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Formato B - A.S. Botica
Formato B - A.S. Botica
Formato B - A.S. Botica
SE SOLICITA:
7. NUMERO: ........ 8. INTERIOR: .......... 9. MANZANA................ 10. LOTE: .................... 11. CELULAR: ………….......................
DIAS HORAS
DE A DE A
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(Si es Persona Natural)
16. RAZÓN SOCIAL:
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(Si es Persona Jurídica)
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(Si es Persona Jurídica)
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
18. N° DE RUC: ......................................................................................................... Nº DE D.N.I.: .........................................................
19. DOMICILIO DEL PROPIETARIO Ó REPRESENTANTE LEGAL Ó JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
.................................................................................................................................................................................................................................
QUÍMICOS FARMACÉUTICOS:
20a. NOMBRES Y APELLIDOS:
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DIAS HORAS
DE A DE A
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DIAS HORAS
DE A DE A
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DIAS HORAS
DE A DE A
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
3. Certificado de habilidad profesional.
4. Comprobante de pago por derecho de trámite. (S/. 491.90)
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN
EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO,
ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL
CÓDIGO PENAL.
Asimismo, damos consentimiento que ante cualquier observación de los documentos presentados, se nos comunique a:
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Por tanto, solicito a usted Señor Director, se sirva dar curso a mi solicitud para obtener la Autorización Sanitaria de
Funcionamiento ( ) ó Traslado ( ) de mi establecimiento farmacéutico.
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SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
(DIRECTOR TÉCNICO) ASISTENTE
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SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
ASISTENTE
….……………......................................................
Firma del Propietario o Representante Legal ó
Jefe del Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
y sello de la empresa
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER
PREVIA AUTORIZACIÓN DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS (DEMID)- DIRESA
JUNIN.
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:
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(Lugar) (Día) (Mes)
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SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
(DIRECTOR TÉCNICO)
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Firma del Propietario ó Representante Legal
Ó Jefe del Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
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Y sello de la empresa
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(Lugar) (Día) (Mes)
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SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO HUELLA DIGITAL
(DIRECTOR TÉCNICO) QUÍMICO FARMACÉUTICO
(DIRECTOR TÉCNICO)
………………………….……………………………………………...
Firma del Propietario ó Representante Legal ó Jefe del
Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
Y sello de la empresa
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DECLARACION JURADA
Declaro bajo juramento que, conozco los alcances de las normas referentes al Sistema
2014-SA: Artículo 30°: que establece la obligación de los establecimientos farmacéuticos, para
Productos Farmacéuticos.
Por tanto, solicito que, el usuario y contraseña para el ingreso a la plataforma web del
electrónico: ...................................................................................................................................
.........................................de...................................del 20.......
(lugar) (dia) (mes)
...........................................................................................
Firma del Propietario y/o Representante Legal
N° DNI:.........................................................
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sello de la empresa
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