Caso clínico

Nombres: José Sepúlveda Ortiz

Marcelo Córdova
Asignatura: Agentes Físicos
Docente: Klgo. Rafael Espejo

Nombre: C.T.M.H. Edad: 43. Ocupación: Auxiliar de aseo.

Diagnóstico médico: Rotura total del tendón del supraespinoso.
ANAMNESIS REMOTA:
paciente fue hospitalizado hace más de 4 meses atrás por una operación de rotura total
del tendón del supraespinoso. Alérgico (-). Antecedentes familiares de Padres HTA.
Hábitos: solo fuma 4 cigarrillos diarios.
ANAMNESIS PRÓXIMA:
Motivo de consulta, viene por el dolor en el Hombro derecho. El dolor empezó hace más
de 3 años. Con el dedo el paciente señala que tiene dolor en el hombro derecho de 8/10
según EVA, tipo de dolor: punzante. Este dolor aumenta cuando realiza flexión, abducción
y rotaciones, el dolor disminuye en reposo. El vive con su esposa y su hijo de 8 meses de
edad. Señala el paciente que le cuesta mucho bañarse y vestirse ya que el dolor es
permanente, su esposa siempre lo ayuda. Sobre sus actividades recreativas puede ir al
cine y ver tv. Pero no puede asistir al trabajo por la licencia médica.
Antecedentes de la Evaluación kinésica completa:
PALPACIÓN: Temperatura aumentada comparada con el otro segmento corporal,
inflamación y presencia de bandas tensas en pectoral y bíceps. Cicatriz en proceso de
cicatrización.
ROM; Movimiento activo con restricciones en todos los movimientos. Movimiento pasivo:
Flexión y abducción 100º, rotación interna y externa 50º.
FUERZA MUSCULAR; M3 en supraespinoso e infraespinoso, M4 en deltoides y trapecios.
Acortamiento muscular; Pectoral menor y bíceps braquial. Presenta parestesia en toda la
cara anterior del brazo. Usted le pide al paciente que mueva las manos y llegue al mismo
nivel y este no lo logra.
TEST ORTOPÉDICO; Jobe (+), Rasgado de apley (+), Pate (+). Propiocepción alterada de la
extremidad superior.
DESARROLLE:
Presentación del caso clínico
Razonamiento clínico:

 Problema principal
Disfunción en el segmento articular del hombro derecho debido a una rotura total
del tendón supraespinoso desde hace más de cuatro meses donde fue intervenido
quirúrgicamente lo que causa una disminución en todos los rangos de movimientos
articulares y una disminución considerable de fuerza en miembro superior
afectado.

• Diagnóstico kinésico

Paciente masculino C.T.M.H. 43 años, con diagnóstico médico de rotura total del
tendón supraespinoso fue intervenido QX. hace más de cuatro meses a la
evaluación kinesiológica presenta un deterioro estructural en el tendón del músculo
supraespinoso debido al proceso de cicatrización lo que genera una disfunción en
el segmento articular del hombro derecho en todos los movimientos y una
disminución de la fuerza lo que produce una limitación en sus AVD, como bañarse,
vestirse y cargar en brazos a su hijo de 8 meses lo que causa una restricción en la
participación laboral debido que actualmente se encuentra con licencia médica,
como factores personales tiene una buena red de apoyo y como facilitadores tiene
acceso a rehabilitación kinesiológica.

• Objetivo general.
Mejorar la funcionalidad del segmento articular del hombro derecho para
reinsertar al paciente en sus actividades de la vida diaria básicas.
 Objetivos específicos
 Modular dolor
 Flexibilizar musculatura del conjunto de
manguito rotadores
 Estabilizar la articulación glenohumeral
de miembro afectado
 Fortalecer musculatura del complejo
articular del hombro derecho
Objetivos operacionales
• TTo. Según modelo Watson
Agente físico: Electromagnético –
electroterapia- equipo en modo NMES
Mecanismo de trasferencia de energía: Por
conducción
 Aplicar corriente bifásica cuadrada en
modo NMES para estimular las fibras tipo
A- alfa (fibras de tipo 2) utilizaremos una
frecuencia de 10 HZ), para manejo de dolor
crónico con una duración de pulso de 300
us. A intensidad motora lo que causará un
efecto fisiológico de opioides endógenos y
activación de núcleos dorsales, el efecto
terapéutico será analgesia y drenaje la
colocación de los electrodos será en los
músculos zona cervical (Plexo braquial) en
posición decúbito prono con una duración
de tiempo de 15 min.
• TTo. Según modelo Watson
Agente físico: Térmico superficial
termoterapia- compresas húmedo-calientes
Mecanismo de trasferencia de energía:
Conducción y evaporación.
 Aplicar compresas húmedo-calientes para
producir una vasodilatación y relajación en
musculatura del conjunto de manguito
rotadores con una duración de tiempo de
15 min.
 Realizar 4 elongaciones por 10 segundos
cada una en miembro superior derecho y
contralateral.
 Aplicar técnica de facilitación
neuromuscular propioceptiva de activación
estabilización rítmica 3 ciclos de 5 segundos
en ambos sentidos de movimiento en
MM.SS. derecho.
 Realizar ejercicio de abducción de
miembros superiores hasta los 90° con
pesas de 2 kilos 3 series de 15 repeticiones,
a medida que se gana fuerza en MM.SS. se
 aumenta el peso gradualmente y se
disminuye las repeticiones según guía
ACSM.

PRONÓSTICO CON FODA

FORTALEZAS OPORTUNIDADES DEBILIDADES AMENAZAS

 Tiene buena  Tiene una buena  Presenta  El usuario

adherencia al red de apoyo ya antecedentes presenta hábito
tratamiento que es casado y familiares de tabáquico.
tiene un hijo de 8 padres con HTA.
meses.
 Realiza actividad  Tiene acceso a
física por su rehabilitación
propia cuenta kinesiológica.
 Edad

Pronóstico: Reservado
Paciente crónico.

FIN