Tema 2.

Factores implicados y modelos explicativos de la salud “física” y de la

enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

1. Conducta de salud
Existen muchas definiciones de conductas de salud, pero las siguientes son de las más
importantes:
 Definición 1.
La conducta de salud es cualquier actividad desarrollada por una persona bajo el
supuesto de que con ello podrá prevenir una enfermedad o podrá detectar su presencia
en una etapa asintomática (Kasl & Cobb, 1996). La persona lleva a cabo conductas de
salud porque tiene una meta (mantener la salud o prevenir la aparición de la
enfermedad).
 Definición 2.
La conducta de salud es una conducta desarrollada por un individuo,
independientemente de su estado de salud percibido, con el propósito de proteger,
promover o mantener su salud (Harris & Guten, 1979).
Ambas definiciones hablan de la promoción o mantenimiento de la salud como una
meta cuando se llevan a cabo las conductas de salud. Sin embargo, hay que preguntarse
si todas las conductas de salud las llevamos a cabo bajo la premisa de que queremos
alcanzar una mejor salud, prevenir la enfermedad. No siempre ocurre así; por ejemplo,
hacer ejercicio puede llevarse a cabo por placer, te sientes bien. Hay muchos factores
que explican por qué la persona se marca conductas de salud sin tener como objetivo
alcanzar la salud.
Teniendo esto en cuenta parece que es mucho más adecuado definir las conductas de
salud de una forma un poco distinta. Una definición más elaborada es la de
Matarazzo en 1984, quien diferencia entre patógenos conductuales e
inmunógenos conductuales. Los patógenos conductuales son las conductas o
factores de riesgo y los inmunógenos conductuales que serían las conductas
protectoras.
En primer lugar, habría que preguntarse cuáles son las conductas protectoras
vinculadas a la salud. Para poder realizar un estudio sobre esta cuestión, habría que
llevarlo a cabo de forma longitudinal, a largo plazo y que como VI no solamente mirar
la tasa de mortalidad a largo plazo, así que el aspecto longitudinal aquí cobra mucha
importancia.
Para comprender las conductas protectoras de la salud, se llevó a cabo un estudio: The
Alameda Seven (Belloc & Breslow, 1972; Breslow, 1983).El “Estudio del Condado de
Alameda” es un estudio epidemiológico que se inició a mediados de los años 60 y que
continúa hoy día (Belloc & Breslow, 1972; Breslow, 1983).
Se han seguido 7.000 adultos sanos (de alrededor de 20 años en el momento del
inicio). Tras quince años, se compararon las conductas de aquellos que permanecieron
sanos frente a los que habían enfermado.

De este modo, se identificaron siete conductas clave relacionadas con la salud y la

longevidad cuyo efecto era multiplicativo e incremental con la edad (a medida que
haces más, se dispara el grado en el que son preventivas y a medida que te vas haciendo
mayor, cuanto más hagas, más te protegerán). Estas conductas son:
1.Dormir siete-ocho horas cada noche
2.No fumar
3.No consumir más de dos copas al día
4.Practicar ejercicio regularmente
5.No comer entre horas

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enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

6.Desayunar
7.No superar un sobrepeso del 10%.

Por otro lado, tenemos las conductas de riesgo para la salud. Un riesgo se puede
definir como un factor que incrementa la probabilidad de obtener un resultado
negativo. Cualquier elemento que puede aumentar la probabilidad de tener un
resultado negativo puede considerarse un riesgo.
Sin embargo, en relación a la salud, ¿todos los riesgos son conductas de riesgo?
Probablemente no. Por ejemplo, los riesgos ambientales no son conductas pero están
relacionados con la salud. Algunos ejemplos de factores de riesgo que no son conducta
son: ciertos gases en el ambiente, ruidos, virus, …
Es cierto que a lo largo del tiempo hemos evolucionado y una gran cantidad de riesgos
se han concentrado en lo que serían conductas de riesgo. Cada vez los riesgos para la
salud dejan de ser más factores de tipo ambiental, biológico, … y se van concentrando
sobre todo en conductas. No obstante, todas las conductas de riesgo no son malas ni a
todos los niveles (por ejemplo, tomar una copa de vino, tomar el sol de vez en cuando,
…).

Otra cuestión importante es que para entender bien la salud hay que comprender que
no todos los factores están igual de próximos a la conducta de salud. Existe la
diferenciación entre influencias distales e influencias proximales.
Las influencias distales pueden actuar de forma lejana sobre las conductas de salud a
través de la modificación de aspectos propios del individuo como creencias o
pensamientos. Ejemplos de influencias distales son: factores sociodemográficos, edad,
sexo, ciertos factores de personalidad de carácter más temperamental.
Hay que diferenciar entre los conceptos de mediación y moderación. Las influencias
distales actúan como variables moderadoras y las influencias proximales
como variables mediadoras.

Mediación

Moderación o interacción
Una variable puede actuar sobre otra a través
de un intermediario (variable mediadora), pero también una variable puede modificar
la magnitud de la relación entre dos variables (actuando como una variable
moderadora).

