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Drenaje Quirúrgico de Los Abscesos Cervicales
Drenaje Quirúrgico de Los Abscesos Cervicales
QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
Los abscesos cervicales pueden ser difíciles mente en profundidad a la fascia cervical
de drenar y tener consecuencias mortales si superficial o superficiales a ella se tratan
no se diagnostican a tiempo, se localizan de mediante incisión simple y drenaje.
manera precisa y se drenan rápidamente.
Sin embargo, con frecuencia, su manejo se
deja en manos de los cirujanos en
formación.
desde el epicráneo, por arriba, hasta la axila Figura 2: Corte sagital de las 3 capas de
y el tórax superior por debajo, e incluye el la fascia cervical profunda (Adaptado de
sistema músculo-aponeurotico superficial http://cosmos.phy.tufts.edu/~rwillson/dentgross/headneck/I
ndex.htm)
(SMAS). En profundidad, la fascia cervical
superficial contiene grasa, y vasos (e.g.
Fascia Cervical Profunda (Figuras 2-4)
venas yugulares anteriores y externas),
nervios y vasos linfáticos, y por definición
Esta fascia envuelve los espacios
no es un espacio cervical profundo (Figura
profundos del cuello; por lo que es
1). Los abscesos localizados inmediata-
importante conocer su anatomía para el
manejo de las sepsis cervicales profundas. Fascia Cervical Profunda: Capa super-
Contiene 3 capas: superficial, media, y ficial (Figuras 2-5)
profunda.
La capa superficial rodea el cuello y cubre
los músculos de la masticación (masetero,
bucinador, digástrico y milohioideo)
(Figuras 4,5).
d
Las inserciones de la capa superficial de
la fascia cervical profunda son las
siguientes (Figura 5)
2
La fascia se divide en capas superficial y
profunda envolviendo los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio (Figura
3). También envuelve las glándulas
submaxilares y parótidas (Figuras 4,7,8), y
forma parte de la vaina carotídea (Figura 3).
Temporalis fascia
Temporalis muscle
Zygoma
Medial pterygoid
Vertical ramus mandible
Pharyngeal fascia
Figura 7: La lámina superficial de la fascia
Digastric
cervical profunda cubre la glándula sub-
maxilar y la parte lateral de los grandes
vasos, formando parte de la superficie
externa de la vaina carotídea, y el músculo
esternocleidomastoideo
3
Fascia Cervical Profunda: Lámina media
4
En dirección cefalocaudal los espacios
cervicales profundos se pueden agrupar de
la siguiente manera:
I. Región Facial
a. Espacio Bucal
b. Espacio Canino
c. Espacio Masticador
i. Espacio Masetero
ii. Espacio Pterigoideo
iii. Espacio Temporal
d. Espacio Parotídeo
5
B
Buccinador
El espacio bucal está limitado lateralmente Figura 16: El espacio bucal derecho
por la fascia cervical superficial, justo por expuesto al elevar el buccinador; se
debajo de la piel, medialmente por la lámina observa el músculo buccinador, la arteria
superficial de la fascia cervical que cubre el facial y la grasa que contiene las ramas
músculo bucinador, anteriormente por la terminales del nervio facial
musculatura labial, posteriormente por el
rafe pterigomandibular, superiormente por Las sepsis del espacio bucal son principal-
el arco cigomático e inferiormente por el mente de origen odontogénico en los adul-
borde inferior de la mandíbula (Figura 15). tos (Figura 15); esto incluye los premolares
Contiene la grasa bucal, el conducto de y molares y hasta los terceros molares. Sin
Stenon, ramas terminales del nervio facial y embargo, la sepsis del espacio bucal en los
la arteria y vena faciales (Figura 16). niños también puede tener causas no
odontogénicas. La infección se diagnostica
fácilmente ya que suele haber inflamación
facial importante, el trismus no es severo
(Figura 17) y suele haber caries en los
premolares o molares. De manera más espe-
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cífica los abscesos se manifiestan como Abordajes quirúrgicos para el espacio
pérdida del surco nasolabial, inflamación de bucal
la mejilla en forma redondeada y blanda, e
inflamación del párpado inferior (Figura Se debe tratar inicialmente la causa, por
17). La punción aspiración diagnóstica es ejemplo, las caries en los dientes. El drenaje
fácil de realizar. transoral se realiza justo por debajo del
punto fluctuante. Generalmente se realiza
una incisión intraoral justo por debajo de la
apertura del conducto parotídeo; con cuida-
do y con disección roma sólo hacia la peri-
feria del espacio, se evita la lesión de las
ramas del nervio facial. El abordaje intra-
oral no permite un drenaje dependiente.
