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Código: SSYMA-RISST-01-F01

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 01


Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el trabajo Fecha: 30/12/2020
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RECEPCION DE LA ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Identificado con D.N.I. N° ………………………………………………, trabajador de la empresa declaro haber
recibido en forma gratuita una copia del reglamento interno de seguridad y Salud en el trabajo.

Asumo mi responsabilidad de dar lectura a su contenido y dar cumplimiento a las obligaciones,


prohibiciones, normas de orden, seguridad y salud que en forma posterior se emitan y/o
modifiquen y que formen parte de este o que expresamente lo indique.

Firmando este documento, reconozco que voy a leer y entender mis responsabilidades de
seguridad y salud en el trabajo.

PUESTO DE TRABAJO

AREA DE TRABAJO

SEDE

CLIENTE

Fecha: …………………………………………………………………

FIRMA DEL TRABAJADOR Huella Digital

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