Por ejemplo, la autoeficacia general probablemente actúe sobre una conducta de salud
y posiblemente lo hará generando una serie de cambios intermedios (establecimiento
de una meta o de un plan de acción). La gente que se siente capaz y competente en
términos generales para llevar a cabo acciones concretas en el mundo es más fácil que
desarrolle una meta en comparación con alguien que no se siente competente y evita la
generación de una meta de salud como es perder peso.
En este ejemplo tenemos un factor distal (autoeficacia general) y uno proximal (meta)
que está mucho más cerca de la conducta de salud. No obstante, la autoeficacia a veces

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enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

puede actuar en la relación existente entre la meta y la conducta de salud, modificando

la dirección en la que se produce la relación.
Si hiciese un gráfico en el que uno de los ejes fuera la conducta de salud y el otro el
grado en el que una persona está comprometida con una meta, podríamos encontrar
una tercera variable que sería la autoeficacia. Lo que ocurrirá en personas con alta
autoeficacia es que a medida que una persona tiene mayor compromiso con una meta,
hay una mayor probabilidad de que vaya a poner en marcha una conducta de salud. La
autoeficacia modera la relación entre la meta y la puesta en marcha de conductas de
salud.
Por lo tanto, la autoeficacia puede estar actuando como una variable independiente,
como variable predictora que dé origen a toda la cadena o como variable moderadora
que actúe en la relación entre el factor proximal y la conducta de salud.

VI predictora

Vb moderadora

Algunos ejemplos de factores distales:

– Influencias demográficas y sociales
– Personalidad

En cuanto a las influencias distales de la personalidad se han encontrado diferentes

aspectos.
Diversas variables de personalidad han sido estudiadas en cuanto a su relación con la
salud. Dentro del marco de los Cinco Grandes, el neuroticismo parece estar asociado
tanto a conductas de riesgo (picar entre horas, neofobia…) como a conductas de salud
(mayor uso de dispositivos de salud), de manera que, frente a una forma de
neuroticismo no saludable, podría existir un neuroticismo saludable (Friedman, 2003),
aunque en general haya una mayor asociación con la realización de conductas de riesgo
(Goldberg y Strycker, 2002).
La concienciación parece asociada con conductas protectoras de la salud (Bogg y
Roberts, 2004) y la extroversión, de nuevo, con los comportamientos de riesgo
(Nicholson y cols., 2005). Los mecanismos subyacentes a estas relaciones son diversos.
Por ejemplo, mientras que las personas que puntúan alto en neuroticismo suelen beber
para eliminar los estados emocionales negativos, las personas extrovertidas lo hacen
para incrementar su estado emocional positivo (Cooper y cols., 2000).

Una forma de lugar de control generalizado, el “lugar de control para la salud”,

que puede ser evaluado mediante la escala conocida como Multidimensional Health
Locus of Control (o MHCL; Wallston y cols, 1978) ha ofrecido resultados controvertidos
que podrían depender del grado en el que el sujeto VALORA su propia salud. Cuando
este es el caso, las personas con un lugar de control interno o incluso de otros
poderosos, tenderían a comportarse de una manera más protectora con respecto a su
salud (Wallston y Smith, 1994). No obstante, las dimensiones del MHCL han mostrado
ser sólo predictores moderados de la conducta, de manera que los investigadores han
preferido volcar su atención sobre constructos más próximos y específicos como, por
ejemplo, el control conductual percibido o la autoeficacia. Aun así, el lugar de control

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enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

para la salud ejercería cierto grado de influencia distal sobre estas últimas variables
(Armitage, 2003). Esta misma influencia distal lo haría un constructo relacionado: el
pesimismo disposicional (una tendencia a anticipar resultados negativos) (Gerend y
cols., 2004).
2. Modelos de cambio de conducta
En los modelos de cambio de conducta, existen dos categorías o tipos: modelos socio-
cognitivos y los modelos de etapas de cambio. Los modelos socio-cognitivos son
aquellos que tienen en cuenta tanto la presión grupal como que el factor cognitivo tiene
cierta influencia explicativa sobre la conducta de salud. En cambio, el objetivo de los
modelos de etapas de cambio es explicar la conducta de salud en términos de una serie
de fases, de progresión.
Dentro de los modelos socio-cognitivos se encuentran los siguientes modelos:

 Modelo de creencias de salud (HBM) (Rosentock, 1974; Becker, 1974;

Becker & Rosentock, 1984)
 Teoría de la conducta planificada (TPB) (Ajzen, 1985)
Por otro lado, dentro de los modelos de etapas de cambio se encuentran los siguientes
modelos:

 Modelo transteórico (TTM) (Prochaska & di Clemente, 1984)

 Modelo del proceso de la adopción de precauciones (PAMP)
(Weinstein, 1988; Weinstein & Sandman, 1992)
 Proceso de acción en favor de la salud (HAPA) (Schwarzer, 1992;
Schwarzer y cols., 2008)