Los estudios radiológicos iniciales deben Como alternativa, se pueden realizar inci-
incluir una ortopantomografía (OPG) o TC siones en los vestíbulos mandibulares o
dental (Cone Beam) para excluir causas maxilares, y disecar de manera roma infe-
odontogénicas. Estudios de imagen más riormente (mandíbula) o superiormente
avanzados como la TC con contraste (maxilar) a través del músculo buccinador
(Figura 18) o RMN pueden ser útiles en hacia el absceso.
casos más complejos.
I.b. Absceso del Espacio Canino
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cia, como inflamación palatina. Sin embar- superiores e inferiores hacia el seno caver-
go la infección del espacio canino general- noso y producir una trombosis del seno
mente se presenta como una inflamación cavernoso con los signos clásicos de ptosis,
lateral a la narina y al labio superior (Figura proptosis, quemosis y oftalmoplegia/pare-
20). Puede producir celulitis importante de sia (pares craneales III, IV, VI) (Figura 23).
los párpados (Figura 21) o drenar de
manera espontánea, creando una depresión
y dejando una cicatriz (Figura 22).
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Abordajes quirúrgicos para el espacio los espacios bucal, mandibular y para-
canino faríngeo (Figuras 25 a, b).
10
Abordajes quirúrgicos del espacio I.c.ii. Espacio Pterigoideo
masetero
El espacio pterigoideo (pterigomandibular)
Los depresores linguales son útiles para consiste principalmente en tejido areolar
vencer el trismus severo y poder acceder a laxo. Se localiza entre los músculos pteri-
la boca para realizar bloqueos anestésicos goideos y la rama de la mandíbula (Figuras
intraorales, incisión y drenaje, y hasta para 27, 30). Otra nomenclatura incluye el
la intubación (Figura 29). “espacio pterigoideo interno” o el “espacio
pterigoideo superficial”.
I.c.iii. Espacio Temporal (Figuras 31, 32) Figura 31: Los compartimentos profundo y
superficial del espacio temporal
El músculo temporal divide el espacio en un
compartimento superficial y otro profundo.
El compartimento superficial está limitado
lateralmente por la fascia temporal (lámina
superficial de la fascia cervical profunda), y
medialmente por el músculo temporal; el
compartimento profundo está limitado
lateralmente por la superficie profunda del
Superficial
músculo temporal, y medialmente por el
periostio que cubre el hueso temporal. Temporalis
Deep
Contiene la arteria maxilar interna y sus
ramas, la arteria y nervio alveolar inferior,
y está dividido por el músculo temporal. Se
relaciona inferiormente con el espacio
masticador. Los posible orígenes de la
sepsis incluyen la infección de los molares
superiores o sepsis postextracción, sinusitis Figura 32: RM de abscesos del espacio
maxilar, fracturas del seno maxilar, temporal superficial y profundo (BMJ Case
artroscopia temporomandibular y sepsis Reports 2010; doi:10.1136/bcr.01.2010.2656)
tras inyecciones de la articulación
temporomandibular. Abordajes quirúrgicos del espacio tempo-
ral
La sepsis del espacio temporal típicamente
se presenta como inflamación de la fosa Abordaje externo de los compartimentos
superficial y profundo: Se realiza una
12
incisión a 3 cm del borde lateral del canto mandíbula (Figura 35). La referencia ana-
externo del ojo con cuidado de no lesionar tómica para el drenaje intraoral es la rama
las ramas frontal/temporal del nervio facial vertical de la mandíbula donde asciende
que pasan por la almohadilla de grasa desde el trígono retromolar. Para el drenaje
temporal superficial, por debajo del del compartimento superficial, se realiza
músculo orbicular, lateral al borde orbitario una incisión en la mucosa lateral a la rama
(Figura 33, 34); o mediante una incisión vertical de la mandíbula y se introduce una
horizontal en la ceja. El compartimento pinza de mosquito lateral a la apófisis
profundo se drena mediante una pinza de coronoides hacia el absceso. Para drenar el
mosquito a través del espacio entre el compartimento profundo, se realiza una
músculo temporal y el hueso temporal y incisión en la mucosa medial a la rama
esfenoides. vertical y se introduce una pinza de mos-
quito medial a la apófisis coronoides hacia
el absceso. También se puede realizar un
abordaje combinado.
Superficial
Superficial
temporal
temporal fat pad
fat pad
Facial
Frontalnerve
branch
of facial nerve
13
mal del conducto parotídeo, nervio facial,
vena retromandibular/facial posterior, gan-
glios linfáticos intraparotideos y ramas
terminales de la arteria carótida externa. La
cápsula superficial es dura, pero la cápsula
profunda es fina, permitiendo la extensión
de infección hacia el espacio parafaríngeo.
