REGLAMENTO Código: SST -01

REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD Versión: 02

EN EL TRABAJO

CONSTANCIA Y ACATAMIENTO

Mediante el presente documento, el que suscribe ……………………………………………………………..,

identificado con documento de identidad (DNI) N° ………………………………. Y con domicilio en
…………………………………………………………………………….. distrito de ………………………………………
provincia de ……………………………………………….. departamento de …………………………………………………

Declaro haber recibido una copia de reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo;
asimismo una clara explicación a través de una inducción sobre su contenido en la empresa.

Declaro que me regiré por las normas, reglas y procedimientos especificados en este reglamento
y por las demás normas, adecuando mi desempeño laboral a una conducta siempre segura.

Entiendo que el trabajar de forma segura, cumplir y acatar todas las reglas y normas de
seguridad de la empresa y las regulaciones que hagan las mismas en una condición digna d
ejemplo.

Entiendo que el incumplimiento de este reglamento y el programa de seguridad y salud en el

trabajo me somete a acciones disciplinarias, las cuales conozco y acatare en su totalidad.

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………..

Firma: …………………………………………

Fecha: ………………………………………..