3. Modelo de creencias de salud (HBM)

Este modelo trata de explicar la probabilidad de que una persona se implique en una
conducta de salud particular. Esto depende tanto de características o variables
demográficas como de otras variables, creencias (percepción de amenaza, la
evaluación conductual, señales para la acción y motivación para la salud).
La percepción de amenaza viene determinada tanto por la susceptibilidad
percibida como por la severidad percibida, que tiene que ver con el grado en el que
una persona percibe que es susceptible de estar expuesto a la aparición de un problema
de salud. Por ejemplo, en cuanto al problema de salud de sobrepeso, la persona se

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enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

percibe como susceptible de poder tener un problema de salud y el grado en el que ese
elemento le hace susceptible de un problema de salud es más o menos grave.
La evaluación conductual hace referencia al grado en el que percibimos ciertos
beneficios y a la vez ciertas barreras para poder llevar a cabo una acción que nos
puede llevar hacia la salud o hacia la prevención de la enfermedad. Un ejemplo de
beneficio percibido es que si hago dieta perderé peso, mientras que un ejemplo de
barrera percibida es hacer dieta en una familia numerosa teniendo que hacer distintas
comidas, es algo muy sacrificado.
Teniendo en cuenta que previamente he percibido que soy susceptible de desarrollar un
problema de salud y ese problema de salud es grave, la evaluación conductual consistirá
en averiguar en qué medida soy capaz de llevar a cabo las medidas necesarias para
prevenir ese problema teniendo en cuenta los beneficios y barreras percibidas.
Posteriormente, en este modelo se añadieron otros dos elementos que son: las señales
para la acción y la motivación para la salud. Las señales para la acción son
indicadores o disparadores que pueden tener un carácter interno o externo y que le
pueden hacer a la persona tomar conciencia de lo importante que es iniciar una
conducta saludable. Por ejemplo, haber visto un programa en la tele en el que dicen que
es muy importante la dieta o tener un peso adecuado para no desarrollar un trastorno
cardiovascular.
Por último, la motivación para la salud consiste en el grado en el que la persona en
términos generales se siente motivada para llevar a cabo la acción. Por ejemplo, el
grado en el que el mantenimiento de la salud es importante para la persona va a ser un
factor influir en la puesta en marcha de una conducta de salud.
En cuanto a sus aplicaciones, el modelo de creencias de salud ha sido utilizado para
explicar la puesta en marcha de conductas protectoras como el autoexamen
mamario (v.g. Savage & Clarke, 1996), el ejercicio físico (v.g. Saunders y cols., 1997), el
cuidado prenatal (Letherman y cols., 1990) y la adherencia a la dieta en pacientes
cardiacos (Koikkalainen y cols., 1996).
Sin embargo, no ha funcionado tan bien en la explicación de la puesta en marcha de
conductas de riesgo como las relacionadas con la dependencia física (por ejemplo, el
consumo de tabaco; Hoffman y cols., 2008), ni en comparación con la conducta
pasada como indicador (v.g. Abraham y cols., 1996), es decir, no ha demostrado ser
más capaz de explicar la implicación en las conductas de salud de las personas que la
propia conducta pasada (no hay mejor predictor de la conducta futura que la propia
conducta pasada).

Por otro lado, respecto a sus limitaciones:

1.-Mayor capacidad para explicar las conductas protectoras que las
conductas de reducción del riesgo.
2.-Modelo aditivo, no interactivo. Todas esas creencias sabemos cómo funcionan
de forma aditiva pero no cómo interaccionan. Por ejemplo, ¿puede ser que la presencia
de una barrera percibida interaccione con la severidad percibida de cierta manera?
3.-¿Cómo calcular la diferencia entre beneficios y barreras? (Becker y cols.,
1977). Por ejemplo, saber si es una suma simple, si hay barreras que son más potentes
que ciertos beneficios, ….

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Tema 2. Factores implicados y modelos explicativos de la salud “física” y de la
enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

4.-No considera el papel de las influencias sociales sobre la conducta. Por lo

tanto, no es un modelo socio-cognitivo del todo.
5.-Podría sobreestimar el papel de la amenaza (susceptibilidad percibida).
Hay autores que han dicho que esto puede ser peligroso porque la susceptibilidad
percibida no siempre funciona muy bien y no siempre es predictiva. Por ejemplo,
algunos autores sugieren que no funciona muy bien prediciendo el llevar a cabo ciertas
conductas de salud o de riesgo, sino que además la susceptibilidad percibida demasiado
alta puede generar el efecto contrario. Por ejemplo, si tú tienes mucho miedo al
consumo de drogas o fumar en personas que no tienen medio para hacer frente a eso
(por ejemplo, no tienen recursos económicos suficientes para perder peso, apuntarse a
gimnasio), se da el efecto contrario (desenfreno absoluto). El tener demasiado miedo en
personas con pocos recursos ante esa situación de riesgo puede generar el efecto
contrario (es decir, crea una especie de indefensión aprendida)
6.-No considera la percepción del individuo acerca de si éste se considera
capaz de iniciar la acción requerida (es decir, todo lo que tiene que ver con
autoeficacia, control percibido, …).
7.-Es un modelo estático, donde se supone que todas las creencias ocurren en
paralelo.