14
Abordajes quirúrgicos del espacio
Lingual nerve
sublingual
Sublingual gland
Lingual nerve
Submandibular duct
Sublingual gland
Submandibular gland
Mylohyoid muscle
Figura 43: Elevando los contenidos del Figure 45: Submental space abscess
espacio submentoniano de entre los vien- anterior to the hyoid bone
tres anteriores del digástrico durante una
disección cervical II.c. Espacio Submandibular
Los focos de sepsis son típicamente denta- Existe conflicto en la literatura sobre la
les (incisivo mandibular), una ránula infec- definición del “espacio submandibular”.
tada, linfadenitis o extensión de infecciones Algunos subdividen el “espacio submandi-
del espacio submandibular. Los pacientes bular” en submaxilar, sublingual y submen-
se presentan con una inflamación submen- toniano, mientras que otros consideran los
toniana blanda (Figuras 44, 45). espacios submandibular y submaxilar sinó-
nimos. En este capítulo se utiliza la segunda
Abordajes quirúrgicos del espacio sub- definición de acuerdo con la terminología
mentoniano utilizada en la cirugía de cabeza y cuello
convencional.
El drenaje se realiza mediante una incisión
de piel externa transversa entre el hueso El espacio más inferior del cuello supra-
hioides y el mentón. hioideo, el espacio submandibular se
extiende superiormente desde el hioides y
está cubierto lateralmente entre el hioides y
16
la mandíbula por la lámina superficial de la
Mylohyoid
fascia cervical profunda y por la superficie
Hyoglossus
medial de la mandíbula hasta la línea
Divided facial artery
milohioidea (Figuras 7, 8, 9, 46). Medial-
Post belly digastric
mente está delimitado por la fascia super-
Hypoglossal
ficial que cubre el músculo milohioideo, el
Ranine veins
nervio hipogloso, las venas raninas y el
Anterior belly of digastric
músculo hiogloso (Figura 47). Contiene la
porción superficial de la glándula subman-
dibular, los ganglios linfáticos subman- Figura 47: Pared medial del espacio sub-
dibulares y submentonianos, la arteria mandibular (I) con la fascia superficial
facial, la grasa y el asa descendente del cubriendo al músculo milohioideo, nervio
nervio hipogloso. El vientre anterior del hipogloso, venas raninas y músculo hio-
digástrico lo separa del espacio submen- gloso
toniano (Figura 47). La glándula subman-
dibular y su conducto pasan alrededor del Los orígenes de sepsis incluyen la sialo-
borde posterior del milohioideo entrando en adenitis, sialolitiasis, y sepsis dental (Figu-
el espacio sublingual en el suelo de la boca ras 46, 48, 49). Los pacientes típicamente
(Figuras 38, 39). Detrás del borde posterior se presentan con inflamación en el ángulo
del músculo milohioideo hay una comuni- submandibular del cuello y sólo leve
cación directa entre los espacios subman- trismus (Figuras 50).
dibular y sublingual. La infección se puede
difundir anteriormente al espacio submen-
toniano y posteriormente al espacio parafa-
ríngeo y/o retrofaríngeo.
17
Figura 49: OPG mostrando radiolucencia
perirradicular del tercer molar
Figura 51: Incisión horizontal en pliegue
cutáneo a nivel del hioides ampliando a
través del músculo platisma mediante
disección roma
18
era preantibiótica la tasa de mortalidad era Abordajes quirúrgicos de la Angina de
del 50%; hoy la tasa de mortalidad es <5%. Ludwig
La sepsis es típicamente bilateral (Figura El objetivo principal es asegurar la vía
54). aérea. No se debe esperar para realizar una
traqueotomía bajo anestesia local para
asegurar la vía aérea antes de la anestesia.
La intubación orotraqueal puede ser peli-
grosa y fracasar. La intubación fibroscópica
requiere habilidad y experiencia y puede
causar sangrado nasal/nasofaríngeo (Figura
55).
19
generalmente sin formación de absceso. El drenaje se puede realizar por vía intraoral
Hay un consenso absoluto sobre la indica- y/o externa, dependiendo de los espacios
ción de drenaje donde hay una infección afectados. Los espacios submandibulares se
supurativa y/o evidencia radiológica de una drenan externamente. Si la sepsis se extien-
colección fluida o de aire en los tejidos de tanto por encima como por debajo del
blandos. músculo milohioideo, se pueden usar drena-
jes de succión cerrados desde la cavidad
oral hasta la piel del cuello.
20
paladar y su fascia. El espacio parafaríngeo está afectado el compartimento anterior. El
pre-estiloideo contiene la arteria maxilar dolor cervical ipsilateral puede aumentar
interna, nervio alveolar inferior, nervio con la flexión lateral del cuello al lado
lingual, nervio auriculotemporal, lóbulo contralateral ya que comprime el espacio
profundo de la glándula parótida, grasa y faríngeo lateral. El trismus sugiere inflame-
ocasionalmente tejido salival ectópico. El ción del músculo pterigoideo que está
espacio post-estiloideo incluye el espacio situado cerca del compartimento anterior.
carotídeo y contiene la arteria carótida inter- La infección del compartimento posterior
na, vena yugular interna, IX - XIIpc, y el con frecuencia no presenta trismus o
tronco simpático (Figura 57). inflamación visible.
