ANEXO N° 01

Ficha de sintomatología COVID – 19 para Regreso al Trabajo

(En concordancia con la RA 321-MINSA/DIGIESP-2021 y RA 425-2021-CE-PJ)

DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo (*) de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.

PODER JUDICIAL RUC: 20159981216

Sede: _____________________________________________________________
Corte Superior Nacional de Justicia Penal Especializada

Apellidos y nombres:_________________________________________________
GARCIA ORTIZ LAURA CRISTINA
Área de Trabajo: 4° Sala Penal de Apelaciones
_____________________________DNI: ___________________
46800639
Dirección Domiciliaria_______________________________________________Telef:__________
Ca. Mama Ocllo N° 119 Urb, San Agustin 2da Etapa - Comas 989280690

(*) HOJA INFORMATIVA DE RECOMENDACIONES ANTE COVID-19.

En los últimos 03 días calendarios he tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1.- Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. X

2.- Dolor de garganta, tos estornudos o dificultad para respirar X

3.- Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal. X

4.- Pérdida del gusto y/o del olfato. X

5.- Contacto con un caso confirmado de COVID – 19. X

6.- Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales): X

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Todos los datos expresados en esta ficha tienen carácter de declaración jurada de mi parte, de omitir
o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, constituyendo
una falta grave a la salud pública, asumiendo sus consecuencias.

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Firma
Fecha: 24 / 01 / 202