4. Teoría de la acción planificada (TBP)

Este modelo trata de explicar cómo se pasa de la actitud hacia la conducta efectiva y
esto lo plantea a través de una variable fundamental que es la intención de conducta
(variable intermedia). Por ejemplo, explicar cómo pasar de la actitud de “dejar de
fumar es adecuado” a la conducta efectiva “dejar de fumar”. Además, explica que la
intención de conducta iba a ser el producto de la actitud hacia la conducta,
La actitud hacia la conducta depende tanto de las expectativas de resultado
(expectativas positivas y negativas que tiene la persona; por ejemplo, dejar de fumar va
a hacer que mis pulmones estén limpios o si dejo de fumar voy a engordar) como del
valor de resultado (por ejemplo, dejar de fumar va a suponer una limpieza de
pulmones y eso es algo muy importante para mí).
La norma subjetiva va a depender de las creencias normativas (grado en el que
existe una presión del grupo social más inmediato (nuestros iguales) o más alejado (la
sociedad en general), en relación a la conducta) y grado en el que tenemos motivación

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Tema 2. Factores implicados y modelos explicativos de la salud “física” y de la
enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

suficiente para cumplir esa conducta o resistir (depende de cada caso). Es decir, la
norma subjetiva va a depender del grado en el que esa persona se ajusta o tiene
presente esa norma subjetiva del grupo social más o menos inmediato, y el grado en el
que está motivada para ajustarse a dicha norma.
Por último, se encuentra el control conductual percibido que depende de los
factores de control internos y externos percibidos (es decir, grado en el que la
persona se percibe con capacidad para llevar a cabo las acciones necesarias para poder
implementar la conducta).
Según este modelo, estos tres aspectos iban a estar asociados a una intención de
conducta, la cual acabaría produciendo la conducta efectiva. Además, dentro de este
modelo, de forma distal, nos encontramos otros factores como variables
demográficas, personalidad y experiencia.

Por otro lado, en cuanto a sus aplicaciones, este modelo ha sido utilizado de forma
bastante exitosa en la explicación de conductas protectoras como en conductas de
riesgo. Algunas conductas protectoras explicadas son: intención y práctica efectiva de
actividad física por parte de niños (Hagger y cols., 2001), intención de consumo de
frutas y vegetales en adolescentes (Murnaghan y cols, 2010), intención de practicar
ejercicio físico en personas con enfermedades crónicas, uso de oportunidades para la
detección de cáncer de mama y de cuello de útero (Rutter, 2000). Las conductas de
riesgo fundamentalmente explicadas son el consumo de cigarrillos (Godin y cols.,
1992; Norman y cols., 1999) y las relaciones sexuales sin protección (Sheeran y cols.,
1999; MacKellar y cols., 2007).

Por último, en cuanto a las limitaciones de este modelo:

1.No considera la posible presencia de direccionalidad inversa (explica la
influencia de la actitud sobre la conducta, pero no cómo la propia conducta puede
cambiar la actitud hacia la conducta).
2.Mayor capacidad predictiva para la intención de conducta, que para la
conducta real. Es decir, es capaz de explicar mucho mejor la intención de la conducta
que la propia conducta. No es capaz de explicar bien el paso de intención de conducta a
la conducta efectiva.
3.Asume que los factores de iniciación y mantenimiento/cambio de la
conducta son idénticos. Quizás por ello este modelo explica mucho mejor por qué la
gente inicia una conducta y la mantiene o la deja de mantener.
4.Olvida potenciales predictores de la conducta:
 Aflicción anticipada
grado en el que una persona es capaz de situarse emocionalmente en el momento en el
que alcanza el objetivo buscado o no deseado). Por ejemplo, si eres una persona que a la
hora de imaginarte a ti mismo como una persona que ha dejado de fumar, consigues
alcanzar un estado emocional muy realista, probablemente eso te ayude mucho a
realizar los cambios necesarios para conseguir ese objetivo. Por lo tanto, el grado en el
que eres capaz de generar ese estado emocional vinculado a la meta o antimeta que
hemos generado cognitivamente.
 Identidad y auto-imagen del individuo. Sabemos que a las personas nos
gusta que nuestras conductas se ajusten a la identidad que hemos creado de

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enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

nosotros mismos y a la identidad ideal que hemos generado para nosotros

mismos.

Además, dentro de la conciencia se habla de conciencia central y conciencia

extendida. La conciencia central se entiende como esa experiencia del sujeto
como un objeto que experimenta algo diferente al mundo. La conciencia
extendida es la identidad, el grado en el que el individuo se identifica con una
persona, con una serie de valores, proyectos o historia vital, …

Dentro de la psicología, esta forma de conciencia extendida o identidad ha sido

planteada como un mecanismo adaptativo en el sentido de que favorece que los
individuos nos ajustemos a través de la conducta a nuestra identidad. Esto
tendría resultados favorables para la integración grupal ya que los demás al
observar que tu conducta se ajusta a un estándar, ellos se sienten más seguros a
tu lado debido a que eres predecible.

