Razonamiento clínico

(Caso clínico)

Nombre: Jose Sepúlveda Ortiz

Fecha:27/09/2021
Docente: Jessica abrigo

I. En relación al siguiente caso clínico, analice y plantee:

Usuario de 46 años de profesión jinete, Casado con 3 hijos. Vive en vivienda de 1 piso,
sin problemas de accesibilidad, con baño adaptado.
Sufre accidente por rodada en una carrera el 25/04/2014 sufriendo trauma raquimedular y
fractura de segmentos T1, T8 y T9 con fijación de T7-T11, trauma torácico cerrado, contusión
pulmonar y fracturas costales 1-4 derecha y 7-8 izquierda, fractura clavícula derecha no resuelta.
Ingresa a Clínica de rehabilitación el 23/05/14 (hospitalizado) y continúa el 18/08/14 de
forma ambulatoria.
Paraplejia ASIA A NNL T9, Dolor neuropático en tto, vejiga neurogénica, intestino neurogénico, dolor
hombro derecho, de origen aparentemente capsulo ligamentoso, que se excacerba con el
sobresfuerzo.
Motor index score (MIS) 50/100, C5 a T1: 5/5 bilateralmente
Acortamiento selectivo de flexores de cadera y rodilla (5°) reductibles después de bipedestación
en tilt table, durante 30 minutos.
Logra sedente en forma equilibrada (2 minutos aprox. sin apoyo); y transferencia sedente- bípedo y
bípedo en paralelas utilizando ortesis Isquiopie, con dificultad (con sobreuso de miembros
superiores); también realiza transferencias horizontales, pero solo a nivel. No logra transferencias
verticales suelo-SR
En manejo de silla en vía pública, presenta dificultad en manejo de desniveles y planos inclinados.
En 6 minutos recorre en promedio 250 mts lineales, sin descanso.
Se viste forma independiente, requiere supervisión en aseo mayor en tina, con silla de baño.
Se realiza cateterismo intermitente (cada 6 hrs) y usa pañales.
Está interesado en retomar actividades deportivas y prepararse para carrera de 10K (10 Km) en
silla de ruedas.
II. A continuación plantee, plan de tratamiento y sus objetivos.
1. Problema principal
 Paraplejia ASIA A NNL T9, esta lesión medular afecta el control postural del tronco lo que
dificulta un sedente estable.

2. Objetivo del paciente

 Esta interesado en retomar actividades deportivas y prepararse para carrera 10 K en silla de
ruedas.
3. Objetivo general de la intervención
 Optimizar control postural de tronco para lograr un sedente estable para una mayor
independencia y habilidad para realizar sus actividades de la vida diaria.

4. Objetivos Específicos
a) Modular dolor en hombro derecho
b) Aumentar control postural de tronco para lograr sedente estable e independiente
c) Aumentar disociación escapular y pélvica para que realice transiciones de sedente-bípedo.
d) Flexibilizar musculatura de hombro derecho
e) Fortalecer musculatura del tren superior para lograr una mayor estabilidad en trasferencia de
sedente a bípedo en barras paralelas.
f) Flexibilizar miembros inferiores para evitar atrofia muscular.
g) Entrenar trasferencias optimizando capacidades y destrezas funcionales
h) Entrenar traslados logrando bipedestación por más tiempo en barra paralela y desplazamientos
en silla de ruedas en planos inclinados.

5. Intervenciones terapéuticas
a) Aplicar TENS
b) Ejercicios de lateralización de tronco con uso de rollo en sedente
c) Realizar alcances en sedentes en los distintos planos de movimiento estabilizando pelvis y
fijando brazo contralateral.
d) Aplicar técnicas de distracción de hombro.
e) Realizar ejercicio terapéutico con banda elástica con ambos brazos 3 series de 10 flexiones de
hombro a 90°.
f) Realizar movilización pasiva de MM. II.
g) Realizar trasferencias con buen ritmo y fluides
h) Realizar ejercicio aeróbico en silla de ruedas aumentando metros lineales recorridos.

6. Pronóstico funcional de recuperación del usuario.

FODA
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DEBILIDADES AMENAZAS
 Tiene buena red de  Tiene acceso a  Requiere  Esta fuera de
apoyo y adherencia al rehabilitación supervisión en aseo tiempo de
tratamiento kinesiológica. mayor en tina. ventana
 Vive en casa de 1 terapéutica ya
piso con baño que el accidente
adaptado. fue en el año
2014.
Pronostico: Desfavorable