FORMULARIO DE SOLICITUD DE

VISA
visa application form

RESIDENCIA TEMPORAL / Temporary residence VISITANTE TEMPORAL / Temporary visitor

x
RESIDENCIA PERMANENTE/ Permanent residence DIPLOMÁTICO / Diplomatic

x
SOLICITUD CERTIFICADO VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN
Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa SV202310300000137

DATOS DEL SOLICITANTE

Personal data of the applicant
NÚMERO IDENTIFICACIÓN TIPO IDENTIFICACIÓN PAÍS DONDE SE EMITIÓ PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN
Identification number Identification type Country place where passport was inssued Date of issue Date of expiry
19443502 PASAPORTE VENEZUELA 23/FEBRERO/2018 02/FEBRERO/2028

APELLIDOS NOMBRES
Surname Given names
ASCANIO ASCANIO GENESI YOSBELIN

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

Place of birth Date of birth
VALENCIA 08/MARZO/1988

NACIONALIDAD OCUPACIÓN
Nationality Occupation
VENEZOLANA SELLERS

ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO UNIÓN DE HECHO SEXO Femenino/female F

Marital status Single Widower Common law Sex x
CASADO DIVORCIADO Masculino/male M
Married Divorced

DIRECCIÓN CIUDAD PROVINCIA

Address City Province
Barrio Unión y Progreso, Calle Camilo Torrano y Maldonado ORELLANA Orellana

CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO TELÉFONO MÓVIL NÚMERO TELÉFONO DOMICILIO

E-mail Movil phone number Home phone number
kdgvictor@gmail.com 0961505198 993033624

ENTIDAD AUSPICIANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTE

Sponsoring organization Otra Name of legal representantive EXCEPCION M.H. VIRTE

CATEGORÍA DE VISA QUE DESEA APLICAR

Category of visa you wish to apply RESIDENCIA TEMPORAL - RESIDENTE TEMPORAL - EXCEPCIÓN POR AUTORIDAD DE M.H.- VIRTE

DOCUMENTOS ENTREGADOS
Cédula, Antecedentes penales, Antecedentes penales del Ecuador, Otros

PETICIÓN DE VISA
Visa application
EN TEXTO RESUMA SU PETICIÓN DE VISA
Summarize text of your visa application

Autorizo al Ministerio de Relaciones Exteriores y Movilidad Humana, el acceso y manejo de mi información personal y condición migratoria. El Ministerio podrá compartir
con otras instituciones públicas dicha información, la cual podrá ser incluída en repositorios digitales para la consulta por parte de distintos organismos del Estado.

I hereby authorize the Ministry of Foreign Affares and Human Mobility to access and manage my personal information and immigration status. The Ministry may share this
information with other public institutions, the information may be included in digital repositories for consulation by the different State agencies.

FECHA / date 30/OCTUBRE/2023 FIRMA / SIGNATURE

USO OFICIAL
For official use only

AUTORIZACIÓN OBSERVACIONES
Authorization Comments
ARANCEL 8.1.1 NÚMERO ACTUACIÓN 0 VALOR $ 50.00 FECHA 30/OCTUBRE/2023