Parece que en la medida en que la conducta se ajusta a la identidad personal,

expresa los valores propios y atributos más queridos del individuo pues
normalmente es más proclive a ser efectuada. Por lo tanto, una de las cuestiones
que se han planteado al relacionar programas que potenciar cierto tipo de
conductas o hábitos es que justo vendan al sujeto que esos hábitos o conductas se
ajustan muy bien a sus valores más queridos, incluso a aquellos que están más
ligados a su identidad ideal.

 Intenciones de implementación
Este modelo explica mucho mejor la intención de conducta que la propia
conducta. Esto parece que se debe a que este modelo no explica muy bien la
capacidad de los individuos para generar planes que pasen de la meta generada a
la conducta concreta.

Dentro de los factores motivacionales que explican una conducta podemos

diferenciar entre factores puramente motivacionales (aquellos que explican la
asunción de una meta) y factores volitivos (factores motivacionales que explican
por qué la persona quiere llevar a cabo la acción en un determinado momento).

Este aspecto lo vamos a tener que encontrar en otro tipo de modelos. Además,
respecto a las intenciones de meta e intenciones de implementación, una
de las razones por las que la gente no traslada sus intenciones en acciones es
porque no hacen planes adecuados sobre cómo, cuándo y dónde
implementarán la acción.

5. Modelo transteórico (TTM)

Este modelo junto con los otros modelos de cambio es considerado como heurístico.
Además, el modelo transteórico es lo que está detrás del recurso de la entrevista
motivacional.
El modelo transteórico plantea una serie de etapas en las que se irían produciendo
procesos psicológicos independientes que identifican cada una de estas etapas. Sin
embargo, en la realidad nos vamos a ir encontrando que no todas las personas pasan
por todas estas etapas de la misma manera.

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Tema 2. Factores implicados y modelos explicativos de la salud “física” y de la
enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

En la fase de pre-contemplación, la persona no ha tomado conciencia de que tiene

que llevar a cabo una acción de cambio.
En la fase de contemplación, la persona comienza a plantearse acciones (por
ejemplo, bajar de peso sería interesante pero todavía no es el momento adecuado).
En la fase de preparación, la persona ya tiene claro que tiene que empezar a bajar de
peso y empieza a desarrollar metas, planes, …
En la fase de acción, la persona lleva a cabo una serie de acciones en concreto para
alcanzar la meta.
La fase de mantenimiento tiene que ver con lo que supone el mantenerse dentro de
la acción de cambio.
También en este modelo se plantea la recaída y que la persona tiene que tener los
recursos suficientes para volver al ciclo descrito.

Como en cualquier
momento se puede
retroceder a otra
etapa, en términos
gráficos se puede
representar como un
círculo. Por ello, a
este modelo también
se le denomina
modelo de espiral.

Además, a lo largo de estas etapas se va produciendo una mayor o menor focalización

atencional del individuo sobre las barreras y ventajas o beneficios que va teniendo la
persona. Entonces, al principio se observan más barreras que beneficios (por ejemplo,
en la fase de contemplación), pero llega un momento en el que los beneficios empiezan
a dominar sobre las barreras. A este balance se lo denomina balance decisional y es

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el grado en el que se da un equilibrio entre las barreras y los beneficios percibidos por
el individuo.
En cuanto a sus aplicaciones, se ha intentado utilizar tanto en conductas
protectoras como la práctica de ejercicio físico en mujeres australianas sedentarias
(Cox y cols., 2003), como en conductas de riesgo como el consumo de cigarrillos
(Segan y cols., 2002).
El problema es que el balance decisional, el indicador propio de este modelo para
explicar la conducta resulta que no funcionó. Sin embargo, la herramienta derivada u
orientada al cambio en el balance decisional, la entrevista motivacional, funciona bien
pero lo que ocurre es que no se ajusta muy bien a todas estas etapas que se plantean en
el modelo. Es decir, en este modelo se va viendo si el balance decisional que se debería
estar dando en cada etapa predice bien la conducta o no, pero resulta que no lo predice
muy bien.

Por lo tanto, respecto a las limitaciones de este modelo podemos decir lo siguiente:
1.- Escasa evidencia favorable a la diferenciación cualitativa entre la etapa
de preparación y de contemplación, o en términos de las actitudes e
intenciones de los individuos supuestamente en tales etapas.
2.- Validez cuestionable de las cinco etapas como categorías discretas:
¿mejor una variable continua de “preparación para el cambio”? Que las
etapas planteadas se tengan que interpretar como categorías discretas no parece que
sea buena idea. Por este motivo, algunos autores plantean que sería mejor hablar de
una variable continua de “preparación para el cambio”. Por eso, en lugar de entender el
balance decisional como algo ligado a una etapa concreta que predice una conducta,
mejor hablar de balance decisional en un momento concreto del sujeto.
3.- Consideración insuficiente de los aspectos sociales de la conducta de
salud.
4.- Intervenciones basadas en TTM escasamente avaladas (Briddle y cols.,
2005).