Pharyngobasilar fascia
Superior constrictor
Medial Pterygoid
Mandible
Internal Carotid
Internal Jugular
Parotid gland
Styloid process
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adicionales se pueden usar para drenar digástrico, disecando a lo largo de la vaina
sepsis adyacentes. carotídea hasta la punta de la apófisis
estiloides.
Mandible
Medial pterygoid
Facial artery
SMG
Hyoid
22
Los pacientes típicamente se presentan con la intubación no suele ser un problema. La
dolor, odinofagia, salivación, deshidrata- amigdalectomía en el lado del absceso suele
ción, trismus, desplazamiento medial de la ser simple una vez que se punciona la
amígdala, asimetría palatina, edema y des- cavidad del absceso ya que la pared del
viación contralateral de úvula (Figura 64). absceso define el plano lateral de la
El diagnóstico es clínico y las pruebas disección. La electrocauterización bipolar
radiológicas especiales suelen ser innecesa- se requiere para realizar hemostasia ya que
rias. la ligadura de vasos en tejido inflamado
puede resultar difícil.
24
la hipofarínge para abrir el absceso retro-
faríngeo.
25
Abordajes quirúrgicos del Espacio
Peligroso
26
tronco simpático. Superior al hueso hioides trombosis de la arteria carótida, aneurisma
forma parte del componente retro-estiloideo carotídeo, ictus, o estallido de la carótida o
del espacio parafaríngeo (Figura 71). En la vena yugular. La participación del tronco
región suprahioidea cervical el espacio está simpático puede producir Síndrome de
limitado por la apófisis estiloides y el espa- Horner. Se recomienda la TC con contraste.
cio parafaríngeo anteriormente, lateralmen- La Ecografía Doppler puede identificar
te por el vientre anterior del digástrico y el complicaciones vasculares.
espacio parotídeo, y medialmente por el
borde lateral del espacio retrofaríngeo. Abordajes quirúrgicos del espacio
carotídeo
27
Abordajes quirúrgicos del espacio Dr. Fernando López
prevertebral Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Central de Asturias, Oviedo
La incisión y drenaje se pueden realizar por (España)
vía transoral o transcervical. La segunda se Profesor Asociado de Otorrinolaringología.
realiza sobre el borde anterior del esterno- Universidad de Oviedo (Asturias - España)
cleidomastoideo, disecando entre la laringe
y la vaina carotídea. Puede ser necesario Coordinador de las traducciones al
dividir la arteria tiroidea superior para el castellano
acceso.
Dr J. Alexander Sistiaga Suárez MD
Antibióticos para las infecciones FEBEORL-HNS, GOLF IFHNOS Unidad
odontogénicas de Oncología de Cabeza y Cuello –
Servicio de Otorrinolaringología Hospital
Los antibióticos se deben administrar de Universitario Donostia
manera empírica inicialmente, por vía San Sebastian, España
parenteral, a dosis altas, y deben cubrir un jasistiaga@osakidetza.eus
amplio espectro de flora oral, es decir,
gram-positivos, gram-negativos, y anaero- Autor
bios. La literatura recomienda tratamiento
empírico con combinaciones de penicilina, Jean Morkel BChD, MBChB, MChD,
clindamicina, y metronidazol. Los autores FCMFOS
prefieren una combinación de penicilina G Professor and Academic Head
y metronidazol. Alternativamente, se puede Department of Maxillo-Facial and Oral
usar amoxicilina-clavulánico con metroni- Surgery and Anaesthesiology & Sedation
dazol, o clindamicina para pacientes alérgi- Faculty of Dentistry
cos a la penicilina. La cobertura antibiótica University of the Western Cape
debe incluir Staphylococcus aureus resis- Cape Town, South Africa
tente a la meticilina (SARM) y bacilos jamorkel@uwc.ac.za
gram-negativos en pacientes inmunocom-
prometidos. Los antibióticos se deben Autor y Editor
modificar según los resultados microbioló-
gicos, de los cultivos y del antibiograma. Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Professor and Chairman
Lectura recomendada: Division of Otolaryngology
http://cosmos.phy.tufts.edu/~rwillson/dentg University of Cape Town
ross/headneck/Index.htm Cape Town, South Africa
johannes.fagan@uct.ac.za
Traducción
THE OPEN ACCESS ATLAS OF
Dra. Sara Reda del Barrio OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Central de Asturias, Oviedo
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(España) sara_reda_91@hotmail.com
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Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
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