ESTADÍSTICA MENSUAL DE ACIDENTABILIDAD

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(Art.: 13, DS Nº 40 de 1969 que "Aprueba Reglamento Sobre Prevencion de
Riesgos Profesionales")

ANTECEDENTES DE LA EMPRESA
NOMBRE EMPRESA
RUT EMPRESA
FAENA/SUCURSAL
REPRESENTANTE LEGAL
EXPERTO EN PREVENCIÓN
N° REGISTRO SNS EXPERTO
NOMBRE DE CONTRATO
MES/AÑO
RESUMEN MENSUAL
Nº Personas Trabajando (Hombres) Accidentes Con Tiempo Perdido (CTP) 0
Nº Personas Trabajando (Mujeres) Accidentes Sin Tiempo Perdido (STP) 0
Total Personas Trabajando (Mes) Numero de Dias Perdidos 0
Nº H-H Trabajadas (Hombres) Tasa de Accidentabilidad #DIV/0!
Nº H-H Trabajadas (Mujeres) Tasa de Frecuencia #DIV/0!
Total H-H Trabajadas (Mes) Tasa de Gravedad #DIV/0!
H-H Capacitacion Indice de Fecuencia Total (IFT) (STP+CTP) #DIV/0!

OTROS ANTECEDENTES

Cursos de capacitación
Charlas en terreno
Trabajadores Capacitados Mes
Inspecciones
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO (Si Aplica)
Nombre Accidentado Causa
Fecha Dias Perdidos Mes
Hora Fecha de Alta
Parte Lesionada % de Invalidez
Tipo Accidente Organismo Previsional AFP ISAPRE
Observaciones
Agente

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FECHA/FIRMA/TIMBRE FECHA/FIRMA/TIMBRE
EMPRESA RECEPCION IST