6. Proceso de acción en favor de la salud (HAPA)

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Se le considera como un modelo intermedio entre los modelos socio-cognitivos y los de

etapas de cambio, pero no tiene la limitación de establecer una serie de fases cerradas
por las que va pasando el sujeto.
Este modelo intenta explicar de mejor forma el paso de la intención de conducta a la
propia conducta. Además, considera que lo más importante va a ser aquello relacionado
con la autoeficacia y va a diferenciar entre distintos tipos de autoeficacia, ya que la
autoeficacia participa en distintos momentos del proceso.
Plantea dos fases, una fase motivacional y una fase volitiva. En la fase
motivacional se genera la meta que quiere alcanzar el sujeto y dicha meta depende
tres aspectos:
 Expectativas de resultado
 Percepción de riesgo subjetivo
 Autoeficacia
Este planteamiento se parece al de la acción planificada añadiendo el componente de
autoeficacia.
Por otro lado, en la fase volitiva (corresponde a la parte de implementación de
solución al problema; descuidada por la teoría de acción planificada) se encuentran
distintas formas de autoeficacia necesarias para la generación del plan (en qué medida
me siento capaz de planificar), para la iniciativa (si cree que es capaz de tomar la
iniciativa respecto al plan trazado), de mantenimiento (si se siente capaz de superar
barreras y tentaciones) y de recuperación (si la persona recae, ¿tiene la capacidad de
poner en marcha acciones para recuperarse y retomar la conducta efectiva?).
Respecto a sus aplicaciones, este modelo ha servido sobre todo para la explicación de
conductas protectoras: autoexamen mamario (Luszczynska y Schwarzer, 2003),
pacientes en rehabilitación cardiaca o que tenián que adherirse a un programa de
ejercicios de rehabilitación (Sniehotta y cols., 2005; Schwarzer y cols., 2008). Sin
embargo, no ha funcionado de la misma forma en conductas de riesgo.
En cuanto a sus limitaciones:
1.- Es necesario desarrollar en mayor profundidad los aspectos
relacionados con la fase volitiva del modelo.
2.- Existen algunas sombras sobre la utilidad global del modelo. Se ha
señalado que tiene algunas debilidades como su capacidad para explicar la conducta de
algunas poblaciones como adolescentes. Parece que este modelo funciona mejor en la
explicación de la conducta en personas adultas, personas mayores, en comparación a
niños y adolescentes. Esto puede ser a la aproximación más racional presente en
adultos.

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enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

7. Estrés y enfermedad
Es uno de los elementos más importantes que explican cómo nuestra actividad mental
puede producir cambios no ligados a la propia conducta. Quizás es el factor que explica
cómo sin llevar a cabo determinado tipo de conductas, se pueden producir ciertos
daños en la salud de una manera muy directa. Sin embargo, no explica todo por lo que
no hay que caer en ese reduccionismo, sino que el estrés tiene un papel moderado en la
explicación de la enfermedad.
El estrés puede actuar por dos vías: directa (cambios en la actividad fisiológica del
organismo que al final producen daños al sistema) e indirecta (generador de cambios
conductuales: consumo de sustancias, mala alimentación, déficit de sueño, conducción
peligrosa, … que también puede producir daños en la salud). En este tema, nos
centraremos en la vía o forma directa.

Para comprender cómo el estrés afecta a la salud, es necesario entenderlo como un

proceso de carácter longitudinal constituido por diferentes pasos. En este proceso,
tenemos a una persona que se expone a una serie de estresores y como consecuencia a
esa exposición, reacciona y se da una respuesta de estrés. Sin embargo, en un momento
la actividad fisiológica cesa, la persona comienza a recuperarse y a través de esta
recuperación, se consigue la restauración del sistema y volver a la línea base.
Además, dentro de este proceso hay diferentes factores que están influyendo: factores
de personalidad, sociodemográficos, … y esto tiene que ver con diferentes aspectos
como nuestros sistemas biológicos o nuestra historia de aprendizaje.
 Exposición
La exposición puede tener un carácter tanto externo como interno. Por ejemplo,
puede ser que el estrés sea un producto de la exposición a elementos estresantes
internos o factores internos.
Cuando hablamos de exposición externa, estamos haciendo referencia dos tipos de
sucesos que nos los vamos encontrando a través de nuestra propia experiencia. Por un
lado, tenemos sucesos vitales que pueden resultar significativamente estresantes y,
por otro lado, tenemos sucesos cotidianos, son pequeñas eventualidades a las que
nos vamos enfrentando, son de menor magnitud pero más frecuentes.

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Tema 2. Factores implicados y modelos explicativos de la salud “física” y de la
enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

La presencia de sucesos cotidianos no muy intensos pero sí muy frecuentes es

probablemente el elemento más problemático dentro del estrés.
Quizás la frase que mejor ejemplifica el efecto patógeno de los estresores
cotidianos es la siguiente: “No son las grandes catástrofes las que envían a un hombre
al sanatorio... sino las series ininterrumpidas de pequeñas tragedias..., tampoco la
muerte de un ser amado sino el cordón del zapato que se rompe cuando tenemos prisa”
(Charles Bukowski, citado por Lazarus en Wallis, 1983).
Cuando hablamos de exposición interna, hacemos referencia a un campo simbólico
que tenemos los seres humanos donde representamos los estresores y podemos hacerlo
de dos maneras: hacia delante y hacia atrás. A esto se le denomina cognición
perseverativa, pudiendo discriminar entre dos tipos de cogniciones perseverativas:
hacia adelante (la construcción del estresor hacia el futuro, aquí tenemos la
preocupación; la persona que se preocupa y piensa va a encontrar algo en el futuro
que le va a resultar amenazante) y hacia atrás (la auto-exposición imaginada al
estresor ya ocurrido, la rumiación). Son dos estresores, dos fuentes de estrés
diferentes y hay que tomar conciencia de ellas a la hora de comprender el estrés.
 Reactividad
McEwen habla de alostasis para referirse al esfuerzo adaptativo en el que se
mantienen los niveles de activación apropiados por parte del individuo fuera del rango
de normalidad, pero con el fin de volver a la línea base. La alostasis se entiende como
un esfuerzo adaptativo que lleva a cabo el organismo que supone un incremento en la
activación fuera del rango de lo que es normal dentro de ese organismo, pero con el
objetivo de posteriormente volver a la línea base, el objetivo es el retorno. Las
diferencias encontradas en el modelo de alostasis comparado con otros modelos de
homeostasis son:
 La homeostasis supone un control local frente a la alostasis que plantea el SNC
como elemento motor de todo este proceso.
 La homeostasis supone un rango de normalidad o equilibrio más o menos
homogéneo en todas las personas en todos los momentos, lugares, … En
cambio, la alostasis plantea que un individuo puede tener un nivel de línea base
de partida diferente que puede cambiar por circunstancias particulares.
Ese incremento en el nivel de activación ocurriría a través de dos ejes de respuesta
fundamentales: eje simpático-adrenal y eje hipotalámico-hipofisiario-
adrenal. Estos dos ejes son esenciales en la respuesta fisiológica del estrés.

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enfermedad. Parte 1.- Permanencia (o no) en el estado de salud

En cuanto al eje simpático-adrenal (eje simpático), a raíz de la información

registrada por el SNC, se activa la amígdala y activa la respuesta de alarma, reclutando
al hipotálamo. Como consecuencia, al final es el hipotálamo el que activa las glándulas
suprarrenales y se liberan las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).
Además, podemos decir que la actividad de este eje ocurre de forma muy temprana. A
partir de dicha actividad, se van a dar cambios en el organismo a nivel de: tasa cardíaca,
presión sanguínea, actividad pre-inflamatoria, ... Todos estos cambios están ligados a
una preparación para una respuesta de lucha-huida.
Más tarde se da la actividad del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal (eje HHS).
En este caso, el hipotálamo a través de actividad neuroendocrina actúa sobre la
hipófisis y a través de actividad endocrina la hipófisis actúa sobre las glándulas
suprarrenales, liberando glucocorticoides (cortisol).
Esto se traduce en que el hipotálamo libera la hormona CRH (hormona liberadora
de corticotropina), la hipófisis libera corticotropina y la corticotropina a nivel de la
glándula suprarrenal libera cortisol.
El objetivo de este eje es un poco distinto, trata de conseguir una respuesta un poco
más sostenida del sistema y el cortisol va a intentar reclutar energía a través de la
glucogénesis. Además, como las catecolaminas han activado las citoquinas, el cortisol
va a tener una función inflamatoria inhibiendo toda esa acción pre-inflamatoria de las
citoquinas. Por último, el cortisol va a funcionar como un mecanismo de
retroalimentación para decirle al sistema que pare (le dice al hipotálamo que deje de
liberar hormona CRH).
Si la persona sigue expuesta al estresor o a las cogniciones perseverativas, a la vez que
está recibiendo la señal de parar, la amígdala sigue dando señales de que no pare por lo
que la liberación de cortisol continua. Si la persona sigue expuesta a este estresor, los
mecanismos de retroalimentación negativa no funcionan.

Algo relacionado con esto

es ver la evolución del
nivel de cortisol en
sangre y en saliva
tras una situación
estresante. Lo que te
encuentras es que alcanza
un pico de cortisol entre
los 25-40 minutos y luego
comienza a bajar ya que
es el propio cortisol el que
da la señal de dejar de
segregarse a sí mismo.

 Recuperación y restauración
Se entiende la carga alostática como la acumulación producida en el organismo
(respuestas de daño en el sistema, estructuras, órganos, …) cuando no se supera el
estado de alostasis y no se retorna a la línea base. Esto puede darse en diversas
situaciones y los dos responsables del estrés crónico son: estresores crónicos o
estresores externos permanentes y cogniciones perseverativas. Esto no permite

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utilizar fuentes de restauración; la presencia constante de estresores crónicos y

cogniciones perseverativas no permiten hacer uso de las fuentes de restauración que
son tan importantes para los seres humanos. Diversos aspectos como el ocio, sueño,
contacto social, deporte o la relajación permiten al individuo alejarse de los estresores
presencial o mentalmente.
A veces, estas fuentes de restauración no están presentes para el individuo, pero otras
veces están presentes pero no se utilizan bien (por ejemplo, la persona tiene la
oportunidad de ir a tomar algo pero realmente no está presente ya que está todo el rato
pensando en el problema). Este hecho hace que se mantenga un nivel de activación
fisiológica muy grande (niveles propios de la carga alostática) y, como consecuencia, se
dan los resultados negativos del estrés como son:
 Inhibición de la respuesta inmune
 Aparición de trastornos cardiovasculares
 Otras consecuencias negativas (déficits de carácter cognitivo y procesos
inflamatorios crónicos como por ejemplo, una mayor facilidad para desarrollar
artritis reumatoide, fibromialgia, …).

Respecto a la respuesta inmune,

tiene dos líneas de acción
fundamentales: una respuesta
inmunitaria celular que está
pensada sobre todo para defenderse
de los virus y una respuesta
inmunitaria humoral más
orientada de defender al sistema de
las bacterias.
Cuando estamos ante una situación
de estrés, se produce un
desequilibrio en la respuesta
inmunitaria humoral debido al
cortisol como intermediario y se
descuida la vía de acción de la
respuesta inmunitaria celular
(erpes, úlceras, constipados, …). El
estar más preparados para
responder a las bacterias tiene una
serie de desventajas: la acción del
sistema para responder a bacterias
nos hace responder a patógenos o
elementos que se interpretan como
patógenos que tienen un carácter
más neutro (por ejemplo, el polen).

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Otro resultado negativo que ocurre como consecuencia del estrés son los efectos
cardiovasculares. Resulta que ambos ejes o sistemas participan en la oclusión
arterial que puede desencaderan en diversas patologías cardiovasculares (por ejemplo,
ictus, ataques al corazón, …).
Por un lado, cuando se liberan catecolaminas, se produce una vasoconstricción para
aumentar la presión arterial que puede estar sujeta a desgarros arteriales si se mantiene
en el tiempo. Por otro lado, las catecolaminas favorecen la viscosidad plaquetaria, que
aumenta la formación de trombocitos o trombos (coágulos que se pueden producir en
un determinado momento).
Sin embargo, si nos centramos en la acción del sistema HHS, nos encontramos con que
los corticoides reclutan energía y eso lo hace a través de la generación de ácidos grasos
saturados. Si esos ácidos no se consumen, entonces se transforman en colesterol que al
final son los responsables de la formación de placas de ateroma.
Si juntamos la vasoconstricción, las placas de ateroma y la formación de coágulos,
entonces se da la oclusión arterial.

Por último, respecto a otros resultados negativos del estrés se encuentran los déficits
cognitivos. En el funcionamiento cognitivo participa el hipocampo, cuya estructura
probablemente sea la que tenga la mayor acumulación de receptores para el cortisol
existentes en el cuerpo. El cortisol actúa sobre el hipocampo inhibiéndolo y
permitiendo que sea la amígdala la que lleve cabo el procesamiento de la información
del medio en condiciones de estrés para que quede fijada como una información
emocionalmente negativa y, por tanto, en el futuro sirva para anticipar futuros riesgos y
peligros. Esto a largo plazo está ligado a una menor actividad del hipocampo y de un
peor procesamiento cognitivo de información compleja. Incluso, se ha visto que a la
larga la presencia de cortisol en esa zona es tóxica ya que produce muerte neuronal.
Además, personas con alto niveles de cortisol en sangre mantenido en el tiempo tienen
un hipocampo más pequeño, más reducido.

Como se ha comentado, el estrés sostenido en el tiempo está ligado a muchos

problemas y también se encuentra ligado a un cambio en el funcionamiento del SNC
para poder adaptarse a la presencia de esa actividad fisiologica tan intensa.

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Se ha visto que a largo plazo los sistemas sobreexpuestos al estrés tienden a liberar
progresivamente menos cortisol, ya que el sistema intenta autoregularse, (se da un
hipocortisolismo). Esto nos lleva a la existencia de personas que han sufrido eventos
traumáticos significativos en la infancia y actualmente son adultos donde sus niveles de
cortisol basal son más bajos.
Además, teniendo en cuenta la capacidad antiinflamatoria del cortisol, la progresiva
menor liberación de cortisol a lo largo de la vida en estas personas va a reducir su
capacidad para responder a la actividad proinflamatoria propias de las catecolaminas y
tienen mayor probabilidad de desarrollar diversos trastornos como artritis reumatoide,
fibromialgia, …

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