4.13.

Interacciones entre fármacos

y nutrientes

Teresa Bermejo Vicedo Paloma de Juana Velasco

Francisco José Hidalgo Correas
 Capítulo 4.13.

Interacciones entre fármacos y nutrientes

1. Introducción
2. Tipos de interacciones
3. Interacciones físico-químicas
4. Interacciones farmacocinéticas
4.1. A nivel de la absorción
4.1.1. Influencia de los alimentos en la absorción de los medicamentos
4.1.1.1. Por efecto físico-químico
4.1.1.2. Por efecto fisiológico
4.1.2. Modificación de los parámetros farmacocinéticos a nivel de la absorción
4.1.2.1. Retraso en la absorción
4.1.2.2. Disminución de la absorción
4.1.2.3. Incremento o aceleración de la absorción
4.1.2.4. Sin cambios en la absorción
4.1.2.5. Otras consideraciones a nivel de la absorción
4.2. A nivel de la distribución
4.3. A nivel de metabolismo
4.3.1. Composición de macronutrientes
4.3.2. Composición de micronutrientes y otros componentes
4.3.2.1. Vitaminas
4.3.2.2. Oligoelementos
4.3.2.3. Otros componentes
4.3.2.4. Alcohol
4.3.2.5. Zumo de pomelo
4.4. A nivel de la excreción
5. Interacciones farmacodinámicas
6. Efecto del estado nutricional sobre los medicamentos
6.1. Desnutrición
6.2. Obesidad
7. Población geriátrica
8. Alimentos enriquecidos
9. Identificación de pacientes para prevenir interacciones
alimento-medicamento (IAM)
 10. Fármacos y nutrición enteral (NE). Interacciones y forma
de administración
10.1. Incompatibilidad física
10.2. Incompatibilidad farmacéutica
10.3. Incompatibilidad fisiológica
10.4. Incompatibilidad farmacológica
10.5. Incompatibilidad farmacocinética
10.6. Interacciones específicas con NE
10.7. Administración de medicamentos con NE

11. Interacciones de los medicamentos con la nutrición parenteral (NP)

11.1. Interacciones farmacocinéticas con la NP
11.2. Compatibilidad de los fármacos con la NP
11.3. Formación de precipitados de calcio en la NP
11.4. Datos generales de estabilidad de fármacos con NP

12. Resumen

13. Bibliografía

14. Enlaces web

Objetivos

n Identificar las interacciones fármaco-nutriente.

n Conocer los mecanismos farmacocinéticos que intervienen en las interacciones fármaco-nutriente.
n Conocer los efectos que se producen sobre el LADME (proceso de absorción, distribución y excreción de los
medicamentos) por una interacción fármaco-nutriente.
n Identificar los factores de riesgo por los que se pueden producir las interacciones fármaco-nutriente.
n Identificar poblaciones especialmente sensibles a su impacto.
n Conocer los problemas de incompatibilidad físico-química entre fármacos y nutrientes que se producen en
pacientes sometidos a nutrición artificial, cuyo resultado es una interacción.
n Conocer las formas de administración idóneas para evitar la interacciones fármacos-nutrientes.
n Revisar las interacciones clínicamente significativas documentadas en la actualidad.
n Educar a los profesionales sanitarios sobre la necesidad de su detección precoz.
1. Introducción

C
ada vez son más frecuentes los estudios que hacen referencia a las interac-
ciones entre los medicamentos, así como entre los mismos y los alimentos.
Según Stockely, una interacción farmacológica se identifica cuando los efec-
tos de un medicamento se ven significativamente alterados por la presencia de otro
fármaco, alimento, bebida o agente químico ambiental.
Actualmente, incorporando los conceptos relativos a interacciones entre medica-
mentos, la interacción alimento-medicamento (IAM) puede ser definida como una al-
teración de la farmacocinética o la farmacodinamia de un medicamento por la acción
del alimento; y la interacción medicamento-alimento (IMA), cuando se produce una
modificación en la utilización normal de los nutrientes debida a la administración de
fármacos con riesgo de producirse un compromiso del estado nutricional.
En las IAM puede producirse un retraso en la aparición de los efectos farmaco-
lógicos o una modificación de los mismos, potenciándose, con riesgo de toxicidad,
o disminuyendo, con riesgo de ineficacia. Ello se puede traducir en la aparición de
efectos inesperados, que aunque no siempre son adversos o negativos sí son rela-
tivamente frecuentes.
Las IAM que pueden tener significación clínica importante son aquellas que se
producen con fármacos de rango terapéutico estrecho, donde los niveles plasmáti-
cos por encima del estado de equilibrio pueden ser tóxicos o por debajo del mismo
no se observa ninguna respuesta farmacológica (acenocumarol, digoxina, ciclospo-
rina, aminoglucósidos, hipoglucemiantes orales, etc.), así como con los fármacos
que deben mantener una concentración plasmática determinada para ser eficaces,
como puede ser el caso de los antibióticos.
Los factores de riesgo asociados a la aparición de una posible IAM son muy nume-
rosos; entre ellos se encuentran la polimedicación, diferentes tipos de formulaciones
galénicas en los fármacos administrados por vía oral, hábitos alimentarios, ingesta de
dietas enriquecidas, ayuno, pérdida de nutrientes en el proceso de preparación, dietas
restrictivas, desnutrición y enfermedades crónicas que cursan con la misma, desórde-
nes alimentarios (bulimia, anorexia), alcoholismo, adicción a drogas, alteración renal y
hepática, y estatus socioeconómico. La nutrición enteral (NE) y parenteral (NP) y sus
técnicas de administración deben tener una consideración especial.
En la actualidad, algunas IAM están bien establecidas, es decir, se conoce con precisión
cuáles son los sustratos concretos que interaccionan, el mecanismo de interacción y su
efecto, pero sigue existiendo desconocimiento con respecto a otras muchas IAM, para
las cuales existen incluso datos contradictorios. Las causas de estas discordancias pue-
den ser inherentes al individuo (diferencias interindividuales) o al propio estudio o en-
sayo clínico (número limitado de pacientes, diseño metodológico, falta de precisión en la
composición de los alimentos, o en los hábitos alimentarios de los sujetos del estudio).

367
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
Por otra parte, en el diseño de los estudios de
bioequivalencia, una de las mayores controversias
existentes es la necesidad de considerar las con-
diciones de ayuno vs. la alimentación normal, y el
tiempo entre la administración del medicamento y
la ingesta de comida, así como el volumen de líqui-
do después de la administración del fármaco.
Identificar y dirigir las posibles IAM es extre-
madamente importante para el equipo de soporte
nutricional. No tratarlas puede producir un efecto
negativo en el resultado terapéutico; no recono-
cerlas puede afectar directamente a los costes de
los cuidados de salud, con incremento de la morbi-
lidad y mortalidad. Los agentes inmunosupresores,
por ejemplo, conducen a un anormal metabolismo
de ciertos macronutrientes y micronutrientes (glu-
cosa, grasa, calcio, vitamina D) y parcialmente con-
tribuyen a un incremento de peso y pérdida de ma-
sa ósea después del transplante.
Es importante concienciar al equipo de soporte
nutricional y educar a los profesionales sanitarios
sobre la necesidad de la detección precoz y la mo-
nitorización de las IAM.
En EE UU, la JCAHO (Joint Commission on Accre-
ditation of Healthcare Organizations) incluye el de-
sarrollo de programas de detección de interaccio-
nes e información al paciente en las instituciones
sanitarias entre sus estándares de calidad y crite-
rios de acreditación docente.
En este Capítulo se analizan las IAM, consideran-
do de forma separada las relativas a la NE y NP.
2.Tipos de interacciones
Según Mariné et al., las interacciones podrían cla-
sificarse en función de cuál de los sustratos, me-
dicamento, alimento o ambos, ve modificado su
comportamiento por la presencia del otro. Así, se
pueden considerar dos posibilidades:
I. Las IAM se producen cuando los alimentos al-
teran el comportamiento farmacocinético o farma-
codinámico del medicamento y, por tanto, su activi-
dad terapéutica. En este sentido, puede producirse
riesgo de toxicidad o de ineficacia terapéutica, se-
gún se potencie o disminuya el efecto farmacológi-
co. Pero también puede producirse una respuesta
farmacológica distinta a la deseada o un retraso en
la aparición de los efectos farmacológicos.
368
2. Las IMA se producen cuando los medicamen-
tos modifican la absorción y utilización de nutrien-
tes, hecho importante a tener en cuenta en pacien-
tes crónicos y en poblaciones desnutridas.
La incidencia de estas interacciones, que pue-
de tener mayor significación clínica, es más eleva-
da en la población anciana debido al gran núme-
ro de fármacos de su tratamiento y al cambio en
sus características metabólicas, así como a su esta-
do nutricional. Otros grupos susceptibles son los
niños, tanto más cuanto menor es su edad, debi-
do principalmente a la inmadurez metabólica, y las
personas que han cambiado bruscamente sus há-
bitos alimentarios.
Dado que las interacciones entre medicamen-
tos son las más estudiadas, por analogía a las mis-
mas, las IAM también pueden subdividirse en
tres tipos:
1. Físico-químicas.
2. Farmacocinéticas.
3. Farmacodinámicas.
3. Interacciones
físico-químicas
Se incluyen en este tipo de interacciones aquellas
que suponen una inactivación biofarmacéutica ex vi-
vo, e indican que se producen por contacto físico,
fuera del organismo, en el sistema de administración
o durante el proceso de la composición. El resultado
de las mismas es una disminución en la cantidad de
medicamento o de alimento que se absorbe, siendo
los mecanismos posibles de la interacción:
• Degradación de un medicamento por un
alimento. Puede ser provocada por los aditivos que
se utilizan, como conservantes, edulcorantes, emul-
gentes, antiespumantes, antioxidantes, etc., en los
alimentos (taninos, ciclamato, metilpolisiloxano).
• Reacciones de precipitación o forma-
ción de complejos insolubles entre el fár-
maco y un componente del alimento (tetraciclinas
y lácteos; alimentos ricos en fibra, fitatos, y taninos
que forman complejos insolubles con Fe y Zn).
• Degradación de un fármaco por mo-
dificación del pH, provocado por el alimento o
por bebidas refrescantes no alcohólicas y zumos.
• Mecanismo redox. Los alimentos ricos en
vitamina C, por su carácter reductor, pueden favo-
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
recer la absorción del Fe al pasar de Fe trivalente
a divalente.
4. Interacciones
farmacocinéticas
Son las más frecuentes. Los alimentos pueden
actuar modificando alguna de las etapas de la far-
macocinética del medicamento tras su adminis-
tración, provocando un cambio en su actividad
terapéutica (aumentándola, disminuyéndola, o re-
trasándola). Afortunadamente, no son siempre gra-
ves desde un punto de vista clínico.
4.1. A nivel de la absorción
Para que la absorción tenga lugar, es necesario
que el principio activo se libere desde la forma far-
macéutica. En el caso de las formas farmacéuticas
sólidas es necesario que haya primero una disgre-
gación y/o disolución. Esto se realiza fundamental-
mente en el estómago mediante la intervención
de las secreciones y movimientos gastrointestina-
les. En el caso de las formas farmacéuticas gastro-
rresistentes, la disgregación se realiza en el intesti-
no. En las formas líquidas la liberación del principio
activo es más fácil y rápida, pues se mezclan me-
jor con las secreciones gástricas. La velocidad de
disgregación, que depende del pH, motilidad y se-
creciones gastrointestinales, puede afectarse por la
presencia de alimento.
Los factores que influyen en la absorción
de fármacos son de dos tipos:
I. Físico-químicos (inherentes al medi-
camento):
• Hidrosolubilidad. Sólo la fracción disuelta atra-
viesa la barrera gastrointestinal.
• Coeficiente de partición. Indica la liposolubili-
dad de la forma no ionizada. Sólo la forma liposolu-
ble puede ser absorbida.
• Naturaleza química (pKa y grado de ioniza-
ción). Los fármacos son ácidos o básicos, y pue-
den estar en forma ionizada o no ionizada, lo que
depende del pH del medio y del pKa del medica-
mento. El grado de ionización es un factor deter-
minante de la absorción, se absorbe sólo la forma
no ionizada.
• Peso molecular (Pm). La difusión disminuye al
aumentar el Pm.
• Composición de enantiómeros. Varios medi-
camentos existen como formas racémicas de R y
S enantiómeros. Los diferentes enantiómeros pue-
den tener diferencias en la actividad farmacológica
y en la absorción. De hecho, se sabe que en algunos
casos la actividad farmacológica reside en un enan-
tiómero, mientras que el otro es el responsable de
los efectos adversos.
• Tipo de formulación. No se comportan del mis-
mo modo las distintas formas farmacéuticas de un
mismo principio activo (suspensiones, soluciones,
cápsulas, comprimidos). En el caso de formulacio-
nes sólidas hay que considerar las de liberación rá-
pida vs. las de liberación retardada. Incluso dentro
de una formulación de las mismas características (p.
ej., marca vs. genérico) puede haber variaciones. Se
han encontrado diferencias en el área bajo la curva
(AUC) y Cmáx de verapamilo de liberación sosteni-
da en genérico vs. formulación de referencia.
• Dosis múltiples vs. dosis única. Numerosos es-
tudios demuestran que las dosis múltiples se ven
menos afectadas por las comidas cuando se com-
paran con las dosis únicas. Sin embargo, la diferen-
cia de comportamiento biofarmacéutico entre
ambas es controvertida, no pudiéndose obtener
ninguna conclusión en el momento actual.
2. Fisiológicos:
• Características e integridad de la mucosa gas-
trointestinal. El grado de absorción del medicamen-
to está directamente relacionado con el área de
absorción y con la integridad del tracto gastroin-
testinal (TGI).
• Flujo vascular en el TGI: a mayor flujo, mayor
velocidad de absorción.
• Motilidad. Dependiendo del medicamento, un
aumento en la motilidad gastrointestinal puede au-
mentar o disminuir su absorción. Si un medicamen-
to es de difícil solubilización en el flujo gastrointes-
tinal, su absorción puede mejorar al aumentar la
motilidad del TGI, pues se facilita su disolución, pe-
ro en el caso de los medicamentos que se absor-
ben por transporte activo puede disminuirse su
absorción por aumento de la motilidad.
• Vaciado gástrico. Los medicamentos se absor-
ben fundamentalmente a nivel intestinal, y su velo-
cidad de absorción está relacionada con la veloci-
dad de vaciado gástrico. En ayunas la absorción de
los medicamentos es más rápida.
369
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
4.1.1. Influencia de los alimentos
en la absorción de los medicamentos
La presencia de alimentos afecta a la absorción
de los fármacos por efectos de dos tipos: físico-
químicos y fisiológicos.
4.1.1.1. Por efecto físico-químico
• La presencia de alimento en el estómago pro-
voca una modificación del pH del contenido gás-
trico. El estómago vacío tiene un pH de 1, aumen-
tando entre 2,5 y 3,5 con la presencia de alimento.
Además de los problemas que pueden derivarse
de la estabilidad de los fármacos a pH ácido, es-
te hecho produce variaciones en el grado de di-
sociación, que afectará a los fármacos que pueden
absorberse en el estómago. Para fármacos de ca-
rácter ácido, puede disminuir su absorción, pues
aumenta la cantidad de forma ionizada. En aquellos
fármacos de naturaleza básica débil, su absorción
en estómago puede mejorar, pues al aumentar el
pH de éste, aumenta la proporción de la forma no
ionizada, respecto al ayuno.
• Dificultad de acceso del fármaco a la superfi-
cie de la mucosa GI, al actuar el alimento como ba-
rrera.
• Formación de complejos o precipitados inso-
lubles con algún componente del alimento (tani-
nos, fibra).
• Aumento de la solubilidad de algunos fárma-
cos por algún componente del alimento, como la
grasa.
4.1.1.2. Por efecto fisiológico
Los alimentos pueden actuar retrasando el va-
ciado gástrico, aumentando la motilidad intesti-
nal, estimulando las secreciones gastrointestinales
y modificando el aclaramiento presistémico de los
fármacos a nivel hepático.
a) Sobre el vaciado gástrico. Se han des-
crito tres tipos de receptores situados en el duo-
deno y en el intestino delgado, que determinan el
vaciado gástrico: los que responden a la presión os-
mótica, los que responden a las moléculas ácidas
con pKa < 5 y los que responden a las grasas o sa-
les de los ácidos grasos. Así, las comidas copiosas,
calientes, de alta viscosidad y con elevado conte-
nido de proteínas, grasas y/o hidratos de carbono
370
producen un enlentecimiento del vaciado gástrico.
Por el contrario, las dietas líquidas, los alimentos
fríos o alcalinos y las dietas hipoproteicas estimu-
lan el vaciado gástrico.
El retraso en el vaciado gástrico interesa pa-
ra los medicamentos cuya disolución se favorece
por la mayor permanencia en el estómago, espe-
cialmente para medicamentos básicos, mecanis-
mo propuesto para la cefpodoxima axetilo y para
los que se absorben por transporte activo (Ta-
bla 1).
b) Sobre la motilidad gastrointestinal.
La presencia de alimentos incrementa la motilidad
gastrointestinal, por lo que origina un aumento en
la absorción de los medicamentos por una rápida
disolución y por un mayor contacto de las molé-
culas de los mismos con el epitelio intestinal, pero
también puede reducir la absorción, ya que se au-
menta la velocidad de tránsito a través del TGI.
c) Sobre las secreciones gastrointesti-
nales (ácidas, enzimáticas, biliares). Las
secreciones gastrointestinales aumentan con la in-
gesta de alimentos, y su efecto en la absorción va
a depender de la naturaleza ácida o básica y lipofí-
lica del medicamento, y de su formulación, ya que
se modifican los parámetros farmacocinéticos del
mismo.
El incremento en la secreción ácida puede acele-
rar la degradación de medicamentos ácido-lábiles.
Las enzimas proteolíticas pueden degradar mo-
léculas peptídicas, mientras que las esterasas in-
testinales son capaces de hidrolizar formas este-
rificadas de medicamentos, como en el caso de la
cefuroxima axetilo.
El alimento rico en grasa estimula especialmente
la secreción biliar, lo que favorece la solubilización
y absorción de medicamentos como griseofulvina,
dicumarol y carbamazepina. Sin embargo, también
puede reducir la biodisponibilidad de aquellos me-
dicamentos que forman complejos insolubles con
las sales biliares.
d) Sobre el transporte activo. La ruptu-
ra de las nucleoproteínas de los alimentos duran-
te la digestión produce la liberación de purinas que
pueden competir por los sistemas transportadores
con aquellos medicamentos que se absorben por
el mismo mecanismo de transporte activo.
e) Sobre el aclaramiento presistémico.
Antes de que el medicamento llegue a la circula-
ción sistémica puede sufrir una metabolización en
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
Tabla 1. EFECTOS DEL RETRASO DEL VACIADO GÁSTRICO EN LA ABSORCIÓN
DE LOS FÁRMACOS
Fármacos lábiles en medio ácido (isoniazida)
Fármacos de carácter débil que se absorben
en el estómago (sulfamidas, barbitúricos, AAS)
Fármacos que se absorben por transporte activo
las células intestinales y en el hígado (aclaramiento
presistémico o efecto de primer paso).
La ingesta de alimentos produce una disminu-
ción del aclaramiento presistémico, ya que au-
menta la circulación portal y, por tanto, la veloci-
dad de paso de los medicamentos por los puntos
de biotransformación. El aclaramiento presisté-
mico afecta sobre todo a los fármacos que son
bases débiles de naturaleza lipofílica (proprano-
lol, metoprolol, amitriptilina y lidocaína), mientras
que no se afectarán los medicamentos de carác-
ter ácido. El resultado es un aumento en la biodis-
ponibilidad del medicamento.
4.1.2. Modificación de
los parámetros farmacocinéticos
a nivel de la absorción
La variación en la velocidad de absor-
ción motivada por los alimentos puede afectar a
los valores de la concentración plasmática máxi-
ma (Cmáx) y al tiempo en que se alcanza la misma
(Tmáx), así como a la cantidad total de medicamen-
to disponible en el organismo o biodisponibilidad
sistémica, representada por el AUC.
Este hecho puede repercutir clínicamente cuan-
do se requiere una respuesta rápida y no se alcanza
la concentración mínima eficaz en el tiempo reque-
rido (el Tmáx se incrementa), como puede ser el ca-
so de analgésicos o hipnóticos; o bien porque de-
crece la cantidad total absorbida, disminuyendo la
Cmáx y el AUC a medida que disminuye la fracción
Disminuye su absorción por degradación
en el estómago
Pueden disminuir la absorción al aumentar
el % de forma ionizada (respecto a ayuno)
Pueden aumentar la absorción por una mayor
permanencia del fármaco en el estómago
El resultado final depende del equilibrio de los dos
anteriores
Aumenta la absorción, al evitar que se saturen
los mecanismos de transporte (riboflavina)
Disminuye la absorción por competencia en los
mecanismos de transporte (levodopa)
de dosis absorbida y, por tanto, el efecto del fárma-
co. Las consecuencias clínicas dependen en última
instancia de la relación que exista entre efecto te-
rapéutico y concentración plasmática.
En algunas situaciones la presencia de nutrien-
tes en el TGI afecta tanto a la biodisponibilidad en
velocidad como en magnitud, lo que se manifies-
ta en fármacos que se absorben por mecanismos
especializados de transporte. Estos fármacos, para
absorberse, comparten con los nutrientes y prin-
cipios inmediatos sistemas enzimáticos de trans-
porte; por ello, cuando se administran simultá-
neamente existe un proceso de competición que
reduce la velocidad y magnitud de la absorción del
fármaco. Este efecto se ha puesto de manifiesto pa-
ra algunos fármacos cuya estructura química es si-
milar a la de las sustancias fisiológicas tales como
levodopa, baclofeno, cefalosporinas y penicilinas.
Singh, en una amplia revisión de los efectos de la
alimentación sobre los parámetros farmacocinéti-
cos, señala que el proceso de absorción puede es-
tar retrasado, disminuido, incrementado, acelerado,
o bien sin cambios, según se expone en los siguien-
tes apartados.
4.1.2.1. Retraso en la absorción
El retraso en la absorción o el descenso del pro-
medio de absorción ocurre como consecuencia
del enlentecimiento del vaciado gástrico y/o incre-
mento del pH gástrico producido por la ingestión
de la comida. En general, la cantidad absorbida no
se ve afectada.
371
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
Farmacocinéticamente, esto se manifiesta co-
mo un descenso de la Cmáx y un aumento del Tmáx.
De hecho, el enlentecimiento del vaciado gástrico
retrasa el comienzo de absorción del medicamen-
to, el cual generalmente se produce en la región
proximal del intestino delgado. Este retraso en la
absorción supone un retraso en el inicio de la ac-
ción terapéutica, que en el caso de las formulacio-
nes de liberación inmediata puede o no tener signi-
ficación clínica. Pero en el caso de una formulación
de liberación sostenida, cuando se administra con
alimentos, se produce una prolongación mayor del
Tmáx y un descenso mayor de la Cmáx, y en este ca-
so sí puede haber repercusión clínica. Así, se ha
visto que la administración conjunta de verapami-
lo de liberación sostenida con alimentos sí afecta
a la presión sanguínea y a los hallazgos electrocar-
diográficos, como es una prolongación del inter-
valo PR.
4.1.2.2. Disminución de la absorción
Los medicamentos cuya absorción sistémica es-
tá disminuida por los alimentos son aquellos que
son inestables en los fluidos gástricos, los que in-
teraccionan irreversiblemente con los componen-
tes de la dieta, o aquellos que interaccionan de for-
ma reversible pero que se absorben en el intestino
delgado proximal.
Farmacocinéticamente esta disminución en la
absorción va a afectar a la cantidad total de fárma-
co disponible expresada en función del AUC.
Posiblemente los mecanismos para la disminu-
ción de la disponibilidad sistémica incluyan descen-
so de la absorción en el TGI, incremento del me-
tabolismo de primer paso hepático o incremento
del aclaramiento sistémico del medicamento. Ade-
más, la presencia de ciertas enfermedades, como
diabetes mellitus y enfermedad inflamatoria intes-
tinal, puede provocar un descenso de la biodispo-
nibilidad de los medicamentos (en personas diabé-
ticas puede haber un retraso del vaciado gástrico
como consecuencia de las neuropatías).
Recientes estudios indican que una elevación de
la viscosidad del contenido en la parte superior
del TGI puede reducir la absorción. Esta elevación
de la viscosidad intraluminal puede ser el resulta-
do de la administración de formas en suspensión
que contienen agentes inductores de la viscosidad,
por la ingestión de alimentos conteniendo políme-
372
ros solubles o con la administración de polímeros
solubles suplementarios utilizados habitualmen-
te para regularizar los movimientos intestinales o
la absorción de glucosa. Parece que el efecto de la
viscosidad sobre la absorción del medicamento va-
ría con el propio fármaco, tipo y cantidad del agen-
te inductor de viscosidad coadministrado, y de si
ambos están disueltos o no. El efecto de la eleva-
ción de la viscosidad luminal sobre la absorción del
TGI parece ser mayor en los medicamentos más
solubles, provocando un descenso en el promedio
de disolución y de vaciado gástrico.
La coadministración de algunos fármacos con
ácidos biliares puede resultar en una disminución
de la biodisponibilidad al producirse una interac-
ción físico-química con las micelas de los ácidos bi-
liares. Esto ha sido descrito para el atenolol.
4.1.2.3. Incremento o aceleración de la absorción
Los medicamentos con absorción incompleta
como consecuencia de su baja solubilidad en los
fluidos gastrointestinales incrementan su absor-
ción intestinal cuando son administrados con los
alimentos, pues se produce un retraso en el vacia-
do gástrico e incremento de la secreción de las sa-
les biliares, que pueden aumentar el promedio de
disolución.
La secreción de las sales biliares tras la ingesta
de alimentos causa contracción de la vesícula biliar
y, por tanto, la liberación de sales biliares al duo-
deno; sin embargo, la concentración de sales bilia-
res debería estar por encima de una concentra-
ción crítica micelar para influir en el trasporte del
medicamento. La interacción micelar entre medi-
camentos lipofílicos y sales biliares parece ser mu-
cho más débil que entre éstas y medicamentos hi-
drofílicos. Ejemplos clásicos de medicamentos cuya
absorción se ve favorecida por las sales biliares son
ciclosporina, halofantrina, griseofulvina y danazol.
El gran volumen de fluido gástrico inducido por
la ingesta de alimento puede aumentar la solubilidad
y disolución de medicamentos. Así, por ejemplo, el
incremento en la biodisponibilidad del saquinavir al
administrarse con alimentos puede atribuirse a una
mayor solubilización del mismo como consecuencia
de la elevación del pH gástrico.
Otro mecanismo por el cual la absorción del
medicamento puede verse incrementada es por
la disminución del metabolismo de primer paso
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
hepático por efecto de los alimentos. El mecanis-
mo de esta interacción está basado en la relación
entre el flujo sanguíneo hepático y el aclaramien-
to hepático. Como la extensión del metabolismo
de primer paso está directamente relacionada con
la proporción de extracción hepática, esto implica
que la magnitud de la proporción de extracción au-
menta a medida que la eficiencia del metabolismo
hepático es mayor. Así, la biodisponibilidad oral de
fármacos básicos con alta tasa de extracción hepá-
tica aumenta cuando son tomados con alimentos.
La absorción de fórmulas de liberación retarda-
da y las de cubierta entérica pueden verse afecta-
da por la administración concomitante de comidas.
Las preparaciones de cubierta entérica pueden li-
berar parcialmente su principio activo en el estó-
mago si son tomadas con el alimento. También los
alimentos pueden afectar a la eficacia y seguridad
de los medicamentos orales de liberación retarda-
da cuya liberación sea sensible al pH. Se recomien-
da no tomar junto a la comida las formulaciones
que requieran pH ácido o de liberación rápida.
4.1.2.4. Sin cambios en la absorción
Hay medicamentos cuya farmacocinética es re-
lativamente poco sensible a los cambios fisiológi-
cos del TGI tras la ingestión de alimentos. Algu-
nos ejemplos son grepafloxacino, levofloxacino y
trovafloxacino.
Cuando esto ocurre y, por tanto, la biodisponibi-
lidad no se ve afectada, el medicamento puede ser
administrado con o sin comidas. Esto es importan-
te para algunos pacientes, como los epilépticos o
los ancianos, que tienen dificultades de deglución
de formas orales sólidas; en estos casos, las cápsu-
las pueden ser abiertas, y su contenido mezclado
con agua, comida o zumo, sin afectarse la respues-
ta clínica. También es importante en tratamientos
crónicos.
La biodisponibilidad puede diferir marcadamen-
te entre sujetos en estado de ayuno, debido a dife-
rencias interindividuales en la acidez gástrica. Con
la alimentación, las diferencias individuales en la
biodisponibilidad se correlacionan con cambios en
el pH y en el tiempo de vaciamiento gástrico indu-
cido por el alimento. Además, el efecto de la ali-
mentación sobre la biodisponibilidad, el cual pue-
de ser menos variable en algunos casos, es menor
en individuos con alta acidez gástrica y mayor en
aquéllos con baja acidez gástrica; de hecho, hay una
relación inversa entre pH y biodisponibilidad. Por
tanto, la coadministración de medicamentos con
las comidas puede ser ventajosa cuando éstas re-
ducen la variabilidad interindividual en las concen-
traciones plasmáticas.
Otras fuentes de variabilidad intra e interindi-
vidual en la biodisponibilidad incluyen las diferen-
cias individuales y culturales en los hábitos alimen-
tarios, el sexo y la edad.
4.1.2.5. Otras consideraciones a nivel de la absorción
Además de los aspectos antes mencionados,
Sinhg et al. consideran que es necesario tener en
cuenta otros factores, ya que pueden afectar a la
biodisponibilidad de los medicamentos:
a) Momento de las comidas. Es importan-
te considerar el momento de la ingesta del alimento
en relación con el tiempo de la administración oral
del medicamento, pues puede influir sobre el pro-
medio, y probablemente la cantidad del medicamen-
to disponible de una forma oral. Puede decirse que
la toma de un medicamento un poco antes, después
o con la comida puede retrasar la cantidad de me-
dicamento disponible en función de la disminución
del promedio del vaciado gástrico. En este sentido,
también influye la farmacocinética del medicamen-
to. Así, por ejemplo, el alendronato tomado tras el
ayuno nocturno, o 2 horas antes del desayuno, pre-
senta un descenso aproximado de biodisponibilidad
del 75% con importantes variaciones interindividua-
les; si se reduce el tiempo de 2 horas a 1 hora o 30
minutos, la reducción de la absorción es del 40%. La
administración al menos 2 horas después de la co-
mida disminuye la absorción entre un 80 y un 90%.
Los cambios transitorios en la absorción del me-
dicamento debido al tiempo de las comidas pue-
den estar asociados a importantes efectos clínicos,
aunque a veces los resultados de los estudios son
contradictorios. Así, Samanta et al. observaron en
pacientes diabéticos que los niveles en sangre de
glucosa fueron significativamente menores cuan-
do la tolbutamida se administraba 30 minutos an-
tes de la comida, en relación con cuando el medica-
mento se ingería junto con la misma. Sin embargo,
en un estudio previo los autores encontraron que
la administración de tolbutamida 30 minutos antes
o con la comida producía un resultado terapéuti-
co equivalente.
373
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
Otros factores a tener en cuenta son que los
efectos irritantes de la mucosa gástrica de varios
medicamentos son minimizados al ser adminis-
trados con las comidas, antes o inmediatamen-
te después.
b) Contenido en grasa, proteína y fibra
de la dieta. La biodisponibilidad de los medica-
mentos lipofílicos aumenta cuando se administran
con una comida de alto contenido graso. Aunque
el mecanismo por el cual se facilita la absorción no
está totalmente definido, se cree que puede ser
producido por un incremento de la secreción de
sales biliares, jugo pancreático, enzimas digestivas y
hormonas gástricas, lo cual ocurre tras una ingesta
de alimentos ricos en grasa.
Los medicamentos hidrofílicos no se afectan de
un modo significativo por el contenido graso de la
dieta.
Tras una comida con alto contenido proteico, se
puede producir la unión del medicamento a las pro-
teínas de la misma, lo cual puede traer como conse-
cuencia cambios en la biodisponibilidad. Así, con la
gabapentina se ve incrementada el AUC (un 26%) y
la Cmáx (un 32%) por las proteínas de la dieta debido
a un incremento de la actividad del transportador al
aumentar la concentración luminal de aminoácidos.
Otro aspecto a considerar es la velocidad de va-
ciado gástrico, que es inversamente proporcional a
la densidad calórica de la dieta. Por tanto, la gra-
sa retarda el vaciado gástrico en mayor grado que lo
harían las proteínas o los hidratos de carbono.
En cuanto a la fibra, puede afectar a la absor-
ción de los medicamentos, debido a los polisacá-
ridos que contiene, los cuales son resistentes a la
hidrólisis por las enzimas del intestino delgado. La
fibra también tiene importantes efectos sobre el
metabolismo de lípidos e hidratos de carbono y la
absorción de minerales, y puede presentar un efec-
to inhibitorio sobre la absorción de otros compo-
nentes de la dieta. Así, la lovastatina ve decrecida
su absorción por la fibra de la dieta; la digoxina dis-
minuye su absorción un 20%, y el salvado de trigo
reduce la biodisponibilidad de la tiroxina.
c) Cantidad de la comida ingerida. Ésta
puede modificar significativamente la biodisponibi-
lidad del medicamento y afectar al tiempo de vacia-
do gástrico. Shinkuna et al. encontraron que la bio-
disponibilidad de sulpiride estaba marcadamente
afectada por la cantidad de la comida, descendien-
do a medida que se incrementaba la cantidad de la
374
misma. La absorción de ketoprofeno se ve consi-
derablemente retrasada por una comida copiosa, e
inalterada por una comida ligera.
d) Adsorbentes. La absorción gastrointesti-
nal (GI) de un medicamento puede verse reduci-
da drásticamente no sólo por la comidas, sino tam-
bién por los antiácidos. Aparte de la absorción, los
cambios del pH gástrico tras la ingesta de antiáci-
dos puede afectar a la fracción, y en algunos casos a
la cantidad absorbida de medicamento coadminis-
trado, alterando la proporción entre su forma ioni-
zada y no ionizada.
Hay medicamentos de carácter ácido débil que no
están ionizados a pH gástrico, pero son débilmente
solubles en agua. La elevación del pH gástrico con la
administración de hidróxido magnésico o bicarbo-
nato sódico incrementa la solubilidad y la absorción
de éstos. Ejemplos de ello son ciertos antiinflamato-
rios no esteroideos o AINE (ibuprofeno), sulfonilu-
reas (tolbutamida, glipizida) y dicumarol.
La coadministración de un antiácido puede no
tener efecto sobre la biodisponibilidad de fárma-
cos como ondansetrón, pantoprazol o paroxetina,
entre otros.
e) Bebidas. Los productos lácteos disminu-
yen la absorción de las tetraciclinas por la forma-
ción de un complejo insoluble y pobremente ab-
sorbido entre el medicamento y el calcio presente.
Otros medicamentos cuya absorción se ve altera-
da por los productos lácteos son la ciprofloxacina
y norfloxacina.
Los taninos presentes en el té pueden alterar la
absorción del Fe, hecho que a veces reviste impor-
tancia en pacientes que beben mucho té y que es-
tán con dietas bajas en Fe. Este efecto puede ser
contrarrestado consumiendo a la vez un alimento
rico en vitamina C (por ejemplo, té con limón).
La mezcla de medicamentos con zumos y otros
refrescos puede afectar su absorción por disminu-
ción del pH. Estudios recientes sugieren que itra-
conazol, ketoconazol y riboflavina pueden mejorar
su absorción al administrarse junto a Coca-Cola®
(pH = 2,5).
Hay otras hipótesis para explicar por qué las be-
bidas no alcohólicas pueden disminuir el promedio
de la absorción de los medicamentos. Entre ellas, el
volumen de líquidos ingeridos, el vaciado gástrico
(el cual puede estar enlentecido por el ácido fos-
fórico y el azúcar presente en estos líquidos), las
bajas temperaturas a la que se toman las bebidas
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
Tabla 2. POSIBLES CONSECUENCIAS DEL EFECTO DE LOS ALIMENTOS EN LA
METABOLIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS
Aumenta la velocidad
Inductores enzimáticos
de metabolización
Disminuye la velocidad
Inhibidores enzimáticos
de metabolización
(pues pueden reducir la fracción de flujo sanguí-
neo en el intestino), y el gas contenido en las mis-
mas, que podría incrementar la mezcla y la motili-
dad. Las bebidas alcohólicas reducen la absorción
de ácido fólico, vitamina B12 y magnesio.
Sin embargo, a veces la absorción puede estar
incrementada por la ingesta de bebidas. Esto puede
ser debido a una mayor velocidad de la disolución
del medicamento, efecto osmótico o cambios en la
superficie del área de la mucosa intestinal a la cual
las moléculas del medicamento están expuestas.
4.2. A nivel de la distribución
Cuando el fármaco se encuentra en la circula-
ción general, debe distribuirse para llegar a su lu-
gar de acción, y posteriormente ser metabolizado
y excretado.
Los fármacos circulan por el torrente sanguíneo
unidos a proteínas plasmáticas (principalmente albú-
mina), pero la fracción libre es la forma activa, siendo
la única que puede ser metabolizada y excretada. Las
características físico-químicas de los fármacos van a
determinar la proporción de unión a las proteínas
plasmáticas. Los mecanismos de interacción a este
nivel pueden producirse por desplazamiento del fár-
maco por el nutriente de su unión a proteínas o por
déficit de proteínas plasmáticas debido a una alimen-
tación inadecuada; en ambos casos se produce un au-
mento de la cantidad de fármaco libre.
Así, una alimentación con bajo contenido pro-
teico puede modificar la actividad terapéutica de
los medicamentos, hecho importante en aquéllos
de rango terapéutico estrecho. Por otra parte, la
ingesta abundante tanto de grasas como de pro-
teínas puede provocar desplazamientos de fár-
Disminuye efecto de los
Ineficacia terapéutica
fármacos
Aumenta efecto de los
Riesgo de toxicidad
profármacos
Aumenta efecto de los
Riesgo de toxicidad
fármacos
Disminuye efecto de los
Ineficacia terapéutica
profármacos
macos unidos a proteínas plasmáticas mediante
mecanismo competitivo por parte de los ácidos
grasos o los aminoácidos libres. El resultado de
esta interacción es un incremento de su actividad
y/o toxicidad, si bien su repercusión clínica es in-
cierta y puede variar considerablemente entre los
medicamentos.
4.3. A nivel de metabolismo
La mayoría de los fármacos se metabolizan ex-
tensivamente en el hígado u otros tejidos antes de
su excreción. Este metabolismo se realiza principal-
mente por dos sistemas enzimáticos. El primero es
un sistema de oxidación que cataliza las reacciones
de oxidación en el retículo endoplásmico y en el
cual el citocromo P-450 actúa como oxidasa termi-
nal (metabolismo de fase I). El segundo es una varie-
dad de enzimas de conjugación, presentes en citosol
o retículo endoplásmico, que forman una serie de
conjugados (glucurónidos, sulfatos, conjugados de
glutatión) y se conoce como metabolismo de fase II.
Un fármaco podrá ser metabolizado por una de es-
tas vías o por ambas, dependiendo de sus caracterís-
ticas físico-químicas.
Los procesos enzimáticos responsables de la
metabolización de los fármacos dependen de fac-
tores individuales intrínsecos, pero también pue-
den ser modificados por factores extrínsecos, en-
tre los que destaca la alimentación.
La composición del alimento va a influir en la in-
teracción con medicamentos a nivel de metaboli-
zación, bien por inducción o inhibición de los sis-
temas enzimáticos implicados, bien por aportar
sustratos necesarios para las reacciones de conju-
gación (Tabla 2).
375
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
4.3.1. Composición de macronutrientes
Las dietas desequilibradas pueden provocar una
modificación de los sistemas enzimáticos respon-
sables de la metabolización de los fármacos. Así,
las dietas hipocalóricas producen un aumento
del catabolismo proteico en los tejidos para obte-
ner energía, lo cual puede llevar a una disminución
de la cantidad y la actividad de las enzimas disponi-
bles para la metabolización de los medicamentos.
Asimismo, una alimentación de este tipo reduce la
cantidad disponible de sustratos para las reaccio-
nes de conjugación. En ambos casos el resultado es
una disminución de los procesos de biotransfor-
mación que liberará mayor cantidad de fármaco a
la circulación general, y por tanto puede producir-
se una potenciación de los efectos del fármaco, lle-
gando incluso a ser tóxicos.
La proporción del componente proteico de la
dieta es la que más influencia tiene en el proce-
so de metabolización de los fármacos. Así, die-
tas hipoproteicas potencian el efecto de numero-
sos fármacos; por el contrario, las dietas con alto
contenido en proteínas provocan un aumento del
metabolismo de los medicamentos, al incremen-
tar la actividad del sistema oxidativo microsomal
hepático, disminuyendo con ello la toxicidad de
algunos fármacos.
Los hidratos de carbono tienen poca in-
fluencia sobre el metabolismo de los medicamen-
tos. Un consumo elevado de azúcares simples
puede estar relacionado con una menor resisten-
cia del organismo frente a los efectos tóxicos se-
cundarios de fármacos en general.
Así, la variación en la proporción de hidratos
de carbono de la dieta no afecta al metabolismo
de los medicamentos. Dietas con alto contenido
en proteínas y bajo en hidratos de carbono pue-
den acelerar el metabolismo hepático, pero éste
puede verse enlentecido por el cambio a una die-
ta con baja cantidad en proteínas y alta en hidra-
tos de carbono.
Sin embargo, los efectos derivados del cambio
del nivel proteico de la dieta sobre el metabolismo
muestran una gran variabilidad interindividual, pro-
duciéndose comportamientos diversos para dife-
rentes medicamentos.
En relación con los lípidos, además de sus efec-
tos en la absorción de fármacos, pueden interaccio-
nar con los fármacos a nivel de metabolización. La
376
proporción de ácidos grasos poliinsaturados puede
tener importancia en cuanto a la posibilidad de in-
teracción con medicamentos, debido a su acción in-
ductora sobre las oxidasas de función mixta del sis-
tema microsomal hepático. Puesto que los lípidos
forman parte de la membrana celular y son esencia-
les para la normal actividad de los sistemas enzimá-
ticos localizados en las mismas, las dietas deficientes
en grasa y ácidos grasos esenciales disminuyen la ac-
tividad del sistema de oxidación microsomal hepáti-
co (SOMH), también denominado MEOS.
4.3.2. Composición de micronutrientes
y otros componentes
Es necesario considerar los componentes mino-
ritarios propios del alimento.
Algunos componentes de los alimentos como
los micronutrientes también pueden alterar la me-
tabolización de fármacos, pues pueden actuar co-
mo inhibidores o inductores enzimáticos. Es el ca-
so de las vitaminas y los oligoelementos. Si bien en
la alimentación habitual no es un efecto acentuado,
sí pueden tener mayor significación clínica cuando
se toman como suplementos nutricionales.
Otros componentes minoritarios sin valor nutri-
tivo, como pueden ser los aditivos o contaminantes,
también pueden afectar al proceso metabólico.
4.3.2.1.Vitaminas
Las vitaminas, debido a su condición de cofacto-
res de numerosas reacciones enzimáticas, intervie-
nen en la metabolización de muchos medicamen-
tos. La niacida y riboflavina tienen efecto directo
sobre el SOMH. La deficiencia de vitamina A pro-
duce disminución de concentraciones hepáticas
del citocromo P-450, reduciendo la actividad de
SOMH. Asimismo, la deficiencia de vitamina C dis-
minuye el metabolismo de la antipirina, aumentan-
do la vida media de la misma.
También la ingesta excesiva de vitaminas puede
influir negativamente sobre la acción de los medi-
camentos. Así, un incremento en la ingesta de piri-
doxina durante el tratamiento con levodopa puede
aumentar su metabolismo y disminuir el efecto te-
rapéutico en pacientes con enfermedad de Parkin-
son. Por otra parte, un exceso de ácido fólico re-
duce la efectividad del metotrexato.
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
4.3.2.2. Oligoelementos
Se ha visto que una dieta con bajo contenido en
Fe incrementa la actividad del SOMH y disminuye
otras funciones degradativas. El papel directo que
juega el Fe en el SOMH sugiere que su deficiencia
debería disminuir la actividad de este sistema y, sin
embargo, se incrementa por razones no aparente-
mente justificadas.
Por otra parte, el efecto de la deficiencia de Se
en el SOMH es contradictorio; se ha informado de
que las deficiencias de Zn, I, Mg y K incrementan la
oxidación y aclaramiento del medicamento.
4.3.2.3. Otros componentes
Otros aspectos a considerar serían los deriva-
dos de la ingesta de crucíferas, que contienen in-
dol, ya que aumenta la oxidación de antipirina y
el metabolismo de fenacetina. La carne cocinada a
la brasa con carbón genera hidrocarburos aromá-
ticos policíclicos inductores del metabolismo, au-
mentándose la oxidación de los medicamentos.
También la ingesta regular de metilxantinas puede
influenciar el metabolismo hepático de los medica-
mentos, pues son sustancias que sufren un extenso
metabolismo hepático.
4.3.2.4. Alcohol
Altas ingestas de alcohol reducen el aclaramien-
to de fenitoína, porque ambos compiten por el
mismo SOMH. En bebedores crónicos se produce
una inducción de esta enzima, y un periodo de abs-
tinencia conduce a un aumento de la tasa de acla-
ramiento de fenitoína.
4.3.2.5. Zumo de pomelo
Ha pasado más de una década desde que se ob-
servó una interacción entre felodipino y el zumo
de pomelo en un estudio de felodipino y etanol
que utilizaba este zumo para enmascarar el sabor
del etanol. Posteriores estudios han confirmado
que el zumo de pomelo aumenta de modo signifi-
cativo la biodisponibilidad oral de felodipino.
A partir de entonces son numerosos los estu-
dios de investigación dirigidos a conocer la com-
posición del zumo de pomelo, los fármacos con los
que interacciona, y con mucho interés intentar di-
lucidar el mecanismo de acción que interviene en
esta interacción.
Respecto al mecanismo predominante para au-
mentar la biodisponibilidad de los fármacos por
parte del zumo de pomelo, parece que es presumi-
ble una inhibición del metabolismo oxidativo de los
fármacos en intestino delgado al suprimirse la enzi-
ma CYP3A4 en la pared intestinal, si bien recientes
estudios apuntan a una inhibición de la glicopro-
teína P (PgP), presente en las microvellosidades in-
testinales. Un factor que juega un papel fundamen-
tal en esta interacción es la composición del zumo
de pomelo.
El sistema enzimático del citocromo P-450
(CYP) está compuesto por distintas subfamilias;
de ellas, la del CYP3A4 representa el grupo enzi-
mático más abundante, distribuido a nivel hepático
(30%) y a nivel de las células epiteliales del intesti-
no delgado (70%), y en ambos lugares es responsa-
ble respectivamente del metabolismo sistémico y
presistémico del 50% de los fármacos utilizados en
el hombre. Por la acción sobre el CYP3A4 del in-
testino delgado, el zumo de pomelo es capaz de in-
hibir el metabolismo presistémico de ciertos fár-
macos, con un aumento en el AUC, sin alterar la
t1/2 plasmática. Esta acción es rápida y mantenida
en el tiempo: a las 4 horas de la ingesta del zumo
de pomelo se produce una reducción del 47% en la
concentración de CYP3A4 intestinal, y los efectos
permanecen a las 24 horas.
La glicoproteína P (Pgp) es un transportador de
membrana que está presente, entre otros lugares,
en los enterocitos. La localización de la Pgp con la
enzima CYP3A4 en intestino delgado e hígado su-
giere que este transportador también juega un pa-
pel significativo en la biodisponibilidad oral, distri-
bución y excreción de los fármacos.
El zumo de pomelo contiene muchos compues-
tos que pueden considerarse ingredientes acti-
vos. Entre otros, flavonoides (naringina, naringe-
nina, quercetina) y furanocumarinas (bergamotina,
6’,7’-dihidroxibergamotina). La composición pue-
de variar en función de la variedad de pomelo, ma-
durez del fruto, condiciones climáticas, origen (Is-
rael, Australia), y del procedimiento de fabricación
del zumo.
La naringina es el flavonoide más abundante
en el zumo de pomelo y es la responsable del sa-
bor amargo, no hallándose en otros zumos de cí-
tricos o frutas. Cuando la naringina es hidrolizada
377
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes

Tabla 3. MEDICAMENTOS QUE PRESENTAN INTERACCIONES CON EL ZUMO DE POMELO

Clase Fármaco Clase Fármaco

Amlodipino Antihistamínicos Terfenadina
Felodipino Diazepam
Nifedipino Benzodiazepinas Midazolam
Bloqueantes canales del calcio
Nimodipino Triazolam
Nisoldipino Buspirona
Nitrendipino Otros medicamentos Carbamazepina
Inmunosupresores Ciclosporina psiquiátricos Clomipramina
Atorvastatina Sertralina
Inhibidores HMG-CoA
Lovastatina Corticosteroides Etinilestradiol
reductasa
Simvastatina Procinéticos Cisaprida
Inhibidores de proteasa Saquinavir

por bacterias entéricas se produce naringenina; es-
te componente in vitro tiene un potente poder in-
hibidor de distintas subfamilas del CYP (CYP1A2,
CYP3A3 y CYP3A4), pero no así in vivo. Ello hace
pensar que no es el principal y único agente acti-
vo en el zumo de pomelo. La 6’,7’-dihidroxiberga-
motina es la furanocumarina más abundante en el
zumo de pomelo. Se ha sugerido que este último
compuesto podría ser el componente con mayor
potencial inhibidor. Sin embargo, los resultados de
los estudios a este respecto no son concluyentes,
ya que este derivado furocumarínico también es-
tá presente en el zumo de naranja y no se ha ob-
servado ninguna variación en la biodisponibilidad
cuando los medicamentos se toman con zumo de
naranja. Ello hace pensar que debe de haber otros
componentes en el zumo de pomelo que puedan
inhibir la actividad de la glicoproteína P.
En la Tabla 3 se reflejan los medicamentos que
presentan interacciones con el zumo de pomelo.
4.4. A nivel de la excreción
La vía renal es la vía mayoritaria de excreción de
los medicamentos y de sus metabolitos. Para que
un medicamento pueda ser eliminado, éste debe
encontrarse en forma ionizada al pH de la orina;
si se encuentra en la forma no ionizada, puede ser
reabsorbido por difusión pasiva a nivel renal y, por
tanto, se prolongaría la excreción del fármaco.
Ya que el pH es el principal factor que puede afec-
tar a este proceso, cualquier variación en el pH uri-
nario puede llevar a modificaciones en la excreción.
Así, los alimentos, por su carácter acidificante o alca-
linizante de la orina, pueden alterar el pH de la orina
y con ello la fracción ionizada del medicamento.
5. Interacciones
farmacodinámicas
Se producen cuando se afecta la acción del fár-
maco. Aunque son las menos frecuentes, hay algu-
nas claramente definidas:
• El contenido elevado de algunos alimentos en
vitamina K puede reducir el efecto anticoagulante
del acenocumarol.
• Los alimentos ricos en tiramina pueden au-
mentar el efecto presor de ésta, pudiendo dar lu-
gar a la aparición de crisis hipertensivas, al tomarse
con medicamentos IMAO, inhibidores de la mo-
noamino oxidasa (tranilcipromina, furazolina, fenel-
zina, procarbazina, iproniazida).
6. Efecto del estado
nutricional sobre
los medicamentos
6.1. Desnutrición
La desnutrición produce un descenso de la bio-
disponibilidad de los medicamentos por una reduc-

378
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
ción en la unión a proteínas, fluctuaciones en su vo-
lumen de distribución, alteración del metabolismo
hepático y reducción de los conjugados de elimina-
ción y excreción renal de los medicamentos.
Los medicamentos son frecuentemente adminis-
trados a pacientes desnutridos, incluyendo aquéllos
con cáncer, en los cuales existe anorexia significati-
va y deterioro. La disponibilidad del medicamento
está afectada de forma variable por las diferentes
formas de desnutrición. En la desnutrición protei-
co-calórica, los estudios farmacocinéticos de dife-
rentes fármacos muestran que puede verse afec-
tada su absorción, unión a proteínas, metabolismo
y excreción. Aunque la cantidad de medicamento
oxidado puede permanecer inalterada o ligeramen-
te incrementada en desnutrición moderada, en ge-
neral está afectada cuando existen edemas o signos
de desnutrición. En otras deficiencias como diabe-
tes, este efecto es mucho menos acentuado.
En niños con kwashiorkor a quienes se les admi-
nistran medicamentos que se excretan por vía re-
nal, pero sin unión significativa a proteínas, la vida
media de estos fármacos tiende a ser mayor duran-
te el tiempo de hospitalización que durante la re-
cuperación. Este cambio farmacocinético durante
la recuperación de la desnutrición puede ser debi-
do a un incremento del flujo renal y de la filtración
glomerular. Por el contrario, en cuanto a los medi-
camentos que se unen fuertemente a proteínas y
se excretan a nivel renal, la vida media puede ser
menor cuando la hipoalbuminemia es más severa.
6.2. Obesidad
Al igual que la desnutrición, la obesidad puede
estar asociada a cambios farmacocinéticos de los
medicamentos. Aunque la absorción de los fárma-
cos no parece estar alterada en la obesidad, sí se
producen alteraciones en la unión a proteínas y
distribución; se producen alteraciones de la com-
posición plasmática en α1-glicoproteínas, ácidos
grasos libres (AGL), colesterol y triglicéridos (TG).
La elevación de los niveles de AGL puede despla-
zar a un número importante de sustancias endóge-
nas, incluyendo la unión a proteínas de los medica-
mentos; así, se desplaza el diazepam de su unión a
proteínas, incrementándose, por tanto, sus niveles
plasmáticos y la respuesta farmacológica. La obesi-
dad moderada y mórbida tiene poco efecto sobre
la albúmina y proteínas plasmáticas, permanecien-
do inalteradas en la obesidad. Aunque se ha ob-
servado un incremento de los niveles de α1-gli-
coproteínas y lipoproteínas en sujetos obesos, las
consecuencias de esta elevación sobre la disposi-
ción de los fármacos son desconocidas.
La distribución depende de la composición cor-
poral y puede estar alterada en individuos obesos,
ya que en ellos está aumentada la proporción de
tejido adiposo, la masa corporal, volumen sanguí-
neo, cardiaco y el tamaño de los órganos. Los me-
dicamentos con alta afinidad por el tejido adiposo
penetran a través de las barreras lipofílicas y tie-
nen un volumen de distribución incrementado, lo
que ocurre para benzodiazepinas, fenitoína, verapa-
milo y lidocaína. Un ligero incremento en la distri-
bución se ha observado con metilxantinas, amino-
glucósidos, vancomicina, ibuprofeno, prednisolona
y heparina. No se han encontrado diferencias con
digoxina, procainamida, cimetidina, ciclosporina o
doxorrubicina.
Los aminoglucósidos se distribuyen en el flui-
do extracelular. La recomendación inicial de gen-
tamicina sugiere una dosis de carga basada en el
peso ideal; sin embargo, estudios recientes han de-
mostrado que el volumen de distribución es ma-
yor que en sujetos con normopeso. La distribución
de aminoglucósidos en obesos se estima que es el
40% del correspondiente a un individuo con peso
ideal. La dosis inicial de aminoglucósidos en pacien-
tes obesos puede determinarse añadiendo el 40%
del exceso de peso al peso ideal.
Los cambios fisiopatológicos en la obesidad
afectan a la capacidad metabolizadora del hígado.
El hígado de sujetos obesos es significativamente
mayor que el de individuos con peso ideal y tiene
una gran infiltración grasa. En la obesidad el acla-
ramiento oxidativo está ligeramente alterado pa-
ra la mayoría de los medicamentos (se han evalua-
do fenitoína, cafeína y alprazolam). Por el contrario,
el aclaramiento sistémico de ibuprofeno y predni-
solona es significativamente mayor en obesos. Los
medicamentos metabolizados por conjugación pa-
recen tener un incremento del aclaramiento en
obesos. Por el contrario, en medicamentos meta-
bolizados por acetilación y glucuronización, dicho
incremento no se produce.
La obesidad incrementa el tamaño del riñón y
produce alteraciones funcionales que afectan a la
función renal y la eliminación de los fármacos. Así,
379
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
Tabla 4. EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN Y OBESIDAD EN LOS PARÁMETROS
FARMACOCINÉTICOS
Desnutrición
Absorción Disminuye
Distribución Igual
Unión a proteínas Disminuye
Metabolismo oxidativo Disminuye
Metabolismo por conjugación Disminuye
Excreción renal Disminuye
se incrementa la filtración glomerular según el pe-
so del cuerpo y la superficie corporal. El aclara-
miento total del organismo de la mayoría de los
medicamentos dependiente de la filtración glo-
merular está incrementado en obesos con función
renal normal. En este caso pueden ser necesarias
mayores dosis de fármaco para alcanzar concen-
traciones séricas adecuadas. En la Tabla 4 se ob-
servan los efectos de la desnutrición y obesidad en
los parámetros farmacocinéticos.
7. Población geriátrica
En el paciente geriátrico existe una serie de
cambios fisiológicos que pueden modificar su res-
puesta al tratamiento farmacológico por posibles
alteraciones en la farmacocinética y farmacodina-
mia de los fármacos. Sin embargo, el distinto com-
portamiento de los fármacos no está bien estudia-
do, ya que la mayoría de los ensayos clínicos con
medicamentos se realiza en jóvenes, siendo nece-
sario realizarlos también en este grupo de edad.
Entre las modificaciones que se producen en el
organismo del anciano se encuentra el envejeci-
miento celular con un descenso progresivo de la
función celular; así, las mitocondrias de las células
envejecidas presentan una disminución en los pro-
cesos de fosforilación oxidativa, síntesis de DNA,
RNA, proteínas estructurales y enzimas, y en su
capacidad para sobrevivir frente a situaciones de
hipoxia, así como el número de receptores. Igual-
mente, las células envejecidas presentan una redu-
cida capacidad para captar nutrientes y para repa-
rar las lesiones cromosómicas.
Desde un punto de vista farmacocinético, el en-
vejecimiento es necesario valorarlo desde dos
380
Obesidad
Igual
Aumenta
Igual
Igual, aumenta
Igual, aumenta
Aumenta
perspectivas. Primero, por la incidencia de cier-
tas enfermedades que aumentan con la edad; se-
gundo, porque el perfil farmacocinético de los me-
dicamentos puede verse alterado, pudiendo ser
necesario realizar ajuste de dosis para prevenir
toxicidad o evitar una terapia inadecuada.
A nivel farmacocinético es necesario con-
siderar los cambios que se producen en todas las
fases de la serie LADME de los medicamentos. La
absorción sufre una importante alteración con la
edad, ya que disminuye en un 40% el flujo sanguí-
neo en el intestino delgado, se ve alterada la mo-
tilidad del TGI, se enlentece el vaciado gástrico, se
produce un incremento del pH gástrico, enlenteci-
miento de la secreción ácida y alteración de la su-
perficie de absorción. Debido a que la ingestión de
comida puede incrementar la motilidad intestinal,
la secreción ácida y el flujo sanguíneo esplácnico, y
alterar la estructura de la superficie de absorción,
se puede esperar un efecto de los alimentos sobre
la absorción de los medicamentos en el anciano.
En los ancianos el valor del pH gástrico pospran-
dial es mayor que en la población joven y necesita
mayor tiempo para alcanzar pH ≥ 4. Este efecto fue
atribuido a una reducción de la secreción ácida en
los ancianos. Por ello se puede esperar que la ab-
sorción oral de medicamentos básicos débiles co-
mo ketoconazol, itraconazol y dipiridamol, los cua-
les son rápidamente solubilizados en el medio ácido
del estómago, pueda verse comprometida en los an-
cianos debido al elevado pH gástrico. Además, este
efecto puede verse agravado si el individuo tiene en-
fermedades como sida, aclorhidria o hipoclorhidria.
Sin embargo, este efecto negativo en los ancianos
puede compensarse por la administración de tales
fármacos con los alimentos al aumentar el tiempo
de permanencia del medicamento en el estómago y
favorecerse así su disolución.
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
Por otra parte, el flujo hepático disminuye, lo
que origina que en el metabolismo el efecto del
primer paso hepático también se reduzca, aumen-
tando la fracción de fármaco no metabolizada,
viendo incrementada su biodisponibilidad los fár-
macos con un marcado efecto de primer paso, ca-
so del clometiazol, varapamilo, propranolol, etc.
En cuanto al resto de los parámetros farmaco-
cinéticos, se reduce el volumen de distribución de
los fármacos hidrosolubles por disminución del
agua corporal total, y aumenta el de los medica-
mentos liposolubles al disminuir la masa magra y
aumentar la grasa total; decrece la concentración
de proteínas como la albúmina (aumenta la frac-
ción libre de los fármacos ácidos que se unen a
ella) y aumenta la de otras proteínas como α-glo-
bulinas (disminuye la fracción libre de los fármacos
básicos que se unen a ella). También se reduce el
flujo sanguíneo hepático, el tamaño del hígado, y las
reacciones de metabolización, afectando más a los
fármacos con elevado aclaramiento hepático. A ni-
vel de eliminación, el envejecimiento produce, fre-
cuentemente, un deterioro de la función renal, difi-
cultando y disminuyendo la excreción de fármacos
por el riñón (el flujo plasmático renal y la filtración
glomerular disminuyen en un 60%).
El comportamiento farmacodinámico de
los medicamentos en el anciano no es tan conoci-
do; sin embargo, para determinados fármacos hay
una alteración de su efecto, debido a una mayor o
menor sensibilidad de los órganos receptores, una
disminución del número de receptores, un aumen-
to o disminución de su afinidad, cambios en los
sistemas enzimáticos y alteraciones del flujo san-
guíneo local, afectando dichos cambios principal-
mente al sistema nervioso central, cardiovascular
y urogenital. Por ejemplo, el cambio en el núme-
ro y sensibilidad de receptores podría explicar la
mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y la faci-
lidad para el sangrado con anticoagulantes orales;
los reflejos barorreceptores son menos eficaces
y por esto cualquier fármaco hipotensor produ-
ce más frecuentemente hipotensión ortostática; la
síntesis de factores de coagulación es más lenta, lo
que facilita el sangrado frente a medicamentos an-
ticoagulantes o antiagregantes; los quimiorrecep-
tores carotídeos son menos activos, haciendo más
frecuentes las depresiones respiratorias por opiá-
ceos y benzodiazepinas, y, por último, la capacidad
de termorregulación empeora, facilitando el desa-
rrollo de hipotermias por barbitúricos y neuro-
lépticos.
Todas estas modificaciones, junto a las pluripato-
logías, polimedicación y desequilibrios nutriciona-
les conllevan que en el anciano se vea aumentada
la incidencia de reacciones adversas a los fármacos,
así como las interacciones.
Quizá las IAM más frecuentes en el anciano sean
las deficiencias minerales causadas por el uso fre-
cuente de diuréticos, que pueden llevar a pérdidas
de Mg y K. El consumo de dietas específicas para
determinados procesos patológicos ha de tenerse
en cuenta debido al aumento potencial de interac-
ciones que puede provocar.
8. Alimentos enriquecidos
La medicina actual está orientada a una polí-
tica de prevención de la enfermedad, y este he-
cho se traduce en una preocupación de la pobla-
ción por intervenir con antelación a la aparición
de un posible proceso patológico. La aparición en
el mercado de múltiples preparados y alimentos
enriquecidos con minerales y vitaminas que se
publicitan como beneficiosos para la salud contri-
buye a que su utilización sea una práctica frecuen-
te. Este hecho hay que tenerlo en cuenta cuando
se prescriba un medicamento, ya que alimentos
que no interaccionan habitualmente con los me-
dicamentos sí pueden hacerlo cuando en su com-
posición se incrementan las cantidades de mine-
rales y otros micronutrientes.
El hecho de que algunos alimentos enriqueci-
dos contengan una cantidad de iones polivalentes
que se aproxime o exceda a los antiácidos puede
afectar al pH gástrico y producir cambios en el pH
urinario. En cuanto a las quinolonas (ciprofloxaci-
no), por ejemplo, que interaccionan con el calcio
de la leche, si se consume una leche enriquecida
en calcio, la interacción puede ser más pronuncia-
da y ello puede llevar al fallo del tratamiento far-
macológico, resistencia al antibiótico, e incremen-
to de la morbilidad y mortalidad. Las repercusiones
económicas generadas son importantes al prolon-
garse la enfermedad, el tiempo de tratamiento y la
posible hospitalización. Las consecuencias pueden
ser todavía mayores si se produce el fallo terapéu-
tico de agentes inmunosupresores, como micofe-
381
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
nolato de mofetilo, lo cual produce rechazo del
órgano trasplantado, enfermedad severa, un con-
siderable incremento de los gastos sanitarios, ci-
rugías adicionales e incluso la muerte en pacientes
trasplantados.
Asimismo, es importante tener en cuenta los
cambios de composición de dietas enriquecidas en
pacientes hipertiroideos tratados con levotiroxina,
ya que puede requerirse un ajuste de dosis.
En definitiva, las interacciones de los fármacos
con los antiácidos u otros minerales deben ser ex-
trapoladas a los alimentos fortificados. Pero sería
conveniente realizar estudios sobre las interaccio-
nes de los medicamentos con este tipo de alimen-
tos para establecer con claridad su posible perfil
de interacción.
9. Identificación de
pacientes para prevenir
interacciones alimento-
medicamento (IAM)
En primer lugar, es necesario tener en cuenta los
factores que pueden ser motivo de interacciones,
como son la politerapia, los hábitos alimenticios in-
adecuados, los procedimientos de elaboración de
las comidas, las dietas restrictivas y/o no controla-
das, la adicción al alcohol, enfermedades que cur-
san con desnutrición, insuficiencia renal o hepática,
y la situación socioeconómica.
El equipo de soporte nutricional, una vez identi-
ficados los factores de riesgo, debe realizar un aná-
lisis que le permita conocer la ingesta diaria com-
pleta de alimentos (sólidos, líquidos, semisólidos) y
de agua, así como el número de ingestas diarias y
los horarios habituales de la ingesta de alimentos.
Por otra parte, es necesario prestar especial
atención a cuál es la medicación prescrita además
de la automedicación. Es importante identificar me-
dicamentos de elevada potencia y margen terapéu-
tico estrecho. Se debe realizar un análisis de los
efectos esperados del tratamiento farmacológico, a
fin de identificar ausencia de respuesta o incidencia
de reacciones adversas. El análisis de la información
traerá como consecuencia la suspensión, disminu-
ción o cambio del tratamiento farmacológico y/o
nutricional, y/o cambios en los horarios de ingesta
y/o administración de los medicamentos.
382
10. Fármacos y nutrición
enteral (NE). Interacciones
y forma de administración
Actualmente se reconoce que el estado nutri-
cional constituye una parte importante de los cui-
dados médicos. Este hecho, unido a los avances que
se han producido en el campo de la nutrición arti-
ficial, hace que tanto en el ámbito intra como ex-
trahospitalario, el uso de un soporte nutricional ar-
tificial sea muy frecuente.
El soporte nutricional, parenteral o enteral, se
viene utilizando en situaciones a corto plazo o en
patologías que requieren mayor tiempo de trata-
miento. En ambos casos, los pacientes con nutri-
ción artificial suelen recibir al mismo tiempo tra-
tamiento farmacológico. Es precisamente a este
aspecto al que se debe prestar atención para evi-
tar las posibles y/o potenciales interacciones que
puedan producirse entre el medicamento y la nu-
trición enteral (NE) y nutrición parenteral (NP).
Las consecuencias de dichas interacciones suelen
acompañarse de pérdida de efectividad del fárma-
co y, por ello, de fracaso terapéutico.
Las interacciones entre fármacos y NE se pro-
ducen con más frecuencia de lo esperado. Sin em-
bargo, no es frecuente la concienciación del per-
sonal sanitario ni del propio paciente sobre este
problema, posiblemente por desconocimiento del
mismo. Este hecho se ha puesto de manifiesto en
numerosas investigaciones. Naysmith et al., en un
estudio publicado en 1998, hallaron que la mayo-
ría de las enfermeras que entrevistaron descono-
cía aspectos como la administración de una formu-
lación de liberación sostenida de teofilina, pocas
sabían que la NE debía interrumpirse antes de y
tras la administración de fenitoína, y hubo gran va-
riación en el volumen de diluyente usado para la
administración de medicamentos a través de una
sonda de alimentación. En una encuesta realizada
en Estados Unidos, el 74% de las enfermeras de
cuidados intensivos que respondieron, utilizaban
dos o más técnicas inapropiadas de administración
de fármacos por sonda y con NE.
La demanda actual de implementar la calidad en
los cuidados en salud necesita formular estrategias
para identificar y prevenir las interacciones entre
fármacos y NE. Todos estos hechos hacen pensar
en la posibilidad de establecer programas de edu-
cación, entre el personal sanitario y los pacientes,
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
para evitar una mala práctica bastante frecuente, y
con ello alcanzar el objetivo principal: la eficacia de
cada tratamiento.
Cuando un paciente necesita una medicación y
tiene una sonda de alimentación, se debe considerar
una serie de cuestiones antes de su administración:
1. El medicamento ¿es física y químicamente
compatible con la NE?
2. ¿Está el fármaco en la forma galénica más ade-
cuada para su administración por sonda de alimen-
tación enteral?
3. ¿Puede alterarse la forma galénica original del
fármaco?
4. Si no, ¿puede haber una forma de dosificación
diferente o cambiar a otro fármaco?
5. ¿Puede haber factores añadidos que afecten a
la absorción del fármaco o de los nutrientes?
6. ¿Dónde está el extremo de la sonda de ali-
mentación?
Estas cuestiones hacen ver que hay factores muy
variados que intervienen en las interacciones fár-
maco-nutriente y van a ayudar a buscar soluciones
para evitarlas.
Una interacción medicamento-nutriente puede
definirse como la modificación del efecto farma-
cológico de un medicamento por la administración
concurrente de nutrientes.
En el ámbito de la NE, los mecanismos por los
que se pueden producir interacciones son variados
y, de acuerdo con Rollins, se pueden clasificar del
modo siguiente:
a) Antes de la administración:
• Incompatibilidad física.
• Incompatibilidad farmacéutica.
b) Durante o después de la adminis-
tración:
• Incompatibilidad fisiológica.
• Incompatibilidad farmacocinética.
• Incompatibilidad farmacológica.
10.1. Incompatibilidad física
Esta denominación hace referencia al cambio fí-
sico que se produce cuando las sustancias implica-
das (NE y medicamento) se combinan. El cambio es
generalmente visible por inspección visual. Clásicos
casos de esta interacción son la coagulación, gelifica-
ción, floculación, separación de fases, formación de
precipitados y cambios en la viscosidad, que conlle-
van menor velocidad de caída del producto por la
sonda, obstrucción de la misma y, en consecuencia,
una disminuida absorción de los nutrientes y/o el
fármaco o una inactivación de los mismos.
El factor que más afecta es el pH. Los jarabes
o soluciones que tienen valores de pH extremos
(< 4 o > 10) presentan el mayor número de in-
compatibilidades, así como las formulaciones de fa-
se oleosa. También influye la fracción proteica de la
fórmula enteral, y más en su aspecto cualitativo que
cuantitativo. Así, las fórmulas con proteína entera
tienen más riesgo de interaccionar que las fórmulas
con proteínas hidrolizadas, aunque tengan alto con-
tenido nitrogenado. No obstante, los estudios publi-
cados se realizan con fórmulas determinadas y mar-
cas registradas de medicamentos que pueden variar
en su composición y características. Por ello, hay que
tener precaución al extrapolar resultados.
Como medidas orientadas a reducir las in-
compatibilidades físicas, se puede optar por las
siguientes:
1. No mezclar medicamentos con la NE.
2. Recurrir a fórmulas con compatibilidad de-
mostrada.
3. Cambiar la medicación: reducción de dosis
(dentro de un rango terapéutico), usar una forma
de dosificación alternativa (abrir una cápsula puede
ser mejor que un jarabe con pH acídico), usar una
vía de administración alternativa (rectal, intraveno-
sa, intramuscular), o cambiar a un equivalente tera-
péutico que sea compatible con la NE (ibuprofeno-
naproxeno, loperamida-difenoxilato, etc.).
Aunque la incompatibilidad física es sólo un aspec-
to de la compatibilidad, y no indica que vaya a produ-
cirse inactivación de la medicación, o de un compo-
nente de la NE, conviene actuar con precaución.
10.2. Incompatibilidad
farmacéutica
Hace referencia a la alteración de una forma
de dosificación, de modo que la liberación segu-
ra de una dosis apropiada en el lugar adecuado no
se produce. Las diferentes formas de dosificación
incluyen: tabletas, cápsulas, gránulos, suspensiones,
jarabes, elixires, soluciones, supositorios, parches
transdérmicos, cremas y ungüentos.
Dentro de las formuladas para administración
oral, algunas están desarrolladas para un propósi-
383
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
to determinado; así, las tabletas con cubierta enté-
rica sirven para evitar el pH ácido del estómago;
los comprimidos de administración sublingual con-
tienen cantidades relativamente pequeñas de me-
dicación para ser liberadas debajo de la lengua an-
tes de perder su potencia por posible hidrólisis; los
comprimidos de liberación sostenida están diseña-
dos para una liberación progresiva y mantenida del
principio activo en periodos prolongados de tiem-
po. Cualquier manipulación de estas formas farma-
céuticas supone la rotura de la formulación galéni-
ca; la trituración de un comprimido con cubierta
entérica representa una incompatibilidad farma-
céutica, ya que la medicación no se va a liberar en
el lugar adecuado. Lo mismo sucede con los com-
primidos de liberación retardada, ya que su tritura-
ción destruye las propiedades de liberación soste-
nida y puede dar como resultado picos elevados o
subterapéuticos, lo cual es particularmente impor-
tante en los fármacos con estrecho margen tera-
péutico (teofilina, litio).
Así, formas farmacéuticas que no deben tritu-
rase son:
• Con cubierta entérica.
• De liberación retardada.
• De absorción sublingual.
• Efervescentes.
• Masticables.
• Citotóxicos (potencial peligro para el manipu-
lador).
• Las microcápsulas contenidas en algunas cáp-
sulas de gelatina dura. Una vez abierta la cápsula, el
principio activo contenido en microgránulos pue-
de ser añadido a un volumen de 15 ml de agua pa-
ra su administración por la sonda. No obstante la
seguridad del método, conviene constatar que no
sucedan fenómenos de oclusión del tubo de ali-
mentación.
Para consulta, se dispone en la literatura de dis-
tintas tablas que contienen información sobre me-
dicamentos orales que no deben ser triturados.
En cualquier caso, la trituración debe hacerse si-
guiendo un método seguro y efectivo, evitando ex-
posición a la luz para fármacos fotosensibles como
nimodipino, o la contaminación de los utensilios de
preparación con medicamentos que tengan poten-
cial alergénico (antibióticos).
El reenvasado de una forma líquida preparada
para administración por sonda nasogástrica (SNG)
debe ser el apropiado. Se han descrito casos fata-
384
les de administración accidental por vía intraveno-
sa de fenitoína y cloruro potásico preparados pa-
ra administrar por sonda.
Como medidas orientadas a reducir las incom-
patibilidades farmacéuticas se pueden optar por las
siguientes:
1. Seleccionar otra forma de dosificación del
mismo principio activo: una forma líquida (sus-
pensión, solución, jarabe) o sólida de liberación
rápida, en lugar de una forma de liberación retar-
dada.
Para convertir una forma de liberación retarda-
da en otra de liberación rápida se puede actuar del
modo siguiente:
a) Calcular la dosis total diaria para la prepara-
ción de liberación retardada.
b) Determinar un intervalo adecuado para la
forma de liberación rápida (1 o 2 veces la t1/2 del
fármaco).
c) Dividir el valor resultante del punto anterior
entre 24; así, se obtendrá el número de dosis a ad-
ministrar en el día.
d) La nueva dosis se obtiene dividiendo la do-
sis total diaria por el número de dosis que se van
a dar al día.
2. Considerar si las diferentes formulaciones
de una misma forma de dosificación de un fárma-
co presentan distintas posibilidades de ser tritura-
das. Así, la eritromicina en comprimidos tiene cua-
tro diferentes formulaciones: base y estearato no
aceptables para triturar, pues son muy lábiles al
medio ácido; eritromicina etilsuccinato, más esta-
ble al medio ácido, y eritromicina estolato, que es
la forma más estable de todas.
3. Seleccionar una vía de administración alter-
nativa. Es el caso de la nitroglicerina en parches en
vez de sublingual.
4. Utilizar un equivalente terapéutico como
dinitrato de isosorbide en vez de nitroglicerina
sublingual.
10.3. Incompatibilidad fisiológica
Este tipo de incompatibilidad se produce como
consecuencia de una respuesta fisiológica a la me-
dicación y no a un efecto farmacológico de la mis-
ma. Se produce una alterada tolerancia a la NE, que
se manifiesta con vómitos, náuseas, diarrea, disten-
sión y dolor abdominal.
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
Los factores involucrados en esta incompatibili-
dad son fundamentalmente los siguientes:
• Medicamentos que causan irritación
GI como el hierro oral o los AINE.
• Osmolaridad. La presencia de fluidos hipe-
rosmolares en intestino delgado origina diarrea.
• Contenido en sorbitol. El sorbitol se ab-
sorbe lentamente en el intestino. Siguiendo la ad-
ministración oral, ayuda a aumentar la presión
osmótica en el intestino, atrayendo agua a la luz in-
testinal, resultando en un efectivo laxante osmóti-
co. La fermentación bacteriana del sorbitol en el in-
testino grueso también se asocia a un aumento de
flatulencia y dolor abdominal (abdominal cramps).
La tolerancia individual varía en función de la dosis
y de la exposición previa. Cantidades tan pequeñas
como 10 gramos pueden ya causar dicha flatulen-
cia y distensión (bloating) abdominal y, si se ingie-
ren cantidades mayores del orden de 20-30 g/día
(o menos en niños), se pueden producir calambres
en estómago y diarrea. Por ello es muy importante
considerar la medicación del paciente, pues puede
pasar inadvertido el contenido total en sorbitol y
ser superior al tolerado sin efectos adversos.
Así, es recomendable que, ante un cuadro de
diarrea, se contemplen los medicamentos conco-
mitantes que esté recibiendo el paciente, pues es
muy habitual achacar a la fórmula enteral la presen-
cia de diarrea, y ello no siempre es así. Las causas
de diarrea en NE son varias: desde la propia com-
posición de la fórmula, pasando por la temperatura
de la misma, forma de administración y su posible
contaminación hasta la medicación concomitante.
En un estudio realizado por Edes et al. en 1990 en
pacientes con cuadro de diarrea durante la NE, se
observó que un 61% de los episodios estaban rela-
cionados con la medicación (48% por sorbitol, 10%
antiácidos con Mg, 3% quinidina) y tan sólo un 21%
estaban relacionados con la NE.
Las medidas dirigidas a evitar esta incompatibili-
dad fisiológica son:
1. Diluir la medicación altamente osmolar para
lograr valores en torno a 300-500 mOsm/l. Para tal
fin puede ayudar el empleo de la siguiente fórmula:
mOsm inicial
V. final = V. inicial × _________________
mOsm deseados
V. diluyente a añadir = V. final - V. inicial
Los diluyentes hipotónicos como el agua esté-
ril son preferidos a la glucosa 5%, salino normal u
otros isotónicos.
A veces el volumen resultante es elevado y el es-
tado del paciente no lo permite, en cuyo caso se
puede dividir la dosis en otras más pequeñas.
2. Administrar un antiácido antes o después de
la medicación irritante, si ésta no puede evitarse.
3. Emplear una forma de dosificación alternati-
va (cápsula en vez de jarabe) siempre que sus ca-
racterísticas permitan la disgregación en agua sin
alteración.
4. Recurrir a una vía de administración alterna-
tiva u otras alternativas terapéuticas.
10.4. Incompatibilidad
farmacológica
Cuando se habla de incompatibilidad farmacoló-
gica, se consideran dos posibilidades:
• Intolerancia a la NE como resultado del meca-
nismo de acción de una medicación.
• Interferencia con el mecanismo de acción de
una medicación por un componente de la fórmu-
la nutricional.
Las más habituales involucran a fármacos que
actúan sobre la motilidad GI. Así, los medica-
mentos que incrementan la motilidad GI como
metoclopramida, cisaprida y eritromicina pue-
den disminuir la tolerancia a la NE debido a fe-
nómenos de camping o diarrea. Los fármacos
que disminuyen la motilidad GI como los opiá-
ceos y anticolinérgicos (atropina, escopolamina,
antiparkinsonianos, antihistamínicos anti-H1, an-
tidepresivos tricíclicos) pueden repercutir en un
lento vaciado gástrico, estreñimiento o impacto
fecal. Otro caso evidente es el antagonismo de la
warfarina y la vitamina K de la NE. Actualmente
se ha unificado bastante el contenido en vitami-
na K de las fórmulas empleadas en NE (Tabla
5), y un cambio de dieta no supondría una gran
variación, pero ello no exime de la convenien-
cia de monitorizar la coagulación ante cualquier
posible cambio en el aporte nutricional, ya que
el INR puede variar. Cantidades del orden de 50
μg de vitamina K pueden causar un cambio en el
tiempo de protrombina.
Como métodos para evitar estas incompatibili-
dades se dispone de las siguientes opciones:
385
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes

Tabla 5. CONTENIDO EN Ca, Fe, Mg Y VITAMINA K POR 100 CALORÍAS DE DIFERENTES

FÓRMULAS ENTERALES

Fórmula Ca (mg) Mg (mg) Fe (mg) Vit. K (μg)

Dietgrif estándar® 52 19,2 1,1 5

Edanec® 71,3 28,7 1,3 5,2
Ensure HN® 72 29 1,3 5,2
Ensure polvo® 51 20 1,0 4,4
Isosource mix® 75,5 20,7 0,9 5
Isosource standard® 52,4 20,9 1,0 5,6
Osmolite HN® 72 29 1,3 5,2
Nutrison Low Sodium® 80 23 1,6 5,3
Nutrison Low Energy® 80 22,6 1,6 5,3
Nutrison Soya® 80 23 1,6 5,3
Nutrison Standard® 80 23 1,6 5,3
Nutrison Pre® 40 23 1,6 5,3
Nutrison Multifibre® 80 23 1,6 5,3
Cubitan® 180 33,6 2,4 8
Sondalis HP® 49,2 20,14 1,1 5,4

1. Usar un equivalente terapéutico y tratamien- • Los factores que afectan a la distribu-

to para prevenir o tratar el efecto no deseado, co-
mo laxantes para tratar el estreñimiento asociado
a morfina u otros opiáceos.
2. Evitar el exceso de medicación, pues los efec-
tos farmacológicos suelen ser dosis dependientes.
10.5. Incompatibilidad
farmacocinética
Se produce cuando hay una alteración en la ab-
sorción, distribución, metabolismo o excreción de
un medicamento por una nutrición específica, o la
alteración de los parámetros de una nutrición por
un fármaco.
• Los parámetros que afectan a la ab-
sorción son de diversa índole:
- Velocidad de disolución.
- Estabilidad química de la medicación o del com-
ponente nutricional dependiente de pH, actividad
enzimática, interacciones de unión).
- “Ambiente absortivo”. Factores que afecten:
pH, actividad enzimática, sitios de transporte,
proporción lipofílico-hidrofílica y área de super-
ficie absortiva.
- Tiempo de tránsito GI.
- Lugar de liberación. Importante cuando se requie-
ra un ambiente acídico (itraconazol, ketoconazol).
ción, metabolismo y eliminación:
- Modificación de la vía de liberación (shunt por-
to-cava que altera el flujo sanguíneo).
- Competición por los mecanismos de unión a
proteínas y transporte por las mismas, o por las
vías metabólicas.
- La excreción puede estar afectada por el pH
urinario.
• Los métodos para evitar la incompa-
tibilidad farmacocinética son:
- Los problemas de absorción: no mezclando la
medicación con la fórmula enteral.
- Cambiando el preparado enteral, ya que dife-
rentes fórmulas pueden interferir de modo dis-
tinto, especialmente si hay diferencias en la fuen-
te proteica o el grado de hidrólisis de la misma.
- Usar una forma de dosificación alternativa o
una sal distinta si la hubiere.
- Emplear una forma de administración alternativa
.
10.6. Interacciones
específicas con NE
a) Antiácidos. La administración conjunta de
antiácidos que contienen hidróxidos de aluminio y
magnesio con fórmulas de NE ricas en proteínas
puede dar lugar a la formación de complejos que

386
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
obstruyan la sonda de alimentación. Los antiácidos
también pueden fijar el fosfato de la NE, causando
hipofosfatemia.
b) Carbamazepina. Los resultados de dis-
tintos trabajos que ponen de manifiesto una reduc-
ción en la biodisponibilidad de carbamazepina con
NE son conflictivos, quizá debido a diferencias en
la composición de la fórmula empleada. Bass et al.,
en un estudio en voluntarios sanos, notificaron una
absorción disminuida de carbamazepina suspensión,
con un descenso en la Cmáx del 19% y del AUC del
10%. Los autores sugerían la posibilidad de aprove-
char esta interacción para evitar la toxicidad asocia-
da a elevados picos séricos alcanzados tras la rápi-
da absorción de carbamazepina en suspensión. La
pérdida de biodisponibilidad también ha sido descri-
ta, suponiendo un fenómeno de adherencia al tubo
de la sonda, que disminuye al diluir la suspensión de
carbamazepina. Las opciones de manejo incluyen: di-
lución del líquido con agua estéril o salino normal,
administrar el fármaco de forma separada respecto
a la NE y monitorizar los niveles de carbamazepina.
c) Ciprofloxacino. La excelente biodisponi-
bilidad de ciprofloxacino hace frecuente su admi-
nistración por vía oral y la recomendación de pa-
sar a esta vía, tras una serie de dosis intravenosas y
cuando la situación del paciente lo permita. Ello in-
cluye su administración por sonda a pacientes con
NE. Pero en este contexto subyace la posible inte-
racción del antibiótico con los cationes divalentes
presentes en las fórmulas de NE por la formación
de quelatos insolubles, lo cual podría disminuir su
absorción y, en consecuencia, reducir el AUC. Sin
embargo, en estos pacientes, los resultados de
múltiples comunicaciones sobre la administración
de ciprofloxacino con NE son dispares. Yuk et al.
(1989) reportaron que no había una reducción sig-
nificativa en la absorción de ciprofloxacino cuando
se administraba con una dieta polimérica, no de-
biéndose, en consecuencia, tener ninguna precau-
ción de parar la NE. Posteriores resultados de los
mismos investigadores indicaban que la adminis-
tración nasoduodenal aumentaba el AUC dos ve-
ces comparado con la administración nasogástri-
ca o por gastrostomía. Los resultados de Yuk han
sido corroborados por otros autores. Sin embar-
go, también se reportaron reducciones significati-
vas en la Cmáx y AUC de ciprofloxacino cuando se
administraba concurrentemente con la fórmula de
NE. Las diferencias en los resultados de estos estu-
dios podrían radicar en el método empleado. Re-
cientemente, se ha estipulado que, basándose en
esta controversia, no se dispone de suficiente evi-
dencia como para suspender la NE continua antes
de y tras la administración de ciprofloxacino; sí se
recomienda evitar la administración conjunta de ci-
profloxacino con bolos de NE, así como la adminis-
tración por yeyunostomía.
d) Fenitoína. La reducción en la absorción de
fenitoína ha sido ampliamente estudiada. Este pro-
blema fue señalado por primera vez en 1982 por
Bauer en pacientes de neurocirugía. Demostró
una reducción del 70-80% en los niveles plasmá-
ticos de fenitoína suspensión administrada concu-
rrentemente con NE continua; por ello, recomen-
dó las medidas que hoy día siguen vigentes. Otros
autores han comunicado diferentes casos que evi-
dencian una reducción en la absorción de fenitoína
que puede llegar a causar problemas para alcanzar
y mantener niveles terapéuticos de fenitoína en la
práctica clínica.
El mecanismo exacto de la interacción fenitoína-
NE no se conoce, pero la mayoría de los trabajos
aluden a posible combinación de varios factores fí-
sico-químicos, incluyendo:
• Complejación con unión a ciertos componen-
tes de la fórmula.
• Unión de la fenitoína a la luz del tubo de ali-
mentación.
• Inadecuada disolución, debido al elevado pKa
de la fenitoína y la naturaleza acídica de las fórmu-
las enterales.
• Disminución del tiempo de tránsito intestinal,
debido a la hiperosmolaridad de la fórmula o a la
diarrea asociada a la nutrición.
Respecto a la unión de fenitoína con las proteí-
nas de la NE no parece que la formulación de fe-
nitoína, tabletas o suspensión, afecte a este fenó-
meno. Ya en voluntarios sanos se observó cómo la
biodisponibilidad de una formulación de fenitoína
sal sódica no difería de la obtenida con la adminis-
tración de fenitoína en suspensión ácida.
Aunque no hay estudios prospectivos, controla-
dos, aleatorizados, con un gran número de pacien-
tes, casi todos los artículos publicados describen
una disminución en las concentraciones séricas de
fenitoína cuando se administra con NE. Este hecho
sugiere que la interacción es improbable que sea
por casualidad, y debe administrarse con las pre-
cauciones conocidas.
387
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
e) Hidralazina. La interacción de hidralazina
con NE parece depender más del ritmo de admi-
nistración que del tipo de dieta.
f) Sucralfato. Se han comunicado varios casos
de producción de bezoares esofágicos en pacientes
que recibían NE sola o asociada a sucralfato. El be-
zoar esofágico es mucho menos frecuente que el
gástrico, pero cuando se forma, se llega a obstruir el
esófago y es difícil de retirar. Este hecho puede te-
ner graves consecuencias para el paciente, ya que
suele tratarse de pacientes sedados, con ventilación
mecánica. El mecanismo de esta interacción puede
ser la presencia de las sales de aluminio que preci-
pitan las proteínas del producto, favorecido además
por un pH ácido, ya que la mayoría de los pacientes
tenían reflujo gastroesofágico y, por tanto, una alte-
ración del pH a este nivel. También puede contribuir
a ello una alterada motilidad del esófago.
g) Teofilina. La biodisponibilidad de teofilina
puede estar alterada por el alimento en general, y es-
tas diferencias en la farmacocinética pueden estar re-
lacionadas con el contenido de proteínas e hidratos
de carbono de la dieta. El mecanismo puede radicar
cambios en el metabolismo como resultado de los
efectos de las proteínas e hidratos de carbono, esti-
mulando o disminuyendo el citocromo P-450. Preci-
samente ésta puede ser la explicación para la varia-
bilidad observada en la biodisponibilidad de teofilina
en la administración conjunta con NE. Gal y Layson
ya en 1986 refieren el caso de un paciente anciano
con concentraciones subterapéuticas de teofilina y
recurrente broncoespamo mientras recibía teofilina
y NE continua. Sin embargo, en posteriores estudios
aleatorizados, cruzados, que estudian la influencia de
una fórmula enteral sobre la absorción de teofilina
de liberación retardada en sujetos sanos, no se ob-
servaron diferencias en la biodisponibilidad de teo-
filina administrada con NE respecto a la administra-
da en ayunas. Además, estudios in vitro han obtenido
elevación de la osmolaridad cuando se adicionaba
teofilina en forma líquida a distintas fórmulas de NE.
Este hecho, junto a la falta de resultados concordan-
tes, sigue haciendo aconsejable separar la administra-
ción de teofilina y las fórmulas de NE.
h) Warfarina. La interacción entre los anti-
coagulantes orales y la NE está bien documenta-
da. Así, pacientes que estaban recibiendo terapia
de anticoagulación con warfarina y comenzaban a
recibir NE manifestaban resistencia al tratamien-
to anticoagulante. La causa que podía explicar di-
388
cha resistencia era el contenido en vitamina K de
las fórmulas que antagonizaba el efecto de la war-
farina. Por este motivo los fabricantes reformula-
ron sus productos disminuyendo el contenido en
vitamina K. A pesar de ello, se han seguido comuni-
cando casos de resistencia a warfarina, estimándo-
se que se produce un secuestro de warfarina por la
fracción proteica de la fórmula enteral, lo que lleva
a una absorción disminuida.
Por un mecanismo u otro parece que las nece-
sidades de warfarina están incrementadas en los
pacientes que reciben NE, incluida la población
pediátrica. Por ello, se recomienda monitorizar es-
trechamente la terapia anticoagulante, particular-
mente cuando se suspende la NE.
10.7. Administración
de medicamentos con NE
Una vez determinado el medicamento que se ha
de administrar a un paciente con NE, se pueden se-
guir las siguientes pautas:
1. Recomendaciones generales:
a) Los medicamentos no deben añadirse direc-
tamente a las formulaciones de NE por:
• Falta de información sobre potenciales interac-
ciones que puedan ocurrir.
• La posibilidad de contaminación microbiana.
• Un aumentado riesgo de bloqueo de la SNG por
coagulación de las proteínas y formación de grumos
que puedan alterar la estabilidad del fármaco.
b) Las formas de administración líquidas son las
más adecuadas (facilidad por SNG). Precauciones:
• Evitar jarabes con pH < 4 y >10 (aglutinan y
obstruyen la sonda).
• No superar osmolaridades de 500-600 mOsm/l.
Si es mayor, diluir previamente.
c) Si se ha de utilizar una forma oral sólida:
• Comprobar que pueda triturarse.
• Si es una cápsula, que pueda abrirse.
d) Hecha esta comprobación, disolver el polvo
obtenido en 10-15 ml de agua.
e) Detener la NE si es continua unos 15 minutos
antes de administrar el fármaco y, si es en bolos, admi-
nistrar el medicamento en los intervalos horarios.
f) Lavar la SNG con 30 ml de agua antes de la
administración del medicamento.
g) Administrar lentamente el medicamento con
una jeringa.
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
h) Cuando se administre más de un medica-
mento, se debe lavar la jeringa con 5 ml de agua
entre cada uno de ellos. Los medicamentos no de-
ben mezclarse nunca en la misma jeringa.
i) Tras la administración, lavar de nuevo la SNG
con 30 ml de agua.
j) Conectar la NE (si es continua).
k) La cantidad de agua empleada en el proce-
so debe ser registrada en la historia, aspecto rele-
vante en pacientes con restricción de fluidos y po-
limedicados.
Puede emplearse agua corriente salvo en el caso
de quelación con iones (ciprofloxacino, doxazosín),
en que habrá que utilizar agua destilada.
2. Recomendaciones especiales para fár-
macos con interacción farmacocinética:
a) Si la NE se administra en bolos, el medica-
mento se administrará en los intervalos entre la
nutrición.
b) Si la NE se administra de forma continua:
• Si el paciente tiene acceso venoso y/o el fárma-
co está disponible en forma inyectable, se cambiará
a la forma parenteral.
• Si no tiene acceso venoso y/o el fármaco no está
disponible en forma inyectable, suspender la NE 1 h
antes y 1 h después de administrar el medicamento.
c) Si la NE no puede suspenderse, se aumentará
la dosis oral en la cantidad esperada que sea perdi-
da por causa de la interacción (p. ej., fenitoína 300
mg/día se puede cambiar a 500 mg/día en base a un
70-80% de reducción en la absorción con NE).
d) Monitorizar niveles del fármaco.
Para la administración en concreto de un fárma-
co por la sonda de NE se pueden consultar dife-
rentes guías prácticas. En la Tabla 6 se resumen
las interacciones de los medicamentos con la NE.
11. Interacciones de
los medicamentos con la
nutrición parenteral (NP)
11.1. Interacciones
farmacocinéticas con la NP
En el ámbito de la NP, las interacciones me-
dicamentosas se desarrollan en los procesos de
distribución, metabolismo y excreción de los
medicamentos, afectando a los parámetros del
aclaramiento y del volumen de distribución y, con
ello, a las concentraciones plasmáticas y al AUC de
las concentraciones plasmáticas-tiempo.
Se producirá una interacción farmacocinética
cuando la NP afecte, en mayor o menor grado, al
proceso de distribución de los fármacos (equilibrio
de distribución y aclaramiento plasmático), al me-
tabolismo y a la excreción de los mismos. Los nu-
trientes empleados para la elaboración de la nutri-
ción pueden afectar a estos procesos, aunque los
estudios realizados y los datos aportados son muy
limitados.
• Distribución. Un ejemplo de este tipo de in-
teracciones es el que tiene lugar con la levodopa, en
el que una ingesta elevada de proteínas puede redu-
cir de forma significativa la respuesta a la misma. Se
acepta que un aporte de más 0,8 mg/kg/día de pro-
teínas puede afectar a la respuesta farmacodinámica
de levodopa sin afectar a sus concentraciones plas-
máticas, principalmente por la interacción que se
produce a nivel de los transportadores de membra-
na a nivel de la barrera hematoencefálica entre la le-
vodopa y los aminoácidos neutros de cadena larga
(leucina, fenilalanina e isoleucina) procedentes de la
degradación de las proteínas de la nutrición.
Otro caso interesante de este tipo de inte-
racciones es el que ocurre con el antineoplásico
melfalán, que también utiliza el mismo tipo de
transportadores a nivel de barrera hematoencefá-
lica que los aminoácidos neutros de cadena larga.
Esto hace que las nutriciones con escaso conteni-
do en proteínas reduzcan los niveles plasmáticos
de aminoácidos de cadena larga y, con ello, incre-
menten las concentraciones del fármaco que lle-
gan al SNC.
Las interacciones que se producen a nivel de la
unión a proteínas plasmáticas van a producir un
aumento en el plasma de la fracción de fármaco li-
bre. El aporte de los lípidos en la NP produce un
elevado aumento de las concentraciones plasmáti-
cas de ácidos grasos libres, de tal forma que puede
aumentar la relación ácidos grasos libres/albúmina.
Cuando esta relación supera el valor de 2, existe
un desplazamiento de las uniones a proteínas plas-
máticas de una gran variedad de fármacos. El in-
cremento de la fracción libre origina un aumen-
to del volumen de distribución aparente en estado
estacionario, así como del aclaramiento plasmáti-
co del fármaco. Ambos efectos provocan una re-
ducción de la semivida de eliminación del fármaco
389
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes

Tabla 6. FÁRMACOS QUE INTERACCIONAN CON LA NUTRICIÓN ENTERAL (NE)

Medicamento Interacción Resultado Recomendaciones

Antiácidos con Formación Obstrucción SNG Suspender la NE al menos 1 h antes
hidróxidos Al y Mg de complejos Disminuida absorción y 1 h después de la dosis
Carbamazepina Suspender NE 2 h antes y 2 h después
Adherencia a la sonda Disminuida absorción
(suspensión) de la dosis. Monitorizar niveles
Formación de quelatos Suspender NE 1 h antes y 2 h
La absorción
Ciprofloxacino con iones después de la dosis o administrar
disminuye un 25%
(Ca, Mg, Fe) dosis mayores
Absorción disminuida
Formación de
un 70-80% Suspender la NE al menos 1 h antes
Fenitoína complejos con Ca
(disminución y 1 h después de la dosis
y/o proteínas
de niveles)
Disminuida
Monitorizar cambios en la presión
Hidralazina absorción en NE
sanguínea
a bolos
Puede aumentar Evitar fórmulas con soja. Monitorizar
Levotiroxina Nivel de eliminación
la eliminación fecal función tiroidea
Formación de quelatos
Suspender NE 1 h antes y 2 h
Norfloxacino con iones Disminuida absorción
después de la dosis
(Ca, Mg, Fe)
Suspender NE 1 h antes y 2 h
Penicilina V Absorción
después de la dosis. Administrar
potásica impredecible (30-80%)
mayor dosis o usar amoxicilina
Usar un anti H2, pues si no la NE
Formación de bezoars
Sucralfato Unión a las proteínas ha de suspenderse un total de 12 h
esofágicos
al día
• Absorción
disminuida un 60-
Teofilina de Suspender NE 1 h antes y 2 h
70%, metabolismo
liberación Mecanismos varios después de la dosis. Monitorizar
aumentado
sostenida niveles
• Absorción no
afectada (P y B)
Posible secuestro
por la fracción
macromolecular de la Monitorizar INR y evitar fórmulas
Warfarina
NE (proteína de soja). con proteína de soja
Antagonismo con la
vitamina K
SNG: sonda nasogástrica.

y de las concentraciones plasmáticas. Sin embargo,
este efecto sólo es significativo cuando los fárma-
cos presentan un elevado porcentaje de unión a las
proteínas plasmáticas (> 90%).
El ácido valproico, ácido salicílico, clo-
fibrato y fenitoína, entre otros, son ejemplos
de fármacos que pueden verse desplazados de su
unión a las proteínas plasmáticas.
La desnutrición se asocia a cambios en el volu-
men de distribución de muchos fármacos, viéndo-
se afectadas las dosis de carga y de mantenimiento
y el intervalo de administración de los medica-
mentos.
La NP también puede producir disfunción hepá-
tica y biliar y, por ello, disminuir la síntesis de albú-
mina y su concentración plasmática. La modifica-
ción en la concentración plasmática de albúmina
también es la responsable de la disminución de la
unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas.
En el caso de la desnutrición leve o moderada, la

390
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
concentración de la albúmina se encuentra redu-
cida y la fracción libre de los fármacos en sangre
puede incrementarse de forma significativa, ya que
es la proteína a la cual se une la mayoría de los fár-
macos ácidos débiles (p. ej., el midazolam se une
a las proteínas plasmáticas en un 97% y el volumen
de distribución aumenta con la hipoalbuminemia
en pacientes críticos).
Un factor que puede influir en la distribución de
los fármacos en pacientes desnutridos es la admi-
nistración de NP. Así, en pacientes con depleción
nutritiva, la administración de NP puede ser una
causa adicional de expansión del agua extracelu-
lar (aumentada ya en pacientes con desnutrición),
y la glucosa presente en la misma produce el mis-
mo resultado debido al efecto sinérgico de la glu-
cosa con el sodio.
Los antibióticos aminoglucósidos poseen un
volumen similar al plasmático, y los pacientes con
desnutrición pueden presentar un volumen de dis-
tribución significativamente elevado de los mismos.
Pacientes críticos, con cáncer o con sida, frecuen-
temente desnutridos, tienen un volumen de distri-
bución mayor que sujetos normales. En diversos
estudios realizados en pacientes críticos que reci-
ben NP se ha demostrado un incremento de volu-
men de distribución para la gentamicina y para
la amikacina en comparación con aquellos que
recibían fluidoterapia. Sin embargo, no se estable-
ce claramente si ello se debe a la administración de
NP o al estado de desnutrición.
• Metabolismo. Los factores que afectan sig-
nificativamente al metabolismo de los fármacos
son la alteración del flujo sanguíneo hepático y la
modificación de la capacidad metabólica intrínse-
ca por inducción o inhibición, así como la altera-
ción del grado de unión del fármaco a las proteí-
nas plasmáticas.
Sin embargo, no se ha establecido muy bien la
relevancia clínica de los efectos de la nutrición so-
bre la farmacocinética y la farmacodinamia de los
medicamentos.
Las nutriciones con alto aporte de proteínas se
han asociado a un aumento en el metabolismo oxi-
dativo, mientras que un alto aporte de hidratos de
carbono lo disminuye. El cambio en la composición
de la nutrición parenteral de glucosa a aminoáci-
dos produce, en poco tiempo, un incremento sig-
nificativo en el aclaramiento metabólico de antipi-
rina (fármaco utilizado para el diseño del modelo
de oxidación metabólica), pero no altera el aclara-
miento metabólico de paracetamol (fármaco utili-
zado para el diseño del modelo de conjugación).
Los hidratos de carbono puede que inhiban la
actividad enzimática del sistema del citocromo
P-450, ya que se produce una reducción en el acla-
ramiento de antipirina en pacientes que reci-
ben mayor aporte de glucosa en comparación con
aquéllos con aporte de lípidos. En el estudio de
Burgess (1989), realizado en 26 enfermos posto-
perados de cirugía mayor, se administró NP du-
rante 7 días (subdividiéndose en tres tipos de NP,
aportando la misma cantidad de nitrógeno pero di-
ferente cantidad de glucosa y lípidos) vs. fluidote-
rapia convencional, y se comprobó una diferencia
significativa en el aclaramiento de antipirina, sien-
do menor en los grupos con mayor cantidad de hi-
dratos de carbono que en los controles. También
fue mayor el aclaramiento en el grupo con lípidos
comparado con los grupos de hidratos de carbo-
no (p < 0,02), pero no existía diferencia significa-
tiva con el grupo control. No está muy claro el
mecanismo que explique este aumento del acla-
ramiento con los lípidos, que puede ser debido a
que la actividad del citocromo P-450 y la lipogéne-
sis dependen de la flavoproteína NADPH citocro-
mo reductasa. La NP con el 100% de hidratos de
carbono origina una mayor síntesis de lípidos en el
hígado que los regímenes mixtos con hidratos de
carbono-lípidos.
En algunos estudios se ha comprobado que las
dietas ricas en hidratos de carbono incrementan
significativamente la vida media de eliminación de
teofilina, mientras que las dietas ricas en proteí-
nas la disminuyen significativamente. Este efecto, al
igual que ocurre con la antipirina, se debe princi-
palmente a una reducción del metabolismo hepáti-
co, y no a la modificación en la unión a las proteí-
nas plasmáticas (la teofilina presenta una baja unión
a las proteínas) y el volumen de distribución. La
desnutrición calórico-proteica contribuye a la al-
teración del sistema enzimático de metabolización,
produciéndose un descenso en la capacidad de me-
tabolización. La deficiencia de nutrientes reduce la
disponibilidad de los sustratos para las reacciones
de conjugación, con disminución de los procesos
de biotransformación y la siguiente potenciación
de efectos farmacológicos y efectos tóxicos. En el
estudio de Moore et al. (1989) se demostró una
reducción del 12% en el aclaramiento plasmático
391
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
de teofilina en neonatos y pacientes pediátricos de
corta edad que reciben NP frente a pacientes de
características similares que no la recibían. Tam-
bién se ha evidenciado en pacientes adultos desnu-
tridos ingresados en la Unidad de Cuidados Inten-
sivos y en Medicina Interna.
En el caso del propranolol, que presenta una
elevada unión a las proteínas plasmáticas, se obser-
van los mismos efectos que con teofilina.
Se ha comprobado que un incremento de los
aminoácidos en la nutrición incrementa la oxida-
ción microsómica de fenitoína.
Se ha estudiado la farmacocinética de ampici-
lina con tres regímenes alimenticios (oral, gluco-
sa 10% y NP sin lípidos). Se administró ampicilina
a las 2 h de iniciar NP y se estudió la curva a par-
tir de extracciones a las 2 horas siguientes. No se
encuentra ninguna diferencia significativa en ningún
parámetro farmacocinético.
En el estudio de Tormo (1995) se analiza la far-
macocinética de amikacina (con metabolismo
renal) en dos grupos de pacientes con ventilación
mecánica, unos con NP y otros con fluidoterapia
convencional. Se encuentra un incremento estadís-
ticamente significativo del volumen de distribución
en el grupo de enfermos con NP y una disminu-
ción del nivel pico en estado de equilibrio. El acla-
ramiento fue mayor en el grupo con NP, pero no
fue significativo.
En 11 enfermos críticos con ventilación mecáni-
ca y NP (en la que se aporta un 50% de energía en
forma de glucosa y el resto de lípidos) se estudia la
farmacocinética de ranitidina (con metabolismo
60% hepático y 40% renal) antes de iniciar la NP y
entre el 5º y el 8º día de NP. Los resultados que se
encuentran en este estudio son un incremento del
volumen de distribución, del aclaramiento y dismi-
nución de la vida media (casi significativo). Resulta-
dos parecidos se han detectado en otro estudio rea-
lizado en siete enfermos críticos con pancreatitis y
con NP, en el que se analizó la farmacocinética de ra-
nitidina antes de iniciar la NP y en el 5º y 8º día.
La desnutrición calórico-proteica en los pacien-
tes con cáncer puede aumentar la toxicidad de
fármacos como el metotrexato y el 5-fluo-
rouracilo, principalmente debido a una disminu-
ción del aclaramiento plasmático por inhibición de
la enzima que metaboliza los fármacos.
• Eliminación. Las proteínas y el aporte de
aminoácidos de NP pueden incrementar el flujo
392
plasmático renal y la velocidad de filtración glo-
merular, pero no así los lípidos y los hidratos de
carbono. Se ha demostrado en pacientes con NP
de larga duración (comparando el aporte de 150
g de proteínas frente a otros que no lo recibían, o
bien comparando el aporte de aminoácidos vs. sue-
ro salino) que se producía un incremento de la ve-
locidad de filtración y del aclaramiento de crea-
tinina. Probablemente el mecanismo implicado se
deba a la liberación de glucagón desde el páncreas
tras el aporte de aminoácidos y sus efectos renales
indirectos debido a la estimulación del metabolis-
mo hepático vía citocromo P-450.
Una restricción calórico-proteica provoca una
reducción del aclaramiento renal tanto de los áci-
dos débiles (tipo ácido úrico) como de las bases
débiles (tipo procainamida), posiblemente como
consecuencia del incremento del transportador de
este tipo de sustancias.
11.2. Compatibilidad
de los fármacos con la NP
La adición de fármacos a la NP presenta un ries-
go incrementado de incompatibilidad físico-química
por el gran número de componentes que habitual-
mente forman parte de NP. Se ha de ser crítico a la
hora de evaluar los estudios publicados sobre aditi-
vos en la NP, y valorar la metodología y las condicio-
nes bajo las que se realizan dichos ensayos.
Es importante considerar las propiedades físico-
químicas de todos los componentes de NP, con el
objeto de minimizar y evitar las posibles complica-
ciones yatrogénicas y/o fallos terapéuticos y las in-
teracciones entre fármaco y nutriente a través de
la formación de complejos, precipitados o reaccio-
nes de degradación. Las combinaciones de los pro-
ductos son muy variadas y dan lugar a numerosos
datos de compatibilidad y de estabilidad química,
por lo que se requiere una evaluación y monitori-
zación rutinaria.
En general, sólo los fármacos con un régimen
de dosificación estable y que son terapéuticamen-
te eficaces cuando se administran en infusión con-
tinua son los que se deberían adicionar a la NP. Por
el contrario, otros fármacos, independientemente
de que sean estables físico-químicamente con la
NP, no deberían añadirse a la misma, como es el ca-
so de los que tienen mayor eficacia cuando se ad-
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
ministran de forma intermitente que en infusión
continua (p. ej., los antibióticos, en los que se re-
quieren altas concentraciones plasmáticas) o aque-
llos cuyas dosis varían en relación con el estatus
clínico del paciente (p. ej., fármacos vasoactivos),
conduciendo a una reducción o pérdida de la efica-
cia del fármaco o a una administración inadecuada
de la NP (p. ej., si ésta ha de suspenderse).
Las condiciones óptimas para introducir un fár-
maco en NP son:
• Que presente un régimen de dosis estable en
24 h.
• Datos de estabilidad química en 24 h o más.
Que no se produzca la degradación del fármaco.
• Que la administración del fármaco en infusión
continua con la NP sea la adecuada desde el punto
de vista farmacocinético.
• Que sea estable con los componentes de NP,
principalmente con la emulsión lipídica y con otros
fármacos de NP.
• Que la velocidad de infusión de NP sea cons-
tante.
La administración de fármacos adicionados a la
NP puede ser beneficiosa en determinadas situa-
ciones: pacientes con insuficiencia renal en los cua-
les se requiere restringir el volumen de líquido, con
edema agudo de pulmón o pacientes que tienen
muy limitado el acceso venoso.
Algunos fármacos administrados en infusión
continua en la NP pueden presentar ventajas sobre
la terapia intermitente:
• Incremento en la eficacia del fármaco: se mi-
nimizan las variaciones en la concentración séri-
ca del fármaco.
• Disminución de las reacciones adversas como
consecuencia de lo anterior.
• Se reduce el coste de la terapia.
A continuación se describen los fármacos sobre
los que se han realizado más estudios de estabili-
dad con NP, resaltando aquellos que de alguna for-
ma pueden presentar más problemas de incompa-
tibilidades.
1. Albúmina. La albúmina es visualmente
compatible con la NP en 24 h. La administración
de albúmina en la NP produce un incremento en
los niveles séricos de albúmina. Se ha utilizado a
concentraciones entre 12,5 y 37,5 g/l en pacientes
con una concentración de albúmina sérica menor
de 2,5 g/l, con el objeto de incrementar la presión
oncótica plasmática y mejorar la dinámica de los
fluidos. Sin embargo, se ha documentado oclusión
en los filtros de NP cuando ésta se añade en can-
tidades que superan los 25 g/l, y también hay que
considerar la posibilidad de contaminación fúngica.
La adición de albúmina no está indicada para dismi-
nuir la adsorción de insulina en la bolsa.
2. Aminofilina. La infusión continua de fár-
macos que tienen un estrecho margen terapéutico
en general es más efectiva que la infusión intermi-
tente, donde las concentraciones pueden desviarse
del rango terapéutico. La adición de aminofilina a la
NP sólo debe realizarse cuando se alcance un régi-
men de dosificación estable.
Aunque en un principio la aminofilina puede
precipitar si el pH de la solución es menor de 8,
en otros estudios se ha comprobado que es esta-
ble en un amplio rango de pH en soluciones intra-
venosas.
En el estudio de Niemic (1983), la aminofilina fue
estable a concentraciones mayores de 1.500 mg/l
(0,25-1,50 mg/ml) durante 48 h en tres tipos de NP.
La estabilidad no se vio afectada por la refrigera-
ción o la disminución en la concentración de ami-
noácidos.
Las soluciones de NP con Trophamine® (formu-
lación de aminoácidos pediátricos) presentan un
pH = 5,5 (con mayor acidez que las soluciones de
aminoácidos de adultos), y además el suplemento
de cisteína aumenta la acidez.Veltri et al. (1996) ob-
servan un precipitado blanco y fino de aminofilina
(5 mg/ml) cuando se adiciona a este tipo de ami-
noácidos.
La adición de aminofilina a las soluciones de NP
que contienen bajas concentraciones de aminoáci-
dos (1-2,5%) y grandes cantidades de calcio y fos-
fato, puede conllevar la precipitación como fosfa-
to cálcico.
3. Anfotericina B. La adición de anfoterici-
na B a la NP a concentración de 100 mg/l produ-
ce turbidez visual, originando partículas de gran ta-
maño en suspensión. La anfotericina B es inestable
en la NP.
4. Antibióticos. Se ha estudiado la compati-
bilidad de varios antibióticos en varios modelos de
NP sin lípidos (aminoácidos-dextrosa).
a) Ampicilina: a concentración de 1 g/l es in-
compatible visualmente y microbiológicamente (es
decir, hubo contaminación microbiológica por hon-
gos o bacterias) después de 24 h a temperaturas de
25-37 ºC. También es incompatible, inmediatamente
393
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
con las soluciones de aminoácidos pediátricos (Tro-
phamine®), a concentraciones de 100 mg/ml.
b) Cefalotina: a 1-2 g/l es visualmente com-
patible durante 24 h a temperatura ambiente a 4-
25 ºC y estable a 12-24 h. Sin embargo, a alta tem-
peratura es inestable.
c) Clindamicina: a 0,6 g/l es visualmente
compatible durante 24 h a 4 ºC y temperatura am-
biente (sin aditivos), y a 0,1-0,25 g/l es estable du-
rante 24 h a 4-37 ºC.
d) Gentamicina: a 50-80 mg/l es compatible
visual y microbiológicamente después de 12-24 h
a 4-29 ºC.
e) Imipenem-cilastatina: a concentración
de 5 mg/ml es inestable con las soluciones de NP.
Solamente es estable durante 15 minutos. Se pro-
duce un cambio de color gradual que se correla-
ciona con la degradación del fármaco en la NP. El
examen por HPLC indica una degradación del imi-
penem, permaneciendo estable la cilastatina.
f) Penicilina G: a concentración de 0,4-1,0 x
106 UI/l es visualmente compatible durante 24 h a
4 ºC y temperatura ambiente. A concentración de
5 x 106 UI/l es estable durante 24 h a 4-37 ºC.
g) Tobramicina: 50-80 mg/l es compatible vi-
sual y microbiológicamente durante 24 h a 4 ºC y
temperatura ambiente.
h) Vancomicina: a concentración de 2 mg/ml
fue compatible durante 24 h en una mezcla de NP
de neonatos (con aminoácidos al 2,55%, hidratos
de carbono al 13,5%, electrólitos, vitaminas y ele-
mentos traza).
5. Bicarbonato sódico. La biodisponibilidad
de las sales de lactato y acetato como precursoras
del bicarbonato excluye la necesidad de añadir bi-
carbonato sódico a las soluciones de NP. La adición
de bicarbonato sódico a las soluciones de NP re-
sulta en la formación de CO2 con pérdida del ión
bicarbonato y con el riesgo potencial de la forma-
ción de sales insolubles de Mg y Ca.
6. Antihistamínicos H2. Los regímenes de
infusión intermitente de los antihistamínicos H2
pueden originar concentraciones subterapéuticas
y/o disminución en el pH gástrico por debajo de 4
antes de administrar la siguiente dosis. En algunos
pacientes, una dosis diaria de cimetidina necesaria
para conseguir y mantener un pH de 4 por infu-
sión continua es significativamente menor que por
vía intermitente (900 mg vs. 1.200 mg). En el caso
de cimetidina, también parece que la infusión con-
394
tinua produce menos interacciones con fármacos
que se metabolizan por el citocromo P-450 (posi-
blemente por reducción de las concentraciones a
nivel hepático).
a) Cimetidina. La cimetidina, a concentra-
ciones de 300-1.200 mg/l en varias soluciones de
NP, es estable durante 24 h. La infusión intravenosa
continua de soluciones de NP que contienen 900-
1.300 mg/día produjo concentraciones séricas en
estado estacionario de 0,6-1 μg/ml en 4 pacientes
durante un periodo de 3-16 días.
La estabilidad de cimetidina se analizó en varias
mezclas de NP con diferentes tipos de aminoáci-
dos. Conservada a 5 ºC en bolsas EVA durante 28
días, la cimetidina a 80 mg/l fue físicamente compa-
tible y químicamente estable (menos del 5% de de-
gradación). En el estudio de Cano et al. (1987) no
se apreciaron cambios en el pH y en el color, en la
formación de precipitados o la separación de fases
cuando se adicionó cimetidina, 800-1.800 mg (0,4-
0,9 mg/ml), a la NP con emulsión lipídica al 5% du-
rante 72 h. Tampoco se apreciaron alteraciones en
la estabilidad de los lípidos y variaciones en el ta-
maño de las partículas.
La cimetidina puede ser incompatible en la NP
cuando se le adicionan otros fármacos como ami-
nofilina y ciertos antibióticos. Puede precipitar si la
bolsa se refrigera, pero al recalentarla el fármaco
se redisuelve sin afectar a su degradación.
b) Famotidina. La famotidina, a concentra-
ciones de 20 mg/l y 40 mg/l, es estable en solu-
ciones de aminoácidos cristalinos (20 y 42,5 g/l) a
temperatura ambiente durante 48 h e incluso 72 h
y en refrigeración durante 7 días, sin alterar la in-
tegridad de la emulsión lipídica (de los triglicéridos
de cadena larga o los triglicéridos de cadena me-
dia-larga).
Sin embargo, se recomienda que la infusión de
NP con famotidina se realice en 24 h, y que se aña-
da a la NP justo antes de la administración.
c) Ranitidina. La estabilidad de ranitidina y
su efecto sobre los aminoácidos han sido amplia-
mente estudiados. A las 24 h, la concentración de
aminoácidos no se ve afectada por la presencia de
ranitidina a concentraciones de 50-100 μg/ml. La
determinación de la concentración de ranitidina
por HPLC añadida a una bolsa de NP con 16 g de
aminoácidos, glucosa al 50%, lípidos al 20% y solu-
ciones estándar de vitaminas y electrólitos perma-
neció inalterada durante 24 h a temperatura am-
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
biente. En otros estudios, ranitidina a dosis de 100,
200 y 300 mg, fue estable (con pérdidas meno-
res del 10%) durante 48 h a temperatura ambien-
te en soluciones estándares de NP (aminoácidos al
4,25%, glucosa al 25%, electrólitos, elementos tra-
za y heparina).
7. Corticoides. Existen pocos datos de esta-
bilidad de los corticoides en las mezclas de NP y,
además, los mismos son contradictorios. La adición
de 5 mg/l de hidrocortisona en una NP con osmo-
laridad de 900 mOsm/l no presentó problemas de
compatibilidad, si bien no se adicionaron vitaminas
del grupo B por sospecha de interacción. Sin em-
bargo, a una concentración de 500 mg/l fue compa-
tible en NP con electrólitos, vitaminas, insulina (5
UI) y heparina (1.000 UI). La estabilidad disminuye
cuando lo hace el pH, siendo estable durante 72 h
a pH = 6, y 12 h a pH = 5.
8. Digoxina. La formulación intravenosa de di-
goxina presenta como disolvente propilenglicol, al
ser poco soluble en agua. Se ha sugerido que los
fármacos pobremente solubles en agua pueden ad-
herirse al plástico de los sistemas de infusión.
Blackstone et al. (1980) confirmaron la estabili-
dad físico-química de digoxina a concentraciones
de 0,25-1 mg/l en soluciones de NP durante más
de 96 h en bolsas de plástico a 4 ºC por radio-
inmunoensayo. También se documentaron niveles
séricos adecuados de digoxina en pacientes a los
que se les administró durante varios meses la NP
con digoxina. La digoxina no se une a los filtros de
membrana de celulosa o policarbonato.
9. Epoetina α. Epoetina α, a una concentra-
ción de 10 UI/ml en salino y mezclada con albúmi-
na a 2,5 mg/ml, se añadió a una solución de NP que
contenía Trophamine® a concentraciones de 0,5 y
2,25%, vitaminas, elementos traza, electrólitos y he-
parina (1 UI/ml). La epoetina fue estable durante
24 h en esta NP. Cuando la epoetina α se diluye en
fluidos que contienen menos de 0,05% de proteí-
nas, se produce una disminución de las concentra-
ciones de epoetina, cosa que no ocurre cuando la
concentración de proteínas en estos fluidos es ma-
yor de 0,05%.
10. Fentanilo. El fentanilo tiene una vida me-
dia corta, por lo que se suele administrar en infu-
sión continua. Cuando 1 ml de una solución de fen-
tanilo a concentración de 10 μg/ml se añadió a 9
ml de una NP (aminoácidos al 10%, vitaminas, elec-
trólitos, heparina, elementos traza y ranitidina), no
se observó ningún cambio en la concentración del
fármaco a las 24 h.
11. Insulina. La insulina en las mezclas de NP
se considera que es químicamente estable y clíni-
camente efectiva. La disminución de la biodisponi-
bilidad de insulina en las bolsas de NP ocurre por
pérdidas de adsorción en la propia bolsa, en el sis-
tema de infusión y en los filtros. Se produce una
adsorción inespecífica de insulina en la superficie
del vidrio, PVC (cloruro de polivinilo) y en matri-
ces de plástico. Dependiendo de los ensayos y es-
tudios, las pérdidas por adsorción oscilan entre el
3 y el 80%. Esta adsorción se produce rápidamen-
te, aproximadamente en 15 segundos al entrar en
contacto con la superficie del envase.
La adición de albúmina (a concentraciones de
0,25-2%) disminuye la adsorción de insulina a la
bolsa; sin embargo, la adsorción total sólo dismi-
nuye en menos de un 10%, por lo que no se reco-
mienda su adición por tal motivo.
12. Heparina. Las dosis bajas de heparina (1-
3 UI/ml) adicionada a la NP se emplean para inten-
tar disminuir la incidencia de trombosis en la ve-
na subclavia.
La heparina es visualmente compatible en solu-
ciones con aminoácidos-dextrosa a concentracio-
nes de hasta 20.000 UI/l y no se adhiere al plástico
o vidrio ni al sistema de infusión. Sin embargo, hay
datos contradictorios en cuanto a la estabilidad de
heparina en salino-dextrosa, aunque clínicamente
se ha comprobado que no se ve afectada su activi-
dad después de la administración.
Sí existe controversia en la estabilidad de la
emulsión lipídica con la heparina en presencia de
iones calcio. Hay estudios en los que se indica in-
compatibilidad de heparina en las NP, produciéndo-
se agregados de la emulsión lipídica o flóculos en
presencia de la misma, posiblemente por la interac-
ción entre los iones de calcio, la grasa y la hepari-
na, ya que ocurre cuando el calcio y la heparina se
encuentran presentes. Una mezcla de 10 ml de In-
tralipid® al 20% y 10 ml de cloruro cálcico que con-
tiene heparina a 5 UI/ml produce floculación, ob-
servada visualmente, mientras que no ocurre si se
prepara con cloruro sódico. La floculación depen-
de de la disponibilidad de los cationes divalentes y
posiblemente de otros cationes polivalentes. Hay
que considerar que en estos estudios se han utili-
zado concentraciones elevadas de heparina (5 ve-
ces más de las que se utilizan en la práctica).
395
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
En otro estudio se observó que se producían
cambios en la viscosidad cuando se adicionaba he-
parina a concentración de 5 UI/ml a Intralipid® sin
diluir, pero el cambio en la viscosidad fue mucho
menor cuando descendió la concentración de he-
parina (0,5-1 UI/ml), aunque también se observó
floculación y separación de fases. Por el contrario,
cuando se utilizó Intralipid® diluido con los ami-
noácidos de la parenteral en relación 1:1 el efec-
to sobre la viscosidad fue mucho menor, y en la re-
lación 1:9 no se evidenció dicho efecto. Además,
se observó que la adición de vitaminas a la mezcla
produce una estabilización de la emulsión lipídica,
posiblemente debida a los polisorbatos que actúan
como detergentes y a los emulsificantes, disminu-
yendo el efecto.
13. Ondansetrón. Ondansetrón, a concen-
traciones de 0,03 y 0,3 mg/ml, es estable durante
48 h a temperatura ambiente en una NP que con-
tiene 333 ml de Aminosyn® 15%, 500 ml de dex-
trosa al 70%, 400 ml de lípidos al 20%, vitaminas y
electrólitos. A concentraciones de 8 mg/l y 48 mg/l
es física y químicamente estable durante 48 h a
temperatura ambiente y 9 días en refrigeración en
soluciones de NP con todos los componentes ha-
bituales y en las que también se adicionó 50 UI/l
de insulina.
14. Somatostatina. Se estudió la estabilidad
de somatostatina a concentraciones de 3 μg/ml
añadida a soluciones estándares de NP que contie-
nen una emulsión grasa al 5% en envases de vidrio
y etilvinil acetato (EVA), y se observó una reduc-
ción de la concentración de la misma desde 3 μg/
ml a 0,3-0,6 μg/ml a los pocos segundos después
de añadir y agitar la mezcla. A las 24 h permanece a
concentración estable de 0,4-0,7 μg/ml. Esta reduc-
ción inicial de la concentración (que se sigue ob-
servando a lo largo de las 2 primeras horas) puede
explicarse por una posible adsorción a los envases
(vidrio y EVA), igual que lo hace la insulina; poste-
riormente hay un aumento y estabilización de la
concentración a las 24 h siguientes por un proce-
so de liberación desde la superficie del envase. Por
el contrario, la incorporación de 6 mg de soma-
tostatina a envases de tipo EVA que contienen NP
con aminoácidos al 8,5%, lípidos al 20% y diferen-
tes concentraciones de glucosa hizo que permane-
cieron estables durante al menos 7 días.
15. Vitaminas. La estabilidad de las vitaminas
en una mezcla de NP puede verse afectada por el
396
pH de la solución, la presencia de electrólitos, ele-
mentos traza y otras vitaminas, además de por el
tiempo de almacenamiento, la temperatura y la ex-
posición a la luz.
Las vitaminas más lábiles son: vitamina A, vitami-
na K, vitamina C (ácido ascórbico), ácido fólico y
tiamina (vitamina B1).
a) Ácido fólico. El ácido fólico es relativa-
mente insoluble a valores de pH < 7. Habitualmen-
te es compatible con las soluciones de NP inclu-
yendo todos los aditivos, a pesar de publicaciones
en las que se indicaba una precipitación cuando
se combina con sales de calcio, ácido ascórbico y
riboflavina en la solución. Baker et al. (1984) publi-
can los datos de estabilidad química del ácido fó-
lico a 0,4 mg/l en aminoácidos-dextrosa con pH =
6, electrólitos, vitaminas y elementos traza. El ácido
fólico fue estable a 4 ºC y temperatura ambiente al
menos durante una semana cuando la solución fue
protegida de la luz.
b) Vitamina A. La pérdida de vitamina A en
la NP puede deberse a dos factores. Uno de ellos
es porque las propiedades químicas de la vitamina
favorecen la adsorción desde la solución de NP al
plástico y a los sistemas de infusión, resultando una
unión físico-químicamente muy fuerte. El otro fac-
tor es la fotosensibilidad, con pérdidas de hasta el
75% por fotodegradación y oxidación.
La magnitud de la pérdida de vitamina A desde
las bolsas de NP está relacionada con el tiempo
de almacenaje, la temperatura, el tiempo de in-
fusión y el tipo de equipo de administración uti-
lizado.
El empleo de palmitato de vitamina A (en lu-
gar de acetato) cuya adsorción es mucho menor
al plástico, así como la protección de la NP a la luz,
podría evitar la degradación de la vitamina A. El pal-
mitato de retinol es estable durante 20 días en NP
a 4 ºC, pero puede ser degradado hasta un 90%
después de la exposición durante 2-4 h a la luz y
después de administrar vitaminas en el equipo de
infusión. La presencia de la emulsión grasa puede
actuar como una barrera que impida la penetra-
ción de la luz ultravioleta.
c) Vitamina K. No hay demasiados estudios
de la estabilidad de esta vitamina en la NP. En prin-
cipio es compatible durante 24 h en soluciones de
NP con los aditivos habituales; sin embargo, pare-
ce que sufre degradación cuando se expone a la luz
(aunque esta pérdida sólo es del 10-15%) en 24 h.
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
Aunque en algunas instituciones hospitalarias se
ha utilizado la vitamina K a dosis de 1-10 mg, en la
NP, en presencia de otras vitaminas (manteniéndo-
se el tiempo de protrombina), con el fin de preve-
nir posibles problemas de hemostasia y evitar las
posibles reacciones adversas al administrarse en
infusión continua, se recomienda su administración
de forma independiente en función de los paráme-
tros de coagulación sanguínea.
d) Vitamina B1 (tiamina). La esta-
bilidad de tiamina se ve influenciada por el
pH de la NP, la temperatura y el tiempo de
conservación de la NP, pero principalmen-
te por la presencia de bisulfitos o de sulfi-
tos. La inactivación puede ocurrir rápidamen-
te en soluciones que contienen > 160 mg/l
de bisulfitos a valores de pH > 6. La estabilidad
de tiamina en 24 h se ha demostrado en fluidos
intravenosos estándar que no contienen sulfitos,
y es cuestionada en soluciones de NP que los
contienen y tiene un pH > 5,5. El metabisulfito
se puede utilizar como estabilizador en algunas
soluciones de aminoácidos comercializados.
e) Vitamina C (ácido ascórbico). La de-
gradación del ácido ascórbico en una mezcla de
NP va a depender del contenido de oxígeno en el
preparado. Esta reacción está catalizada por iones
metálicos como el cobre. La magnitud de la degra-
dación dependerá del tiempo de conservación de
la mezcla.
El estudio de Dupertuis et al. (2002) analiza la
estabilidad de las vitaminas C y B1 en bolsas EVA
y multicapas (MC) con mezcla de aminoácidos, hi-
dratos de carbono, lípidos y electrólitos, a 4 ºC,
temperatura ambiente y 40 ºC. Observaron una
rápida degradación del ácido ascórbico en las pri-
meras 24 h. Se asume que el oxígeno residual en
la mezcla causa una pérdida de 30-50 mg de ácido
ascórbico en las primeras 6 h después de la pre-
paración de la NP, y posteriormente la permeabi-
lización de la bolsa al oxígeno es responsable de
pérdidas de 5-10 mg/día. En el estudio, las bolsas
MC protegieron mejor la degradación de la vita-
mina que las bolsas EVA, pero no fue una protec-
ción completa, ya que la degradación de la vitamina
C por el oxígeno que penetra a través de la bolsa
continúa incluso hasta después del tercer día de la
preparación.
La temperatura de almacenamiento también
puede afectar a la degradación del ácido ascórbico,
y su incremento aumenta la degradación. El cobre
puede actuar como catalizador, y en menor medi-
da el hierro, zinc y manganeso, pero a las concen-
traciones utilizadas en el estudio (0,76, 1,95, 3,3 y
0,55 mg, respectivamente) no fueron esenciales pa-
ra inducir la oxidación.
11.3. Formación de precipitados
de calcio en la NP
Los precipitados sólidos pueden desarrollarse
cuando una combinación de sales incompatibles
se añade a la NP, formándose un precipitado inso-
luble. Las sales de calcio son muy reactivas y rá-
pidamente forman productos insolubles con una
gran variedad de aditivos. El fosfato cálcico tri-
básico (Ca3PO4) es el compuesto más peligro-
so que se puede formar, ya que se han documen-
tado casos de distrés respiratorio y muerte por
embolismo.
Las cantidades de calcio y fosfato a añadir en
la mezcla son críticas. Los factores que favore-
cen la solubilidad del calcio con las sales inor-
gánicas de fosfato son: pH (< 5), relación calcio/
magnesio, composición y concentración de los
aminoácidos (> 2,5%), orden de adición, y con-
centraciones de calcio y fosfato, la sal de calcio,
temperatura y tiempo.
El National Advisory Group on Standards and Prac-
tice Guidelines for Parenteral Nutrition, en sus normas
de práctica segura de las formulaciones de NP, in-
dica que esto puede ser evitado por una serie de
medidas, entre otras:
1. Utilizar el gluconato cálcico como forma pre-
ferida de sal de calcio. En forma de cloruro cálcico
es mucho más reactivo.
2. El orden de adición de los componentes es
extremadamente importante para evitar la forma-
ción del precipitado insoluble, que puede, en otro
caso, ser soluble si se añade en la secuencia correc-
ta. El fosfato debe añadirse primero, y el calcio ca-
si al final, cuando el volumen de la NP está llegan-
do al máximo.
Otro riesgo de formación de precipitados sóli-
dos incluye el uso de sales de bicarbonato como
alcalinizante. Éste reacciona con el calcio y se for-
ma un precipitado insoluble de carbonato cálcico.
Por ello, si se precisan sales alcalinizantes, se debe-
rá utilizar acetato sódico o potásico (1 mEq de bi-
397
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes
carbonato tiene el mismo poder alcalinizante que
1 mEq de acetato).
Se sugiere que el ácido ascórbico añadido en canti-
dades suprafisiológicas (por encima de 2 g/día) a la NP
podría actuar como antioxidante. Sin embargo, debido
a su inestabilidad, rápidamente se degrada a ácido oxá-
lico, el cual es altamente reactivo con el calcio, forman-
do un producto insoluble de oxalato cálcico.
398
11.4. Datos generales de
estabilidad de fármacos con NP
En el Anexo 1 se muestran los fármacos en los
que se ha estudiado su compatibilidad en diferentes
mezclas de NP con diferente composición de ami-
noácidos, hidratos de carbono y lípidos. En el Anexo
2 se recogen las mezclas de las NP estudiadas.
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas

Anexo 1. FÁRMACOS EN LOS QUE SE HA ESTUDIADO SU COMPATIBILIDAD

EN DIFERENTES MEZCLAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)

Fármaco Concentración Tipos de NP Conservación Estabilidad testada

Amikacina 150 g/l NP 1 Ambiente 24 h

250 g/l NP 2 Ambiente 24 h

500 g/l NP 2 Ambiente 24 h
Aminofilina 1 g/l NP 2, 3 Ambiente 24 h
*Cuando se administra con NP que contiene Trophamine®, se forma
inmediatamente un precipitado

1 g/l NP 4 Ambiente Inestable*

Ampicilina *Los datos de estabilidad de ampicilina son contradictorios, por lo que
no se recomienda su administración conjunta

Aztreonam 2 g/l NP 1 Ambiente 24 h

50 y 150 mEq/l NP 5 Ambiente 7 días*

Bicarbonato sódico *Físicamente compatible con pérdidas del 10% o menos como CO2
y sin cambios del pH

50 mg/l NP 6 Ambiente 12 h
1 g/l NP 4 Ambiente 24 h
NP 7/
Cefalotina 2 g/l Ambiente Inestable*
compatible 8
*Dependiendo de la composición de la NP, puede ser compatible
a temperatura ambiente durante 24 h o incompatible con un precipitado
entre 8 y 24 h a temperatura ambiente

Cefamandol 1,5 g/l NP 1 Ambiente 24 h

1 g/l NP 1 Ambiente 24 h*
Cefazolina *Con pérdida del 9% de cefazolina
10 g/l NP 9 Ambiente 24 h

1-4 g/l NP 10 Ambiente 8 h*

Cefepima *Se produce una pérdida de cefepima del 5-6%
1-4 g/l NP 10 5 ºC 3 días

1 g/l NP 1 Ambiente Inestable*

Cefoperazona
*Hay pérdida de un 50% de cefoperazona

399
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes

Anexo 1. FÁRMACOS EN LOS QUE SE HA ESTUDIADO SU COMPATIBILIDAD

EN DIFERENTES MEZCLAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) (cont.)

Fármaco Concentración Tipos de NP Conservación Estabilidad testada

Cefotaxima 1 g/l NP 1 Ambiente 24 h

Cefoxitina 1 g/l NP 1 Ambiente 24 h

1 g/l NP 1 Ambiente 24 h*
6 g/l NP 11 Ambiente 24 h*
Ceftazidima *Dependiendo de la composición de la NP, se puede producir una pérdida
de ceftazidima del 10-13% a las 24 h a temperatura ambiente y del 8-9%
en 3 días a 4 ºC

Ceftriaxona 1 g/l NP 1 Ambiente 24 h

Cefuroxima 1 g/l NP 1 Ambiente 24 h

Cianocobalamina 0,5-1 mg/l NP 12 Ambiente 24 h

Aminoácidos
Ciclofosfamida 500 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

Aminoácidos
Ciclosporina 150 mg/l Ambiente 3 días
al 4,25%

50 mg/l NP 13 8 ºC/ambiente 48 h
Citarabina Aminoácidos
100 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

400 mg/l NP 14 Ambiente 24 h*

800 mg/l NP 14 Ambiente 24 h*
Cimetidina 1,2 mg/l NP 14 Ambiente 24 h*
1 g/l NP 15 Ambiente 48 h
*La emulsión grasa incrementa el tamaño de la partícula en 48 h

250 mg/l NP 4 Ambiente 24 h

Clindamicina 3 g/l NP 9 Ambiente 24 h
400 mg/l NP 1 Ambiente 24 h

Aminoácidos
Dopamina 400 mg/ml 4 ºC 24 h
al 4,25%

400
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas

Anexo 1. FÁRMACOS EN LOS QUE SE HA ESTUDIADO SU COMPATIBILIDAD

EN DIFERENTES MEZCLAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) (cont.)

