficial official |

3.- Datos sobre el viaje | Travel information

TIPO DE VISA SOLICITADA

TYPE OF VISA REQUESTED

Turismo tourism | negocios business | oficial official | diplomática diplomatic | cortesía courtesy |
tránsito transit | estudiante student
PROPOSITO DEL VIAJE TIEMPO DE PERMANENCIA EN VENEZUELA
 PURPOSE OF TRAVEL LENGTH OF STAY IN VENEZUELA

QUIEN ES RESPONSABLE ECONOMICAMENTE POR LINEA AEREA Y NUMERO DE VUELO

SU VIAJE? AIRLINE AND FLIGHT NUMBER
WHO IS RESPONSIBLE FOR YOUR TRIP EXPENSES?

NOMBRE Y DIRECCION DE LA PERSONA O COMPAÑIA A CONTACTAR FECHA DE ENTRADA

EN VENEZUELA ARRIVAL DATE
NAME AND ADDRESS OF THE PERSON OR COMPANY TO BE
CONTACTED IN VENEZUELA FECHA DE SALIDA
DEPARTURE DATE

DIRECCION EN VENEZUELA
ADDRESS IN VENEZUELA

4.- Información adicional | Additional information

HA ESTADO ALGUNA VEZ EN VENEZUELA? FECHA

HAVE YOU EVER VISITED VENEZUELA? DATE
HA SOLICITADO VISA PARA VIAJAR A VENEZUELA FECHA
ANTERIORMENTE? DATE
HAVE YOU EVER REQUESTED A VISA TO TRAVEL TO
VENEZUELA?
 TIENE ANTECEDENTES PENALES SI NO
DO YOU HAVE ANY POLICE RECORDS YES NO

FECHA__________________________________FIRMA DEL SOLICITANTE

DATE APPLICANT´S SIGNATURE

SOLO PARA USO OFICIAL

FOR OFFICIAL USE ONLY
DATOS DE LA VISA OTORGADA
ACTUACIÓN FECHA: CLASIFICACI DURACIÓN::
N°: ÓN:

AUTORIZACIÓN FECHA:
MRE:

AUTORIZADA REVISADA
POR: POR:

OBSERVACIONES N° CONTROL
: