FO-522-01a-11

VERACIDAD DE DOCUMENTOS
Revisión: 02

______________________________, __________, a ____ de___________ de 20___.

(Municipio o Departamento) (Estado) (día) (mes) (año)

________________________________________________________________________
DIRECTOR(A) DE LA (FACULTAD, ESCUELA, COORDINACIÓN O CENTRO
DE ESTUDIOS) __________________________________________________________
DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS
P R E S E N T E.

El (La) que suscribe C. ___________________________________________________alumno(a) de la

licenciatura en: ___________________________________________________________ declaro bajo
protesta de decir verdad que los documentos consistentes en el Acta de Nacimiento y Certificado de
Bachillerato o equivalente, que en este acto hago entrega al Departamento de Control Escolar de la
(Facultad, Escuela, Coordinación o
Centro)______________________________________________________ de la Universidad Autónoma
de Chiapas; son copias fieles de los originales que obran en mi poder; mismos que me comprometo a
presentar o exhibir en cualquier momento que me sean solicitados.

En caso de incurrir en falsedad, acepto que la Institución adopte las medidas normativas que considere
procedentes.

________________________

FIRMA

Nombre del Estudiante: ________________________________________________________________

Número de Ficha /Matrícula: ____________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
Teléfonos casa: ______________________________________________________________________
Teléfono Celular: _____________________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________________________

Huella pulgar derecha

Nota: Este formato sólo aplica para las licenciaturas bajo la modalidad a distancia.