Fármaco Concentración Tipos de NP Conservación Estabilidad testada

Aminoácidos
Eritromicina 1 g/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

Famotidina 20-40 mg/ml NP 16 4 ºC/ambiente 2 días

Fluorouracilo 1-4 g/l NP 17 Ambiente 48 h

2,5-5 mg/l NP 18 Ambiente 24 h

Fólico, ácido 1 mg NP 19 Ambiente 8h
0,4 mg/l NP 20 Ambiente 7 días

Aminoácidos
Fosfato potásico 100 mEq/l Ambiente 24 h
al 4%

Aminoácidos
Furosemida 40 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

2-5 g/l NP 21 Inestable*

Ganciclovir
*Se forma un precipitado. No es compatible con los lípidos

80 mg/l NP 8 (1,4,7) Ambiente 24 h

50 mg/l NP 22 Ambiente 24 h
Gentamicina
75 mg/l NP 1 Ambiente 24 h
800 mg/l NP 9 Ambiente 24 h

Aminoácidos
Gluconato cálcico 100 mEq/l Ambiente 24 h
al 4%

35.000 UI NP 23 Ambiente 24 h*
Heparina sódica
*Existen datos contradictorios (ver apartados 11.2, 12)

500 mg/l NP 1 Ambiente Inestable*

Imipenem
/cilastatina *Se produce una pérdida del 57% de imipenem
a temperatura ambiente en 24 h

100 UI/l NP 10 4 ºC 24 h*
Insulina regular *La insulina sufre adsorción en las bolsas de PVC y no hay adsorción
en las bolsas de etilén-vinil-acetato

401
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes

Anexo 1. FÁRMACOS EN LOS QUE SE HA ESTUDIADO SU COMPATIBILIDAD

EN DIFERENTES MEZCLAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) (cont.)

Fármaco Concentración Tipos de NP Conservación Estabilidad testada

Aminoácidos
Isoprotenerol 2 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

Aminoácidos
Lidocaína 1 g/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

Meperidina 100 mg/l NP 24 Ambiente 36 h

Aminoácidos
Metotrexato 50 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

Aminoácidos
Metildopa 500 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

Aminoácidos
Metilprednisolona 250 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

Metoclopramida 5-20 mg/l NP 25 Ambiente 3 días

5 g (con Aminoácidos
Inestable*
Metronidazol (con 50 mEq)/l al 10%
bicarbonato sódico) *El metronidazol con bicarbonato sódico es incompatible, ya que en 24 h
presenta un color amarillo oscuro

600 mg-1 g/l NP 26 Inestable*

100 mg-500 mg/l NP 26 Ambiente 5h
Midazolam
*Aunque la estabilidad puede que varíe dependiendo de la concentración,
los datos son contradictorios y se recomienda no administrarlo con la NP

Morfina 100 mg/l NP 24 Ambiente 36 h

75 mg/l NP 1 Ambiente 24 h
Netilmicina Aminoácidos
3 g/l Ambiente/4 ºC 7 días
al 8,5%

Aminoácidos
Noradrenalina 4 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

1,5 mg/l NP 27 Ambiente 2 días

Octeótrido
0,45 mg/l NP 28 Ambiente 2 días

402
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas

Anexo 1. FÁRMACOS EN LOS QUE SE HA ESTUDIADO SU COMPATIBILIDAD

EN DIFERENTES MEZCLAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) (cont.)

Fármaco Concentración Tipos de NP Conservación Estabilidad testada

0,45 mg/l NP 28 4 ºC 7 días
*El octeótrido puede presentar adsorción al plástico y al vidrio. Existe
Octeótrido incompatibilidad entre el octeótrido y la insulina cuando se añaden a las
bolsas de NP, produciéndose una disminución de los niveles de insulina,
aunque dicha incompatibilidad no es conocida

Ondansetrón 0,03 y 0,3 g/l NP 29 Ambiente 24 h

5 x 106 UI/l NP 4 Ambiente/4 ºC 24 h

Penicilina g 25 x 10 UI/l
6
NP 9 Ambiente 24 h
2 g/l NP 1 Ambiente 24 h

2 g/l NP 1 Ambiente Inestable*

Piperacilina *Se produce una pérdida del 43% de piperacilina
en 24 h a temperatura ambiente

50 y 100 mg/l NP 30 5 ºC 36 h
Ranitidina 50 y 100 mg/l NP 30 Ambiente 36 h
75 mg/l NP 31

Tacrolimus 100 mg/l NP 32 Ambiente 24 h

10 mg/l NP 33 Ambiente Inestablea

20 mg/l NP 33 Ambiente Inestableb

Ticarcilina 2 g/l NP 1 Ambiente Inestablec

a
10% de pérdida de ticarcilina en 24 h
b
12-15% de pérdida de ticarcilina en 4 h
c
50% de pérdida de ticarcilina en 24 h

Aminoácidos
Tobramicina 80 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

400 mg/l NP 34 Ambiente 8 días

200 mg/l NP 1 Ambiente 24 h
Vancomicina 1 y 6 g/l NP 35 Ambiente 4h
500 mg y 1 g NP 36 Ambiente/4 ºC 24 h-35 días
500 mg y 1 g NP 36 4 ºC 35 días

5 y 10 mg/l NP Ambiente 24 h
Vitamina K
Aminoácidos
10 mg/l 4 ºC 24 h
al 4,25%

403
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes

Anexo 2. COMPOSICIÓN DE LOS TIPOS DE NP EMPLEADAS EN LOS ESTUDIOS

DE COMPATIBILIDAD DE LOS FÁRMACOS INDICADOS EN LA TABLA 7

Comp. NP 1 NP 2 NP 3 NP 4 NP 5 NP 6 NP 7 NP 8 NP 9
3,5% o 8,5% o 5,4%
Aa 1,5% 1% 200 ml 4% 4% 4% 8,5%
4,25% (500 ml)
Dx 15% 25% 25% 50% (400 ml) 50% (500 ml) 25% 25% 25% 33,3% (500 ml)
Glu Ca 10 mEq 15-20 mEq 10-20 mEq 9 mEq
Fosf K 15 mEq 20 mEq 25-40 mEq 20-25 mEq 30 mEq
Fosf Na 10 mM 10 mM
Acetato 15 mEq 67,5 mEq
Cl Na 40 mEq 7,2 mEq
Elec. Sí 25 ml 25 ml Sí
Vitamina Sí Sí Sí Sí Sí Sí
ET 3,5 ml 3,5 ml

Anexo 2. COMPOSICIÓN DE LOS TIPOS DE NP EMPLEADAS EN LOS ESTUDIOS

DE COMPATIBILIDAD DE LOS FÁRMACOS INDICADOS EN LA TABLA 7 (cont.)

Comp. NP 10 NP 11 NP 12 NP 13 NP 14 NP 15 NP 16 NP 17
2,5% y
Aa 4,25% 4% 2,12% 10% (750 ml) 8,5% (500 ml) 4,25% o 2,12% 8,5% (500 ml)
5%
Dx 25% 25% 25% 10% 70% (429 ml) 70% (300 ml) 25% 50% (500 ml)
20% (125-200
Lípidos 20% (225 ml)
ml)
Glu Ca 10-40 mEq 20 ml 8 mEq 1g
Fosf K 10-40 mEq 20 mM 18 mEq
Acetato 5 mEq
Cl K 30 mEq 20 mEq
Cl Na 60 mEq 60 mEq
Sulf Mg 50% (2 ml) 50% (8 mEq)
Na 50 mEq 40 mEq 50 mEq
K 40 mEq 30 mEq 40 mEq
Ca 5 mEq 15 mEq 10 mEq
12,5
Mg 5 mEq 5 mEq
mEq
P 15 mM 6 mM 6 mM
Cl 58 mEq 40 mEq
Elec. Sí
Vitamina Sí Sí Sí Sí Sí
ET Sí Sí Sí Sí
Heparina 500 UI 1.000 UI

404
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas

Anexo 2. COMPOSICIÓN DE LOS TIPOS DE NP EMPLEADAS EN LOS ESTUDIOS

DE COMPATIBILIDAD DE LOS FÁRMACOS INDICADOS EN LA TABLA 7 (cont.)
Comp. NP 18 NP 19 NP 20 NP 21 NP 22 NP 23 NP 24 NP 25
8,5% 8,5% 1%, 2,5% o 8,5%
Aa 4% 7% 5% 4,25%
(500 ml) (1.000 ml) 5% (1.500 ml)
50% 50% 10% 20%
Dx 25% 10% o 25% 5% o 25% 25%
(500 ml) (500 ml) (fructosa) (1.500 ml)
Glu Ca 10-40 mEq
Fosf K 10-40 mEq 30 mEq
Acetato 20-40 mEq
Cl K 20 mEq 20 mEq
Cl Na 40 mEq 0,9% (500 ml)
Na 25-40 mEq 50 mM
K 18-40 mEq 20 mM
Ca 5-10 mEq 2,5 mM
Mg 5 mEq 1,5 mM
P 6-15 mM
Cl 35 mEq 55 mM
Elec. Sí Sí
Vitamina Sí Sí Sí Sí
ET Sí Sí

Anexo 2. COMPOSICIÓN DE LOS TIPOS DE NP EMPLEADAS EN LOS ESTUDIOS

DE COMPATIBILIDAD DE LOS FÁRMACOS INDICADOS EN LA TABLA 7 (cont.)
Comp. NP 26 NP 27 NP 28 NP 29 NP 30 NP 31 NP 32 NP 33 NP 34 NP 35 NP 36
2,5% o
Aa 50 g 4,25% 5,7% 15% (333 ml) 3,7% 6% 4,25% 3% 4,25% 4,25%
5%
10%, 25%
Dx 250 g 35% 23,4% 70% (500 ml) 18,5% 24% 25% 20% 10% 25%
o 35%
Lípidos 3% 20% (400 ml) 3,7% 3%
4,7
Glu Ca 10% (8 ml) 6,3 mM 15 mEq 10 mEq
mEq
Fosf K 30 mEq 36 mM 20 mM 20 mM
Fosf Na 15 mM
Acetato 43 mEq 84 mEq 80 mEq 68 mEq
Cl K 32,2 mEq 54 mEq 25 mEq 60 mEq
Cl Na 50 mEq 64,4 mEq 108 mEq 30 mEq 75 mEq
50%
Sulf Mg 10 mEq 5,6 mEq 10 mEq 10 mEq
(0,8 ml)
Na 37,5 mEq 45 mEq 35 mEq 35 mEq 35 mEq
K 40 mEq 40 mEq 30 mEq 23 mEq 30 mEq
Ca 5 mEq 5 mEq 5 mEq 4,5 mEq 10 mEq
Mg 5 mEq 8 mEq 3 mEq 5 mEq 5 mEq
P 15 mM 14,3 mEq 9 mM 15 mM
Cl 45 mEq 53 mEq 47 mEq 50 mEq 35 mEq
Vitamina Sí Sí Sí Sí Sí
ET Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
1.000 3.000-
Heparina 1.000 UI 1.000 UI 1.000 UI
UI 2.000 UI
Insulina 10-40 UI/l
NP: número de nutrición parenteral; Aa: aminoácidos; Dx: dextrosa; Glu Ca: gluconato cálcico; Sulf Mg: sulfato de magnesio; Mg: magne-
sio; Elec.: electrólitos en los aminoácidos; Fosf K: fosfato potásico; Cl K: cloruro potásico; Na: sodio; P: fosfato; Fosf Na: fosfato sódico;
Cl Na: cloruro sódico; K: potasio; Cl: cloro; ET: elementos traza.

405
Capítulo 4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes

12. Resumen
 Las interacciones farmacológicas van adquirien-
do cada vez más repercusión en la clínica, debido
a la aparición de efectos inesperados (retraso o
disminución de la acción farmacológica de los
medicamentos o la potenciación de los efectos
tóxicos) que, aunque no siempre tienen conse-
cuencias graves sobre el paciente, sí son cada vez
más frecuentes, repercutiendo sobre su calidad
de vida.
 Entre ellas, las interacciones de los alimentos
con los medicamentos requieren una especial
consideración, ya que pueden dar lugar a efec-
tos inesperados en igual o mayor proporción
que las interacciones entre medicamentos,
pueden ser más frecuentes y, en muchos casos,
el mecanismo de las mismas no está del todo
establecido.
 Son de especial importancia las interacciones
que se producen con fármacos de estrecho
margen terapéutico, en las que una pequeña
variación en las concentraciones puede resultar
ineficaz o con toxicidad grave, o con fármacos
que necesitan concentraciones plasmáticas man-
tenidas, como los antibióticos.
repercuta en la práctica clínica, sino también en
los costes.
 En el presente Capítulo se analizan, en el primer
apartado, las interacciones de los alimentos so-
bre los medicamentos a nivel farmacocinético
y farmacodinámico (efectos sobre la absorción,
distribución, metabolismo y excreción de los
fármacos); y las interacciones que se producen
como consecuencia del estado nutricional del
paciente (desnutrición, obesidad y población
geriátrica). Seguidamente, se presentan las inte-
racciones que se producen entre los fármacos
y la nutrición enteral antes de la administra-
ción (incompatibilidad física y farmacéutica), y
después de la administración (incompatibilidad
fisiológica, farmacocinética y farmacológica). Se
describen las interacciones más estudiadas de al-
guno de ellos con la nutrición enteral. Por último,
se estudian las alteraciones farmacocinéticas de
los medicamentos cuando se administran junto
con la nutrición parenteral, así como aquellos
medicamentos de los cuales existen estudios
de compatibilidad con los componentes de las
bolsas de nutrición parenteral.

 Los factores de riesgo asociados a la aparición de

una posible interacción alimento-medicamento
son numerosos. Entre ellos, se pueden destacar
factores asociados a:
a) El medicamento a la nutrición: característi-
cas de las diferentes formulaciones galénicas
orales o intravenosas, composición de las
nutriciones enterales y parenterales, proce-
sos de elaboración de las mismas, técnicas de
administración, etc.
b) La dieta: hábitos alimentarios, ayuno, ingesta
de dietas enriquecidas, dietas restrictivas, des-
nutrición.
c) Procesos patológicos: enfermedades crónicas
que cursan con desnutrición, alteraciones
renal y hepática, polimedicación, desórdenes
alimentarios (abulimia, anorexia).
d) Factores sociológicos: adicción a drogas, esta-
tus socioeconómico.

 Es importante identificar, controlar y prevenir

este tipo de interacciones por parte de un equi-
po de soporte nutricional, de forma que no sólo

406
 T. Bermejo Vicedo | P. de Juana Velasco | F.J. Hidalgo Correas
13. Bibliografía
Casabó VG, Ordovás JP, Jiménez NV. Interacciones me-
dicamento-nutriente en nutrición parenteral. En: Jiménez
Torres NV. Mezclas intravenosas y nutrición artificial, 4ª ed.
Convaseer CEE. Valencia, 1999: 680 -99.
Cuarta edición del libro que se editó como resultado del cur-
so de especialización sobre Terapia Intravenosa y Nutrición
Artificial impartido en el hospital Dr. Peset de Valencia. En el
apartado de las interacciones-nutrientes, se hace referencia
a los problemas potenciales derivados de las interacciones
de la NE y la NP con los medicamentos, que en caso de
manifestarse en el paciente pueden alcanzar significación y
consecuencias clínicas.
Engle KK, Hannawa TE. Techniques for administering oral
medications to critical care patients receiving continuous
enteral nutrition. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56: 1441- 4.
Se trata de un artículo no extenso pero muy claro sobre las
directrices a seguir cuando se desee administrar medicamentos
con la NE. Incluye también un listado de fármacos que no se
deben triturar.
Izco N, Creus N, Massó J, et al. Incompatibilidades fármaco-
nutrición enteral: recomendaciones generales para su
prevención. Farm Hosp 2001; 25: 13-24.
El presente artículo incluye una tabla interesante, pues con-
tiene bastantes medicamentos, comercializados en España,
y sus recomendaciones para ser administrados por sonda
nasoentérica o enterostomía. Puede constituir un documento
de consulta ante una cuestión que suele formularse el médico
y/o farmacéutico en la práctica clínica habitual.
Mariné A, Vidal MC, Codony R. Interacciones entre fármacos
y alimentos. En: Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacéuticos. Nutrición y dietética. Aspectos sanitarios.
Gráficas Gispert. La Bisbal, Gerona, 1991: 903-57.
Extensa revisión de las interacciones fármaco-alimento, defi-
niéndose tipos de interacciones, estudio de los efectos farma-
cocinéticos de los alimentos sobre el proceso LADME de los
medicamentos, efectos fisiológicos derivados de la presencia
de los alimentos en el tracto gastrointestinal, y acciones de los
fármacos sobre la absorción y utilización de los nutrientes.
Mayhew SL, Christensen MI. Pharmacokinetic alterations in
desnutrition and obesity. Hosp Pharm 1993; 28: 836 -50.
La desnutrición y obesidad provocan cambios en el
LADME de los medicamentos. En este ar tículo se estu-
dian paralelamente los cambios farmacocinéticos que se
producen en ambas, indicándose las modificaciones sobre
algunos de los medicamentos que pueden tener signifi-
cación clínica.
National Advisory Group on Standards and Practice Guide-
lines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral
nutrition formulations. JPEN 1998; 22 (2): 49-71.
Guías de la ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral
Nutrition) sobre recomendaciones que sería beneficioso
llevar a cabo para abordar con seguridad la elaboración de
las mezclas de NP. Se realizan recomendaciones sobre el
etiquetado, los tipos de componentes nutrientes estándares y
sus cantidades en la NP, la correcta elaboración de la mezcla,
y recomendaciones para evitar problemas de estabilidad y
compatibilidad de los nutrientes.
Singh BN. Effect of food on clinical pharmacokinetics. Drug
Dispos 1998; 37: 213-55.
Amplia revisión de los efectos de los alimentos sobre el
perfil farmacocinético y farmacodinámico de diversos me-
dicamentos. Se describen detalladamente los mecanismos y
variables relacionados con los efectos de los alimentos sobre
la absorción de los medicamentos, estudiándose asimismo sus
efectos en poblaciones de ancianos y niños. Análisis de sus
implicaciones clínicas.
Trissel LA. Amino acid injection. En: Trissel LA. Handbook
on Injectable Drugs. American Society of Health-System
Pharmacists, 10 th ed. Bethestha, 1998: 33-64.
Libro de referencia obligado sobre información de estabilidades
de los medicamentos intravenosos. En un formato monográfi-
co de cada medicamento se ofrecen datos de estabilidades de
reconstitución, dilución y conservación. En forma de tablas se
recoge la información de la estabilidad del fármaco al que se hace
referencia a diferentes concentraciones cuando se diluye en los
principales fluidos intravenosos, cuando se añade junto con otro
fármaco en el mismo fluido intravenoso y cuando se administra
en el mismo punto de inyección, en “y”, con otros fármacos.
Thomson FC, Haysmith MR, Lindsay A. Managing drug
therapy in patients receiving enteral and parenteral nutri-
tion. Hosp Pharm 2000; 7 (6): 155-64.
Constituye un documento muy completo sobre la proble-
mática de las interacciones entre medicamentos y nutrición
enteral, con una descripción detallada de los fármacos que
requieren especial tratamiento cuando se van a administrar a
pacientes con soporte nutricional enteral.
Williams L, Hill DP, Davis J, Lowenthal DT. The influence of
food on the absorption and metabolism of drugs: an update.
Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; (3): 201-11.
Analiza la influencia de cada uno de los principios inmedia-
tos, así como de los minerales y vitaminas contenidos en los
alimentos, sobre los procesos farmacocinéticos de los medi-
camentos. Asimismo, estudia qué alteraciones produce la
desnutrición sobre el LADME de los medicamentos.
14. Enlaces web
 www.ascp.com
 www.bapen.org
 www.victusinc.com
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